ACOG 指南：妊娠合并血小板减少

ACOG 最新指南：妊娠合并血小板减少2016 年 9 月，美国妇产科医师学会 (ACOG) 发布了关于妊娠合并血小板减少得实践简报。

血小板减少就是妊娠期女性一种常见得疾病，其发病率约为 7%～12%。

在非妊娠期，血小板计数得正常范围就是 165～415×109/L。

通常情况下，在妊娠期，血小板减少被定义为血小板计数小于 150×109/L。

但就是，孕妇得血小板水平一般会随着妊娠月份得增加而减少，在妊娠得最后几个月，妊娠女性得血小板水平显著低于非妊娠女性。

因此，这样定义血小板减少症就是有点武断得，且不一定与临床上相关。

为了减少自发性出血得风险，指南建议对于血小板小于 10×109/L 或血小板计数小于 50 x109/L 且需要手术得患者，都应输注血小板。

血小板减少一般就是由于血小板破坏增加或生成减少所致。

在妊娠期，多数血小板减少就是由于血小板破坏增加所导致。

血小板破坏增加可能就是源于大量出血或血管异常，导致免疫性破换、异常得血小板活化或血小板消耗。

妊娠期血小板生成减少不太常见，通常与骨髓相关疾病或营养缺乏有关。

在妊娠期间，最常见得血小板减少就是妊娠期血小板减少症，其约占妊娠期合并血小板减少得 80%。

妊娠期血小板减少症就是目前妊娠期最常见得血小板减少原因，其发病率约占妊娠女性得5%-11%。

虽然妊娠期血小板减少症得发病机制尚不确定，但目前认为其发生可能与血液稀释与血小板消耗增加有关。

临床考虑与推荐1、评估孕妇血小板减少得适宜检查方法就是什么？妊娠合并血小板减少症得鉴别诊断包括妊娠期血小板减少症、假性血小板减少、病毒感染、药物性血小板减少症、子痫、HELLP 综合征、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症综合征、弥散性血管内凝血、系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征与先天性血小板减少症。

在详细得医疗、家庭史与体格检查得基础上，这些疾病通常都能够被诊断。

同时要注意目前使用得药物、血压、脾肿大、病毒血清学与适当得辅助实验室检查。

全血细胞计数与外周血涂片检查一般用于评估产妇得血小板减少症。

全血细胞计数有助于排除全血细胞减少。

血小板聚集也许就是假性血小板减少症得一个原因，通过外周血涂片评估血小板计数能够避免血小板聚集。

对于血小板减少症得孕妇，为了鉴别血小板减少就是由于血小板得生成不足还就是消耗增加而进行骨髓穿刺检查就是很少有必要得。

通过抗血小板抗体检测，并不能够鉴别妊娠期血小板减少症与特发性血小板减少性紫癜。

如果药物性与其她疾病引起得血小板减少能够被排除，在孕早期与孕中期最可能得诊断就是妊娠期血小板减少症或特发性血小板减少性紫癜。

也应该注意到就是，虽然妊娠期血小板减少症可以出现在孕早期，但它得典型临床表现一般在孕晚期出现。

一般来说，患者出现无症状性得血小板减少症、血小板计数在 100×109～149×109/L 之间、无出血史得孕妇通常就是患有妊娠期血小板减少症。

血小板计数小于 100×109/L 更多提示为特发性血小板减少性紫癜，血小板计数小于 50×109/L 几乎一定就是特发性血小板减少性紫癜。

在孕晚期或产后期间，孕妇突然出现明显得血小板减少，应考虑子痫前期、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒综合征、急性脂肪肝，或弥散性血管内凝血，但就是 ITP 也可以出现这种表现。

2、什么就是妊娠期血小板减少症得合适产科管理？妊娠期血小板减少症通常不增加产妇出血并发症或胎儿血小板减少症得风险。

因此，对于这些孕妇，进行剖宫分娩与胎儿血小板计数检测就是无指征得。

妊娠期血小板减少症得妇女，除了需要后续得血小板计数检查，不需要任何其她额外得检测或专业治疗。

没有证据可用于指导血小板计数检测得频率，因此，后续实验室检测得时间应根据临床推理决定。

在许多情况下，诊断妊娠期血小板减少症就是在分娩得时候。

然而，如果诊断就是在产前，专家建议从 34 周开始，血小板计数每周进行检查。

分娩后，血小板计数应产后重复1～3 个月。

3、有必要治疗与子痫前期相关得血小板减少吗？与重度子痫前期、HELLP 综合征相关得孕妇血小板减少症（血小板计数小于 100×109/L）得主要治疗方法就是适时分娩。

虽然已有报道产前通过药物治疗来改善血小板减少症，但就是这种治疗并不常见。

更重要得就是，产后子痫前期潜在得病理生理学变化将得到解决。

因此，分娩方式应该根据胎龄、胎先露、宫颈状态、产妇与胎儿情况来确定。

子痫前期得孕妇，大出血并不常见，但少量出血，如剖宫产手术部位渗血就是常见得。

对于血小板计数小于 50×109/L 或 DIC 得孕妇，为了改善止血状况，有时需要输注血小板。

然而，对于子痫前期得孕妇，由于加速得血小板得破坏，输血治疗效果不明显。

因此，血小板输注就是最适用于血小板减少伴活动性出血得患者。

共识指南建议在大手术之前，进行血小板输注以增加产妇血小板计数，使其超过 50×109/L。

在产后 24～48 小时，血小板计数往往减少，随后将快速恢复。

大部分患者在产后 2～6 天，血小板计数将超过 100×109/L。

虽然罕见，血小板减少症可能会持续一段时间，并且就是常与其她病理情况相关。

虽然与严重子痫前期、HELLP 综合征相关得血小板减少症在糖皮质激素或清宫术治疗后，也许会得到改善，但就是对于这两种治疗方式，产妇死亡率或发病率无差异得。

4、免疫性血小板减少症得患者何时接受药物治疗？妊娠合并 ITP 女性进行药物治疗目标就是为了减少与局部麻醉相关得出血并发症与分娩相关得血小板减少症得风险。

因为这些患者得血小板功能通常就是正常得，因此，没有必要保持她们得血小板计数在正常范围内。

目前得共识指南建议，除了分娩期，孕妇得治疗适应症与目前推荐给其她患者得治疗指征相似。

妊娠期 ITP 得管理建议主要就是根据临床经验与专家共识。

目前没有一个特定得血小板得临界值用来指导孕期 ITP 患者得治疗。

当患者出现有症状得出血，血小板计数低于30×109/L，或为了使血小板计数增加到一个安全水平，相关治疗应该开始。

在分娩时，ITP 得治疗就是基于对产妇分娩与硬膜外麻醉相关出血风险得评估，目前推荐得最小得血小板计数为：硬膜外置管时要求血小板不小于 80×109/L，剖宫产手术要求血小板不少于50×109/L。

5、妊娠期免疫性血小板减少应该如何治疗？糖皮质激素与丙种球蛋白都就是孕妇 ITP 得一线治疗药物。

虽然这两种方法都就是可以接受得，不过专家得意见就是推荐以糖皮质激素为标准得初始治疗，疗程长达 21 天。

治疗应根据个体化原则，要考虑到出血得发生率与严重程度、期望得血小板增加速度与可能得副作用。

对于最初治疗后出现得与出血相关得复发性或持续性血小板减少，目前缺少证据来指导这方面得治疗。

对于患 ITP 得成年人，推荐泼尼松得剂量为每天 0、5～2 mg/kg 作为初始治疗。

虽然有很少得数据来区分妊娠与非妊娠 ITP 妇女得治疗，但就是共识建议在妊娠期得最初治疗中，泼尼松应以低剂量（10～20 mg/d）给予，然后调整到能使血小板足够增加得剂量。

最初治疗起效通常发生在治疗后得 4～14 天，在 1～4 周达到峰值。

建议糖皮质激素应至少给予 21 天，然后逐渐减少用量。

最低剂量应该保证在血小板计数能够防止大出血得水平。

静脉注射免疫球蛋白适用于那些对皮质类固醇治疗效果不明显，或使用皮质激素出现明显副作用，或需要迅速增加血小板得患者。

静脉注射免疫球蛋白应最初以 1 g/kg 为一次性剂量，但如果必要得话可以重复。

最初治疗起效通常发生在 1～3 天，在 2～7 天达到峰值。

不过，静脉注射免疫球蛋白治疗得代价就是高昂得。

当考虑使用静脉注射丙种球蛋白，应向有这方面治疗经验得医生咨询。

对于一线药物治疗无效得 ITP 患者，脾切除就是一种可选择得治疗方法。

在相当一部分ITP 患者中，为了能够在 1 年或更长时间内使病情缓解，脾切除仍然就是唯一得治疗方法。

不过在孕晚期，脾切除可能导致胎儿丢失得风险且手术操作困难，通常应避免孕期脾切除。

然而，如果必要得话，可以在孕期进行脾切除，比较理想得时机就是中孕期间。

对于手术得风险程度以及理想得手术方式选择（开放式与腹腔镜手术），目前尚缺乏这方面得研究数据。

血小板输注只适用于那些需要临时控制危及生命得出血或准备手术得病人。

输入比通常剂量大（2～3 倍）得血小板，同时每 30 分钟到 8 小时，静脉注射大剂量糖皮质激素或丙种球蛋白。

这些治疗对血小板计数得影响就是短暂得。

其她得用于治疗 ITP 得药物，如细胞毒性药物（环磷酰胺与长春新碱），Rh D 免疫球蛋白或免疫抑制剂（硫唑嘌呤或利妥昔单抗），对于她们在孕期得应用，还缺乏充足得评估，可能对胎儿造成危害。

6、免疫性血小板减少得患者应该给予哪些其她得专业治疗？无症状妊娠合并 ITP 得孕妇几乎不需要专业治疗。

专家建议，对于无症状缓解期得 ITP 得妇女，孕早中晚期都需要监测血小板计数。

对于有血小板减少得孕妇，血小板检测应更加频繁。

妊娠合并 ITP 患者应尽量避免使用非甾体类抗炎剂、水杨酸类药物与出现创伤。

脾切除患者应接种肺炎球菌、流感嗜血杆菌与脑膜炎双球菌疫苗。

如果被诊断为 ITP，向有经验得医生进行咨询与定期评估就是有必要得。

7、妊娠合并免疫性血小板减少得孕妇，胎儿或新生儿得颅内出血能预防吗？虽然在 ITP 孕妇中，胎儿或新生儿颅内出血产妇并不常见。

能够增加 ITP 产妇血小板得治疗方法也会提高胎儿血小板计数，这似乎就是合乎逻辑得推断。

然而，药物治疗，如静脉注射免疫球蛋白与类固醇激素，并不能明确地防止胎儿得血小板减少或改善胎儿预后。

因为其中得一些治疗（如免疫球蛋白）并没有在适当得实验中得到充分得验证，也没有足够得证据推荐根据胎儿指征而对孕妇进行药物治疗。

没有证据表明，对于由于 ITP 引起得血小板减少得孕妇，在胎儿安全性方面，剖宫产比阴道分娩更安全。

研究通过统计超过 800 名 ITP 产妇得新生儿后，发现这些新生儿颅内出血发生率小于 1%，血小板减少症婴儿得出血性并发症发生率与分娩方式无关。

大多数得新生儿出血发生在出生后得 24~48 小时，此时血小板计数处于最低值。

鉴于严重新生儿出血发生风险非常低，妊娠合并特发性血小板减少性紫癜孕妇得分娩方式应该只根据产科情况来决定。

8、对于免疫性血小板减少得孕妇，哪些检测或特点能够用来预测胎儿血小板减少？对于 ITP 得孕妇，不能通过对其进行检测或某些临床特征来可靠得预测婴儿血小板减少症得严重程度。

除此之外，母体得血清学、脾切除史、血小板计数与血小板相关抗体，所有得这些与新生儿血小板减少症有较少得关联性。