心肾阳虚型慢性心衰病机及证治_傅健

2． Attached Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，China）
Abstract： According to the clinical symptoms of chronic heart failure with Chinese medicine palpitation， gasping syndrome，phlegm retention，edema，the cause of obstruction of five card type，described by the party （ Zhenwu Tang，Lingguizhugan Tang，Shenfu Tang，Qiangxinning Jianji ） heart failure disease differentiation heart kidney Yang deficiency type．
脾化饮的代表方剂。方中茯苓养心益脾，能补能渗， 利水渗湿； 桂枝温阳化气，平重讲你，与茯苓相配，通 阳化气，渗利水湿，使饮邪下排，以折上逆之势； 白术 健脾燥湿，甘 草 补 脾 益 气，助 苓 桂 治 在 中 焦，促 脾 运 转，培土制水。桂枝甘草相配，辛甘化阳，以退阴翳， 全方正合“病痰饮者，当以温药和之”［9］ 之旨。研究 表明苓桂术甘汤能明显提高 CHF 大 鼠 左 心 室 收 缩 压、左心室内压最大上升速率和左心室内压最大下降 速率，降低左心室缩张末压，并能明显降低 CHF 大鼠 心脏质量指数和左心室质量指数，从而对 CHF 大鼠 心脏舒缩性能具有显著的改善作用，作用与其阻抑大 鼠心室重构密切相关［10］。另有研究证明： 苓桂术甘 汤加减方能减慢家兔心率，提高心脏功能，降低血浆 心钠素水平，从而改善心衰模型家兔的心功能及心脏 内分泌功能［11］。 2． 3 参附汤 源于《妇人良方》，组成为人参和熟附 子共两味药，人参大补元气，益气固脱为君药，附子回 阳救逆，补火助阳，散寒止痛为臣药，参附配伍，能上 助心阳，下补肾阳，中健脾气，气阳同救，起到温而兼 润，补而能固的功效，为阳气衰微欲脱之要方。研究 表明： 参附汤具有延长动物耐缺氧时间、保护心肌、抗 心律失常等作用［12］。另有研究表明： 参附汤具有增 强心肌收缩力，提高心脏射血效率，扩张冠状动脉，增 加血氧流量，减少心肌细胞耗氧量，同时纠正心律失 常，抑制血小板积聚和减少血液粘度，从而减低血流 阻力等作用［13］，从而缓解心衰症状及改善预后。 2． 4 强心宁煎剂 辽宁中医药大学附属医院杨积 武［15］教授通过 多 年 临 床 经 验 的 积 累，选 用 补 元 气 之 人参、黄芪，温肾助阳之附子，活血化瘀之丹参，利水 消肿之泽泻、北 五 加，共 奏 温 阳 益 气，化 瘀 利 水 之 功 效，自拟强心宁煎剂治疗心肾阳虚型心力衰竭，效果 理想。研究证明，人参含有人参皂甙与黄芪含有的黄 芪皂甙都 具 有 增 加 心 肌 收 缩 力 和 心 输 出 量、减 慢 心 率。从而降低心肌耗氧量的作用［14］； 附子中含有去 甲乌药碱，具有加强心肌收缩力，降低外周阻力作用； 泽泻有利尿作用［16］。研究表明： 强心宁煎剂有降低 CHF 大鼠血浆 ANP 和 ET 的作用； 以大剂量组最为 明显，机制现尚不清楚，可能与该药有利尿作用，减轻 心脏的容量负荷，从而减轻心房压力，刺激减少 ANP 的分泌有关，同时通过增加心肌收缩力，扩张血管，抑 制血管内皮细胞释放 ET，强心宁能显著降低 CHF 大 鼠血浆 ANP 和 ET 水平，从心脏内分泌角度显示是治 疗 CHF 比较理想的药物［17］。 3 结论
文献标识码： A doi： 10． 3969 / j． issn． 1671 － 7813． 2013． 04（ x） ． 36
The Ｒole of Heart Kidney Yang Deficiency in Chronic Heart Failure
FU Jian1 ，WANG Fengrong2△ （ 1． Liaoning University of Traditional Chinese Medicine The First Clinical College，ZhongYiX 06 Year Chinese and Western Medicine Combined With Cardiovascular Direction Graduate Student，Shenyang 110032，China；
2013 年 第 27 卷 第 4 期
实用中医内科杂志
JOUＲNAL OF PＲACTICAL TＲADITIONAL CHINESE INTEＲNAL MEDICINE
·73·
泛滥，亦可导致痰饮内生。心为君火，肾为相火 （ 命 火） 。君火在上，如日照当空，为一身之主宰，相火在 下，系阳气之根，为神明之基础，心阳充盛，则相火亦 旺。反之，心阳不充，心阳无以温暖肾阳，可致心肾阳 虚，蒸化失司，水湿泛滥，亦可导致痰饮内生。饮邪具 有流动之性，饮留胃肠则为痰饮，表现为水走肠间，沥 沥有声，腹胀，纳差，便秘； 饮流胁下，则为悬饮，表现 为胸胁疼痛，呼吸困难，息促不能平卧； 饮流肢体，则 为溢饮，表现为身体沉重，甚则肢体浮肿； 饮聚于胸 肺，则为支饮，表现为咳逆喘满不得卧，痰吐白沫。心 衰发病过程以上四饮均可出现。 1． 4 水肿 体内水 液 潴 留，泛 滥 肌 肤，以 头 面、眼 睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征，与肺、脾、肾均 关系密切，慢性肾衰病程中，肾阳虚起主要作用。肾 主水，水液输化有赖于肾阳蒸化、开阖作用。心阳不 足，心火无以温暖肾水，致肾阳不足； 久病劳欲，损及 肾脏，则肾失蒸化，开阖不利，水液泛滥肌肤，则为水 肿。诚如《景岳全书 ·肿胀》篇指出： “凡水肿等证， 乃肺、脾、肾 三 脏 相 干 之 病。 盖 水 为 至 阴，故 其 本 在 肾； 水化于气，故其标在肺； 水惟畏土，故其制在脾。 今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克， 肾虚则水无所主而妄行”［6］。 1． 5 胸痹 以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得 平卧为主症，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有 胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。胸痹轻者多为胸 阳不振，阴寒 之 邪 上 乘，阻 滞 气 机，临 床 表 现 胸 中 气 塞，短气； 重者表现不得平卧，心痛彻背。其病机主要 为心阳不足不能推动血脉； 肾阳虚衰，君火失用，均可 引致心脉痹阻，胸阳失旷而发胸痹。 2 经典方药 2． 1 真武汤 源于汉代张仲景的《伤寒论》，“少阴 病……腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此 为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真 武汤主之”［7］248 。原方由炮附子、芍药、茯苓、白术和 生姜组成。治疗肾阳亏虚，水气泛滥之证，为温阳化 气行水的代表方。方中炮附子温振少阴阳气，肾阳复 则下焦气化启动，自能蒸腾水邪，使水有所主； 白术苦 温燥湿，健脾治水，使水有所致； 茯苓淡渗利水，佐白 术健脾，脾机运转，则水湿下渗； 生姜宣散水气，助附 子布阳； 芍药活血脉、利小便。并兼制姜、附燥烈之 性。五味合用，共奏温阳利水之功。后世医家通过临 床经验将其用于治疗慢性心衰，尤其是心肾阳虚型， 研究表明真武汤可明显降低患者血浆一氧化氮（ NO） 及 B 型尿钠肽（ BNP） 水平［8］，减少 NO 的负性肌力， 抑制心肌收缩力，促进心肌扩张的负面作用，BNP 目 前是诊断心衰的重要指标，可以反映心衰的严重程度 和预后，真 武 汤 可 以 明 显 改 善 慢 性 心 衰 的 症 状 及 预 后。 2． 2 苓桂术甘汤 源于张仲景《伤寒论》，“伤寒若 吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧， 发汗则动经，身为阵阵摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主 之”［7］85 。原方由茯苓、桂枝、白术和甘草组成。治疗 由脾虚而致肾阳不足，水气泛滥之证，为温阳益气，健
·72·
实用中医内科杂志
JOUＲNAL OF PＲACTICAL TＲADITIONAL CHINESE INTEＲNAL MEDICINE
Apr ． 2 0 1 3 Vol ． 27 No． 4
心肾阳虚型慢性心衰病机及证治
பைடு நூலகம்
编号 2013 － 0407
收稿2013 － 11 － 07
修回2013 － 04 － 09
慢性心力衰竭（ CHF） 是临床常见病、多发病，也 是许多心脏病的最终阶段，是一个比较缓慢的病变过 程，大多数慢性心衰晚期会出现胸闷气短，咳喘，形寒 肢冷，呼多吸少，尿少浮肿，腹胀纳呆，烦躁不安，手足 青紫，时 有 晕 厥，昏 迷 不 醒，四 肢 厥 冷，口 唇 青 紫，痰 多，喉有痰鸣，血压下降等，舌质紫暗，苔少，脉微欲绝 或沉迟等。 根 据 其 临 床 表 现，可 归 属 于 祖 国 医 学 心 痹、悸、喘证、痰饮、水肿、胸痹等范畴。《素问·痹论 篇第四十三》： “脉痹不已，复感于邪，内舍于心 …… 心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫， 厥气上则恐。”《华佗中藏经》云： “心有水气，则身肿 不得卧，烦躁”［1］309 。心肾阳虚证占 CHF 中医证型的 60% 以上［2］，多数学者认为本病以心肾气虚为本，血 脉瘀滞、水饮内停、痰浊不化为标，为本虚标实之证。 病位在 心，与 肺、脾、肝、肾 各 脏 腑 密 切 相 关，相 互 影 响［3］。本文从中医 基 础 理 论 及 历 代 医 家 观 点 分 析 心 肾阳虚在慢性心力衰竭发病中的病机及辨证论治。 1 病机 1． 1 心悸 自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自 主。心主血脉，血液在脉管中运行，主要靠心气的推 动，心阳虚衰，推动无力，血脉瘀滞脉中，无以温养心 神，心神失养，故发为心悸。瘀血水饮虽继发于阳气
编辑
苏雨
傅 健1 ，王凤荣2△
（ 1． 辽宁中医药大学第一临床学院中医系 2006 年级中西医结合 心血管方向研究生，沈阳 110032；
2． 辽宁中医药大学附属医院心内科，沈阳 110032）
摘 要： 根据慢性心衰临床症状与中医的心悸、喘证、痰饮、水肿、胸痹五个证型的病因，阐述经方( 真武汤、苓桂术甘汤、 参附汤、强心宁煎剂) 论治心肾阳虚型心衰病。 关键词： 慢性心衰; 心肾阳虚; 心悸; 喘证; 痰饮; 水肿; 胸痹; 真武汤; 苓桂术甘汤; 参附汤; 强心宁煎剂; 伤寒论; 妇人良方 中图分类号： Ｒ256． 21 心悸、怔忡; Ｒ228 中医病理 ; Ｒ541． 6 + 1 充血性心力衰竭