人工流产手术随访记录表
术后随访记录
麻醉小结一：全身麻醉：1. ASA 评级2. 选择何种麻醉方式，诱导是否平稳，导管型号，深度，双肺呼吸音。
3. 麻醉效果如何，术中是否平稳。
4. 出室情况，特别注意事项。
二：椎管内麻醉：1．ASA 评级2．选择何种麻醉方式，穿刺点的选择，穿刺是否顺利，置管的深度和方向。
3．麻醉平面及效果，术中是否平稳。
4．出室情况，特别注意事项。
三：神经阻滞麻醉：1. ASA 评级2．选择何种麻醉方式，选择入路，穿刺是否顺利，推药是否有异常。
3．麻醉效果如何，术中是否平稳。
4．出室情况，特别注意事项。
术后随访记录（第一天）姓名性别年龄科别床号住院号呼吸系统：呼吸次/min 咽喉疼痛无/有声音嘶哑无/有循环系统：血压KPa（mmHg）心率次/min消化系统：恶心、呕吐无/有神经系统：意识清醒/嗜睡/昏迷头痛无/有四肢肌力及感觉尿潴留：无/有穿刺点：疼痛/不痛，红肿/不红肿其他：医师注：阳性症状打（√）年月日术后随访记录（第二天）姓名性别年龄科别床号住院号呼吸系统：呼吸次/min 咽喉疼痛无/有声音嘶哑无/有循环系统：血压KPa（mmHg）心率次/min消化系统：恶心、呕吐无/有神经系统：意识清醒/嗜睡/昏迷头痛无/有四肢肌力及感觉尿潴留：无/有穿刺点：疼痛/不痛，红肿/不红肿其他：医师注：阳性症状打（√）年月日术后随访记录（第三天）姓名性别年龄科别床号住院号呼吸系统：呼吸次/min 咽喉疼痛无/有声音嘶哑无/有循环系统：血压KPa（mmHg）心率次/min消化系统：恶心、呕吐无/有神经系统：意识清醒/嗜睡/昏迷头痛无/有四肢肌力及感觉尿潴留：无/有穿刺点：疼痛/不痛，红肿/不红肿其他：医师注：阳性症状打（√）年月日术后镇痛记录（第一天）姓名性别年龄科别床号住院号1、镇痛方法：蛛网膜下腔、硬膜外、静脉、皮下、外周神经阻滞，其他。
2、镇痛效果：无痛、轻痛、中度痛、剧痛。
3、并发症①呼吸困难无/有、频率次/min，SPO2%。
手术病人回访记录表
签名：
随访内容：
1、身体状况：好、差、一般
2、伤口情况：红、肿、热、痛、流液、流脓、有/无压痛、全/部分愈合、无异常
3、其他：
签名：
内置物名称：
术者：
第页
宁阳县第二人民医院手术无内置物病人随访记录表
姓名：住址：
性别：年龄：
住院号：
联系电话：
住院科室：
手术时间：
术后2周年月日
术后30年月日
手术名称：
联系电话：
住院科室：
手术时间：
术后30天年月日
术后6个月年月日
手术名称：
随访内容：
1、身体状况：好、差、一般
2、伤口情况：红、肿、热、痛、流液、流脓、有/无压痛、全/部分愈合、无异常
3、其他：
签名：
随访内容：
1、身体状况：好、差、一般
2、伤口情况：红、肿、热、痛、流液、流脓、有/无压痛、全/部分愈合、无异常
住院号：
联系电话：
住院科室：
手术时间：
术后30天年月日
术后6个月年月日
术后1年年月日
手术名称：
随访内容：
1、身体状况：好、差、一般
2、伤口情况：红、肿、热、痛、流液、流脓、有/无压痛、全/部分愈合、无异常
3、其他：
签名：
随访内容：
1、身体状况：好、差、一般
2、伤口情况：红、肿、热、痛、流液、流脓、有/无压痛、全/部分愈合、无异常
随访内容：
1、身体状况：好、差、一般
2、伤口情况：红、肿、热、痛、流液、流脓、有/无压痛、全/部分愈合、无异常
3、其他：
签名：
随访内容：
1、身体状况：好、差、一般
2、伤口情况：红、肿、热、痛、流液、流脓、有/无压痛、全/部分愈合、无异常
产后、术后随访记录
产妇出院后7天电话随访路径一、一般信息：姓名：年龄：住院号：住址：电话：科室：（生理病理）分娩方式：（自然分娩剖宫产）分娩日期：出院日期：随访日期：出院时特殊医嘱：二、询问：1、出院时特殊医嘱的情况询问：如血象高、血肿等。
2、是否发热：是（自测温度℃）否。
有无转诊及原因。
3、哺乳情况：母乳混合人工，指导产妇饮食及母乳喂养。
4、恶露：色（红鲜红暗红）量（多中少）味（无腥臭其他）5、伤口（外阴腹部）：疼痛红肿硬结渗出其他6、睡眠及大小便：正常异常7、新生儿情况：哭闹、脐带、睡眠、大小便等。
8、是否有其他不适：三、指导：1、一般情况：心情愉悦，适当活动，产后保健操，保持身体清洁，室内通风。
2、计划生育：产后42天内、剖宫产术后3月内禁性生活，产后42天体检。
四、预约：月日到保健中心体检。
医师：妇科手术患者出院后7天电话随访路径一、一般信息：姓名：年龄：住院号：住址：电话：手术名称：手术日期：出院日期：随访日期：出院时特殊医嘱：二、询问：1、出院时特殊医嘱的情况询问，告知病理结果（指导进一步治疗）2、是否发热：是（自测温度℃）否。
有无转诊及原因。
3、阴道出血或分泌物：有（色量味）无4、伤口（外阴阴道腹部）：疼痛红肿硬结溢液其他5、饮食、睡眠及大小便：正常异常6、是否有其他不适：三、指导：合理饮食，适当活动，预防便秘，保持身体清洁。
1个月内禁止性生活及盆浴。
月经来潮后3—7天或术后1个月体检，进一步指导。
四、预约：月日到保健中心体检。
医师：。
产前随访服务记录表
附件1第1次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表说明1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12周前）时填写。
若未建立居民健康档案，需同时建立。
随访时填写各项目对应情况的数字。
2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。
3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。
4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。
5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。
6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。
7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。
8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。
9．个人史：可以多选。
10．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。
11．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
12．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。
13．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。
14．保健指导：填写相应的保健指导内容，可以多选。
15．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
16．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期，并告知孕妇。
17．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
附件2第2～5次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□1．孕周：为此次随访时的妊娠周数。
2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。
3．体重：填写此次测量的体重。
4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。
5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。
6．其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。
7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。
8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。
人工流产咨询／咨商服务纪录表
人工流產諮商／諮詢轉介服務記錄表一、個案基本資料姓氏稱謂出生年月日求助者：□流產婦女本人□家屬(關係) 求助來源：□案主主動聯絡□轉介自：婚姻狀況□未婚□已婚□分居□離婚□寡居聯絡電話適合聯絡時間：早上, 下午, 晚上, 皆可孕產史：GA wks, G , P , SA , AA , 時間（GA目前懷孕週數，G懷孕次數，P活產次數，SA自然流產次數，AA人工流產次數）本次懷孕原因：□未避孕□避孕失敗(方法：) □性交易□性侵害□其他( )二、初步諮詢結果□已給婦女高關懷服務團對說帖，不願意接受進一步諮詢、諮商□已給婦女高關懷服務團對說帖，願意接受電話諮詢□已給婦女高關懷服務團對說帖，願意安排見面諮詢或諮商□已預約諮商時間：三、個案目前之態度□決定保留胎兒□無法決定□決定人工流產，方式：○RU486 ○D&C ○引產優生保健法依據：若決定人工流產，乃依據優生保健法第項（請依據下列條款在此填入號數）1.本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病者2.本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病者3.醫學理由足以認定懷孕或分娩有致生命危險或危害身體或精神健康4.有醫學上理由，足以認定胎兒有畸型發育之虞者5.因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者6.因懷孕或生產將影響其心理健康或家庭生活者若為第6項，請勾選下列原因，可複選○經濟因素○心理因素○小孩夠多○婚姻因素（未婚、離婚、婚外）○擔心藥物影響胎兒○其他(請註明)填表單位聯絡電話：填表人職稱：□醫師□護理人員□社工□心理師□其他注意事項：1.請務必詳實填寫上述內容2.填畢，可以電話聯繫人工流產諮商服務中心(高關懷服務團隊)洽約面談時間或直接傳真07-733-73243.若無人接聽電話，請留言留下您的名字、服務單位及電話，本中心聽到留言後，會主動與您聯繫。
4.網底部分，醫院診所免填人工流產諮商/諮詢記錄表個案基本資料姓名：性別：□男□女年齡：歲懷孕週數：週婚姻狀況：□未婚□已婚□分居□離婚□寡居教育程度：談話次數：第次時間：年月日談話起迄時間：諮商/諮詢方式：□電話諮詢□個別晤談□夫妻或伴侶會談□家庭會談□其他填表人職稱：□醫師□護理人員□社工□心理師□其他。
人工终止妊娠手术操作记录表
人工终止妊娠手术操作记录表
注意事项
- 根据手术规范，填写操作记录表是手术人员的责任，确保记
录的准确性和完整性。
- 手术过程中如有特殊事项或意外情况发生，务必详细记录，
并将相关情况作为备注注明在操作记录表中。
- 操作记录表需详细记录手术的各个环节，包括患者基本信息、手术方式、异常情况及处理、术后观察等内容。
>以上为示例文档，实际操作记录表内容可根据实际需要进行
调整和填写。
操作记录表需按照规范填写，以确保手术过程的准确
记录和归档。
人工破膜病程记录模板
人工破膜病程记录模板病程记录病历号码：_______________姓名：_______________年龄：_______________住院号码：_______________科室：_______________床号：_______________就诊日期和时间：_______________主诉：_______________现病史：_______________既往史：_______________家族史：_______________体检：_______________辅助检查：_______________诊断：_______________治疗方案：_______________操作过程：1.术前准备：-患者准备：清洁会阴，整理外阴毛发，消毒外阴及阴道口。
-医生准备：穿戴手术衣，戴好手套，消毒阴茎，取适量润滑剂备用。
2.人工破膜操作：-患者体位：_______________（如仰卧位、膝胸位等）-医生操作：用无菌阴道扩张器扩张阴道，将喉镜插入阴道，观察宫颈口开口大小和胎儿头下陷程度。
-用特制钳夹住胎儿囊膜，并缓慢挤压，使之破裂。
3.操作注意事项：-操作前后进行无菌操作，以减少感染风险。
-注意观察妇女的疼痛和出血情况，及时与医生沟通。
-遵守手术安全规范，避免手术中的不良事件发生。
4.术后处理：-患者转入分娩室，待阵痛加强后进行宫缩监测和分娩过程的记录，以及产程的进展和胎儿的心率监测。
-根据分娩进展情况，采取相应的处理措施。
术后随访：-术后生命体征：_______________-术后症状：_______________-分娩宫缩情况：_______________-胎儿心率监测：_______________-分娩进展情况：_______________-术后处理：_______________术后处理：-准备麻醉，医生进行会阴切口缝合。
-妇女留观观察：_______________-给予适当的镇痛和抗感染治疗。
患者随访登记表格模板(可修改)
患者随访登记表
尊敬的患者：
您好！感谢您选择我们的医疗服务。
为了更好地了解您的康复情况，并提供更精准、及时的医疗服务，我们将进行定期的随访工作。
请您配合填写以下的随访登记表格，您的真实反馈对我们至关重要。
请您仔细阅读以下每一项内容，并根据自己的实际情况和感受进行填写。
如有任何疑问或需要帮助，请随时告知我们的随访工作人员。
我们承诺，您的所有信息都将受到严格的保密，仅用于医疗服务的改进和您的个人健康管理。
再次感谢您的配合与支持，祝愿您早日康复，身体健康！。
心绞痛量表（Seattle Angina Questionnaire.SAQ）
病人健康状况问卷
广泛性焦虑量表。
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人工流产手术随访记
录表
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------------------------------------------日期xxxx
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人工流产手术随访记录表
填表日期：20 年 月 日
姓名 年龄 门诊号
职业 单位 住 址
既往史：
婚育史：结婚 岁妊娠 产次 末次妊娠
现有子女： 男 女
体检：体温 脉搏 血压 心 肺
妇科情况：末次月经 外阴 内阴
宫颈 宫体 附件
手术情况：子宫 位，宫体大小 宫腔深度
扩度宫颈 号至 号 吸管 号 负压
吸出物 出血量
术中用药
术中特殊情况
处理：1、给药
2、休假 天
3、人流后放节育环，金属 号 其它
手术日期： 年 月 日
参加手术人员：