ACOG实践指南：妊娠合并血小板减少
产后出血
按摩、压迫子宫
按摩、压迫子宫
注意：按摩子宫一定要有效，评价有效 的标准是子宫轮廓清晰、收缩有皱褶、 阴道或子宫切口出血减少。按压时间以 子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为 止，按摩时配合使用宫缩剂。
宫缩剂
①缩宫素 ②麦角新碱 ③前列腺素类药物
宫缩乏力的产后出血一线治疗药物
药物
剂量
用法
注意事项
缩宫素 (Pitocin)
静脉：10～20U/L生理盐 水或乳酸林格氏液（晶体液）
IM：10U
因缩宫素有受体饱和现象，无限制加 大用量效果不佳，反而出现副作用， 故24 h总量应控制在60U内。
持续性
避免未稀释者快速静 脉给药，可致低血压
麦角新碱 IM：0.2mg (Methergine)
每2~4h
产道损伤的处理：应在良好的照明下,查 明损伤部位,注意有无多处损伤，缝合时 尽量恢复原解剖关系，并应超过撕裂顶 端0.5 cm缝合。血肿应切开清除积血， 缝扎止血或碘纺纱条填塞血肿压迫止血 ，24～48 h后取出。小血肿可密切观察 ，采用冷敷、压迫等保守治疗。
宫颈裂伤缝合：
止血的有效措施是及时准确地修补 缝合，恢复其正常的解剖结构。 缝合时注意： (1)缝合时要超过顶端0.5cm，防止血 管回缩。 (2)有活动性出血处要单独缝扎。 (3)不能穿过直肠壁。 (4)分层缝合，缝合不好可致阴道血肿， 出血较多，故术后注意有无血肿的 形成。
(5)血红蛋白：每下降10g/L约失血400-500ml， 但在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白 值不能准确反映实际出血量。
(6)红细胞：下降100万，血红蛋白下降﹥30g/L （1500ml）
(7)红细胞压积：下降3%约失血500ml
妊娠合并特发性血小板减少性紫癜疾病详解
疾病名：妊娠合并特发性血小板减少性紫癜英文名：pregnancy complicating idiopathic thrombocytopenic purpura 缩写：别名：妊娠合并原发性血小板减少性紫癜疾病代码：ICD ：O99.1概述：特发性血小板减少性紫癜(ITP)是因免疫机制使血小板破坏增多的临床综 合征，又称免疫性血小板减少性紫癜，是最常见的一种血小板减少性紫癜，其特 点为血小板寿命缩短，骨髓巨核细胞增多，血小板更新率加速。
临床上分为急性 型和慢性型。
急性型多见于儿童， 慢性型好发于青年女性。
本病不影响生育， 因 此合并妊娠者不少见，是产科严重并发症之一。
流行病学：妊娠期血小板减少中，特发性血小板减少约占 74%。
病因：急性型多发生于病毒感染或上呼吸道感染的恢复期，患者血清中有较高的 抗病毒抗体，血小板表面相关抗体(PAIgG)明显增高。
慢性型发病前多无明显前驱感染史，目前认为发病是由于血小板结构抗原变 化引起的自身抗体所致，80%～90%病例有血小板表面相关抗体(PAIgG 、PAIgM 、 PA-C3。
慢性型发生于育龄妇女妊娠期，并且容易复发，表明雌激素增加对血小 板有吞噬和破坏作用。
发病机制：急性 ITP 的发病机制尚未阐明，可能是由于病毒抗原吸附于血小板表 面，使血小板成分的抗原性发生改变，并与由此产生的相应抗体结合，导致血小 板破坏，血小板寿命缩短。
严重者血小板寿命仅数小时。
急性 ITP 患者血小板表 面相关的免疫球蛋白(PAIg)常增高，这种增高多呈一过性。
当血小板数开始回升 时，PAIg 迅速下降。
另外，病毒可直接损伤血小板，使血小板破坏增加。
ITP 患者的组织相容性抗原的研究表明，ITP 尤其好发于伴有 DR 抗原者， HLADR 4 (LB 4)则与治疗反应密切相关。
这些患者对肾上腺皮质激素疗效欠佳， 而对脾脏切除有较好的疗效。
有些学者认为， ITP 是某些免疫功能异常的表现。
子痫前期的诊断和子痫的处理
子痫前期的诊断和子痫的处理子痫前期（preeclampsia）和子痫（eclampsia）无疑是严重威胁母胎生命安全的妊娠并发症，本文将就子痫前期诊断、分类和子痫的处理等相关问题进行阐述。
子痫前期（preeclampsia）和子痫（eclampsia）无疑是严重威胁母胎生命安全的妊娠并发症，以下3种情况常导致子痫前期孕妇死亡：（1）子痫前期伴严重表现；（2）子痫；（3）溶血、肝酶升高和血小板减少（hemolysis，elevated liver enzymes and low platelets，HELLP）综合征，也称为子痫前期的“死亡三联征”。
本文将就子痫前期诊断、分类和子痫的处理等相关问题进行阐述。
一、美国妇产科医师学会（American Congress of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）妊娠期高血压疾病指南（2013版）诊断标准的变化和分类引发的思考2011年，ACOG成立了妊娠高血压疾病工作组（American Congress of Obstetricians and Gynecologists' Task Force on Hypertension in Pregnancy），该工作组由17名产科学、母胎医学、高血压、内科学、肾脏学、麻醉学、生理学和患者健康宣教等领域的专家组成，致力于制订新版的妊娠期高血压疾病指南，2013年11月该指南发布（简称ACOG 2013版指南）[1]。
ACOG 2013版指南中有关子痫前期诊断的最大变化是：不再单纯依赖是否有蛋白尿（proteinuria）或者蛋白尿的严重程度来诊断子痫前期，在没有蛋白尿的病例中，出现高血压同时至少伴有一项以下表现，仍可诊断为子痫前期：（1）血小板减少（血小板计数＜100×109/L）；（2）肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上）；（3）肾功能损害[血肌酐＞1.1 mg/dl（97.2 μmol/L）或为正常值2倍以上]；（4）肺水肿；（5）新发生的脑功能损害或视觉障碍[1]。
ACOG临床指南_子痫前期和子痫的诊断和处理
A C O G临床指南_子痫前期和子痫的诊断和处理-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1ACOG临床指南——子痫前期与子痫的诊断与处理在美国，妊娠高血压发病率约12-22%，它也是%孕产妇死亡的原因。
但是这些疾病的命名和分类不明确。
这份公告仅提供妊娠期高血压病（子痫前期与子痫）及多种相关并发症诊断与管理的指南。
慢性高血压已另外讨论。
背景定义全国高血压项目工作组(下面称工作组)建议用“妊娠期高血压病”代替“妊娠引起的高血压”来描述妊娠20周后血压升高不伴尿蛋白升高，且产后血压正常的病例。
根据工作组设定的标准，血压正常的女性孕20周后收缩压大于等于140mmHg，舒张压大于等于90mmHg定义为妊娠期高血压。
15%妊娠期高血压将进展为子痫前期或子痫。
子痫前期是高血压、蛋白尿，并可能伴随多种其他体征、症状，如水肿，视觉障碍，头痛及上腹部疼痛的综合征。
实验室异常包括，溶血、肝酶升高和血小板数降低(HELLP综合征)。
HELLP综合征患者伴或不伴蛋白尿。
蛋白尿定义为24小时尿蛋白大于等于，相当于随机尿蛋白(+ )。
框内是子痫前期的诊断标准。
(诊断子痫前期的标准：妊娠20周后首次出现收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，蛋白尿即尿蛋白≥24h。
子痫前期是妊娠特有的综合征，通常发生在孕20周后；数据来自全国高血压教育项目工作组关于妊娠期高血压的报告)。
尽管未经研究证实且存在其他定义，但是很多医生通常使用这些标准诊断子痫前期。
实验设计也频繁地使用这些诊断标准。
框内是重度子痫前期的定义(下列标准至少一条符合可诊断为重度子痫前期：卧床休息患者间隔6小时两次收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg；蛋白尿：≥5g/24h，或间隔4小时两次尿蛋白；少尿：24小时尿量＜500ml；大脑或视觉障碍；肺水肿或发绀；上腹部或右上腹疼痛；肝功能受损；血小板减少；胎儿生长受限)。
过去预示可能发生子痫前期的高血压定义为患者血压较基础血压升高30/15mmHg；然而它不是预测妊娠结局的良好指标。
16、妊娠期高血压病诊疗指南(2018年ACOG)
六）硫酸镁应用 ISSHP 推荐：
1、子痫前期患者出现严重高血压、蛋白尿、血压升高伴神经症 状或体征时，应给予硫酸镁预防抽搐发生。
2、ISSHP 推荐在中低收入国家，所有子痫前期患者应给予硫 酸镁治疗，但在高收入国家选择性使用硫酸镁更为合理。
尚德 精术
五、妊娠期高血压疾病管理
七）胎儿监护 ISSHP 推荐：
在出现严重高血压， 或发生器官损害如急性左心室功能衰竭 时， 需要紧急降压到目标血压范围， 注意降压幅度不能太大 ， 以平均动脉压 （MAP） 的10%～25%为宜， 24～48 h达到 稳定。
尚德 精术
五、妊娠期高血压疾病管理
四）常用降压药物
肾上腺素能受体阻滞剂； 钙离子通道阻滞剂 中枢性肾上腺素能神经阻滞剂等药物。
尚德 精术 三、妊娠期高血压疾病控制指标
降压阈值和目标值： 1、ISSHP推荐所有HDP患者降压阈值为： 1）诊室血压≥140/90 mmHg或； 2）家庭血压≥135/85 mmHg； 2、血压管理目标值为： 舒张压<85mmHg，收缩压110～140 mmHg。
国际妊娠期高血压研究学会： ISSHP
1、常用口服降压药物： 拉贝洛尔 （I-A）； 硝苯地平（I-A） ； 硝苯地平缓释片 (II-B)。
2、静脉用降压药物： 拉贝洛尔 （I-A） 、 酚妥拉明 (II-3B) ；
尚德 精术
五、妊娠期高血压疾病管理
3）孕期不宜用药物：
孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量 减少和高凝倾向(III-B)。
高血压尿蛋白阴性者但以下任一阳性也可以诊断为子痫前期。
高血压
尿蛋白阳性
尿蛋白阴性
既往血压正常、孕20周后两次 24小时尿蛋白≥0.3g
妊娠合并血小板减少宣教及护理
宣 教
饮食指导ห้องสมุดไป่ตู้
低盐、低脂、优质蛋白、清淡软 质饮食，少食多餐。
安全
预防坠床：休息睡眠时拉床档。
防摔伤：家属陪伴外出、如厕。
指导活动
预防下肢静脉血栓指导并监督踝泵练习
抽血及治疗时护理
静脉穿刺时尽量缩短扎止血带时间，做 到一针见血，抽血、注射后，注意延长 针眼压迫时间，按压10分钟，以防局部 渗血、血肿发生，测量血压后注意观察 局部皮肤情况，有无出血点。
专科观察 ：产前
胎心 胎动 宫缩 有无阴道出血、流液
专科观察：产后
按时观察子宫收缩 准确记录出血量
积极预防产后出血
全面的宣教与优质的护理同等重要。 1.认识到疾病的严重性，主动配合，提高依从性。 2.相对减少护理工作量。 3.护患沟通，提高满意率。
祝姐妹们工作顺利~~~
感 谢 您 的 聆 听
妊 娠 合 并 血 小 板 减 少 宣 教 及 护 理
定义
血小板减少是指血小板数低于100×109/L, 以出血、贫血、感染为特点的疾病,约有0.9% 孕妇合并血小板减少,是孕期较常见的内科合并 症,如处理不当,常导致产后出血、产褥感染、 胎死宫内或新生儿颅内出血 。
入院评估 既往史 有无躯体外出血 内出血 生活及个人习惯
注意排便情况
有无腹胀、便秘，遵医嘱及时应用通便药 物，嘱病人排便时勿过于用力，预防脑出 血发生。
护 理
输血液制品时
正确输注血小板， 观察输血反应， 备好抗过敏药物。
做好基础护理
口腔护理 （牙龈出血者，禁刷牙，用漱口水。） 会阴擦洗
观察病情变化
有无脑出血、水肿、自发出血表现 意识、瞳孔、头疼、头晕、视物不清、恶心、呕吐 等 有无皮肤散在出血点及新增出血点，皮肤瘀斑、牙 龈出血、鼻出血等 需标记描述 每班交接并记录
妊娠合并血小板减少ppt参考课件
病例汇报
血常规、凝血、肝肾功、完善相关辅助检查。
16:31接检验科危急值电话，患者血常规结果示血 小板13*109/L,拟输注血小板后行剖宫产术。
1.9 5:02患者出现少量鼻出血，全身未再出现新 鲜出血点，急查血常规、凝血功能。05:36接检验 科危急值电话，血小板6*109/L，电话咨询血液科 ，建议卧床休息、压迫止血，如效果不明显可适 当应用止血敏止血，注意观察。10:55输注滤白悬 浮红细胞,13:00结束，无不良反应。16:13输血小 板2U，17:12结束，双下肢、背部及颈部见少量皮 疹，轻微瘙痒，无发热、寒战、
PLT30*109/L RBC 2.51*1012
RET%1.83% ，结果联系血液科，建议转血液科
治疗，今日出院。
血小板计数的正常值 危急值 报告流程
➢ 正常值 125-350×109/L ➢ 危急值 血液病患者、放化疗患者：<10×109/L，
其他患者：<30×109/L，>1000×109/L。 ➢ 报告流程 检验科发现并确认危急值→电话通知
病例汇报
轻微瘙痒，无发热、寒战、恶心、呼吸困难、疼 痛等不适，即刻复查血常规、凝血功能示 WBC3.6*109/L HGB71g/L PLT 82*109/L NEUT%73.6%，凝血功能PT% 128.3%，余正常。现 皮疹较前减少，无明显瘙痒，考虑血小板升高， 建议即刻行剖宫产术，于19:33行剖宫产术，于 19:38助娩一女婴，因早产转儿科治疗。产妇于 20:25返回病房，神志清，刀口敷料干燥，无渗血 、渗液，宫缩好，阴道流血不多。术后给予一级 护理、流质饮食、留置导尿、会阴冲洗。
治疗--血小板制剂
➢ 有报道认为血小板计数<50×109/L的孕妇，预防 性输注血小板可有效减少剖宫产术中和阴道分娩 时的出血量。
2023妊娠期血小板减少的诊治
2023妊娠期血小板减少的诊治血小板减少是妊娠期一种较为常见的血液系统疾病，其发生率约为5%~10%,在门诊中尤为多见。
尽管绝大多数患者为妊娠期血小板减少（GT）,程度较轻，母婴结局良好，无须特殊治疗，但少数患者可出现血小板显著减少，严重时可危及生命。
一、妊娠期血小板减少血小板减少是妊娠期一种较为常见的血液系统疾病，其发生率约为5%~10%,在门诊中尤为多见。
在《原发免疫性血小板减少症妊娠期诊治专家共识（2023）》中，明确指出妊娠期血小板减少的定义，如下：非妊娠妇女血小板减少：V150X109∕1妊娠期血小板减少定义:<100x109∕1相较于其它妊娠相关疾病，妊娠期（特异性）血小板减少通常是良性的，常表现为皮肤粘膜出血。
严重威胁患者生命的出血并不常见，一旦发生，以血尿、消化道出血为主，颅内出血较为少见。
妊娠期血小板减少症：最为常见（占70%~80%）妊娠期高血压疾病重度子痫前期（15%~20%）HE11P综合征妊娠期急性脂肪肝原发性免疫性血，J线减少继发性免疫性血，J悔减少抗磷8S综合征系统性红斑狼疮感染（如HMHCV%CMV、HP）药物相关性血4须减少（如肝素、抗生素、解痉药、镇痛剂）与全身状态相关的血小板减少DICTTP/HUS除功能亢进骨髓造血异常营养缺乏性先天性血，」竭青少诱发妊娠期血小板减少的主要病因妊娠期血小板减少好发于妊娠中晚期，血小板通常＞70x109∕1,患者表现为无症状、无出血病史，绝大多数患者产后2周内恢复正常。
妊娠期血小板减少症通常不增加产妇出血并发症或胎儿血小板减少症的风险。
因此，在排除其他原因造成的血小板减少后，诊断妊娠期血小板减少症的患者，除了需要后续的血小板计数检查，无需任何其他额外的检测或专业治疗。
子痫前期相关性血小板减少发生率在5%~21%,导致其发生的原因与血小板消耗和活化异常有关。
新生儿血小板减少（＜150x109∕1）的发生率15.4%~67%;8%~29.9%为重度血小板减少，导致严重出血风险约为1%。
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通常非孕妇血小板计数的正常范围是（165~415）×109/L。妊娠妇女血小板减少是指血小板计数低于150×109/L。妊娠妇女血小板计数随孕周增加逐渐降低。血小板减少症不一定与临床疾病相关。
共识指南建议血小板计数小于10×109/L的成年人和经历重大手术的血小板计数小于50×109/L的患者接受血小板输注。
随着产后恢复，血小板计数常在胎儿出生后24-48小时内减少。大多数患者在产后2-6天内血小板计数将大于100×109/L。
ITP患者接受药物治疗的时间？
ITP孕妇药物治疗的目的是降低与血小板减少相关的区域性麻醉与分娩的出血风险。患者的血小板功能通常是正常的。当患者有出血症状、血小板计数低于30娩时，ITP的处理是基于评估产妇分娩和硬膜外麻醉时出血的风险，以及接受这些处置时最小的血小板计数（硬膜外麻醉时80×109/L、剖宫产时50×109/L）。
如何确定妊娠并发的胎儿-新生儿同种免疫性血小板减少症的胎儿血小板计数？
是否有必要治疗与先兆子痫相关的血小板减少症？
先兆子痫相关的血小板减少症（血小板计数低于100×109/L）主要治疗是分娩。除了病情稳定、使用糖皮质激素促使胎儿肺成熟期间，或特别的早产病例外。分娩方式应根据胎儿孕周、胎先露、宫颈及母婴状况来确定。
偶尔需要血小板输注改善血小板计数低于50×109/L患者的出血或疑似弥散性血管内凝血患者的状况。输血会加速血小板的破坏。血小板输注是血小板减少伴活动性出血患者最好的保留性处理方式。接受剖宫产的病人共识指南建议在手术前予血小板输注，使产妇血小板计数增加超过50×109/L。
无论哪种分娩方式，分娩都应在一所医疗中心进行。分娩时，通过脐血管穿刺确定脐带血的血小板计数。新生儿预防性肌肉注射（如维生素K），直到得到血小板计数结果。对新生儿进行临床观察和血液学指标监测，血小板计数往往在出生后2~5天达到最低点。
血小板减少症患者能给予区域性麻醉吗？
血小板计数大于或等于80×109/L、血小板计数稳定；没有其他的先天或后天性的凝血障碍，血小板功能正常，且患者没有做任何抗血小板或抗凝治疗被认为可以接受硬膜外或脊柱麻醉。
血小板输注仅作为暂时措施控制危及生命的大出血或手术前准备。
孕妇的ITP需要额外治疗吗？
无症状的特发性血小板减少性紫癜ITP孕妇很少需要特殊治疗。专家意见建议，应在无症状的ITP孕妇早、中、晚孕期系列评估母亲的血小板计数，评估间隔的长短应个体化。妊娠合并ITP孕妇尽量避免使用非甾体类抗炎药、水杨酸盐类药物，避免创伤。有脾切除的病人应接种针对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌的疫苗。
妊娠期血小板减少症患者产科处理时机？
妊娠期血小板减少症不是剖宫产和胎儿血小板计数测定这些干预性措施的指征。除了后续的血小板计数检测，检测的频率应基于临床判断。很多情况下，临产时才做出诊断。如果产前做出诊断，专家观点建议尽快在妊娠34周后每周检查一次血小板计数。分娩后，血小板计数应当在产后1~3个月重复检查决定是否处理已经出现的血小板减少症。
妊娠并发免疫性血小板减少症孕妇可以预防胎儿或新生儿颅内出血吗？
没有证据表明对胎儿来说剖宫产比阴道分娩更安全。大多数的新生儿出血发生在分娩后24~48小时血小板计数的最低点。鉴于严重的新生儿出血的风险非常低，妊娠合并ITP的分娩方式应根据产科因素单独考量决定。
什么测试或临床特征可以预测妊娠并发免疫性血小板减少孕妇的胎儿血小板减少？
没有孕妇的检查或临床特征能够可靠地预测合并ITP孕妇所生新生儿血小板减少的严重程度。
免疫性血小板减少症孕妇中胎儿血小板计数测定有用吗？
没有证据支持常规行产时胎儿血小板计数测定。头皮采样充满风险和技术困难，脐静脉穿刺术有1.3%胎儿损失风险。无证据支持对ITP孕妇进行常规胎儿血小板计数的测定。
什么是妊娠并发免疫性血小板减少症产妇分娩新生儿的适宜管理？
临床考量和推荐
孕妇血小板减少的合适检查有哪些？
通过CBC和外周血涂片检查得出孕产妇血小板减少的诊断，不需要做骨髓检查评估孕妇的血小板减少。
如果排除药物和其他病史，孕早期和孕中期血小板减少最可能的诊断是妊娠期血小板减少症或特发性血小板减少性紫癜。虽然妊娠期血小板减少症可能发生在妊娠的前三个月，但常在妊娠后期发生。
无出血史，无症状的孕产妇，血小板计数在（100~149）×109/L，常常是妊娠期血小板减少症。血小板计数小于100×109/L更可能是免疫性血小板减少（ITP），血小板计数低于50×109/L几乎肯定是由于特发性血小板减少性紫癜。在孕晚期或产褥期，突然出现的明显的孕产妇血小板减少，应当考虑先兆子痫、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒综合征、急性脂肪肝，或弥散性血管内凝血，尽管特发性血小板减少性紫癜仍可能存在。
初始诊断可能的胎儿-新生儿同种免疫性血小板减少症的时间？哪些检查对诊断有用？
当出现无法解释的胎儿或新生儿血小板减少、出血、或出现与超声检查一致的颅内出血时应疑似胎儿-新生儿同种免疫性血小板减少症。
实验室诊断包括确认HPA分型、父母的配型、证实母亲血小板抗体带有特异性父系或胎儿-新生儿血小板和不相容的抗原。
皮质类固醇激素效果不佳、使用中有严重的副反应、或希望快速增加血小板的病人，静脉注射丙种免疫球蛋白是一种合适的治疗方法。静脉注射丙种免疫球蛋白应最初给予1g/kg为单次剂量，但可以必要时重复。最初的起效通常在1~3天内，在2~7天内达到峰值反应。
ITP患者一线治疗失败的选择是脾切除。ITP患者在1年和更长的时间无缓解，脾切除是唯一的治疗。如果必须的话，妊娠期脾切除是安全的，理想的话最好在孕中期完成。
妊娠期ITP应采用什么治疗方法？
糖皮质激素、静脉注射丙种球蛋白(IVIG)，或同时使用这两种方法是孕妇ITP的一线治疗方法。专家意见推荐糖皮质激素作为标准治疗，强的松剂量每日0.5~2 mg/kg，最初的疗效通常在1~4天内，并在1~4周内达到峰值反应。建议糖皮质激素至少使用21天，然后逐渐减少剂量。