烧伤休克期护理
【实用】-大面积烧伤护理常规
大面积烧伤护理常规烧伤是指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤，由表及里的一种损伤。
烧伤48小时内最大的危险是低血容量性休克，临床上称为休克期。
烧伤严重程度主要依据烧伤面积和烧伤深度加以综合性评估。
【护理评估】1.术前评估1.1健康史及相关因素：包括病人的一般情况、受伤史和既往史等。
1.1.1一般情况：病人的年龄、性别、婚姻、职业、饮食及睡眠等，女病人应了解其月经及月经量的情况。
1.1.2受伤史：了解病人烧伤原因和性质，受伤时间、现场情况，如烧伤环境是否密闭、有无化学气体和烟雾吸入，有无吸入性损伤；评估有无合并危及生命的损伤，如头颈、胸部及全身复合伤，现场采取的急救措施、效果如何，途中运送情况。
1.1.3既往史：病人有无营养不良和呼吸系统疾患、长期应用肾上腺皮质激素或接受化疗放疗等，有无吸烟及酗酒史。
1.2身体情况1.2.1局部:1面、颈、口鼻周围是否有烧伤痕迹，口鼻有无黑色分泌物；2判断烧伤面积、深度和程度并予以图示记录3创面:有无污染，渗出液的量和色泽，创面焦痂颜色及其范围，烧伤周边组织有无缘、有无红肿和压痛等。
1.2.2全身：1是否存在吸入性损伤的迹象：生命体征是否平稳，有无呼吸道刺激症状，如声音嘶哑，咳炭末样痰，呼吸困难，哮鸣音等症状；2有无血容量不足的表现：如口渴、面色苍白、发绀或皮肤温度发凉或湿冷、尿量减少、烦躁不安、神志淡漠、谵妄或意识障碍；脉搏和血压是否稳定3有无全身感染的征象：如有无寒战、高热或体温不升；4是否有发生并发症的可能：如病人有无溢出样或喷射状呕吐、咖啡样呕吐物、呕血或便血；有无腹部胀痛。
1.2.3辅助检查：血细胞和红细胞比容是否升高，尿比重升高还是降低，血生化检查是否见血浆蛋白质和电解质水平异常，血气分析结果是否正常，影像学检查有无异常发现。
1.3心理和社会支持情况：烧伤属于意外事故，病人多无任何思想准备，大面积烧伤可能会给病人造成畸形、功能障碍，头面部烧伤病人更担心面部留下瘢痕影响以后的生活和工作而出现害怕、恐惧、焦虑不安、绝望等情绪，特别是未婚女青年，表现更为突出，甚至产生自杀的意念；故需评估病人及家属的心理承受能力和对治疗及康复费用的经济承受能力。
头、面、颈部烧伤的临床护理
头、面、颈部烧伤的临床护理1.1 头颈部烧伤较其它部位发生脑水肿的机会多，应尽可能地限制水分的摄入。
但深度烧伤者，多伴有全身的严重烧伤，为力求平稳度过休克期，应尽快补足所失的血容量。
二者稍有偏差，即可出现：(1)因补液量不够，造成血容量不足，发生休克。
(2)输液量过多、过快，或短时间内输人或口服大量水分，造成水电解质平衡紊乱，均可引起脑水肿的发生。
护理时以既不出现休克，又不致输液过多为原则。
要严格正确地执行医嘱.根据病情计划输液，切忌忽快忽慢，保持相对衡定。
要注意的是：胶晶体应交替输入；5％葡萄糖液的输入不能连续超过24小时；对入院前因口揭口服开水者，应先输入胶体。
补渡过程中，酌情给予溶质利尿剂脱水治疗时，应减低输液量，成人以每小时尿量不超过20～30ml为宜，儿童每小时尿量不超过5～10ml为宜。
1.2 严密观察病情，注意神志、脉搏、体温、血压、瞳孔的变化。
反复呕吐，应警惕脑水肿的发生。
禁食48小时，留置胃管，防止发生急性胃扩张。
小儿头颅烧伤，要注意有无高热及抽搐的发生。
1.3 浅度烧伤有感染时，及时清除痂皮。
因痂皮与头发紧密粘牢，清除时病人疼痛，操作时注意勿勉强撕除，应在痂下逐步剪断头发，或用局部浸泡方法软化痂皮后清除。
用适当的抗菌素等药物控制感染，保持创面清洁。
深Ⅱ度创面，注意有无痂下感染。
1.4 深度烧伤创面均需行植皮术封闭创面，植皮后多用帽式或绷带法包扎固定，护理时注意勿使其滑脱。
睡翻身床翻身时头部前后用适当厚度枕垫，防止滑动，侧卧位时枕垫高低与肩平为适度。
早期头部两侧放置砂袋，减少头颈活动，以免皮片移动。
术后还应注意有无颅内感染和脑膜刺激症状。
1.5 焦痂已自溶或受压部位潮湿未成痂者，每日需用生理盐水或1：2000洗必泰溶液清洗，以减少脓液，不使结成脓痂。
头皮愈合后，仍需经常剪除头发，保持清洁。
否则，残存于毛囊汗腺中的细菌引起感染，将造成创面的再次糜烂。
2面、颈部烧伤的护理2.1 面、颈部烧伤，面部须毛及头发均应剃去，行暴露疗法。
烧伤患者休克期的护理
持， 贫血者补充铁剂 ， 如叶酸 ， 营养不 良致蛋 白质和某些 维生
素不足 。
出 ， 发病率约为 ４ ％ ～ ０ ０ ６ ％发 生于 绝经后 Ｊ 。绝 经妇 女
卵巢功 能衰退。雌激素水平降低 ， 阴道 壁萎缩 ， 黏膜变 薄 ， 上 皮细胞 内糖原 含量减 少。阴道 内的 ｐ Ｈ值上 升 ， 局部抵 抗力 降低 ， 致病菌易侵人 而使 手术切 口愈合 能力差 。因而术前术 后应用小 剂量雌激紊 、 使 阴遭黏 膜糖 原积 聚 ， 可 并能促 进组 织 中噩 白及 多种酶 的合成 ， 变 阴道酸 碱度 ， 利于创 面愈 改 有 合 。针对 老年 妇女 ， 术前 术后 的护 理也 是手 术成 功的 关键 。
消化道和皮肤准备 ： 术前 １ｄ晚及 术晨 行肥 皂水清 洁灌 肠 ， 前 ８ｈ禁 止进食 及水 。备 皮 、 术 上至耻 骨联 合上 １ ｍ， ０ｃ 下至会 阴及肛 门周 围 ， 两侧达大腿 内侧 上 １３ ／。 １３ ３ 术后护理 ．． 老年人 体质 弱 ， 部分 年龄 较 大或有 其 他
合 并 症 患 者 反 应 较 慢 ， 往 不 能 很 好 的 发 现 和 表 达 自己 的 不 往
适， 需要我 们更 加密切 的 日夜检 测其 各项生 命体 征 ， 助按 辅 摩、 拍背 、 及时翻身 ， 持外阴清洁 ， 保 干燥 。
老年妇女 患上 Ｐ Ｐ后 因为 一些保 守 的观念往 往容 易丧失信 Ｏ
放 ， 练 膀 胱 括 约肌 ， 防 术 后 发 生 尿 潴 留 。 老 年 人 血 流 慢 ， 训 预
社会关注度低 ， 就诊情况不容 乐观。因此老年 Ｐ Ｐ患者 的心 Ｏ
理护理不容 忽视 ， 需要我们进 一步加强 和努力 。在 老年人 的 术后管理上也更加 需要医护人员 的责任心 和细心 ， 时发现 及 患者术后不适 ， 及时处理 ， 减少并发症 ， 导患者盆底 肌锻炼 指
113例特重烧伤患者休克期补液的护理体会
保证其通畅 ， 同时观察穿刺部 位有无红肿 、 液。根据医 嘱安 渗
排早期补液量和种类 ， 临床 中 ， 烧伤 后第 １ ２ 个 ４ｈ的补液量 为： 患者 的体重 （ ｇ ｋ ）Ｘ烧伤 面积 Ｘ１ ８ｒ ． ｒ ０ ｌ 基础需 ｄ＋２００ ｍ （ 要量 ） 。烧伤后第 ２ ３天补液量应在 第 １ ２ 、 个 ４ｈ补液 量基础
吉林 医 学 ２ １ ０ ０年 ４月 第 ３ １卷第 １ 期 １
・
１ １・ ５１
１３例 特 重 烧 伤 患 者休 克 期 补 液 的 护理 体 会 １
熊晖珍 ， 秀清 （ 詹 广东省汕头 市第二人 民医院外 三科 ， 广东 汕头 ５５１） １０ １
［ 摘
要 ］ 目的 ： 探讨特重烧伤 患者休克期 的输液管理 。方 法 ： 回顾性 分析 １３例特重烧 伤患 者 的临床资料 。结果 ：１ 例 １ １１
２ ％ 。２ ０ ０ ０ ４年 １ 一 ０ ９年 ６月 ， 科 收 治 大 面 积 烧 伤 患 者 月 ２０ 我
足， 缺血缺氧 ， 患者不 能平稳 渡过 休克期 ｊ 使 。我科 通过加快 血浆等胶体液输 液速度 ， 各种液 体每 ２ ０～ ０ ｌ ０ ５０ ｍ 交替 １次 ， 使 每小 时尿量保持在 ８ ｌ Ｏｒ 左右。 ｎ ２ １ 补液原则及方法 ： ． 烧伤患者往往 由于未能及 时补液而加 重休克 ， 因此补液宜早 。患者人 院后 应立 即建 立静脉通 道 ， 选
患者平稳 渡过休克期 ， 治愈 ９ ９例 ， 死亡 ｌ ， 中 ２例患者在休 克期死亡 。结论 ： ４例 其 通过加 强特重烧伤 患者休 克期输液 的管理 ， 使
大面积烧伤患者休克期补液治疗
血气分析
连续动态监测该项指标，此项对了解低血容 量性休克以及呼吸功能障碍所导致的缺氧具 有双重意义。主要几项观察内容：血乳酸、 动脉血Ph、碳酸氢根、剩余碱、肌酐、尿素 氮等。
其他
连续监测血尿常规、血细胞比容、血生化及 肝肾功能等辅助检查，这些监测指标即可帮 助了解全身状况及因休克期缺氧损害所致的 并发症，又能评估休克复苏的效果。
呕吐
消化道症状
休克早期常伴有恶心、呕吐症状， 呕吐物多为胃内容物，如为咖啡样或血性呕吐物， 常提示有消化道粘膜严重充血水肿或糜烂； 频繁呕吐多表示休克较为严重。 呕吐量过大应考虑是否并发急性胃扩张或肠梗阻。
心率
大面积烧伤后机体发生应激活动，交感神经兴奋体 内产生血管活性物质使血管收缩脉率加快，如超过 120 —140次／min，提示血容量不足而促使心脏 代谢性加速，心肌缺血，及时调整输液速度，并告
婴儿2.0ml 第一个24小时 的1/2 2:1 同左
1:1 2000ml
1:1 60— 80ml/kg
1:1 100ml/kg
同左 同左
烧伤后第一个24小时补液总量
成人:烧伤面积（％）χ体重（Kg）X1.5ml(晶体、 胶体)+2000 ml(基础水分） 儿童:烧伤面积（％）χ体重（Kg）X1.8ml(晶体、 胶体)+60－80 ml/ Kg（基础水分） 婴儿:烧伤面积（％）χ体重（Kg）X2ml（晶体、 胶体）+100 ml/ Kg（基础水分）
是防治休克的主要措施，及时、 有效的扩容是防治休克的第一 步，在休克期内配合医生及时、 有效扩容，根据监测指标调整个 体化的补液方案，使病人平稳过 渡休克期。
一、补什么？ 二、补多少？ 三、怎么补？
一、补什么？
严重烧伤患者的急救与护理
吸引器 ，并给予持续低流量吸引 。 １２ ４ 尿量 ．． 留置尿管 以观察每小 时尿量 ，尿量 的多少直
如何使烧伤 病人更 好地 康复 ， 部分 靠很 好地 治疗 ，一 部 一 分依赖于我们在烧伤各 时期护理工作的完成情况 。
２ 创 面 的护 理
Ｃ 右 ，而有严重感染 时 ，可 出温 。呼吸 ：烧伤休克 时 ，病人 的呼吸常常
浅而急促 ，有时 也表 现深 而慢 。当有 吸人 性损 伤 时 ，或躯 干部 有环形烧 伤 ，均 可 出现 呼 吸 困难 、发 绀 、呼吸 梗 阻。 当大量快速输 液 时，如果 突发呼 吸急 促 、咳泡 沫痰 、肺部 听诊 有水 泡音 时 ，应考 虑是 肺水 肿。血压 ：烧 伤早 期 由于 血管收缩 ，周 围阻力增 加 ，代偿 性 的使血 压维 持正 常 ，如 果休 克未得 到 正确 处理 ，则 毛细 血 管床 扩 大 ，血 流 淤滞 ， 有效循 环量减少 ，则血压下降 。 １１２ 口渴 ． ． 由于血容 量不足 ，可刺 激 口渴 中枢 ，是休 克 最初表 现为烦躁不 安 ，严重 时逐渐发 展
求在 １０次／ 以下 ，儿 童要 求 在 １０次／ 以 下。体 温 ： ２ 分 ４ 分 变化不大 ，不是休克期 的敏感指标 ，有 时可正常 ，或在 ３ 。 ８
接反应补液量 是否充 足 、休 克是否 纠正 ，反应 肾功能 ，是 观察休克程 度 的 １个 比较简 单 可靠 的指 标。 当尿量 减少 ， 并已排除尿 管因素 ，应 报告 医生 ，然后 调整输 液速 度。 当
遵循 “ 晶后胶 ，先盐后糖 ， 先 ，先快后 慢” 的输液原 则 ，合 理安排输 液种 类和速度 。 （ ）观察液体复 苏效果 ：根据 尿 ３ 量 、心率 、末梢循 环 、精神 状态及 中心静 脉压 等判 断液 体 复苏 的效果 。 １２ ６ 严密观察 ，准确记 录 做好 出入量记 录 ，从 受伤 时 ．． 起 ，在伤后 ４ 时内 ，分 别做 第一 、第二 个 ２ 时总结 ， ８小 ４小 并且其 中每 ８小时 分别总 结 １ ，计算 出胶 体 、晶体 及水 次 分 的输入量 ，包括 口服液体 量。出量包括 ：尿量 、呕吐量 、 大便量及 胃肠减压排 出量 。 １２ ７ 体温 、脉搏 、呼吸 、血压 ：每 ２小时测试 １次并记 ．． 录 ，必要时每 ３ ０分钟测量一次 。
烧伤科护理常规(1)
第四章烧伤整形疾病护理常规第一节烧伤疾病护理常规一、烧伤一般护理常规一、评估1、评估患者一般情况、有无原发疾病及合并症。
2、评估患者创面情况。
二、护理措施1、做好入院介绍及床单位的管理。
2、做好心理护理。
3、保持肢体舒适及功能位，减轻疼痛，做好创面的观察及护理：（一）包扎创面1、注意观察包扎肢体末端的血液循环，抬高患肢，有利于静脉回流，减轻肿胀。
2、保持外层敷料清洁，防止污染。
3、保持外层敷料干燥，如渗液过多或浸透应及时添加敷料或更换外层敷料。
4、有高热、疼痛加剧或有臭味时，应通知医生及时检查。
（二）暴露创面1、注意保暖，防止受凉。
2、保持创面干燥，以烤灯烘烤。
3、已结痂的部位，勿自行剥除痂皮，勿活动过度，以防止痂皮破裂出血。
4、必要时肢体约束，防止抓摸创面。
5、肢体环形烧伤，经常注意末梢循环，躯干环形烧伤应注意观察呼吸情况。
6、会阴部烧伤，双大腿外展，保持清洁干燥，避免大小便污染。
三、健康教育1、向患者讲解充分有效的饮食营养对创面恢复的重要性，指导进食营养丰富，易消化卫生的食物。
戒烟、酒。
2、患肢抬高，促进血液循环，勿抓摸受压，防止创面加深。
3、烧伤早期渗液过多，勿以卫生纸覆盖创面，可以以消毒棉签擦拭，使创面形成干痂。
四、出院指导1、创面尚未完全愈合，指导患者出院后继续门诊隔日换药。
2、坚持康复锻炼，持续佩带弹力套，预防后期疤痕产生。
3、定期随访。
二、大面积烧伤病人护理常规一、全身评估1、评估患者一般情况、有无原发疾病及合并症。
2、评估患者有无休克指征。
3、评估患者伤后处理情况。
二、护理措施1、根据病情准备病床及用物。
2、接受病员，如需收治大批病员应立即向领导汇报。
3、立即建立静脉输液通道，必要时配合医生行深静脉置管术。
4、保暖，烦躁病员应用保护具。
5、保持呼吸道通畅，给氧，必要时协助医生行气管切开术。
6、配合医生行留置导尿，保持尿管通畅，观察尿色、量、透明度。
7、严密观察病情变化，按医嘱测T、P、R、BP、尿量，准确记录24小时出入量。
烧伤科护理的常规
外科一般护理常规1、热情接待病人，安置病床，保持病房清洁、整齐及适宜的温湿度。
2、测T.PR.BP、体重，做好入院介绍，通知主管（值班）医生。
3、及时采集病史，评估病人，按要求规范书写护理记录。
4、一般病人每日测T.PR两次，每周测体重1次，每天记录大便次数，如有异常，通知医生，予以处理；危重病人及大手术体温超过38℃，每天测T.PR四次，如体温超过39℃，应予以物理或遵医嘱药物降温，半小时再测T，做好记录。
5、评估自理能力，填写自理能力评估表，依据病情及患者自理能力做好病人生活护理。
6、危重病人做好口腔和皮肤护理，安全管理，防止护理并发症的发生。
7、做好术前各项准备工作。
烧伤科一般护理常规1、立即将病人送清创室，评估伤情，了解致伤原因，伤口处理经过、尿量、转运过程，准备清创器械灭菌物品，配合医生对病人进行早期处理、清创。
2、根据烧伤病人的病情安排病床，准备床单位。
3、病室需有消毒、隔离设施，保持病室安静、整洁、空气新鲜，室温维持在28℃—32℃。
4、了解烧伤的原因、面积、面部和深度等，对有面、颈深度烧伤者应备氧气和气管切开包，观察呼吸情况，必要时配合医生气管切开术。
5、大面积烧伤或危重病人应立即建立静脉通路。
穿刺困难者立即准备配合医生深静脉置管术，同时抽血标本送生化常规和配血，留置尿管。
6、在病情稳定情况下，清洁健康皮肤，修剪指甲，头面部烧伤剃除毛发。
7、严格执行消毒隔离制度，进出病室需换鞋，流水洗手。
病室内每日进行消毒。
向病员和陪护做好宣传工作，禁止探视。
8、讲解胃肠道营养的重要性，根据病情早期进食及高蛋白、高热量、多维生素、易消化的食物。
9、心理护理：了解病人的思想情绪变化，掌握病人的心理状态，在烧伤早期护理人员要根据受伤后具体情况给予心理疏导，消除其顾虑，同时做好家属的思想工作，让其协助护理人员共同做好病人的思想工作。
在烧伤回复期护理人员要注意病员之间的谈话，诱导病员多作乐观积极的谈论，鼓励其加强功能锻炼，帮助致残病人树立战胜伤残的信心。
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烧伤休克期护理
发表时间：
2013-04-24T15:04:08.577Z 来源：《医药前沿》2013年第7期供稿 作者： 王石凤
[导读] 烧伤是日常生活、生产劳动和战争中常见的损伤，是由于火焰、蒸汤、热水、热油、电流、放射线、激光或强酸、强碱等化学物质
作用于人体所引起的。
王石凤（江西省赣州市人民医院烧伤整形科
江西赣州 341000）
【中图分类号】
R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）07-0255-01
烧伤是日常生活、生产劳动和战争中常见的损伤，是由于火焰、蒸汤、热水、热油、电流、放射线、激光或强酸、强碱等化学物质作
用于人体所引起的。烧伤不仅是皮肤损伤，还可深达肌肉、骨骼，严重者可引起一系列的全身变化，如休克、感染等。其中休克是烧伤主
要并发症之一，做好休克期的护理工作尤为重要。
1.
病室保持安静，治疗、护理集中进行，减少对患者的刺激。因休克期患者水分从创面蒸发，大量热量丧失，大都畏寒，必须做好保
暖，室温保持在
32～34℃。
2.
严密观察体温、脉搏、呼吸、神志、尿量、尿色的变化，观察末梢循环、烦渴症状有无改善。
3.
有头、面、颈烧伤，吸入性损伤未行气管切开者需密切观察呼吸，准备好气管切开的一切用物。
4.
迅速建立静脉通道，如因静脉不充盈穿刺失败，应立即行深静脉穿刺插管或作静脉切开，快速输入液体，补充血容量，确保输液通
畅，根据
24h总量及病情需要，安排补液，做到晶、胶体交替输入，水分平均输入。
5.
留置导尿，准确记录每小时出入水量，观察尿的色、质、量，有血红蛋白尿和沉淀出现，应通知医师，及时处理，防止急性肾小管
坏死。在导尿管通畅的情况下，成人尿量应高于
30ml／h，儿童15ml／h，婴幼儿10ml／h左右，可根据尿量调节输液的速度和种类。当发
现少尿或无尿时，应先检查导尿管的位置，有否堵塞、脱出，检查时需注意无菌操作。
6.
患者出现烦渴时，表明血容量不足，此类烦渴并不因喝水而减轻，因此，不应满足患者不断喝水的要求，否则可造成体液低渗，引
起脑水肿或胃肠道功能紊乱，如呕吐、急性胃扩张等。大面积烧伤患者休克期应禁食，如无特殊原因，在第
3d开始可给予少量饮水，以后
根据情况给予少量流质、半流质饮食等，如有呕吐，应头侧向一边，防误吸。
7.
注意保护创面，四肢适当约束，保持创面干燥，避免污染。
8.
烦躁患者，检查原因，有无呼吸道吸入性损伤。如为血容量不足引起，加快补液速度；如疼痛引起，在血容量充足的情况下应用冬
眠药物，密切观察呼吸、心率，禁忌翻身和搬动。
9.
对有心力衰竭、呼吸道烧伤、老年人或小儿，在补液时须特别注意速度，匆过快，必要时用输液泵控制滴速，防止短时期内大量水
分输入。口、鼻腔或气管套管内有大量泡沫样痰，呼吸困难，要警惕肺水肿发生。
10.
高热、昏迷、抽搐，多见于小儿，尤其有头面部深度烧伤者，要加强观察，及时处理。