心理咨询室来访者登记表
心理咨询室来访者登记
表
Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
心理咨询室来访者登记表
编号：
姓名： 性别： 年龄： 籍贯：
民族： 职业： 职务： 职称：
文化程度： 婚姻状况： 有无子女：
政治面貌： 宗教信仰： 有何特长：
工作单位(或学校)：
家庭住址：
咨询既往：
类似问题医院治疗史：
联系电话： 微信或QQ：
紧急联系人及联系方式：
日期： 年 月 日
双方的责任、权利与义务
求助者责任
1、求助者有责任，向咨询师提供与心理问题有关的真实资料。
2、积极地与咨询师一起探索解决问题的方法。
3、完成双方商定的作业。
求助者权利
1、求助者有权了解咨询师受训背景和执业资格。
2、有权了解咨询的具体方案、过程和原理。
3、有权选择或更换合适的咨询师。
4、有权提出转介和终止咨询。
5、求助者对咨询方案的内容有，知情权、协商权、选择权。
求助者义务
1、遵守咨询机构的相关规定。
2、遵守和执行商定好的咨询方案。
3、尊重咨询师遵守时间。
咨询师责任
1、遵守职业道德和法律法规。
2、帮助求助者解决心理问题。
3、严格遵守保密原则，并说明保密例外。
咨询师权利
1、有权了解与求助者心理问题有关的个人资料。
2、有权选择合适的求助者。
3、本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。
咨询师义务
1、向求助者介绍自己的受训背景，出示执业资格证。
2、遵守咨询机构的相关规定。
3、遵守和执行商定好的咨询方案。
4、尊重求助者，遵守预约时间，有特殊情况提前告知求助者。
来访者签字： 咨询师（名章）：
年 月 日 年 月 日
12心理咨询来访者信息表
12心理咨询来访者信息表
心理咨询访客信息表
为了提高咨询的效率，节省您的时间，我们希望您在咨询前能够提供以下详细信息。
我们承诺严格保密您的信息。
1.称呼：
2.班级：
3.联系
4.性别：
5.年龄：
6.QQ：
7.咨询方式：面询/电话咨询/QQ咨询/信件咨询
8.以前是否做过心理测验？
9.以前是否有心理咨询的经历？
个人信息：
1.您的成长过程中是否有重大事件对您当前的问题产生影响？
2.您目前困惑或难以摆脱的问题是什么？（例如研究困难、情绪困扰、人际关系、适应困难、恋爱问题、自我认识、个人发展、睡眠障碍、考试焦虑、网络成瘾等）
3.您认为家庭关系的哪些方面影响了您目前的困惑？
咨询目的：
1.您期望从咨询中得到什么样的帮助？。
心理咨询中心来访者基础信息表
□考试焦虑□网络成瘾
□其他
个
人
成
长
你的成长过程中可有发生过对现在的问题产生影响的重大事件？
家
庭
情
况
你认为家庭关系的哪些方面影响到了现在困惑的你咨询目的
你期望从咨询中得到什么样的帮助
年月日
心理咨询来访者基础信息表
为使咨询更有效率，节约你的时间，希望朋友们在咨询前能详细提供如下资料，我们承诺进行严格保密！
称呼
性别
咨询方式
□面询□电话咨询
□QQ咨询□信件咨询
班级
年龄
联系电话
以前有没有心理咨询的经历
以前有没有做过心理测验
求
询
问
题
你困惑或难以摆脱的问题是什么
□学习困难□情绪困扰□人际关系□适应困难
心理咨询来访者登记表初诊接待(终审稿)
心理咨询来访者登记表初诊接待文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-心理咨询来访者登记表——初诊接待*以下个人资料我们将严格为您保密！年月日编号接待教师：喜当前问题或症状的程度发生时间及起因家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你（以前、现在）与亲人关系亲人陪伴时间亲人期望亲人沟通/互动对亲人的印象除了家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你（驻地、学校、同伴；以前、现在）与他人关系他人陪伴时间他人期待他人沟通/互动对朋友的印象周围住地近三个月是否发生了对你有重大意义的事件积极消极附录：个人照片心理咨询协议“汇融新目标培训中心心理咨询组”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。
二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约，甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作为报酬。
三、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。
四、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。
五、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。
如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由甲方负责。
六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。
七、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。
未尽事宜双方在今后协商补充。
八、本协议由“汇融新目标培训中心心理咨询组”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。
心理健康教育及咨询中心来访者登记表【模板】
心理健康教育及咨询中心来访者登记表
本中心郑重承诺：尊重来访者个人隐私，对咨询内容予以严格保密（但如涉及到来访者本人或他人的生命安全除外）。
本人已经详细阅读《来访者须知》，对整个咨询流程已经了解，没有异议。
来访者签字：日期：
来访者须知
衷心的欢迎您选择专业咨询，感谢您对我们的信任。
为了使咨询工作能够更加顺利进行，请您仔细阅读如下的咨询守则和有关说明，如果没有异议，请您在《心理健康教育及咨询中心来访者登记表》下方签字。
谢谢合作！
1.请您如实填写来访者登记表，如由您个人原因填写失误或不真实造成的后果，本中心不予承担责任。
2.每次咨询时间为50分钟。
咨询需要前提预约，如更改预约或其它情况的变动请提前24小时电话通知本中心，并与咨询师协商。
3.根据来访者具体情况，咨询师会制定最合理有效的咨询疗程和时间，一经确定，来访者请按时出席，对自己的心理健康保驾护航，也珍惜咨询师的精心劳动。
4.心理咨询工作中的案例记录、测验结果、信件和其它相关资料，均属专业机密信息，我们将为您绝对保密。
5.我们会严格遵守保密原则，在法律许可的范围内最大限度地为您保密，若心理咨询过程中，一旦发现您有危及自身和（或）他人安全的情况，
我们将采取必要措施，尽量防范意外事件的发生，必要时通知您的家人或有关部门或进行转介，或与其他心理咨询师进行磋商，但我们保证将有关信息的暴露程度限制在最低范围之内。
6.咨询期间如果遇紧急情况，请拨打本中心咨询电话：010-
7.开放咨询时间下午2：00—5：00（周一至周五）。
8.本中心保留本协议最终解释权。
中国石油大学（北京）心理健康教育及咨询中心。
心理咨询来访者登记表——初诊接待
心理咨询来访者登记表* 以下个人资料我们将严格为您保密! 年月日编号：接待教师:心理咨询协议 “汇融新目标培训中心心理咨询组” （以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议： 一、甲方按 《中华人民共和国心理咨询师职业标准》 以及服务行业的通用法规为乙方提供心 理咨询服务。
二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约， 甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作 为报酬。
三、咨询时， 乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料； 造成的不良后果由乙方负责。
四、甲方有责任为乙方的来访资料保密； 如甲方用乙方来访资料做其他用途 （非对乙方心理 咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。
五、心理咨询服务开始后， 乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。
如乙方无故 缺席、 早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行， 其造成的后果由乙方负责； 如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良， 其造成 的后果由甲方负责。
六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。
七、心理咨询服务的方式 .地点 .时间.条件等由双方口头或书面约定。
未尽事宜双方在今后协 商补充。
八、本协议由 “汇融新目标培训中心心理咨询组” 提出， 凡与本中心建立咨询关系的求助者， 中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。
心理咨询师签字：由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而 来访者签字：双方的责任、权利与义务:-—咨询师责任(1)遵守职业道德和法律法规。
(2)帮助求助者解决心理问题。
(3)严格遵守保密原则，并说明保密例外。
-—咨询师权利(1)有权了解与求助者心理问题有关的个人资料。
(2)有权选择合适的求助者。
(3)本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。
心理咨询来访登记表
姓名 姓名
关系 关系
省市县镇村 省市县镇村 电子邮箱
□是 □否
□良好 □一般 □离婚 □再婚
年龄 年龄
联系地址 联系地址
联系电话 联系电话
备注
来访日期： 姓名 籍贯
婚姻状况 兴趣爱好 宗教信仰
来访类型
心理咨询来访登记表
No：
性别
出生年月
民族
政治面貌
文化程度
专业Leabharlann 有无子女健康状况职称
□是：
是否自愿来此
□否：
既往病史
心理健康 情况描述
住址
家庭地址 现住址
联系电话
家庭情况 是否独生
个人工作 或
生活经历
父母婚姻 状况
家庭和谐 程度
最大的 压力来源
紧急联系人 信息登记
心理咨询来访者登记表——初诊接待汇编
心理咨询来访者登记表——初诊接待*以下个人资料我们将严格为您保密！年月日编号接待教师：附录：个人照片心理咨询协议“汇融新目标培训中心心理咨询组”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。
二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约，甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作为报酬。
三、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。
四、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。
五、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。
如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由甲方负责。
六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。
七、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。
未尽事宜双方在今后协商补充。
八、本协议由“汇融新目标培训中心心理咨询组”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。
来访者签字：心理咨询师签字：年月日年月日双方的责任、权利与义务：来访者签字： 咨询师（名章）：年 月 日年 月 日。
心理咨询来访者登记表初诊接待修订稿
心理咨询来访者登记表初诊接待Document number【SA80SAB-SAA9SYT-SAATC-SA6UT-SA18】心理咨询来访者登记表——初诊接待*以下个人资料我们将严格为您保密！年月日编号接待教师：来访原因——困惑或难以摆脱的问题当前问题或症状的程度发生时间及家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你（以前、现在）与亲人关系亲人陪伴时间亲人期望亲人沟通/互动对亲人的印象除了家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你（驻地、学校、同伴；以前、现在）与他人关系他人陪伴时间他人期待他人沟通/互动对朋友的印象周围住地近三个月是否发生了对你有重大意义的事件积极消极附录：个人照片心理咨询协议“汇融新目标培训中心心理咨询组”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。
二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约，甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作为报酬。
三、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。
四、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。
五、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。
如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由甲方负责。
六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。
七、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。
未尽事宜双方在今后协商补充。
心理咨询来访者登记表
来访者登记表下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。
您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。
咨询师初诊接待记录表（首次）咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述（O咨询师对咨询过程的要点记录（A）本次咨询作业和下次咨询的计划（P）咨询师签字:第（）次咨询记录表本次会谈要点咨询师本次咨询的感触及内心活动会谈接连作业表1. 上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1—3句话）2. 上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？3. 你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（ 1 —3句话）4. 这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1—3句话）5. 你想要将什么问题列入日程？（ 1 —3句话）6. 你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议1. 协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程，保证心理咨询的有效进行。
2. 协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。
3. 咨询时间从 _年___月—日起算，咨询地点______________ 。
每次咨询___ 分钟，每周咨询—次。
4. ____ 年 _____ 月____ 日收到来访者咨询预付款________ 元，可以咨询___ 次。
如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。
特殊情况下的费用，由协议双方协商。
5. 来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。
来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。
6. 来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间，必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。
7. 来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间，该次咨询仍按标准收费。
费用从预先约定的时间起算。
咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间，必须提前24小时通知求询者。
8. 在心理咨询过程中，咨询师要为来访者的隐私保密，来访者在咨询过程中所叙述经历，体验,未经其本人同意，咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例，则需隐去来访者的个人信息。
心理咨询来访者初诊接待表样式
心理咨询来访者登记表——初诊接待*以下个人资料我们将严格为您保密！年月日编号号接待咨询师：姓名性别 A.男 B.女出生日期年龄民族出生地职业收入籍贯婚姻状况教育程度宗教信仰现住址联系方式A.是自愿来此B.否——怎么来：既往病史家族病史家庭情况1 住址是否独生家庭（如现住址可不填）：省市/县寄住（如现住址可不填）：省市/县A.是，求助者是独生B.否，求助者不是独生紧急联系人【请填“排行”】排行联系方式父母婚姻状况A.良好B.一般C.离婚D.再婚家庭和谐程度称 谓 姓父 亲非常 很 有些 居于 有些痛苦 痛苦 痛苦 痛苦 中间 幸福 幸福1 2 3 4 5 6 7名 年 龄 学 历 职 业 爱 好很幸福8个 特 非常 幸福9性 点联 系 方 式喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱 对其喜爱程度1 2 3 4 5 6 7 8 9母 亲对其喜爱程 度喜爱12较喜爱3无所谓4 5不太喜爱6 7不喜爱8 9家 庭 情 况 2对其喜爱程度喜爱12较喜爱3无所谓4 5不太喜爱6 7不喜爱8 9对其喜爱程度喜爱12较喜爱3无所谓4 5不太喜爱6 7不喜爱8 9对其喜爱程度喜爱1 2 较喜爱3 4无所谓5不太喜爱 6 78不喜爱9①无②有（时间： 地点：)询 历咨 经咨询师姓名：来 访 原 因——困惑或难以摆脱的问题✧ 当前问题或症状程度✧ 发生时间及起因□ 学习困难 □ 人际关系 □ 适应 □ 人格 □ 自我认知 □ 恋爱问题 □ 强迫 □ 抑郁 □ 情绪困扰 □ 睡眠 □ 焦虑 □ 个人发展 □ 其他以下为选填（帮助你更有效进行的咨询）个人描述：（以前、现在）✧ 与亲人关系✧ 亲人陪伴时间 ✧ 亲人期望 ✧ 亲人沟通/互 动 ✧ 对亲人的印象家庭关系的哪 些方面和成长 经历影响到了 现在困惑的你家 庭 影 响来询问题问 题 归 类家长/陪同者描述：家长/陪同者描述：个人描述：。