(推荐)脑梗死病程记录
2011-10-04,14:00 首次病程记录
病例特点：
1.老年女性，急性起病。
2.言语不清、右侧肢体活动障碍6天，发热4天。
3.查体：体温38℃，脉搏82次/分，呼吸22次/分，血压170/90mmHg。神志清楚，反应淡漠，不言语，双侧眼球活动自如，无眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟无变浅，伸舌不合作，右侧肢体肌力0级，肌张力减低，左上肢肌力5级，左下肢肌力3级，肌张力正常，双侧腱反射（+），双侧Babinski征（-），颈软无抵抗，双下肺呼吸音稍低，右下肺可闻及少许细湿罗音，心律齐，未闻及杂音。
4.辅助检查：2011.09.29吉安市中医院头颅CT示“未见明显异常”。
初步诊断：1.脑梗死（左侧）
2.高血压病2级
3.肺部感染
诊断依据：（1）定位诊断：患者右侧肢体偏瘫定位于左侧皮质脊髓束病变。
（2）定性诊断：患者老年女性，急性起病，以言语不清、右侧肢体活动障碍为主要表现，病初头颅CT未见明显异常，定性为缺血性脑血管病。TOAST分型，患者神经功能缺损症状重，不考虑小血管病变；既往无心脏瓣膜病及心律失常病史，心脏查体未及明显异常，暂可排除心源性可能；
考虑动脉粥样硬化可能性大。其危险因素为高血压，发病机制可能系动脉-动脉栓塞。
鉴别诊断：1.脑出血:支持点：急性起病，以神经系统功能缺损为主要表现；不支持点：无头痛等颅内压增高表现，头颅CT未见高密度出血灶。
2.病毒性脑炎:支持点：老年女性，急性起病，有发热，不支持点：颈软，无脑膜刺激征，无癫痫发作及精神异常，且发热在卒中样起病之后出现，可行头颅MRI检查，必要时腰穿脑脊液检查排除。
诊疗计划：1.查血、尿、便常规，生化，凝血四项等；
2.申请心电图、头颅MRI+MRA+DWI、心脏及颈部血管彩超、肺部CT等检查；
3.予拜阿司匹林抗血小板、辛伐他订强化降脂、改善循环、脑保护、抗炎、支持对症等治疗；
4.监测血压，低盐低脂饮食，通知病危，加强翻身拍背，防止误吸，预防肺部感染；
5.加强肢体康复锻炼，预防深静脉血栓形成，针灸。
陈屹
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(完整版)脑梗死住院病历
住院72小时内病情告知书 尊敬的张希山患者/家属/亲友： 患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）高脂血症 患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。现特此向您告知以下情况： １患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。 ３患者病情特点及初步治疗意见如下： 1. 既往高血压病史3年余； 2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院； 3. 查体：T 36.6℃P72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-） 4.辅助检查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白 3.31mmol/l 、血流变：全血高粘症。（2017-11-26） 3.诊疗计划：（1）Ⅱ级护理 （2）低盐低脂饮食 （3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。 （4）对症治疗，观察病情变化。 特此告知 以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系————————— 经治医师签名：————————— 年——————月————日 ——————————
内科病程记录 姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414 首次病程记录 2017-11-26 9:30 AM 一、病例特点； 1、患者张希山，男性，75岁，既往高血压病史3年余。 2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟， 缓解后一切活动如常。全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍。自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。 3、查体：T 36.6℃P 72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，头颅无畸 形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹未见异常，巴氏征阴性，克氏征阴性。 、辅助检查：血糖：6.18mmol/l、甘油三酯：2.68mmol/l 、低密度脂蛋白4.69mmol/l 、血流变：全血高粘症。（2017-11-08） 二、初步诊断：.短暂性脑缺血发作高血压2级（中危） 三、诊断依据：1. 头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时。 2.结合辅助检查 四、鉴别诊断：1、前庭神经炎：患者无上呼吸道感染病史，无发烧及咳嗽，查体无阳性发现。不 支持此病诊断。 2、梅尼埃综合症：患者既往无耳鸣耳聋病史，查体无阳性表现。不支持此病诊断。 五、治疗计划：1、Ⅱ级护理 2、低盐低脂饮食 3、予银杏达莫注射液20ml qd、奥扎格雷钠氯化钠注射液80mg qd、吡拉西坦注 射液1.0g qd，改善脑供血不足，营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。 4、对症治疗 3、观察病情变化 医师签字：
脑梗塞病历
入院记录 主诉：左侧肢体无力伴头痛、头晕 2月余，加重3天 现病史：2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近 3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。 既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。 婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。 家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。体格检查T : 36.7 C P : 68 次/ 分 R : 20 次/ 分 BP : 130/90mmHg
发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。 全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm对光反射灵敏，调节反射存在；鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛 ; 耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常；口唇无紫绀，牙龈无充血；咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛；叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤；叩诊心浊音界不扩大，心率 68 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（ - ）；叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性；双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。神经系统:见专科检查。 专科检查 神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。嗅觉视力未测，两眼 各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm直接间接对光反 射灵敏，未引出眼震。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（ - ）布鲁金斯基征（ - ）右侧巴彬斯基征（ -）左侧（ -）。 实验室及特殊检查
脑梗塞 病历模板
姓名：连春娥职业：农民 年龄：64岁住址：常张乡连西沟性别：女入院日期：2014年5月23日 民族：汉族记录日期：2014年5月23日 籍贯：常张乡连西沟病史叙述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠 主诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。 现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞后遗症收住入院。患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。体重无明显减轻。 既往史：高血压病史10余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。 个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。 婚姻史：19岁结婚，育有2子2女，家人体健。 家族史：否认家族性遗传病史。 体格检查
体温：36.5℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：140/90mmHg 一般状况：发育正常，营养中等，体型正常，自由体位，查体合作。皮肤粘膜：温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。淋巴结：全身浅淋巴结无肿大。 头部：头型正常，头发花白，分布均匀，头部无疤痕。 眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读 视力正常。 耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。 鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。 口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。 颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。 胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。 肺脏： 视：呼吸运动两侧相等。 触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。 叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。 听：呼吸音清，无病理性呼吸音。 心脏： 视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。搏动范围直径约1.5cm
病程记录(脑梗塞)
2013年7月2日15:30 首次病程记录 患者王桂荣，女，49岁，以“右侧肢体无力1天”为主诉入院。（一）病史特点：1.中年患者，急性起病。既往有“高血压病”病史10年，血压最高达220/120mmHg，不正规药物治疗。10年前患“面神经炎”，治疗后遗留有口角歪斜。2年前患“子宫肌瘤”，行“子宫全切术”。2.1天前，患者无诱因出现右侧肢体无力，可独立行走，右手握力差，无头痛、头晕、恶心、呕吐，无视物不清及复视，无耳鸣、耳闷、听力下降，无言语障碍、意识障碍及抽搐，在当地诊所治疗（药物名量不详”，病情无好转，为进一步诊治，今来我院，门诊以“多发性脑梗塞”收入院。3.查体：体温: 36.3℃，呼吸: 19次/分，脉搏:84次/分，血压: 178/107mmHg。精神差，自动体位，检查合作。巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率84次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：神志清，精神差，言语清，智能检查：计算力、记忆力、理解力及判断力正常，定向力正常。粗测双眼视力、视野正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，双眼球无凝视。两侧额纹正常，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角向左偏斜，伸舌居中，无吞咽困难、饮水呛咳、声音低微，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力4级，四肢肌张力、腱反射正常，全身深浅感觉、复合感觉正常，双侧巴彬斯基征阴性。脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。4.辅助检查：2013年7月2日，头颅螺旋CT：脑干、双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中心脑梗塞（部分软化）；脑白质脱髓鞘；退行性脑改变。2013年7月2日，血脂七项：甘油三酯：1.74mmol/L, 总胆固醇：5.54mmol/L，低密度脂蛋白：3.15mmol/L。（二）拟诊讨论：1.初步诊断：（1）多发性脑梗塞；（2）高血压病3级（极高危）。2.诊断依据：（1）中年患者，急性起病。以“右侧肢体无力1天”为主诉入院。（2）既往有“高血压病”病史10年，血压最高达220/120mmHg。（3）查体：右侧中枢性面瘫，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力4级。（4）2013年7月2日，头颅螺旋CT：脑干、双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中心脑梗塞（部分软化）。3.鉴别诊断：(1)脑出血：无高颅压症状，头颅螺旋CT 检查已排除。（2）脑瘤，头颅螺旋CT检查不支持。（三）诊疗计划：1.低脂低盐饮食。2.二级护理。3.完善检查，查血常规、尿常规、粪常规、粪潜血、血脂八项1、肝功十五项、肾功四项、电解质七项、心肌酶谱四项、凝血五项、血流变、血检八项、C反应蛋白、抗O、类风湿因子、胸片、心电图、颈部血管彩超、经颅多普勒等。4.稳定血压，抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂等药物应用。5.加强对症治疗。患者符合脑梗塞急性期临床路径标准，患者及家属同意进入脑梗塞急性期临床路径。密切观察病情变化，及时诊治。 主治医师：2013年7月3日09:00 董爱英副主任医师查房记录 今晨随董爱英副主任医师查房，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。查房后分析：1.中年患者，急性起病。以“右侧肢体无力1天”为主诉入院。 2.既往有“高血压病”病史10年，血压最高达220/120mmHg。 3.查体：右侧中枢性面瘫，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力4级。 4.2013年7 月2日，头颅螺旋CT：脑干、双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中心脑梗塞（部分软化）。目前患者诊断：1.多发性脑梗塞；2.高血压病3级（极高危）。治疗上给予稳定血压，抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂等药物应用，加强对症处理。上级医师指示已执行。副主任医师：主治医师：
脑梗死标准病历、病程记录、出院记录
脑梗死标准病历、病程记录、出院记录
XX市XX医院 病史记录 科室：内3 病区:床号：住院号：1 姓名：X出生地：X 性别：XX住址：X 年龄：XX病史陈述者：患者本人 婚姻：XX可靠程度：供参考 职业：XX入院日期：2012-01-17, 09： 30 民族：XX记录日期：2012-01-17，15： 30 主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天 现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。 既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。预防接种随社会程序进行。 个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。 家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。 体格检查 T 37.2T，P 71 次/分, R18 次/分, Bp 165/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛。眼睑无浮肿，巩膜无黄
脑梗塞首次病程记录模板
病程记录 2009年05月18日16时00分 患者钱潺，女，80岁，因"右侧肢体麻木无力5天，伴右手不自主抖动半天" 于2009年05月18日09时54分门诊入院。 一、病例特点： 主诉：右侧肢体麻木无力5天，伴右手不自主抖动半天 入院症见：右侧肢体麻木无力，右手抬起时不自主抖动，静置时不明显，精神尚可，纳眠可，大便干1次/日，小便调，自发病以来，精神尚可，纳眠可，大便干1次/日，小便调。 既往史及其它：有10+年高血压病史，血压最高达150/80mmHg,服用硝苯地平缓释片10mg qd控制血压，否认"冠心病""糖尿病",49+年前因支气管扩张行右下肺叶切出术，否认有肝炎、疟疾、结核等传染病史，预防接种史不详，出生于江西，未到过疫区。工作生活居住环境尚可，无不良嗜好，适龄结婚，育有一女，配偶及女儿均体健，家族中母亲死于脑出血。 体格检查：T:36.5℃P:80次/分R:20次/分BP:140/80mmHg,发育正常，营养中等，神清合作，步入病房，舌质暗淡，苔薄白，脉弦。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，d=3mm,对光反射存在，咽部不红，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。胸廓对称无畸形，双肺叩清，呼吸音清，未闻及干，湿性啰音，心界不大，HR: 80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，右侧肩胛下有一弧形疤痕，双下肢不肿，神经系统：神清语利，颈软，伸舌居中，颅神经（-），右上肢远端肌力4+级，右下肢近端肌力5-级，左侧肌力5级，四肢肌张力不高。腱反射对称（++），右上肢针刺觉减退，双下肢振动觉减退，掌颌反射右侧（+），双侧查多克征可疑。 辅助检查：待回 二、中医辨证： 患者以"右侧肢体麻木无力5天伴右手不自主抖动半天"为主症，无意识障碍，故属中医" 中风"范畴，患者因年事已高，肝肾不足加上平素急躁易怒，以致肝阳化风，夹痰横窜经络，致半身不遂，舌暗苔薄白脉弦均为风痰瘀阻之征。综观舌脉症本病当辨为风痰瘀阻之中风，病位在脑，涉及右侧肢体，病性虚实夹杂。 中医鉴别诊断：患者无四肢厥冷，面色苍白，口吐涎沫及四肢抽搐等症，故可与"厥证"及"痫证"相鉴别。 三、西医诊断： 1、定位诊断：患者右侧肢体偏瘫、右侧偏身感觉障碍、右侧掌颏反射（+），双侧查多克征可疑，故定位于左侧面神经核以上锥体束及皮质脑干束。 2、定性诊断：患者中老年女性，有高血压病史，此次起病较急，结合头颅CT可定性诊断为脑梗塞，动脉粥样硬化性可能性大。 2、鉴别诊断：本病根据病史，症状，体征，可明确与"脑出血"鉴别。
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病程记录 2012-03-31 10：00 患者张桂芬，女，77岁，主因头晕、头痛右侧肢体活动障碍一年，加重5天。于2012年03月31日10时00分门诊入院。主诉：右侧肢体活动障碍一年，加重5天入院症见：右侧肢体活动受限，右手抬起时不自主抖动，静置时不明显，伴有头重脚轻，在活动时加重卧床休息时减轻，纳眠可，大便干1次/日，小便调，自发病以来，精神尚可，纳眠可，大便干1次/日，小便调。既往史：有5年高血压病史，血压最高达150/80mmHg,服用硝苯地平缓释片10mg控制血压，否认有肝炎、疟疾、结核等传染病史，预防接种史不详，出生于原籍，未到过疫区、无不良嗜好。体格检查：T:36.5℃、P:78次/分、R:16次/分、BP:150/90mmHg,发育正常，营养中等，神清合作，步入病房，舌质暗淡，苔薄白，脉弦。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，咽部不红，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。胸廓对称无畸形，双肺叩清，呼吸音清，未闻及干，湿性啰音，心界不大，HR: 80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，右侧肩胛下有一弧形疤痕，双下肢不肿，神经系统：神清语利，颈软，伸舌居中，颅神经（-），右上肢远端肌力4+级，右下肢近端肌力5-级，左侧肌力5级，四肢肌张力不高。腱反射对称（++），右上肢针刺觉减退，双下肢振动觉减退，掌颌反射右侧（+），双侧查多克征可疑。 王圣民2012-04-01 08:30
脑梗塞病历入院记录病程记录
HK县一级医院 姓名:鲍SS 性别:男年龄:65岁科别:内科床号:1床住院号:2013-277 入院记录 姓名：鲍SS 出生地：九江 HK 性别：男居住地址：HK县大垅乡大垅村1组 年龄：65岁入院时间：2013-06-30-10：10 职业：农民记录时间：2013-06-30-14：00 婚况：已婚病史陈述者：患者及家属 民族：汉族可靠程度：可靠 主诉：头痛头晕伴左侧肢体活动障碍4年、加重3天。 现病史：患者自诉约于10年前曾患“原发性高血压”，一直不规范口服药物治疗，约于4年前无明显诱因出现头痛、头晕，头痛、头晕较剧烈，在HK县人民医院行CT检查示“脑出血”，行保守治疗后病情缓解，左侧肢体活动轻度障碍，4年来多次复查头部CT,均示“脑梗塞”。一直不规范服用“复方丹参片”、“血塞通片”及“复方利血平氨苯蝶啶片”等药物治疗，约于3天前感头痛头晕较前加剧，左侧肢体较前僵硬，在家服药及休息3天后病情无缓解，患者遂于今日来我院要求住院治疗。目前患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹胀，饮食睡眠一般，大小便正常。 既往史：既往身体较差，否认有肝炎、肺结核、伤寒等传染病史，曾患“高血压”多年，否认有糖尿病、心脏病等疾病史，无手术、重大外伤及输血史。无药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于九江HK，生活居住至今，无疫源地、地方病区居住史，吸烟，每日约3包，已戒酒。无放射性物质及传染病接触史。 婚育史：已婚已育，配偶及子女均身体健康。 家族史：父母均已亡故，否认有家族性遗传病史。家庭成员中无传染病史。 体格检查 T：36.5℃ P：82次/分 R：20次/分 BP：130/90mmHg 发育正常，营养较好，神志清楚，精神较差，急性痛苦面容，扶入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官正常，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无疖肿，耳鼻道通畅，未见异常分泌物溢出。唇红，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未见颈静脉怒张。胸廓正常，双侧呼吸动度对称均等，双侧语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音及哮鸣音。心界不大，心率82次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（-），腹部无包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查，脊柱呈生理性弯曲，腰椎无压痛，四肢发育正常，左上肢及左下肢中度肿胀，肌力稍减弱，活动自如，活动时稍感僵硬。神经系统检查各检查生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查： 1.CT示：“多发性腔隙性脑梗塞”。 入院诊断： 1.多发性腔隙性脑梗塞 2.高血压脑出血术后 第1页
脑梗死标准病历、病程记录、出院记录文本
病史记录 科室：内3 病区：床号：住院号：1 姓名：Ⅹ性别：ⅩⅩ年龄：ⅩⅩ婚姻：ⅩⅩ职业：ⅩⅩ民族：ⅩⅩ出生地：Ⅹ 住址：Ⅹ 病史陈述者：患者本人 可靠程度：供参考 入院日期： 2012-01-17，09：30 记录日期： 2012-01-17，15：30 主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天 现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。 既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。预防接种随社会程序进行。 个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。 家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。 体格检查 T 37.2℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛。眼睑无浮肿，巩膜无黄
神经内科首次病程记录、入院前三天上级医师查房记录及出院小结模板-短暂性脑缺血发作(TIA)
XXX省统一住院病历 XXX省XXX神经内科病历 姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX 首次病程记录 2013年 1月 12日16时00分 患者：XXX，性别：男年龄：59岁, 因“突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。”于2013年1月12日14时30分入院。于2013年1月12日14时35分查看病人。 一、病例特点 1. 老年男性，急性起病，病程短。 2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。 3.既往有“高血压”病史3余年，有胃出血、外伤、手术、输血史； 4.体检：体温36.7℃，脉搏76bpm，呼吸19bpm，血压140/80mmHg。一般情况尚可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心脏叩诊无明显扩大，HR：76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音。腹平坦，腹正中线可见一20cm陈旧性手术疤痕，腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。专科查体：神清，语利，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。ABCD评分：4分 5. 辅助资料：2013年01月12日头颅颈总CT检查示：1、左侧颞、枕叶密度较对侧稍减低，脑梗待排，左侧上颌窦粘膜增厚，炎症可能；2、C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退变；头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长。心电图示:正常心电图；血常规、肝功、心肌酶、凝血功能、降钙素原无异常。 二、拟诊讨论:
XXX省统一住院病历 XXX省XXX神经内科病历 姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX 诊断依据:根据病例特点、体格检查及辅助检查初步诊断为: 1.短暂性脑缺血发作（左侧颈内动脉系统）； 诊断依据：1. 老个男性，急性起病，病程短。2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次，每次持续数分钟缓解。3.既往“高血压”病史3年，有胃出血、外伤、手术、输血史；4.查体：HR：76次/分，血压140/80mmHg。一般情况尚可，腹总可见陈旧性手术疤痕，心、肺未见明显异常，。专科查体：神清，语利，右侧颜面总及肢体感觉较左侧减退，右眼裂缩小，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。5. 辅助资料：头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长； 2．多发腔隙性脑梗塞(双侧放射冠及半卵圆中心)； 3.．高血压病3级，极高危组； 4．椎间盘突出症； 鉴别诊断： 1.脑梗死发病年龄多为60岁以上，安静或睡眠中起病，十余小时或1-2 天达到高峰，全脑症状轻，神经体征多为非均等行偏瘫，CT脑梗死实质呈低密度。行CT可鉴别，该患者MRI示：脑实质未见明确急性脑梗塞征象，可排外。 2.脑出血：患者为老年男性，有局灶性神经功能缺损症状及体征，头颅CT未见脑出血征，MRI可见少许缺血灶，可排除。 三、诊疗计划: 1.积极完善相关检查（二便常规、肝功能、电解质、血糖、血脂）行TCD检查对患者颅内血管进行评估、行颈部血管B超对颅外血管进行评估等检查了解血管；
脑梗塞病历
入院记录 主诉：左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天 现病史：2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。 既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。 婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。 家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。 体格检查
T：36.7℃ P：68次/分 R：20次/分 BP：130/90mmHg 发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。神经系统：见专科检查。 专科检查 神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）右侧巴彬斯基征（-）左侧（-）。 实验室及特殊检查
脑梗死标准病历、病程记录、出院记录
主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天 现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。 既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。预防接种随社会程序进行。 个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。 家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。 体格检查 T 37.2℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不肿大。颈软、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。心尖搏动位置正常范围内，无震颤，心浊音界不扩大，心率71次/分，律不齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，腹部无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛。肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。神经系统：神志清楚，嗅觉正常，视野无缺省，眼球运动无震颤，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居
脑梗死标准病历病程记录出院记录
脑梗死标准病历病程记 录出院记录 SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院 病史记录 科室：内3 病区：床号：住院号：1 姓名：Ⅹ性别：ⅩⅩ年龄：ⅩⅩ婚姻：ⅩⅩ职业：ⅩⅩ民族：ⅩⅩ出生地：Ⅹ 住址：Ⅹ 病史陈述者：患者本人 可靠程度：供参考 入院日期： 2012-01-17，09：30 记录日期： 2012-01-17，15：30 主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天 现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。 既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。预防接种随社会程序进行。个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。 家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。 体格检查 T ℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、
脑梗死病程记录
2011-10-04,14:00 首次病程记录病例特点： 1.老年女性，急性起病。 2.言语不清、右侧肢体活动障碍6天，发热4天。 3.查体：体温38℃，脉搏82次/分，呼吸22次/分，血压170/90mmHg。 神志清楚，反应淡漠，不言语，双侧眼球活动自如，无眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟无变浅，伸舌不合作，右侧肢体肌力0级，肌张力减低，左上肢肌力5级，左下肢肌力3级，肌张力正常，双侧腱反射（+），双侧Babinski 征（-），颈软无抵抗，双下肺呼吸音稍低，右下肺可闻及少许细湿罗音，心律齐，未闻及杂音。 4.辅助检查：2011.09.29吉安市中医院头颅CT示“未见明显异常”。 初步诊断：1.脑梗死（左侧） 2.高血压病2级 3.肺部感染 诊断依据：（1）定位诊断：患者右侧肢体偏瘫定位于左侧皮质脊髓束病变。 （2）定性诊断：患者老年女性，急性起病，以言语不清、右侧肢体活动障碍为主要表现，病初头颅CT未见明显异常，
定性为缺血性脑血管病。TOAST分型，患者神经功能缺损症状重， 不考虑小血管病变；既往无心脏瓣膜病及心律失常病史，心脏查体 未及明显异常，暂可排除心源性可能；考虑动脉粥样硬化可能性大。 其危险因素为高血压，发病机制可能系动脉-动脉栓塞。 鉴别诊断：1.脑出血:支持点：急性起病，以神经系统功能缺 损为主要表现；不支持点：无头痛等颅内压增高表现，头颅CT未 见高密度出血灶。 2.病毒性脑炎:支持点：老年女性，急性起病，有 发热，不支持点：颈软，无脑膜刺激征，无癫痫发作及精神异常， 且发热在卒中样起病之后出现，可行头颅MRI检查，必要时腰穿脑 脊液检查排除。 诊疗计划：1.查血、尿、便常规，生化，凝血四项等； 2.申请心电图、头颅MRI+MRA+DWI、心脏及颈部血 管彩超、肺部CT等检查； 3.予拜阿司匹林抗血小板、辛伐他订强化降脂、改 善循环、脑保护、抗炎、支持对症等治疗； 4.监测血压，低盐低脂饮食，通知病危，加强翻身 拍背，防止误吸，预防肺部感染； 5.加强肢体康复锻炼，预防深静脉血栓形成，针灸。 陈屹
脑梗塞病历模板38468
丁照琴入院病历 姓名：***** 性别：男 年龄：55岁民族：汉族 住址：**** 婚姻：已婚 出生日期：1962.03 证件号码：****** 工作单位：暂无职业：务农 详细地址：***** 联系电话：- 联系人：***** 关系：配偶 入院日期：2017-03-13 病历完成日期：2017-03-13 病史申诉者：患者本人可靠程度：可靠 过敏史（—） 入院记录 主诉：左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天 现病史：2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无 视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经 查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般， 二便可，体重无明显减轻。 既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有
手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不 良嗜好。 婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。 家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。 体格检查 T：36.7℃P：68次/分R：20次/分BP：130/90mmHg 发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。全 身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结 未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧 瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛， 听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无 抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸 运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及 叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。神经系统：见专科检查。 专科检查
脑供血不足首次病程记录
姓名：刘丰性别：男年龄：50岁科别：内科楼病区床病案号： 首次病程记录 2014-05-19 12：00 患者刘丰，男，50岁，农民，已婚，汉族，现居河北省围场县半截塔镇榆林子村，于2014年05月19日11：00入院。本病例特点：1、中年男性； 2、既往体健； 3、病程长，病情复杂，反复发作。 4、患者于1年前无明显诱因始出现头痛、头晕，经多处医疗单位诊治诊断为“脑供血不足”，并给予药物治疗，用药后症状缓解。偶有头晕。入院前20余天患者再次出现头晕，头痛，较前为重，伴乏力，遂到围场县医院住院治疗，诊断为“脑供血不足，颈椎病”无胸闷、心悸、气短，出院后7天前出现右上肢麻木，在当地卫生所给予口服药物治疗，未见明显好转，为求进一步诊治，来本院门诊以脑供血不足收住院。 5、入院查体：T：36.4℃ R：20次/分 P：75次/分BP:130/90mmHg 发育正常，营养良，神志清醒，慢性病容，自动体位，查体合作。头颅无畸形，颜面水肿，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动，胸廓对称，双侧呼吸运动对称，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第Ⅴ肋间，双肺呼吸音粗清，未闻及明显干湿罗音。心前区无隆起，心界不大，未闻及杂音。腹平坦，肝脾未触及。 6、初步诊断：脑供血不足，颈椎病。 7、诊断依据：（1）病史。（2）既往史。（3）临床症状体征；（4）辅助检查结果。 8、鉴别诊断：(1)脑血管意外，高血压病：9、诊疗计划：1、给予内科Ⅱ级护理。2、住院卧床休息。3、对症治疗。 白颖/手签： 2014-05-20 9：30 院长查房记录
姓名：刘丰性别：男年龄：50岁科别：内科楼病区床病案号：患者今日全般状况好，自诉饮食良好，精神尚可。头晕症状明显减轻。今日院长查房，同意上述诊断及治疗，继续药物治疗及对症处理。 白颖/手签： 2014-05-21 9：30 患者今日全般状况好，自诉饮食良好，精神佳，头晕症状明显好转。无其他不适症状继续上述治疗。 白颖/手签： 2014-05-23 9：30 患者今日全般状况好，自诉饮食良好，精神佳，头晕症状明显好转。无其他不适症状继续上述治疗。 白颖/手签： 2014-04-25 9：30 患者今日全般状况好，自诉饮食良好，精神佳，头晕症状明显好转。无其他不适症状继续上述治疗。 白颖/手签： 2014-04-26 13:00 入院情况：患者于1年前无明显诱因始出现头痛、头晕，经多处医疗单位诊治诊断为“脑供血不足”，并给予药物治疗，用药后症状缓解。偶有头晕。入院前20余天患者再次出现头晕，头痛，较前为重，伴乏力，遂到围场县医院住院治疗，诊断为“脑供血不足，颈椎病”无胸闷、心悸、气短，出院后
脑梗死病程记录
2011-10-04,14:00 首次病程记录 病例特点： 1.老年女性，急性起病。 2.言语不清、右侧肢体活动障碍6天，发热4天。 3.查体：体温38℃，脉搏82次/分，呼吸22次/分，血压170/90mmHg。神志清楚，反应淡漠，不言语，双侧眼球活动自如，无眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟无变浅，伸舌不合作，右侧肢体肌力0级，肌张力减低，左上肢肌力5级，左下肢肌力3级，肌张力正常，双侧腱反射（+），双侧Babinski征（-），颈软无抵抗，双下肺呼吸音稍低，右下肺可闻及少许细湿罗音，心律齐，未闻及杂音。 4.辅助检查：2011.09.29吉安市中医院头颅CT示“未见明显异常”。 初步诊断：1.脑梗死（左侧） 2.高血压病2级 3.肺部感染 诊断依据：（1）定位诊断：患者右侧肢体偏瘫定位于左侧皮质脊髓束病变。 （2）定性诊断：患者老年女性，急性起病，以言语不清、右侧肢体活动障碍为主要表现，病初头颅CT未见明显异常，定性为缺血性脑血管病。TOAST分型，患者神经功能缺损症状重，不考虑小血管病变；既往无心脏瓣膜病及心律失常病史，心脏查体未及明显异常，暂可排除心源性可能；考虑动脉粥样硬化可能性大。其危险因素为高血压，发病机制可能系动
脉-动脉栓塞。 鉴别诊断：1.脑出血:支持点：急性起病，以神经系统功能缺损为主要表现；不支持点：无头痛等颅内压增高表现，头颅CT未见高密度出血灶。 2.病毒性脑炎:支持点：老年女性，急性起病，有发热，不支持点：颈软，无脑膜刺激征，无癫痫发作及精神异常，且发热在卒中样起病之后出现，可行头颅MRI检查，必要时腰穿脑脊液检查排除。 诊疗计划：1.查血、尿、便常规，生化，凝血四项等； 2.申请心电图、头颅MRI+MRA+DWI、心脏及颈部血管彩超、肺部CT等检查； 3.予拜阿司匹林抗血小板、辛伐他订强化降脂、改善循环、脑保护、抗炎、支持对症等治疗； 4.监测血压，低盐低脂饮食，通知病危，加强翻身拍背，防止误吸，预防肺部感染； 5.加强肢体康复锻炼，预防深静脉血栓形成，针灸。 陈屹
脑梗死标准病历病程记录出院记录
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院 病史记录 科室：内3 病区：床号：住院号：1
姓名：Ⅹ性别：ⅩⅩ年龄：ⅩⅩ婚姻：ⅩⅩ职业：ⅩⅩ民族：ⅩⅩ出生地：Ⅹ 住址：Ⅹ 病史陈述者：患者本人 可靠程度：供参考 入院日期：2012-01-17，09：30 记录日期：2012-01-17，15：30 主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天 现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。 既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。预防接种随社会程序进行。个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。 家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。 体格检查 T 37.2℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、 瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛。眼睑无浮肿，巩膜无黄 ⅩⅩ市ⅩⅩ医院 病史记录 科室：内3 病区：床号：住院号：1