继发性高血压的诊断思路
继发性高血压的鉴别诊断ppt课件
继发性高血压的主要原因
高血压是许多疾病病理生理过程的共同表现；不同的 个体、家系和人群，血压升高的机制可能不同；同一个高 血压个体可能同时并存有多个不同的升压机制。
肾脏疾病 心血管疾病 内分泌疾病 自身免疫性疾病
神经系统疾病 睡眠呼吸疾病 精神心理疾病 药源性的高血压
肾实质性高血压
继发性高血压的鉴别诊断
高血压患者的评估
明确血压水平 鉴别高血压的原因 查找其它危险因素 靶器官损害及伴随疾病或临床情况
评估总体心血管病危险
继发性高血压的概念
指收缩压和（或）舒张压超过 140/90mmHg，但病因明确，去除或 控制病因后，作为继发症状的高血压 可被治愈或明显缓解。占高血压人群 比例报道不一（5-20%）。
诊断金标准：多导生理记录仪睡眠呼 吸监测
诊断标准 每晚7小时睡眠中，呼吸暂停和低通气
反复发作30次以上和/或AHI5次/小时
轻度: AHI 5-20 最低SaO2≥86% 中度： AHI 21-60 最低SaO280-85% 重度： AHI>60 最低SaO2<79%
睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)
治疗 改变不良生活习惯 阻鼾器：轻、中度有效 呼吸机：重度 外科手术：鼻、咽、腭、颌解剖异常
继发性高血压的筛查策略
初步排查
可疑患者
专科检查
病史 体格检查 一般实验室检查
临床试验 专科实验室检查
精确诊断
确定治 疗方案
后语：
• 重视继发性高血压的筛查
• 继发性高血压的病因复杂，涉及多个领域， 对有“线索”的患者，有的放矢的进行相 应检查，慎重进行有创检查，避免漏诊、 误诊
内分泌性高血压- Cushing综合征
实验室检查 皮质醇节律的测定：8AM 4PM 0AM 过夜（1mg)地塞米松试验：初筛 小剂量(4mg)地塞米松试验：确诊 大剂量(16mg)地塞米松试验：定位
常见继发性高血压的诊断思路讲义
常见继发性高血压的诊断思路讲义常见继发性高血压的诊断思路讲义继发性高血压是指由其他疾病或药物引起的高血压，而非原发性高血压。
正确诊断继发性高血压对于选择合适的治疗方案和改善患者预后至关重要。
本文将介绍常见继发性高血压的诊断思路。
一、原发性高血压与继发性高血压的区别原发性高血压是一种无明确病因的慢性病，它是由于多种遗传和环境因素交互作用导致的。
而继发性高血压则是由于其他疾病或药物引起的高血压。
继发性高血压可以通过治疗原发疾病或停用引起高血压的药物来控制血压。
二、常见的继发性高血压病因1：肾脏疾病：肾实质病变、肾动脉狭窄、多囊肾等均可导致继发性高血压。
1.1 肾实质病变：肾小球肾炎、肾血管炎等肾实质病变可引起高血压。
1.2 肾动脉狭窄：主要由于动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良等引起。
1.3 多囊肾：多囊肾是一种常染色体显性遗传病，患者可出现高血压。
2：内分泌疾病：肾上腺肿瘤、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤等内分泌疾病可引起继发性高血压。
2.1 肾上腺肿瘤：肾上腺髓质肿瘤、肾上腺皮质增生等可导致高血压。
2.2 甲状腺功能亢进：甲状腺功能亢进引起的高血压主要是由于甲状腺素的作用。
2.3 嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤是一种罕见的内分泌肿瘤，常伴有高血压。
3：动脉硬化：动脉硬化是导致高血压的重要原因之一，包括动脉粥样硬化和纤维肌性发育不良。
4：药物因素：某些药物会引起高血压，如非甾体类抗炎药物、激素类药物等。
三、继发性高血压的诊断思路1：详细病史采集：包括发病年龄、家族史、症状、服药情况等。
2：体格检查：包括血压测量、心肺听诊、腹部触诊等。
3：实验室检查：3.1 尿常规：检查尿蛋白、尿红细胞等。
3.2 血常规：检查血红蛋白、血小板等。
3.3 肾功能：包括血尿素氮、肌酐等。
3.4 全血细胞计数：检查血细胞总数、血小板计数等。
3.5 电解质检查：包括血钠、血钾等。
4：影像学检查：可进行超声心动图、CT、MRI等检查。
5：功能性检查：如心电图、24小时动态血压监测等。
继发性高血压的诊断
继发性高血压的诊断继发性高血压的诊断余振球重视临床资料的收集要想对每一个高血压患者进行每一种继发性高血压的每项鉴别诊断措施几乎是不可能的，事实上也是不必要的。
因此，我们对高血压患者做鉴别诊断时，应该有一定的思路，也就是对具有不同临床特点的高血压患者，想到引起高血压的不同病因，再采取某些特殊的检查方法加以排除或证实，从而使高血压的病因诊断得以明确。
临床表现目前诊断技术发展迅速，为我们提高鉴别诊断水平提供了科学依据，但永远不能忽视基本的病史询问、体格检查及常规化验，因为这是诊断的基础。
病史采集：在采集病史方面应注意以下几点：①高血压家族史，继发性高血压患者往往无高血压家族史。
②高血压患病时间，特别注意到发生高血压前有无发热病史，开始时出现的症状对鉴别诊断有重要意义。
③高血压类型，是不是持续型或阵发型，最高最低血压及平时血压水平，有很多继发性高血压患者血压波动大，如甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤等。
④夜尿增多及周期性麻痹史，反映低钾表现，甲状腺功能亢进症、原发性醛固酮增多症等疾病，可以有血钾降低。
⑤多汗、心悸及面色苍白史，这是内分泌性高血压常有的表现。
⑥尿痛、尿急及血尿史，贫血及浮肿史，这是泌尿系统高血压常有的表现。
⑦女性高血压一定要问清楚妊娠期间的血压情况，如有妊娠高血压综合征，要了解分娩后血压情况：另外，还应问清避孕药服用史及第二性征发育史，包括月经来潮史等。
⑧男性要了解吸烟、饮酒史以及精神、工作、睡眠等生活方式的特点。
⑨高血压患者对不同类型降压药的反应，可以帮助分析诊断。
体格检查：每位高血压科患者在首次接受诊治时或病情变化时应详细接受系统的内科全面的查体并注意以下几个问题：①平卧位测四肢血压，同一肢体测量卧位、坐位和立位时的血压。
②详细检查周围血管搏动情况。
⑧观测体型、面色及四肢末梢温度、皮肤多汗及四肢血管情况。
④面部及双下肢浮肿情况。
⑤第二性征的发育情况，包括阴毛、乳房发育等。
⑥心率、心律及心脏杂音。
继发性高血压诊断思路
继发性高血压诊断思路继发性高血压是一种血压持续升高的病症，其病因通常可以找到明显的诱因。
相较于原发性高血压，继发性高血压的治疗更加复杂，因此准确的诊断对于治疗至关重要。
本文将详细介绍继发性高血压的诊断思路。
首先，要明确继发性高血压的定义。
它是指在某些明确病因的作用下，血压持续升高，这些病因可以是肾脏疾病、心血管疾病、内分泌疾病等。
相较于原发性高血压，继发性高血压的病因更加多样，因此治疗上也更加复杂。
在诊断继发性高血压时，医生通常会首先进行常规检测。
这包括血压测量、血液检测、尿液检测等，以了解患者的血压状况和身体状况。
如果常规检测发现异常，医生会进一步进行影像学检查，如肾脏超声、心脏超声等，以了解器官的形态和功能。
此外，基因检测也是一种重要的诊断手段。
某些遗传疾病可能导致血压升高，通过基因检测可以明确病因，帮助医生制定更精准的治疗方案。
然而，基因检测存在一定的局限性，目前仅能检测部分遗传疾病，且费用较高。
针对不同的病因，治疗方案会有所差异。
因此，准确地诊断病因是制定治疗方案的关键。
医生会根据患者的具体情况，采取个性化的治疗方案。
预防措施同样重要。
通过改变生活方式、控制饮食、适量运动等，可以有效降低继发性高血压的发病率。
总之，继发性高血压的诊断思路包括常规检测、影像学检查和基因检测等。
通过这些手段，医生可以准确地诊断病因，制定个性化的治疗方案。
预防措施同样重要，通过改变生活方式等手段，可以有效降低继发性高血压的发病率。
继发性高血压的诊断思路与流程继发性高血压的诊断思路与流程高血压是全球范围内的常见慢性疾病，其中继发性高血压是一种由特定病因引起的高血压。
了解继发性高血压的诊断思路和流程对于早期发现和治疗继发性高血压具有重要意义。
本文将详细介绍继发性高血压的诊断思路与流程，帮助读者更好地认识这种疾病。
一、疾病背景继发性高血压是指由某些明确病因引起的高血压，这些病因包括肾脏疾病、内分泌异常、心血管病变等。
继发性高血压的诊断思路与流程
继发性高血压的诊断思路与流程继发性高血压的诊断思路与流程继发性高血压是指由于某种特定的可逆原因造成的血压升高。
与原发性高血压相比，继发性高血压的起因更具明确性，因此在诊断上较为简明直接。
本文将详细介绍继发性高血压的诊断思路与流程，以帮助医生准确地诊断和治疗这一疾病。
一、病史采集与初步测量1.1 病史采集在患者就诊时，要详细了解其病史，包括家族史、个人病史、用药史等，重点关注可能引起高血压的疾病或药物。
1.2 初步测量血压对患者进行初步测量血压，确立是否存在血压升高的现象。
可以使用手动测量或自动血压测量设备进行测量，同时应注意测量环境的影响。
二、进一步检查与筛查2.1 实验室检查针对可能导致继发性高血压的疾病，进行相应的实验室检查。
常规检查项目包括血常规、肝肾功能、血糖、血脂、尿常规等。
2.2 影像学检查根据病史和初步检查结果，选择适当的影像学检查方法，如超声心动图、颈动脉超声、肾动脉CTA等，以明确存在的病变。
2.3 筛查特定疾病针对可能导致继发性高血压的特定疾病，进行相应的筛查。
常见的包括肾动脉狭窄、髓上腺肿瘤、甲状旁腺功能亢进等。
三、确立继发性高血压的诊断3.1 排除原发性高血压在进行继发性高血压的诊断之前，首先要排除原发性高血压的可能。
通过严格的诊断标准和排除法，排除原发性高血压的诊断。
3.2 确认存在的病因根据之前的检查结果和病史资料，确认导致继发性高血压的具体病因。
可以综合分析实验室检查、影像学结果和筛查结果等，以确立病因。
3.3 评估病因的严重程度根据病史、检查结果和病因的性质，对病因的严重程度进行评估，以确定治疗方案和预后。
四、治疗与随访4.1 目标控制血压根据诊断结果，制定相应的治疗方案，在严密监测下进行血压控制。
根据病因不同，采取相应的药物治疗和生活方式干预。
4.2 定期随访对于继发性高血压患者，需要进行定期随访，包括血压监测、病情评估和治疗效果评估等，以及在必要时进行进一步的检查。
如何诊断继发性高血压
心悸、胸闷：血压升 高可能导致心悸、胸 闷等症状，尤其是在 运动或情绪激动时。
视力模糊：血压升 高可能导致视力模 糊等症状，尤其是 在长时间用眼后。
症状诊断
血压升高：持 续或反复出现 血压升高的情 况
头晕、头痛： 血压升高可能 导致头晕、头 痛等症状
心悸、胸闷： 血压升高可能 导致心悸、胸 闷等症状
添加 标题
保持良好的心理状态，避免过度紧张和焦虑
PART 06
继发性高血压的 预防与控制
高血压知识普及
添加 标题
高血压的定义和分类
添加 标题
高血压的预防措施
添加 标题
高血压的饮食和运动建议
添加 标题
高血压的危害和影响
添加 标题
高血压的控制方法
添加 标题
高血压的心理调适和压力管理
定期检测与筛查
0 1 定期检测血压：至少每年一次
手术治疗：对于某些原发性疾 病，如肾动脉狭窄、肾上腺肿 瘤等，可能需要进行手术治疗
生活方式调整：改善饮食习惯， 增加运动量，控制体重，戒烟 限酒等
患者自我管理
添加 标题
保持良好的生活习惯，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒等
添加 标题
定期监测血压，并记录血压变化情况
添加 标题
按时服药，不要随意调整药物剂量或停药
常见病因
添加 肾实质性病变：如肾小球肾炎、 标题 肾病综合征等
添加 内分泌性病变：如原发性醛固 标题 酮增多症、库欣综合征等
添加 其他因素：如睡眠呼吸暂停综 标题 合征、肥胖等
添加 肾血管性病变：如肾动脉狭窄、 标题 肾静脉血栓等
添加 药物性因素：如长期使用激素、 标题 避孕药等
病因诊断
肾实质性高血压：肾小球肾 炎、肾病综合征等
继发性高血压诊断与治疗
临床表现
• 1.原发性高血压家族史，包括一级(父母)及二级直系亲属(祖父母、外祖父母)中，没有患原发性高血压者。 • 2.高血压发生在30岁以前，或50岁后突然发生高血压或抗高血压的降压疗效与既往明显不同，变为顽固性高血压。 • 3.疗程短，一般不超过2年，或病史较长，突然发生急进-恶性高血压，无其他原因可解释者。 • 4.具有全身性动脉粥样硬化的表现，如冠状动脉、颈动脉、髂动脉等；或大动脉炎的表现，如脉搏、血压、血管
• 大动脉炎是指主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎变，可引起不同部位的狭窄或 闭塞，少数患者因炎症破坏动脉壁的中层而致动脉扩张或动脉瘤。
• 因病变部位不同，其临床表现各异。当大动脉炎累及胸腹主动脉和肾动脉时，可导致高血 压。
• 大动脉炎在亚洲地区报道较多，其次南美洲，西欧罕见，男女之比1：8。90％在30岁以内 发为轻中度。
• ④冠状动脉狭窄可行冠状动脉旁路移植术。
• ⑤出现中度以上主动脉瓣关闭不全，引起心脏扩大者，可行主动脉瓣置换术，但必须待病变稳定3个月以后手术，避免出现瓣周漏。
肾实质性高血压
• 病因：急、慢性肾小球肾炎，慢性肾小管-间质病变(慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病)，多囊肾， 代谢性疾病肾损害(痛风性肾病、糖尿病肾病)，系统性或结缔组织疾病肾损害(狼疮性肾炎、 硬皮病)，少见疾病如遗传性肾脏疾病(综合征)、肾脏肿瘤(肾素瘤)等。
少见，可伴有肺瘀血等左心功能不全的表现。胸主动脉变化包括降主动脉中下段或全段普遍内收，内收段常有 搏动减弱或消失；弓降部边缘不整或扩张；病变部位钙化，常伴管腔狭窄或扩张。累及肺动脉者有时可见一侧 或双侧区域性肺缺血征象，即肺纹理稀疏、纤细，肺野透亮度增加。 • （2）心电图可提示左室高电压，左室肥厚或劳损。少数可出现冠状动脉供血不足甚至心肌梗死改变。 • （3）彩色多普勒超声检查可探查颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉、髂股动脉等的狭窄或闭塞，但多限于近段，对 其远端分支探查较困难。血管内超声可发现本病主动脉中膜有不同程度增厚，回声增强，有时可见钙化；外膜 可见增厚，动脉周围广泛纤维化。主动脉壁顺应性下降，有些区域难以看出主动脉壁的分层。 • （4）和检查 检查可见不同程度的主动脉壁增厚，多累及全周，也可见新月形的局部增厚，钙化检出率高于X线 检查，部分病例可见附壁血栓。无需造影剂，可多体位成像。
继发性高血压鉴别诊断
肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB
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原发性醛固酮增多症
病因及发病机理： 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致 水钠潴留所致
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原发性醛固酮增多症
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实验室检查
由简单到复杂，根据临床线索依次进行 1.常规检查
血、尿常规、血清肌酐、双肾、肾动脉及肾上腺超声；
2.专业范畴检查：
血浆肾素活性、醛固酮、皮质激素和儿茶酚胺水平 主动脉和肾动脉CTA或MRA、肾和肾上腺CT或MRI，睡眠 呼吸监测。
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肾实质性高血压
mL/min/1.73m²), 安体舒通及依普利酮用药要慎 重，因有高钾血症的风险。 IV期 患者应避免应用
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嗜铬细胞瘤
起源于肾上腺髓质、交感神经节及其他部位的嗜 铬组织
持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或 阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱
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药物治疗
不能手术患者给予药物治疗 从长期考虑, 原醛（腺瘤或单侧增生）患者
肾上腺切除术较终生用药有更好的成本效 益比 双侧肾上腺增生者建议药物治疗： 盐皮质激素受体拮抗剂： 螺内酯或依普利酮
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用药剂量及注意事项：
安体舒通起始剂量 12.5 to 25 mg qd. 逐渐达到最大有效剂量， 最大量 100 mg /天. 依普利酮起始剂量 25 mg qd或bid. 如患者患慢性肾脏疾病 III 期(GFR <60
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华中科技大学同济医学院 武汉协和医院、心血管病研究所
廖玉华
继发性高血压的定义与病因
• 定义：继发性高血压是人群高血压中具有特定 病因的一组类别，常表现为中重度高血压或难 治性高血压，高血压靶器官损害突出，不针对 病因治疗临床预后不良
• 主要病因：包括肾上腺性、肾实质性、肾血管 性、大血管疾病、与内分泌疾病和激素相关的 各种疾病、睡眠呼吸暂停
临床诊断继发性高血压
肾上腺性高血压病理诊断
针对性降压治疗
高血压
血钾、肌酐、尿酸 ECG
眼底检查
高血压相关血管活性物质的监测
• 血浆CA：儿茶酚胺、肾上腺素、去甲肾上腺素 • 血浆RAS：血浆肾素活性、血管紧张素II、醛
固酮 • 血浆皮质醇（0Am，8Am，4Pm） • AGRA：血清抗α1-受体抗体、抗AT1-受体抗体
SBP>200mmHg占75% • 部分病例脐周或背部可闻及血管杂音 • 有动脉粥样硬化者合并难治性高血压 • 有胁腹部外伤史或肾外伤后出现高血压 • 单侧小肾 • 用转换酶抑制剂后出现肌酐升高或利尿剂出现
严重低钾血症
病史
2、原发性醛固酮增多症的临床特征
• 中重度高血压常规治疗效果欠佳 • 高血压合并低血钾，尤其是在使用袢利尿剂或
原
发
性
高
血
69%
压
原醛原醛：19％
肾血管性：4％ 嗜铬细胞瘤：5％ 肾性：1％
Cushing’s: 2%
402例高血压病人继发性高血压病因分析
Journal of Human Hypertension 2003;
继发性高血压的诊断路径
高血压人群
临床筛查
疑似继发性高血压
原发性高血压
实验室筛查
药物针对性降压治疗
原发性高血压
实验室筛查
药物针对性降压治疗
不同类型继发性高血压
影像/功能定位诊断
临床诊断继发性高血压
肾上腺性高血压病理诊断
针对性降压治疗
影像/功能定位诊断
1. CT肾上腺断层扫描：观察肾上腺增生或肿瘤；观察肾 上腺形态、测量肾上腺实质平扫和动态增强CT值变化 特征，诊断肾上腺增生或肿瘤
2. CTA显像：肾动脉及主动脉CTA显像，用于观察肾动脉 狭窄及主动脉狭窄病变
继发性高血压实验室筛选和诊断方法
原发性醛固酮增多
血钾
24小时尿钾
肾素及醛固酮测定并盐水负 荷试验
肾上腺CT
生理盐水负荷试验：2L盐水 静点4小时，不能将醛固酮水 平抑制到280 pmol/L以下为 阳性
卡托普利抑制试验：口服开 博通25mg，2小时后不能将血 醛 固 酮 水 平 抑 制 到 240 pmol/L以下为阳性
不同类型继发性高血压
影像/功能定位诊断
临床诊断继发性高血压
肾上腺性高血压病理诊断
针对性降压治疗
病史
怀疑继发性高血压的临床线索
1、起病在30岁以前或50岁以后 2、重度高血压（>180/110mmHg） 3、继发性高血压的临床表现 • 无诱因或利尿引起的低钾血症表现
• 腹部血管杂音 • 血压波动伴头痛、心动过速、出汗、震颤 • 浮肿、贫血等肾脏疾病表现 • 打鼾、白日嗜睡、肥胖
病史
怀疑继发性高血压的临床线索
4、明显靶器官损害 • 眼底表现2级以上
• 血肌酐增高或蛋白尿 • 心脏增大或左室肥厚
5、血管活性物质增高 • 儿茶酚胺
• 醛固酮 • 肾素活性 • 皮质醇
6、对通常有效的治疗反应差
病史
1、肾血管性高血压的临床特征
• 30岁以前或50岁以后突然发生中重度高血压 • DBP>120mmHg占90%，>140mmHg占50%，
3. 125I-MIBG肾上腺ECT断层扫描：观察肾上腺或异位嗜 铬细胞瘤、肾上腺髓质增生
4. 125I-胆固醇肾上腺ECT断层扫描：观察肾上腺皮质增 生或腺瘤
影像定位诊断
肾上腺CT示右肾上腺腺瘤 肾上腺CT示右肾上腺增生
2003-2-21肾上腺CT
影像定位诊断
肾上腺MR示肾上腺增生
131I-MIBG肾上腺ECT显像
肾上腺CT
继发性高血压实验室筛选和诊断方法
肾动脉狭窄
肾实质性高血压 睡眠呼吸暂停 甲状腺疾病
肾素活性及激发试验 卡托普利肾脏ECT SCT或MR肾动脉造影 肾动脉造影 尿及肾功能检测 肾脏B超 肾穿刺活检-病理-免疫病理 睡眠监测
FT4、TSH水平测定
继发性高血压的诊断路径
高血压人群
临床筛查
疑似继发性高血压
右肾上腺瘤
131I-MIBG肾上腺ECT显像
左肾上腺增生
肾上腺131I-MIBG断层ECT显像
双侧肾上腺增生
肾上腺131I-MIBG断层ECT显像
继发性高血压实验室筛选和诊断方法
嗜铬细胞瘤/肾上腺髓质增生 血3甲基肾上腺素或儿茶酚胺
24小时尿3-甲氧基肾上腺素 （MN)，3-甲氧基去甲肾上腺 素（NMN）
肾上腺CT
全身MIBG-ECT
肾上腺断层MIBG-ECT
Cushing综合征
24小时尿游离皮质醇
血 皮 质 醇 昼 夜 曲 线 （ 8AM ， 4PM，0AM）
噻嗪类利尿剂后 • 高血压患者伴有肌肉无力、嗜睡、周身不适、
肌肉痉挛、多尿、心律不齐等低血钾症状 • 安体舒通治疗有效
病史
3、嗜铬细胞瘤/肾上腺髓质增生的线索
• 阵发性血压升高或持续性高血压伴阵发性血压 升高
• 异常交感活性表现：如剧烈头痛或全身大汗或 心动过速或焦虑或震颤或腹部疼痛或虚脱或怕 热或视物模糊或晕厥或呼吸困难
体检
继发性高血压的体检要点
• 测量四肢血压-脉搏 大动脉炎、周围血管病
• 血管杂音听诊：脐周-锁骨区-颈区 肾动脉狭窄、主动脉缩窄、大动脉炎
• 眼底检查 小动脉硬化、恶性高血压
继发性高血压的诊断路径
高血压人群
临床筛查
疑似继发性高血压
原发性高血压
实验室筛查
药物针对性降压治疗
不同类型继发性高血压
影像/功能定位诊断
• 物理方法可诱发的高血压：运动、体位改变、 按摸腹部、麻醉诱导、插管、手术等
• 不明原因的3级或4级眼底改变
病史
Cushing综合征和肾实质性高血压
• Cushing综合征常常具有典型的向心性肥胖、 满月脸、水牛背、多血质外貌等特征，过夜皮 质醇测定可较敏感确定皮质醇水平，诊断常常 不难
• 肾实质性高血压常有慢性肾脏病史，发病年龄 较轻，高血压、水肿、尿检异常，肾功能不全 则可产生相关症状，多伴贫血，血肌酐水平升 高等，诊断也常常并不困难