骨髓穿刺术操作规程

__________________________________________________ __________________________________________________ 骨髓穿刺术操作规程 骨髓穿刺术（bone marrow puncture）是采取骨髓液的一种常用诊断技术。 （一）适应症 1． 各类血液病的诊断及治疗随访； 2．不明原因的红细胞、白细胞、血小板增多或减少及形态学异常； 3．不明原因发热的诊断，可做骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等； 4．部分恶性肿瘤的诊断，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移瘤等； 5．了解骨髓造血机能，指导抗癌药及免疫抑制剂的适用； 6．骨髓干细胞培养或骨髓移植 （二）禁忌症 1．血友病及弥漫性血管内凝血，如无特殊需要，勿作骨髓穿刺检查。 2．穿刺部位皮肤有感染者。 （三）体位和穿刺点 ①髂前上棘穿刺点，位于髂前上棘后1～2cm，该部骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性；患者取仰卧位。 __________________________________________________ __________________________________________________ ②髂后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位，距后正中线约4~6cm；患者取侧卧位或俯卧位。 ③胸骨穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置（胸骨较薄，约1.0cm左右，其后方为心房和大血管，穿刺深度一般不超过1cm，严防穿通胸骨发生意外）；患者取仰卧位，肩下可置枕头，使胸部略为突出。由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺。 ④腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处，一般选择第11~12胸椎或第1、2、3腰椎棘突为穿刺点。患者取坐位或侧卧位，前者患者反坐于靠背椅上、双臂向前伏势式，使腰椎明显暴露；侧卧位时体位同腰穿。 ⑤2岁以下小儿选胫骨粗隆前下方。 （四）术前准备 1．病人准备 ①术前向患者说明穿刺目的，消除顾虑，取得患者的理解和配合。 ②询问患者有无麻醉药物过敏史，并签手术同意书。 ③过敏体质者，需行利多卡因皮试，阴性者方可__________________________________________________ __________________________________________________ 实施； ④帮助病人摆好体位，儿童或不能合作者由其他人帮助固定体位。 2．术者准备 ①核对患者信息（姓名、床号），明确适应症，排除禁忌症，对患者行出、凝血时间检查，有严重凝血功能障碍者需输血浆或相应凝血因子改善后再实施。 ②自我介绍，洗后后对患者认真体检，测患者心率、血压。 ③备齐穿刺物品，同时检查各物品的消毒状态机有效日期： a一般物品：血压计、听诊器、一次性口包、帽子、无菌手套（2个）、消毒凝胶、消毒液（碘伏）1瓶、棉签1包。 b.骨穿物品：2％利多卡因（1支）、砂轮1枚、载玻片10张、推玻片1张、骨髓穿刺包。骨穿包内应有：18号、16号或12号骨髓穿刺针1个、弯盘1个、5ml和20ml注射器、无菌洞巾、纱布、干棉球、持物钳。按需要准备肝素抗凝管、细菌培养瓶等。 c.急救物品：肾上腺素、阿托品、可拉明、洛贝林、阿拉明，乃至输液装置、吸氧装置。 __________________________________________________ __________________________________________________ ④洗手：术者按7步洗手法认真清洗双手后，双手涂抹消毒凝胶，准备操作。 ⑤戴口包、帽子。 （五）具体操作 1．按上述方法摆好体位，确定穿刺点。（临床上以髂前上棘、髂后上棘为最常用，尤其髂后上棘骨质薄、骨髓腔大、量多，难于稀释）。 2．穿刺点周围常规皮肤消毒，取3-4支棉签蘸取碘伏，以穿刺点为中心顺时针方向消毒局部皮肤3遍，直径大约15cm，每1圈压上一圈1/3，第二次的消毒范围不要超过第一次的范围。 3．打开穿刺包，术者戴无菌手套。检查穿刺包物品齐全；检查骨髓穿刺针是否通畅，成人用16或18号穿刺针，儿童用12号穿刺针，将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约1.5cm，胸骨穿刺约1.0cm）；检查注射器有无漏气；覆盖消毒洞巾。 4．术者与助手核对麻药无误；用5ml注射器抽取2%利多卡因5ml；左手拇指、食指固定穿刺部位皮肤，用2%利多卡因做局部皮内、皮下和骨膜麻醉。注意先倾斜5-10度进针、针头斜面朝上，打一直径约0.5cm-1.0cm的皮丘，再垂直骨面一直麻醉到坚硬的骨膜，注意回抽无血后推麻药，骨膜水平应上、下、__________________________________________________ __________________________________________________ 左、右多点麻醉，重点麻醉皮肤与骨膜，以充分麻醉减少穿刺时患者的疼痛；纱布覆盖穿刺点右手拇指稍用力按压以充分浸润。 5．确认麻醉效果，穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺则应与骨面成30～45度角刺入（穿刺针向头侧偏斜）。当穿刺针针尖接触坚硬的骨质后，沿穿刺针的针体长轴左右旋转穿刺针，并向前推进，缓缓刺入骨质（注意向下压的力量应大于旋转的力量，以防针尖在骨面上滑动）。当感到穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表明穿刺针已进入骨髓腔。如果穿刺针尚未固定，则应继续刺入少许以达到固定为止。注意观察病人反应并处理。 6．拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的20ml注射器，用适当力量抽吸，当穿刺针在骨髓腔时，抽吸时病人感到有尖锐酸痛，随即便有红色骨髓液进入注射器。抽取的骨髓液一般为0.1-0.2ml，若用力过猛或抽吸过多，会使骨髓液稀释。如果需要做骨髓液细菌培养，应在留取骨髓液计数和涂片标本后，再抽取2-4ml，以用于细菌培养。 7．涂片：将20ml注射器水平移至载玻片上方，迅速将骨髓液滴在载玻片上，助手立即制备骨髓液涂__________________________________________________ __________________________________________________ 片数张作形态学和细胞化学染色检查。注意推片与载玻片呈:30～45度角，稍用力推开，制备的髓片应头、体、尾分明并有一定的长度，使细沙样浅肉色的骨髓小粒分布均匀。如临床疑有败血症，则于骨髓涂片后，再接上注射器抽取骨髓液4ml于培养瓶中，送骨髓培养。 8．如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。如仍吸不出骨髓成分或仅吸出少许稀薄血液，则称为“干抽”，此种情况多见于骨髓纤维化、恶性组织细胞病、恶性肿瘤骨髓转移等，需要更换其他部位再穿。 9、加压固定骨髓液抽取完毕，重新插入针芯。左手取无菌纱布置于穿刺处，右手将穿刺针（稍旋转）拔出，并将无菌纱布敷于针孔上，按压1～2min后，对有出血倾向者，防止骨膜下血肿形成或流血不止，局部碘伏消毒，换消毒纱布覆盖，胶布加压固定。 10．穿刺后注意局部有无出血，一般静卧2～4小时，无任何变化可照常活动，术后2日内勿用水洗，防止感染。 11．外周血涂片：选中指或无名指指尖，局部酒__________________________________________________ __________________________________________________ 精棉球消毒，左手捏紧指尖，右手持注射器针头快速刺破指尖皮肤，擦除第一滴血后，制备血涂片2-3张一并送检。 （六）术后物品的处理： 1．穿刺针、注射器等锐器须放入专门的医疗锐器收集箱； 2．骨穿包、无菌手套、注射器等外包装纸放入黑色生活垃圾袋，其余物品投入标有放置医疗废物的黄色垃圾袋中。 （七）注意事项 1．注意无菌观念，已防止感染，穿刺过程中注意“爱伤观念”。 2．术前行出、凝血时间检查，有出血倾向患者操作时应特别注意，对血友病患者禁止作骨髓穿刺。 3．注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。 4．穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛、过深（胸骨外板厚仅1.35mm，髓腔7.5mm），以防穿透内侧骨板伤及心脏、大血管。 5．抽吸液量如为作细胞形态学检查不宜过多，以免影响有核细胞增生度判断、细胞计数及分类结果。 6．由于骨髓液中含有幼稚细胞，极易发生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后立即涂片。骨髓液取出后应__________________________________________________ __________________________________________________ 立即涂片，否则会很快发生凝固，致涂片失败。 7．如穿刺过程中，感到骨质坚硬、穿不进髓腔，提示可能是大理石骨病，应作骨骼X线检查，不可强行操作，以防断针。 8．骨髓穿刺成功的标志： ①抽吸时有短暂的痛感； ②骨髓液中可见淡黄色骨髓小粒或脂肪滴； ③涂片检查有骨髓特有细胞，如巨核细胞、网状细胞、浆细胞等； ④作分类计数时，骨髓片中杆状核与分叶核之比大于血涂片。