终末期肾脏病常规透析治疗标准化诊疗方案
终末期肾脏病常规透析治疗标准化诊疗方案
持有部门：血透室
制定人：李韦 审核人：严文才
制定时间：2017年10月8日
一、终末期肾脏病常规透析治疗临床路径标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为终末期肾病（ICD-10：N18.0）。
行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）或行持续非卧床腹膜透析。
（二）诊断依据
2、选择合适的透析器，一般首次透析选用膜面积较小的透析器。
3、首次透析时血流速度宜适当减慢，可设定为150–200ml/min，以后可以根据病情进行个体化调整。
（八）常见并发症基本治疗药物要求
1、贫血：根据病情给予促红细胞生成素、铁剂、叶酸及维生素治疗。
2、高血压：根据病情可给予血管紧张素受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子拮抗剂、β受体拮抗剂､a受体拮抗剂等。
3、已有血液透析通路或腹膜透析通路：自体动静脉内瘘、移植人造血管、半永久性深静脉置管，或者腹膜透析导管。
（三）治疗方案的选择
根据《临床诊疗指南—肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范—肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《血液净化标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《腹膜透析标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）。
根据《临床诊疗指南—肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范—肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。
1、确诊为终末期肾病，并排除可逆性因素。
2、实验室检查：非糖尿病肾病eGFR小于10ml/（min•1.73m2），糖尿病肾病eGFR小于15ml/（min•1.73m2）。
（六）术前准备（术前评估）2–7天
1、必需的检查项目：
2020肾衰竭的诊疗常规
一、慢性肾衰竭诊疗常规：【概述】慢性肾衰竭是在各种慢性肾脏病或累及肾脏的全身性疾病的基础上，肾单位严重受损而缓慢出现肾功能减退而致衰竭的一组临床综合征。
临床上以肾功能减退，代谢产物和毒物的潴留，水、电解质紊乱和酸碱平衡失调以及某些内分泌功能异常等为主要表现。
慢性肾脏病如果不能进行有效治疗，最终将进入到肾脏病终末期而必须依赖肾脏替代治疗。
【诊断要点】1、主要表现：在肾功能不全早期，仅有原发病的症状，只在检查中可发现内生肌酐清除率下降，尿浓缩、稀释功能减退。
若病情发展至”健存”肾单位不能适应机体最低要求时，尿毒症症状就会逐渐表现出来，且症状复杂，可累及全身各个脏器。
1）泌尿系统表现：部分儿童患者和大部分成年患者可出现不同程度的水肿，可有腰酸困痛，排尿困难，尿潴溜，夜间尿量常多于日间尿量，尿量逐渐减少甚或尿闭等症状。
2）消化系统表现：可出现食欲不振，恶心欲呕，口有尿臭味，口舌糜烂，严重时可有恶心呕吐，不能进食，消化道出血等症。
3）精神神经系统表现：精神萎靡、疲乏、头晕、头痛，可出现下肢痒痛或”不安腿”综合征(下肢有蚁爬、发痒感，需移动双腿或行走后才舒适)，晚期出现嗜睡、烦躁、谵语，甚至抽搐、昏迷。
4）心血管系统表现：常有高血压，心力衰竭，心律紊乱。
严重者可出现心包积液，甚至发生心包填塞。
5）造血系统表现：贫血常为首发症状，晚期多有皮下瘀斑，鼻衄、齿衄甚或发生呕血、便血、血尿等出血倾向。
6）呼吸系统表现：呼出的气体有尿味，易患支气管炎、肺炎、胸膜炎。
7）皮肤表现：皮肤干燥、脱屑，部分患者皮肤较黑，呈弥漫性黑色素沉着。
也可有白色“尿素霜”沉着，并刺激皮肤而引起尿毒症性皮炎和皮肤瘙痒。
8）电解质平衡紊乱：①低钠血症和钠潴留：表现疲乏无力，表情淡漠，严重时恶心呕吐，血压下降；反之，钠的摄入过多则会潴留体内，引起水肿，高血压，心力衰竭等。
②低钙、高磷血症和继发性甲状旁腺功能亢进：幼年病人会产生佝偻病，成人则出现肾性骨病，如纤维性骨炎、骨软化症、骨质疏松、骨硬化症及转移性钙化等。
血液透析联合血液灌流治疗终末期糖尿病肾病(ESDN) 患者的疗效及对其炎症介质的影响
血液透析联合血液灌流治疗终末期糖尿病肾病(ESDN) 患者的疗效及对其炎症介质的影响作者：闫雪梅洪恰黄旭敏来源：《医学食疗与健康》2021年第20期【关键词】终末期糖尿病肾病;血液透析;血液灌流;治疗效果;炎症介质糖尿病肾病是糖尿病患者常见并发症之一，也是导致其死亡的主要原因。
随着血液净化技术不断进步，终末期糖尿病肾病（Endstagediabeticnephropathy，ESDN）患者生存质量、生存期均得到有效改善，但在实际临床工作中如何取舍各类血液净化技术仍存一定争议[1]。
本文将以我院2019年7月至2020年12月期间收治的98例ESDN患者作为本次研究对象，通过分组比较形式明确血液透析联合血液灌流应用于ESDN患者的疗效及对机体炎症介质的影响情况，以期为今后临床此类病患制定合适的治疗方案提供可靠参考依据，现总结如下。
1 资料与方法1.1一般资料98例ESDN患者予以随机数字表法分组，其中研究组（n=49）男：女=27：22，平均年龄（62.36±0.54）岁（范围：43～76岁），糖尿病平均病程（9.88±0.69）年（范围：4～16年）;对照组（n=49）男：女=28：21，平均年龄（62.35±0.57）岁（范围：45～78岁），糖尿病平均病程（9.91±0.70）年（范围：5～18年）。
两组上述一般资料各项数据对比结果不明显（P>0.05），具有可比性，本次研究内容通过本院医学与伦理研究会审核。
纳入标准：符合《临床诊疗指南：肾脏病学分册（2011）》中关于ESDN诊断标准[2];维持性血液透析治疗6个月及以上;意识清醒，可积极配合本次研究;患者及家属对本次研究内容完全知情，签署知情同意协议（协议拟定单位：本院医学与伦理研究会，协议签署原则：独立、自愿、记名）。
排除标准：于本次研究前1个月内出现感染情况者;合并恶性肿瘤患者;肝、心功能异常者;因疾病所需接受激素、胰岛素增敏剂等药物;精神系统疾病者;血液、免疫系统疾病者;处于妊娠、产褥、哺乳等特殊生理时期女性ESDN患者;合并其他肾脏疾病者;意识不清，无法积极配合本次研究者;拒绝签署知情同意协议者。
终末期肾病治疗方案
终末期肾病治疗方案终末期肾病是一种严重的疾病，患者的肾功能丧失严重，需要进行及时有效的治疗方案。
本文将为大家介绍终末期肾病的治疗方案，并探讨其有效性和适用范围。
一、透析治疗透析是目前最常用的终末期肾病治疗方案之一，通过人工方法代替患者失去的肾脏功能，清除血液中的废物和多余的液体。
透析分为两种形式：血液透析和腹膜透析。
血液透析是将患者的血液引出体外，通过特殊的透析器进行过滤、清洁，去除废物和多余的水分，然后将干净的血液回输体内。
血液透析需要每周进行三次，每次治疗时间为3-5小时。
腹膜透析则是通过在患者腹腔内注入特殊的透析液，通过腹膜进行过滤和清洁血液。
腹膜透析可以在家庭进行，无需频繁去医院，适合一些无法到医院进行治疗的患者。
透析治疗的优点是能够有效清洁血液，减轻肾脏负担，缓解症状，提高生活质量。
但是透析治疗也存在一些弊端，比如治疗过程中可能出现低血压、感染、贫血等并发症，同时透析过程是一个持续的治疗，对患者来说需要较大的时间和精力投入。
二、肾移植肾移植是一种有效的治疗终末期肾病的方法，通过将健康的肾脏移植到患者体内，使其恢复正常肾脏功能。
肾移植的成功率相对较高，可以明显改善患者的生活质量。
肾移植一般分为两种类型：同种移植和异种移植。
同种移植是指从配型合适的亲属或无关人士获得肾脏，异种移植则是从跨物种获得肾脏，如猪源肾移植。
同种移植的成功率相对较高，异种移植的成功率较低。
肾移植的优点是可以实现肾脏功能的完全恢复，不再需要透析治疗，同时也能够改善患者的生活质量。
但是肾移植也存在一些问题，比如术后需要长期的免疫抑制治疗，防止排斥反应的发生，同时也需要定期进行监测和复查。
三、中医药治疗中医药治疗终末期肾病作为一种辅助治疗方法，可以有效缓解症状、减少并发症，并有助于保护残存的肾功能。
中医药治疗的优点是无毒副作用，对患者无害，并且能够调节整体的身体状况。
中医药治疗的主要方法包括中药汤剂、中药颗粒、针灸、推拿等。
血液透析（2020年版血液净化标准操作规程）
五、血液透析操作
（一）血液透析操作的流程
血液透析操作流程见图11-1。
（二）操作步骤
3）钙浓度：常用透析液钙浓度为 1.25～1.75mmol/L。透析液钙浓度过高 易引起高钙血症，并导致机体发生严重异位钙化等并发症，建议应用钙浓度 1.25～1.5mmol/L透析液。当存在顽固性高血压、高钙血症、难以控制的继发性 甲状旁腺功能亢进时，选用钙浓度 1.25mmol/L透析液，并建议联合应用活性维 生素D及其类似物、磷结合剂及拟钙剂治疗；血 iPTH水平过低时也应选用钙浓 度 1.25mmol/L透析液；当透析中反复出现低钙抽搐、血钙较低、血管反应性差 导致反复透析中低血压时，可短期选用钙浓度 1.75mmol/L透析液，但此时应密 切监测血钙、血磷、血iPTH水平，并定期评估组织器官的钙化情况，防止出现 严重骨矿物质代谢异常。
3）局部枸橼酸抗凝：适用于活动性出血或高危出血风险的患者，枸橼酸浓 度为4%～46.7%，以临床常用的4%枸橼酸钠为例。在使用无钙透析液或置换液时 4%枸橼酸钠180ml/h 滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～ 0.35mmol/L；在静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml加入 到1000ml生理盐水中）40ml/h或10%葡萄糖酸钙25～30ml/h，控制患者体内游离 钙离子浓度1.0～1.35mmol/L；直至血液透析治疗结束。也可采用枸橼酸透析液 实施。重要的是，临床应用局部枸橼酸抗凝时，需考虑患者实际血流量、并依 据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸透析液）和钙剂的输入速度。 治疗过程中，如果管路动脉端或患者静脉采血检测的总钙/游离钙（TCa/iCa） ＞2.5，提示机体不能及时充分代谢枸橼酸盐，应减少枸橼酸钠输入剂量或停止 治疗。
终末期肾病诊疗方案
终末期肾病诊疗方案1. 引言终末期肾病（End Stage Renal Disease, ESRD）是一种肾功能丧失至无法通过保守治疗或药物干预恢复的晚期肾脏疾病。
这种疾病对患者的身体健康和生活质量产生了严重影响，并需要采取适当的诊疗方案来延缓疾病进展和改善患者的生活质量。
本文将介绍终末期肾病的常见诊断方法和治疗方案，以便患者和医生可以更好地了解和管理这一疾病。
2. 诊断方法在诊断终末期肾病时，医生通常会综合考虑以下因素：•临床症状：患者可能出现尿量减少、浮肿、乏力、贫血等症状。
•实验室检查：包括血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）和肾小球滤过率（GFR）等指标的检测，以评估肾脏功能。
•影像学检查：例如肾超声或CT扫描，可用于评估肾脏的大小和形态。
•肾活检：通过从肾脏中取得组织样本，来明确肾病的类型和病因。
3. 治疗方案终末期肾病的治疗方案通常包括保守治疗、肾替代治疗以及肾移植等。
3.1 保守治疗保守治疗是指通过控制病因和症状来维持患者的生活质量。
以下是常见的保守治疗方法：•控制高血压：通过药物治疗或生活方式改变来控制血压，以减轻肾脏的负担。
•控制高血糖：对于患有糖尿病的患者，控制血糖水平对于延缓肾病进展至关重要。
•控制血脂异常：通过药物治疗和饮食控制来控制血脂异常，以降低心血管病发生的风险。
•蛋白质限制：降低蛋白质摄入量，以减轻肾脏的负担。
•饮食调整：根据患者的具体情况，制定适宜的饮食方案，减轻症状和提高生活质量。
3.2 肾替代治疗当保守治疗无法满足患者的生理需求时，肾替代治疗是一种有效的选择。
目前常用的肾替代治疗方法包括：•血液透析：通过将患者的血液引入透析机，通过滤过和吸附的方式去除体内的废物和水分。
•腹膜透析：通过将透析液注入腹腔，利用腹膜膜壁作为透析膜，将废物和水分从血液中清除。
•肾脏移植：将健康的肾脏移植到患者身体内，取代失去功能的肾脏。
3.3 肾移植肾移植是目前治疗终末期肾病最有效的方法之一。
终末期肾病疾病血管通路门诊设立在血管通路精准化一体化管理中应用
终末期肾病疾病血管通路门诊设立在血管通路精准化一体化管理中应用终末期肾病是全球重要的公共卫生问题之一，全球范围内需要血液透析的尿毒症患者呈增长趋势。
长期稳定通畅的血管通路是血液透析顺利治疗的前提和保证，是透析患者的“生命线”。
随着人口老龄化、糖尿病、高血压、高脂血症、肥胖、透析人数的增加及透析龄的延长，血管通路问题日益复杂化及多元化，使患者管理难度增加。
另外，血管通路的各种并发症也日渐突出，其可能导致长期血液透析患者出现透析不充分、肢体肿胀、感染风险增加等，从而增加患者的经济费用和死亡风险。
为实现血管通路精准化、一体化管理，共同学习设立血液透析血管通路医护联合门诊在血管通路的建立及维护中应用。
血管通路门诊建立1、血管通路门诊人员组织结构血管通路门诊护士资质：①取得省级以上血液净化专科护士资格证书；②掌握血液透析通路规划、功能监测、手术协调管理技能；③具有良好的教学科研能力及沟通技巧、良好的组织管理能力和团队合作精神、解决疑难复杂护理问题的能力心理素质好。
2、诊室设置血管通路门诊设专业诊室1间，配有办公桌椅、计算机、通路检查工具箱（听诊器、压脉带、直尺、记号笔、消毒棉签、创可贴、快速手消液等），彩色多普勒超声仪1台。
3、血管通路门诊服务对象二、血管通路门诊诊疗模式与工作范围1、问题血管通路管理配合全市范围内及院外血透通路相关并发症和疑难问题的会诊及处理，例如通路穿刺困难、透析血流量下降、假性动脉瘤形成等并发症。
2、血管通路门诊工作职责——内瘘手术前评估与干预向患者及家属讲解内瘘手术的目的、方法及注意事项，取得理解和配合。
①坐诊护士了解患者病史，评估有无手术禁忌证，汇总各项检查结果；②与患者共同讨论内瘘手术方案，参与超声定位，选择合适的血管；③对于血管纤细的患者提前进行训练干预，术前２周开始进行上臂加压（上臂中部使用袖带或压脉带加压）锻炼，同时进行握－松拳运动，1min后松开压力，休息１min，如此往复，每次10min，2-3次／ｄ；3、血管通路门诊工作职责——血管通路规划①患者就诊时先由坐诊护士对患者进行初始评估，包括患者主诉、动静脉内瘘的震颤、搏动、血管杂音、抬臂试验、搏动增强试验、是否存在并发症以及患者内瘘的自我管理行为调查。
腹膜透析标准操作规程
腹膜透析室（中心）是医疗单位开展腹膜透析的场所，主要用于患者的培训和宣教、腹膜透析导管置入[ 二级（含）以上医院]、腹膜透析治疗以及腹膜透析患者的随访和腹膜平衡试验的实施。 1．建立腹膜透析室（中心）必须具备符合资质要求的医师和护士。 2．建立腹膜透析室（中心）必须具备符合标准的结构布局和功能区域。 3．腹膜透析室（中心）应建立质量管理体系，制定各项规章制度、人员岗位职责、相关诊疗技术规范和操作规程。规章制度至少包括医院感染控制及消毒隔离制度、医院感染监测和报告制度、设备设施及一次性物品的管理制度、患者登记和医疗文书管理制度、医务人员职业安全管理制度等。 4．开展腹膜透析的医疗单位必须具备血常规、血生化、体液细胞计数、微生物检测和培养、X 线片等基本实验室检验与辅助检查条件。 5．开展儿童腹膜透析的医疗单位应具备儿科诊疗目录，并在儿科医师的参与和协助下开展工作。
第11 章 腹膜透析操作 30 一、治疗模式的选择与指征 30 二、持续非卧床腹膜透析操作 31 三、日间非卧床腹膜透析 33 第12 章 腹膜透析随访内容和监测频度 34 一、随访内容 34 二、检测频度 35 第13 章 腹膜透析患者的管理与培训 38 一、患者的管理 38 二、透前宣教 40 三、开始治疗的培训与宣教 40 四、长期随访中的宣教与再培训 第14 章 腹膜透析液 42 一、葡萄糖腹膜透析液 43 二、新型腹膜透析液
第四篇 标准化的腹膜透析患者手册
第章 腹膜透析基础知识 128 第25 章 安全地进行腹膜透析换液操作 130 第26 章 导管及出口处的护理 134 第27 章 液体平衡与合理饮食 138 第28 章 了解你使用的药物 144 第29 章 腹膜透析液与相关物品的订购和储存 146 第30 章 腹膜透析时常遇到的问题和解决办法 148
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终末期肾脏病常规透析治疗标准化诊疗方案
一、终末期肾脏病常规透析治疗临床路径标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为终末期肾病（ICD-10：N18.0）。
行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）或行持续非卧床腹膜透析。
（二）诊断依据
根据《临床诊疗指南—肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范—肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。
1、确诊为终末期肾病，并排除可逆性因素。
2、实验室检查：非糖尿病肾病eGFR小于10ml/（min•1.73m2），糖尿病肾病eGFR小于15ml/（min•1.73m2）。
3、已有血液透析通路或腹膜透析通路：自体动静脉内瘘、移植人造血管、半永久性深静脉置管，或者腹膜透析导管。
（三）治疗方案的选择
根据《临床诊疗指南—肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范—肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《血液净化标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《腹膜透析标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）。
行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）或行持续非卧床腹膜透析。
（四）标准住院日为7–10天。
（五）进入路径标准
1、第一诊断必须符合ICD-10：N18.0终末期肾病疾病编码。
2、当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）2–7天
1、必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、粪常规；
（2）肝肾功能、碱性磷酸酶、电解质、酸碱平衡、血糖、血脂、血型、凝血功能、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、转铁蛋白、iPTH；
（3）胸片、心电图、泌尿系统超声波检查、超声心动图。
2、根据患者病情，必要时行动静脉内瘘或人造血管的血管彩超检查，或腹透液常规、腹透液细菌培养+药敏实验。
（七）开始血液透析日为入院第3–5天（视病情决定，若有急诊透析指征，应及时透析）
1、一般首次血液透析时间不超过2–3小时，以后根据病情逐渐延长每次透析时间，直至达到设定的要求（每周2次透析者5.0–5.5小时/次，每周3次透析者4.0–4.5小时/次；每周总治疗时间不低于10小时）。
2、选择合适的透析器，一般首次透析选用膜面积较小的透析器。
3、首次透析时血流速度宜适当减慢，可设定为150–200ml/min，以后可以根据病情进行个体化调整。
（八）开始腹膜透析日为入院第1–3天（视病情决定）
1、每天透析4-5次，一般每次用2升透析液，白天留腹时间4小时，晚上8-12小时。
2、根据病情，为了达到充分透析的目标值，每个腹透周期的留腹透析液量可以增至2.5-3升，每天交换透析液4次。
对于部分有残余肾功能的患者，也可以每天只交换透析液1-3次。
（九）常见并发症基本治疗药物要求
1、贫血：根据病情给予促红细胞生成素、铁剂、叶酸及维生素治疗。
2、高血压：根据病情可给予血管紧张素受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子拮抗剂、β受体拮抗剂､a 受体拮抗剂等。
3、继发性甲状旁腺功能亢进：根据病情可给予磷结合剂、骨化三醇等治疗。
（十）出院标准
1、内瘘、人造血管或半永久深静脉置管或腹透导管透析过程中使用顺利，无需继续住院诊治的手术并发症/合并症。
2、指导血透患者学会血液透析开始后的内瘘、人造血管或半永久深静脉置管的护理和保养。
3、指导腹透患者学会更换腹膜透析液的操作、学会导管出口处的护理。
指导患者饮食，建议优质高蛋白饮食（每日蛋白摄入量：1.2g/kg/d）。
4、确定透析方案，出院后进行维持性血液透析或持续非卧床腹膜透析。
（十一）转诊上级医院参考指征
如当地医疗技术条件有限，在下列情况下，可建议患者转诊上级医疗机构进一步诊治。
1、透析通路建立失败。
2、出现透析相关并发症控制不佳，如难治性高血压、低血压、继发性甲状旁腺功能亢进、腕管综合征、严重感染等。
3、多器官功能衰竭。
（十二）定期随访检查基本要求
1、每1-3个月复查血常规、肾功能电解质、肝功能、血清铁、总铁结合力、转铁蛋白、铁蛋白、血钙、血磷、钙磷乘积等，每3-6个月复查甲状旁腺激素、血清β2微球蛋白，每6个月评估透析充分性、营养状况一次。
2、每年复查血清传染病标志物（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、心电图、胸片、心脏超声等。
3、定期评估血管通路。
（十三）腹膜透析病人随访和管理规范
1、定期随访：治疗初期2周-1个月随访1次，稳定期1-3个月随访1次。
更换外接导管每6个月1次。
2、资料登记：对随访患者应进行常规记录（包括纸质档案和电子档案）。
3、定期对腹膜透析中心质量进行评价，评价指标包括腹膜炎发生率、感染率、住院率、患者生存率、技术生存率、生活质量等。
4、通常应每3个月随访宣教1次，对于反复发作腹膜炎、顽固性高血压或水肿、严重肾性贫血、骨病、透析不充分或营养不良要加强随访宣教及再培训。
5、培训内容包括清洁与无菌的概念与重要性、更换腹膜透析液的操作培训、导管出口处的护理、饮食指导、锻炼、腹膜透析记录及心理辅导等。
（十四）变异及原因分析
1、发生紧急血管通路并发症，需要进行相关的诊断和治疗。
2、发生血液透析急性并发症，需要进行相关的诊断和治疗。
3、伴有其他合并症时，需要进行相关的诊断和治疗。
终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径
表单
适用对象：第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10：N18.0）
行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）或持续非卧床腹膜透析
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7–10。