大血管手术麻醉
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-1 瑞金医院麻醉科心脏大血管手术麻醉
《麻醉前准备》
为保证病人的安全、为手术的进行创造条件、减少并发症的发生和死亡率，在施行心血管麻醉前，必须认真地做好麻醉前准备工作。
一、 术前访视和评估：
择期手术病员，需在术前日进行访视、评估和进行麻醉前谈话并签字；
急诊手术病员，在进手术室前进行访视、评估和进行麻醉前谈话并签字。
1. 病史：
2. 体格检查
3. 实验室检查
心脏手术前必须检查全血细胞计数、肾功能、肝功能、血糖、和凝血功能参数的测定。并进行12导联心电图记录、常规拍摄X线胸片和心动超声(左右心功能、EF、各瓣膜情况、主动脉根部宽度等)。根据心脏疾病的不同类型，还应选择相关的检查项目。
二、 术前准备
对心脏手术病人术前应尽可能地改善心脏功能和全身情况，以提高心血管系统代偿能力，不仅要解除病人的紧张和焦虑，还应知道术前治疗中各种药物可能对麻醉和手术造成的影响。
A.术前治疗药物
1)吸氧
2)控制血压
3)调整酸碱、电解质紊乱
B.麻醉用具的准备
一般全麻用具：麻醉机
氧气面罩 百度文库 - 好好学习，天天向上
-2 插管镜柄和片
气管导管
吸痰管
输液和注射泵
深静脉穿刺包、消毒包
Swan-Ganz漂浮导管鞘及导管
高流量机器(备用)
冰帽(备用、病房)
监测设备： 监护仪及测压装置
Swan-Ganz漂浮导管监测仪
脑氧监测仪
血气分析仪
药物准备： 静脉麻醉药：咪达唑仑、异丙酚
吸入全麻药：异氟醚
肌肉松弛药：维库溴铵、顺苯磺酸阿曲库铵
麻醉性镇痛药：芬太尼、瑞芬太尼、吗啡
正性肌力药：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、异丙肾上腺素、去氧肾上腺素、西地兰、米力农、氨力农
扩血管药物：硝酸甘油、酚妥拉明、前列腺素
抗心律失常药：利多卡因、心律平、异搏定、安碘酮
止血药物：立止血、Vit K1、氨甲苯酸
其他：肝素、鱼精蛋白、碳酸氢钠、电解质溶液（钙、镁、钾）、呋塞米、甘露醇等
抗炎症反应药：地塞米松、甲强龙(40mg和500mg)
液体准备：1) 外周补液：RL液(500mL)＋输血器＋三通(1个)＋加温圈＋三通(2个)(根据患者及手术情况，需要时可直接使用高流百度文库 - 好好学习，天天向上
-3 量耗材)
2) Swan-Ganz补液：Gel(500mL) ＋输血器＋三通(1个)＋加温圈＋三通(8个)
3) 双腔深静脉主管：Gel(500mL) ＋输血器＋三通(1个)＋加温圈＋三通(2个)
4) 双腔深静脉副管：RL液(500mL)＋输血器＋三通(2个)
5) Dome*2付：RL液(500mL)＋肝素20mg；在静脉压监测端做转换接头。降主动脉手术行足背动脉压监测另需Dome 1付
6) cell saver冲洗液：RL液(500mL)＋肝素100mg
术前药物准备：a.诱导药：咪达唑仑 1支→5mL 【1mg/mL】
阿托品 1支→5mL 【mL】
地塞米松 2支→2mL 【5mg/mL】
利多卡因 2支→10mL【20mg/mL】
芬太尼 3支→6mL 【mL】
维库溴铵 5支→20mL【1mg/mL】
(顺苯磺酸阿曲库铵 2支→20mL【1mg/mL】)
异丙酚 20mL 【10mg/mL】
b.微泵药：多巴胺 5支→20mL【5mg/mL】
(双多：多巴胺5支＋多巴酚丁胺5支→20mL【5mg/mL】)
硝酸甘油 4支→20mL【1mg/mL】
氨力农 2支→20mL【5mg/mL】
瑞芬太尼 2支→20mL【mL】
异丙酚 50mL 【10mg/mL】
去甲肾上腺素 2支→20mL 【mL】
肾上腺素 2支→20mL 【mL】
(各微泵药物需连接延长管) 百度文库 - 好好学习，天天向上
-4 c.瓶装药：去氧肾上腺素 2支→500mL 【40ug/mL】
去甲肾上腺素 1支→100mL 【20ug/mL】
肾上腺素 1支→100mL 【10ug/mL】
碳酸氢钠注射液
20%甘露醇注射液
d.其他药：钾镁泵：10％Kcl 10mL＋25％MgSO4 2mL(微泵)
或10％Kcl 20mL＋25％MgSO4 4mL(微泵)
氯化钙 5支→50mL【100mg/mL】(50mL针筒)
艾司洛尔 1支→20mL【1mg/mL】
甲强龙40mg 2支→2mL 【40mg/mL】
甲强龙500mg 1支溶解剂溶解 (10mL针筒)
肝素 1支→10mL【10mg/mL】
2支→4mL【50mg/mL】
速尿 2支→4mL【10mg/mL】
吗啡 1支→5mL【2mg/mL】
奥克40mg 1支溶解剂溶解 (10mL针筒)(病房)
e.抢救药：肾上腺素 1支→5mL【mL】
肾上腺素 20支→20mL【1mg/mL】
f.止血药：Vit K1 4支→4mL【10mg/mL】
立止血 4支→4mL【1u/mL】
鱼精蛋白 按需要量 【10mg/mL】 (50mL针筒)
氨甲苯酸 6支→60mL【10mg/mL】(50mL针筒)
氨甲环酸 2支→10mL【50mg/mL】(病房)
PPSB (病房)
Fg (病房)
诺奇 (病房)
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-5 《 围麻醉期的监测 》
患者入室需监测的项目：
1） 心电图
2） 脉搏氧饱和度
3） 无创袖带血压
4） 有创动脉压
5） 脑氧
患者术中需监测项目：
1) 中心静脉压
2) 肺动脉导管:肺动脉压、肺动脉楔压、心排出量、体循环阻力、肺循环阻力
3) 尿量
4) 体温
5) 呼吸功能监测（包括潮气量、呼吸频率、气道压力等）
6) 经食管超声心动图
7) 血气分析
8) 血常规、DIC全套(病房送带有化验条形码的试管*3套)
《 入室常规 》
患者入手术室后核对基本情况(姓名、性别、年龄、床号、有否禁食等)，在手术医生陪同下将患者缓慢安全搬运至手术床，脱去两上衣衣袖(注意保暖)，予无创袖带血压、心电图、脉搏氧饱和度、脑氧监测，面罩吸氧(6L/min流量)。选用16#号穿刺针(灰针)行左前臂静脉穿刺，留取1mL血样检测基础ACT，连接外周补液，填充生理需要量(早晨8点入室者，按10mL/kg补充；8点后入室者，除10mL/kg外，根据具体时刻通过“4-2-1”公式计算补液量)。从外周静脉予咪达唑仑2-3mg、芬太尼，行桡动脉穿刺。
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-6 《 动脉穿刺和测压 》
动脉测压必须在严格消毒，无菌操作下进行(选取左侧桡动脉)
桡动脉穿刺：1.穿刺前须进行Allen试验；
2.常规消毒，2％利多卡因局麻；
3.选用20-22#号穿刺针；
4.经加压袋给予含肝素20mg/500ml的RL液冲洗；
5.连接换能器、校零后记录血压。
如手术需行降主动脉人造血管置换则必须行左侧足背动脉穿刺测压。
《 麻醉诱导 》
麻醉诱导前必须先检查全麻的用品、麻醉器具、麻醉机和监护设备的状态是否在正常。围麻醉期所需的药品和抢救的药品是否准备齐全。
病人进手术室后，应先连接心电图、脉搏氧饱和度、无创血压监测，给病人面罩吸氧下开放外周静脉，行桡动脉穿刺成功后方可进行全麻诱导。
全麻诱导常用的方案：
利多卡因 －1mg/kg
芬太尼 2g/kg
丙泊酚2mg/kg
维库溴铵－kg
纯氧手控呼吸3min，在1%利多卡因咽喉部喷雾后再明视下行经口气管内插管。气管插管完成后应立即连接麻醉机，并听诊两肺呼吸音，确定气管导管的位置。插管深度：成人男姓：距门齿22-24cm
成人女性：距门齿20-22cm
机械通气的参数：VT 6～8 ml/kg；F 12～16 bpm
保持：PaO2 200 mmHg；PaCO2 30-35 mmHg
打开地氟醚挥发罐，于外科医生消毒前维持。
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-7 《 静脉穿刺和测压 》
静脉测压必须在严格消毒，无菌操作下进行
颈内静脉穿刺：1.麻醉诱导后调整患者体位：去枕，头部左偏、头低脚高位
2.常规消毒、铺巾
3.定位后7＃针头试穿；(如入室开放外周静脉时未留取血样检测ACT，可此时留样测定)
4.穿刺针穿刺后留置双腔深静脉导管并针线固定，主管、副管连接补液
5.于深静脉穿刺点内上1cm处再次行颈内静脉穿刺，置入Swan-Ganz漂浮导管鞘，连接Swan-Ganz补液；针线固定。
6.助手帮助连接漂浮导管和压力监测换能器，排气；漂浮导管置入适当位置；纱布、贴膜固定。
《 麻醉的维持 》
颈内静脉穿刺后依次按需连接各微泵药物及漂浮导管连接头。抽取混合静脉血行血气分析，以S O2％、Hct、Hb校正漂浮导管监测仪的SvO2 。外科医生消毒时增加地氟醚吸入浓度，瑞芬太尼kg/min，异丙酚 1-2mg/kg/h。划皮前予芬太尼，维库溴铵2mg。劈胸骨时注意使肺处于呼气末状态，以防止胸膜破裂。术中如使用维库溴铵则追加2mg/45－60min，血压下降时手推去氧肾上腺素40－100ug/单次，按需维持循环稳定，必要时可使用去甲肾上腺素。
3.2.4.1麻醉医师分级授权管理制度
3.2.4.1麻醉医师分级授权管理制度
D
2
3
4
5 3、低年资主治医师
可独立开展ASA分级2-3级手术病人的麻醉、二三级手术麻醉、初步掌握大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、庞大脑膜瘤手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊。
4、高年资主治医师
可独立开展ASA分级3-4级手术病人的麻醉、三四级手术麻醉、熟练掌握大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，控制性降温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊。
5、低年资副主任医师
可独立展开ASA分级4～5级病人的麻醉、四级手术的麻醉，轮转疼痛门诊。
6、高年资副主任医师
指导下级医师操作疑难病人的麻醉及处置下级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治等。
7、主任医师
指导各级医师操作疑难病人的麻醉及处置各级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治，开展新项目、极高风险手术麻醉等。
四、麻醉与镇痛审批程序
6 1、麻醉科带教组长必须由高年资主治医师或副主任医师担任，带教组长按医师级别确定科、组内每例手术的麻醉医师名单。需要全科会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。
2、科主任审批全科各医疗组每例手术的主麻、副麻名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不同意越级手术。特殊状况下可以同意，但必需保证有上级医师在场指导。
3、病人选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。
四、麻醉与镇痛审批权限
手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同状况、不同类别手术的审批权限。科主任的书面签字应落实在手术通知单的审批栏目中。
1、择期手术由科主任审批；
麻醉科手术患者术中大出血应急流程
1 文件标题 麻醉科手术患者术中大出血应急流程 文件编号 43 适用范围 麻醉科
制定部门/科室 拟稿人 审核人
1.目的：患者术中大出血应急处理流程
2.参考文献临床麻醉管理与技术规范（第二版）
3.名词定义：无
4.内容
4.1.应急流程
1.评估周围血管情况和已开放静脉通道。迅速建立多条静脉通道，尽快补充液体。要求巡回护士尽快配血、取血，输注血液制品。必要行深静脉置管输液，应先快后慢，避免过快、过多引起心力衰竭和肺水肿等并发症。
2.评估出血原因、部位、出血量，压迫止血，必要时要求手术医师暂停手术，压迫止血或修补损伤出血处，彻底止血。
3.及时予止血药物（如氨甲环酸、止血芳酸、立止血等）和（或）血液制品（如新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板等），必要时加压输血。
4.迅速、准确处理并维持生命体征平稳。空安瓿或药瓶留下待抢救结束后备查。纠正酸碱平衡失调，及时抽取血气分析。观察并准确评估出血量、尿量、补液量，观察补液速度和输血情况。
5.报告科主任组织抢救，备好自体血液回收，并快速洗涤进行回输等。
6.血压过低时做好心脏骤停抢救准备，及时完成麻醉记录，输血签字。
2 4.2.处理流程图
签发人： 签发时间：****年**月**日 迅速建立有效的静脉通路
加快输血、输液速度
准备各种止血药物及自体血回收
使用各种止血措施自体血回输
密切观察患者病情 必要时向周围麻醉师求救
告知科主任
组织人员协助抢救 患者术中发生大出血
做好记录
麻醉科常见有创操作规程
麻醉科常见有创操作规程
1 / 12 麻醉科常见有创操作规程
一、
中心静脉穿刺常规
（一）适应症：
１、各类重症休克、脱水、失血和容量不足者。
２、心肺功能不全者。
３、各类心血管手术及其他大而复杂的手术。
４、大量输血和换血疗法。
５、长期静脉输液、给药和静脉高营养疗法。
６、外周静脉穿刺艰难者。
（二）禁忌证：
１、血小板减少或者其他凝血机制严重障碍者，避免行颈内及锁骨下静脉穿
刺，以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿。有条件者可在超声引导下实
施。
２、局部皮肤感染者应另选穿刺部位。
３、血气胸患者应避免行颈内及锁骨下静脉穿刺。
（三）中心静脉置管途径：首选颈内静脉，其次为股静脉、颈外静脉
及锁骨下静脉
（四）深静脉穿刺操作常规：
１、患者评估：适应症，有无相对禁忌症，凝血功能，胸片，评估胸
部颈部解剖结构。
２、签署知情允许书。
３、准备用物：深静脉穿刺包，2％利多卡因，肝素钠等。
４、操作方法：摆体位、定位、常规消毒铺巾，根据不同部位选择操麻醉科常见有创操作规程
2 / 12 作方法。具体如下：
（１）、颈内静脉穿刺操作方法
优点；最常用的中心静脉插管途径之一。穿刺和插管较容易成功，损
伤胸膜和动脉几率较小，相对安全。
缺点：穿刺时体位要求较严格（头低位），对心力衰竭、肺水肿、哮
喘等不能平卧的患者不适宜。
导管及接头固定在患者颈部，颈部活动受限。
颈内静脉解剖：
从颅底颈静脉孔穿出，进入颈血管鞘，及颈内和颈总动脉伴行。
上段：位于胸锁乳突肌内侧、颈内动脉后方。
中段：位于胸锁乳突肌两个头的后方，颈内和颈总动脉的后外侧。
下段：位于胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉
的前外侧，最后及锁骨下静脉汇集成头臂静脉。
注意：因为：左侧颈内静脉及锁骨下静脉汇集处，另有粗大的胸导管
汇入。所以：若行左侧穿刺，易损伤胸导管。
颈内静脉穿刺最好选右侧（其胸导管细小，损伤机会小）
穿刺路径
前侧、后侧和中间路径三种，以中间路径最常用。中间路径：由于颈
舒芬太尼麻醉用于心血管手术的临床效果
６６８２ 临床医药文献杂志
Ｊｏｕｒｎ￣ｏｆ Ｃ１ｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃａ１ ２０１７年第４卷第３４期
２０１７ Ｖｂ１．４ Ｎｏ．３４
舒芬太尼麻醉用于心血管手术的临床效果
洪伟 （黑龙江省第二医院麻醉科，黑龙江哈尔滨 １５０００１）
【摘要】目的分析舒芬太尼麻醉用于心血管手术的效果价值。方法选￣２０１５年３月￣２０１６年３月我院
收治的心血管手术患者７６例作为本文的观察对象，将其根据麻醉差异进行分组，每组为３８例。对照组采用
瑞芬太尼给患者使用进行麻醉，观察组则选取舒芬太尼给患者使用进行麻醉，观察两组患者经麻醉后的效
果情况。结果两组经麻醉后，对照组患者术后清醒时间、气管拔管时间与观察组患者术后清醒时间、气
管拔管时间相比，观察组的效果较佳（Ｐ＜０．０５），差异具有统计学意义。结论在进行心血管手术时，采
用舒芬太尼对患者进行麻醉的效果较好，能够有效镇痛，且持续时间较长，在临床上值得大力宣传推广及
应用。 【关键词】舒芬太尼；心血管手术；效果
【中图分类号】Ｒ６１４ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】ＩＳＳＮ．２０９５—８２４２．２０１７．０３４．６６８２．０２
心血管术后，对于患者而言，一定会留下一定的创
伤。而术后最为明显的副作用便是出现剧烈的疼痛现象，
因此，临床上必须要给予一定的镇痛药物使用，从而避免
手术效果及术后康复受到影响【１】。以往，在临床上多是采用
芬太尼来给患者进行止痛，但是容易使皮肤受到反应以及
呼吸遭到抑制，并且，还会产生较多的不良反应出现，从
而使治疗效果受到影响。舒芬太尼属于芬太尼衍生物的一
种，该药物具有较好的镇痛作用，药物起效快，并且对于
心血管系统不会造成任何影响，让广大患者容易接受［２］。因
此，本文现就舒芬太尼用于心血管手术患者麻醉的效果作
研究分析，详细报告如下。
１资料与方法
１．１一般资料
选取２０１５年３月～２０１６年３月我院收治的心血管手术患
者７６例作为本文的观察对象。根据麻醉差异将患者分为两
Stanford A型主动脉夹层外科手术麻醉中国专家临床路径管理共识(2017)
麻醉安全与质控（Perioperative Safety and Quality Assurance ) 5018, 5 (1)!
•专家共识"
StanfordA型主动脉夹层外科手术麻醉中国专家临床路径管理共识(2017)
中国心胸血管麻醉学会心血管麻醉分会
DOI: 10. 3969/j. issn. 2096 - 2681.2018. 01.001
主动脉夹层是指主动脉壁内膜和部分中层撕裂
形成内膜裂口，主动脉腔内血液经此内膜撕裂口进 人中层，受到强有力的血流冲击，内膜逐步剥离、扩
展，形成不同程度和范围的中层剥离，在动脉内形
成真、假两腔。急性主动脉夹层是一种起病急骤、病
情凶险、进展快速的急性主动脉疾病。如不进行恰
当和及时的治疗，破裂的风险大，死亡率高%1-2]。急 性Stanford A型（以下简称A型）主动脉夹层是发病
24 h内死亡率最高的单病种之一。近年来，主动脉
夹层发病率呈上升趋势和年轻化倾向[3]。由于主动
脉夹层患者常合并冠心病、高血压病、脑血管疾病、
糖尿病等，手术危险性进一步增加。因此，在有限的
时间内实施精准的麻醉，不仅能为外科手术挽救生
命争取时间，而且可提高患者的远期生存率[8_:]。
典型的急性主动脉夹层患者会出现突发的、剧 烈的胸背部，甚至腹部撕裂样疼痛。约'0;的主动
脉夹层起源于升主动脉，若主动脉撕裂范围较大，
还可出现相应脏器的缺血、甚至坏死。撕裂口仅限
于升主动脉时可出现前胸疼痛；撕裂至降主动脉可
有后背疼痛；若撕裂至腹主动脉，甚至扩展至肠系
膜动脉、肾动脉及股动脉时，可出现剧烈腹痛、少 尿、血尿、一侧或双侧肢体缺血表现；若向上撕裂至
头臂动脉或锁骨下动脉，会出现双上肢血压不对称， 甚至中枢神经系统缺血表现；严重者如逆行撕裂至主动脉根部可出现急性心肌梗死，心脏压塞、甚至
猝死%"，']。一经确诊应尽快完善术前准备，尽早手术
治疗。随着对7型主动脉夹层疾病的认知和诊疗技术
大血管手术麻醉管理
中外医学研究 ２０１２年２月 第１ ０卷第４期ＣＨＩＮＥＳＥ ＡＮＤ ＦＯＲＥＩＧＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＲＥＳＥＡＲＣＨ 医学 亮合 参。。 ｌＩ 藩。。≯。０ √ √√≯一 毒一－ 。 ０－。。／Ｉｌ ； －ｌ／ｌ 罐ｌ ＾ 毒。 。００ ０。００ ３．２．３卫生部门强化免疫规划工作管理，对居住本辖区内３个 月及以上的流动人口中的免疫接种对象要纳入免疫规划常规管 理，而对居住３个月以内的流动对象应查验预防接种卡（证），对 无卡（证）的要劝告其到指定地点上卡上证并接受免疫，对有卡 （证）的要根据其接种记录，按免疫程序按时完成免疫。 ３．２．４卫生部门应组织专业技术人员定期到所服务辖区内进行 调查督导，掌握特殊人群中免疫接种对象的变化规律，制订相应 的免疫策略。社区、村接种人员应定期对辖区外来接种对象进行 梳理，掌握实际情况，应种对象及时给予接种。 ３．２．５建立预防接种信息管理平台在流动人口接种管理工作中 显得尤为重要，只有在管理平台中达到接种信息资源共享，才能 及时有效掌握流动儿童接种情况，从根本上杜绝漏种、错种现象， 使儿童按国家规定免疫程序完成全程接种。 免疫规划工作是一个具有重大社会效益和经济效益的庞大、 复杂的社会系统工程，近年来国家及各级政府高度重视免疫规划 工作，将免疫规划工作纳入国家总体规划，是国家公共卫生项目的 重要内容，接种工作经费得到保证，随着人群健康要求不断提高， 免疫规划工作将对人民的健康事业起到不可估量的积极作用。 【收稿日期】２０１１—１２—０８ 大血管手术麻醉管理 赵竞余赵和有叶海峰 邯郸市中心医院（河北邯郸０５６０００） 【关键词】 大血管手术；麻醉管理 属于现代外科技术的大血管（主动脉）手术始于１９４８年， Ｓｈｕａｍａｃｋｅｒ对一列主动脉缩窄成功地切除了缩窄部分并将正常 两端进行了端端吻合术。１９５４年Ｂｌａｋｅｍｏｒｅ和Ｓｈｕｍａｋｅｒ分别用 人造血管代替同种血管获得成功。此后主动脉外科手术得到迅 速发展 。笔者所在医院自２００５年１Ｏ月一２０１０年１２月成功实 施了１９例大血管手术，现将麻醉管理及体会总结如下。 １资料与方法 １．１一般资料全组１９例，女性７例，男性１２例，年龄２２～８０ 岁，体重５６～１００ ｋｇ，心功能Ｉ～Ⅳ级。其中６例为升主动脉夹 层动脉瘤，５例腹主动脉夹层动脉瘤，５例腹主动脉闭塞瘤，３例 股动脉栓塞症。 １．２麻醉与监测全部采用全身麻醉，升主动脉夹层动脉瘤及１ 例腹主动脉夹层动脉瘤患者采用体外循环下手术。血压高者术前 应用微泵输注硝酸甘油 ２—５ Ｉｘｇ／（ｋｇ・ｍｉｎ）或硝普钠０．２～ ５ ｇ／（ｋｇ・ｍｉｎ），血压低或心功能差者需及时输血（尽量能使血红 蛋白在１００ ｇ／Ｌ以上）、输液或加用多巴胺２—５ Ｉｘｇ／（ｋｇ・ｍｉｎ）及 其他正性肌力药物，麻醉前晚，口服舒乐安定１—２ ｍｇ，术前３０ ｍｉｎ 肌注吗啡５～１０ ｍｇ，东莨菪碱０．３ ｍｇ。麻醉诱导应用丙泊酚２～ ２．５ ｍｇ／ｋｇ，芬太尼２—５ Ｉｘｇ／ｋｇ．维库溴铵０．０６—０．１ ｍｇ／ｋｇ，复合吸 入异氟醚０．５％一２．０％。对于血流动力学不平稳者改丙泊酚为依 托眯酯脂肪乳０．１—０．３ ｍｇ／ｋｇ。术中每４０—６０ ｍｉｎ追加维库溴铵 ０．０２～０．０５ ｍｇ／ｋｇ每次，芬太尼最高达３０ ｇ／ｋｇ，收缩压高于 １２０ Ｂｉｎ ＨＳ时，单次静注丙泊酚２０—５０ ｍｇ或加大扩血管药物用 量。收缩压低于８Ｏ ｍｍ Ｈｇ者予以输血、输液仍不升者单次静注苯 福林５０—２００ Ｉｘｇ或甲氧胺１—３ ｍｇ或加用升压药。心率过快时应 用美托洛尔０．５～１ ｎａｇ，试验量，再根据效应静滴，最大剂量不超过 １５ ｍｇ。术中监测心电图、有创血压、中心静脉压、心率和脉搏血氧 饱和度。 ２结果 １９例患者术中血流动力学相对平稳，无急性夹层动脉瘤破 裂出血。术后无脏器灌注不足致严重并发症者。１例８０岁老年 男性腹主动脉瘤患者苏醒延迟，考虑为一过性（体外循环）下低 一１５４一 血压致脑缺血缺氧所致，该患者于术后第３天清醒。 ３讨论 夹层动脉瘤主因动脉内膜断裂，血液流入管壁夹层形成血肿 并扩大，近年来发病率逐渐增多。国外统计年发生率达到百万分 之五，病因９０％以上为动脉硬化，年龄５０～７０岁，而我国则不同， ９０％病因是动脉壁中层囊性坏死，年龄３０—６０岁 Ｊ。 急性夹层动脉瘤的自然病程十凶险，如果未能及时诊断和治 疗，病死率极高。据报道，一周内病死率可达５０％以上，１个月内 死亡达７５％，１年内死亡可达９０％。死亡原因通常是致命性大出 血。外科手术治疗是抢救患者生命，降低死亡率的主要方法 。 围术期控制血压，降低射血速度，避免夹层血肿进一步发展，加强 监护，充分镇静和镇痛，必要时及时输血输液，维持重要脏器灌注 应作为处理重点。理想的收缩压控制范围为１００—１１５ ｍｉｌｌ Ｈｇ， 心率为６Ｏ一８０￣／ｍｉｎ之间，麻醉选用对心肌，体循环抑制最小的 麻醉药和肌松药，用有效控制麻醉深度的最小剂量。术中阻闭主 动脉时注意处理好高血压的变化。开放升主动脉钳时血管阻力 与血压均下降，预防性地补充血容量使中心静脉压高于麻醉诱导 前３—５ ｍｍ Ｈｇ，可以防止休克的发生，开放后继续调节使心排血 量达满意水平为止。 笔者所在医院６例升主动脉夹层动脉瘤均行主动脉瓣及升 主动脉置换，未行主动脉弓及胸主动脉置换，５例腹主动脉瘤亦 在肾动脉以下，且每次阻闭时间不超过９０ ｒａｉｎ，故术后无重要器 官的重大损伤，在条件有限的医院适当病例选择亦很有必要。 参考文献 ［１］刘俊杰，赵俊．现代麻醉学［Ｍ］．第２版．北京：人民卫生出版 社，２０００：７５１． ［２］刘俊杰，赵俊．现代麻醉学［Ｍ］．第２版．北京：人民卫生出版 社，２０００：７５２。 ［３］于钦军，李立环．临床心血管麻醉实践［Ｍ］．北京：人民卫生 出版社。２００５：２６１．
快通道心血管手术的麻醉
・麻醉与镇痛・ 快通道心血管手术的麻醉 徐长荣．姜灿红 （北华大学第二附属医院麻醉科，吉林吉林 １３２０２１） ２０１０年４月第７卷第ｌ１期
【摘要１目的：总结我科２００８年３月～２００９年ｌ０月２０例心血管手术快通道麻醉的可行性。方法：选择２０例心功能 Ⅱ～Ⅲ级的患者以咪达唑伦、小剂量芬太尼、丙泊酚、爱可松诱导，术中行丙泊酚靶控输注（ＴＣＩ）持续泵入、异氟醚或 七氟醚吸入，早期拔管，术后镇痛。结果：术后２０例全部在６ ｈ内拔管，术毕即拔管４例。ＩＣＵ滞留时间１２～２４ ｈ，住 院时间６ ８ ｄ。结论：心血管手术可以实施快通道麻醉，缩短患者在ＩＣＵ和病房的滞留时间，改善患者的预后和降低 医疗费用。 【关键词】快通道麻醉；心血管手术；早期拔管 【中图分类号】Ｒ６１４ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７３—７２１０（２０１０）０４（ｂ）－０７０－０２ 传统的心血管手术麻醉主要依赖大剂量阿片类药物的 使用。但大剂量芬太尼麻醉术后苏醒慢、拔管晚，延长了心脏 外科手术后患者ＩＣＵ监护时间，增加患者及其家属的经济负 担，这与当代麻醉的发展趋势不相吻合。快通道心脏麻醉即 在心脏手术后早期拔出气管导管（＜６ ｈ），缩短患者在ＩＣＵ和 病房的滞留时问。改善患者的预后和降低医疗费用。机械通 气和ＩＣＵ滞留延长是心脏手术医疗费用增加的主要原因。我 科采用小剂量芬太尼复合丙泊酚、吸入麻醉，实行快通道心 脏麻醉取得良好的社会效应和经济效益。 １资料与方法 １．１一般资料 选择我科２００８年３月～２００９年ｌ０月２０例心功能Ⅱ～ Ⅲ级的患者，其中，非体外循环下搭桥手术１２例，体外循环 下换瓣手术８例；年龄３５～６Ｏ岁；男性１４例，女性６例；５例 合并高血压病。３例合并房颤，１例合并脑梗死。 １．２麻醉前用药 术前晚口服安定１０ｍｇ，术前３０ｍｉｎ肌注吗啡０．１４）２ｍｇ／ｋｇ、 东莨菪碱０．０６ ｍｇ／ｋｇ。人室后局麻下行桡动脉穿刺置管。 １．３麻醉诱导 咪唑安定０．０５～０．１ ｍｇ／ｋｇ，维库溴铵０．１ ｍｇ／ｋｇ，芬太尼 １－２￣ｇ／ｋｇ，丙泊酚０．５￣１．５ ｍｇ／ｋｇ诱导插管。 １．４麻醉维持 丙泊酚１—５ 行靶控输注（ＴＣＩ），吸入异氟醚或七氟 醚维持，遇到切皮、劈胸骨、体外循环开始前、关胸及时加深 麻醉，减轻机体的应激反应，使麻醉过程趋于平稳，芬太尼总 量控制在５～２０ ｇ以内。维持适当的体温，体外循环手术 停机前复温至３８℃，非体外循环手术鼻咽温在３６．５℃以上。 １．５拔管指征 术毕根据以下临床表现和血气分析结果．决定是否拔管ｌｌ】： ①患者意识清楚，能听从命令睁眼、点头、抬手等；咳嗽、吞咽 反射基本正常；②血流动力学平稳，没有难以控制的心律失 常，体温＞３６．５￣Ｃ；③没有活动性出血，胸腔引流量＜１００ ｍｌｆｔｌ； ④自主呼吸恢复，吸气负压＞２０ ｃｍ Ｈ２Ｏ（１ ｅｍ Ｈ２Ｏ＝０．０９８ ｋＰａ）； 血气分析：ｐＨ＞７．３０，ＰａＯ２＞６０ ｍｍ Ｈｇ（１ ｍｍ Ｈｇ＝０．１３３ ｋＰａ）， ＰＡＣＯ２＜４５ ｍｍ Ｈｇ，ＦｉＯ２＜０．５。在符合拔管指征的条件下做到 早期拔管，术后镇痛。 ２结果 术毕即拔管４例，余１６例全部在６ ｈ内拔管。ＩＣＵ滞留 ７０巾目医琦写攉ＣＨＩＮＡ ＭＥＤＩＣＡＬ ＨＥＲＡＬＤ １２ ２４ ｈ。住院时间６～８ ｄ，全部治愈出院。 ３讨论 快通道心脏麻醉技术是指利用小剂量阿片类药联合短 效麻醉药和镇静药进行麻醉，这种技术有利于心脏外科手术 后早拔管，也叫早拔管心脏麻醉脚。ＲｏｙｓｔｏｎｐＪ认为快通道心脏 麻醉技术应包括３个方面：①尽早拔管，即术后拔管时间小 于３ ｈ；②尽早脱离ＩＣＵ监护．ＩＣＵ监护时间小于１８ ｈ；③尽 早出院，住院时问小于５ ｄ。 传统的心脏麻醉是大剂量芬太尼５０～１００ ｇ麻醉，虽 然可以维持比较稳定的血流动力学．但由于芬太尼的呼吸抑 制作用，患者通常需要在术后２４ ｈ才能拔管，增加ＩＣＵ滞留 时间。大剂量芬太尼（＞５０￣ｇ／ｋｇ）可有效抑制应激反应 ，但 同时存在苏醒及拔管时间较长的现象圈。机械通气和ＩＣＵ滞 留延长是心脏手术医疗费用增加的主要原因。有研究主张早 拔管：早期拔管镇静止痛药用量较小，对高血压的发生率、血 流动力学及患者应激性等均无影响，不增加术后并发症的发生［句。 早期拔管，尽早停用正压通气可使呼吸道黏膜功能较快恢 复．减少术后肺不张等肺部并发症，改善心脏舒张功能，减轻 护理强度和降低费用 。 早期拔管必须保证患者的血流动力学平稳．若患者有下 列情况的放弃快通道心脏麻醉：①射血分数（ＥＦ）＜２５％；②术 后心功能衰竭．需要主动脉内球囊反搏术（ＩＡＢＰ）等辅助循环 的；③心肌梗死进展期的患者；④伴有左束支传导阻滞或频 发室性期前收缩；⑤严重呼吸功能障碍。 麻醉诱导以适量咪达唑伦使患者人睡．咪达唑伦还有镇 静、催眠和遗忘作用，可避免术中知晓的发生。关胸前停吸入 麻醉药，闭合胸骨后停用丙 自酚，术毕两药对意识的影响已 消失，此为术毕拔管的先决条件。 积极控制温度．维持患者正常的中心与外周体温，术后 鼻咽温＞３６℃，是术毕气管拔管的必要条件。大剂量芬太尼麻 醉、气管拔管后患者疼痛减轻，而快通道麻醉性镇痛药用量少， 患者拔管后常有疼痛反应．不利于患者恢复。术后及时有效的 镇静和镇痛是快通道心脏麻醉的重要组成部分。因疼痛、各 种管理刺激是造成心脏手术后患者不适、应激反应增强和血 流动力学波动的主要原因阁。因此，快通道麻醉需要有良好的 术后镇痛。鼓励患者深呼吸，积极体疗、及时排痰等，减少术 后肺炎和肺不张发生率，积极预防和控制感染，改善预后 。 ｆ］ 转第７３页）
血管手术麻醉之颈动脉内膜剥脱术的麻醉管理
血管手术麻醉之颈动脉内膜剥脱术的麻醉管理
（一）原发病介绍
脑卒中是一种严重的公共健康问题，是第三大致死原因。颈动脉阻塞性疾病与脑卒中的相关性已非常明确，其临床表现从轻至重表现为仅有颈动脉杂音、短暂性脑缺血发作（TIA）和一过性黑矇（单眼的短暂性失明）、非致残性脑卒中和脑梗死导致的致死性或致残性脑卒中。动脉粥样硬化是颈动脉阻塞的主要原因，常先累及颈总动脉分叉处，再蔓延至颈内动脉和颈外动脉，血栓或脱落板块皆可导致栓塞，而颈动脉狭窄则导致脑血流量减少。大型随机临床试验证明，有症状或无症状的颈动脉狭窄患者均可从颈动脉内膜剥脱术中获益，降低脑卒中风险。
（二）术前考虑
动脉粥样硬化为全身性病变，因此颈动脉内膜剥脱术患者常常患有冠心病。考虑到本手术的收益与风险，且术中术后常规进行严密的监测治疗，即使特异性检查结果异常也几乎不会变更围术期处理，因此对于没有症状和稳定的冠心病患者，可以直接进行颈动脉内膜剥脱术。但如果存在不稳定心绞痛、近期发生心肌梗死且目前有明显缺血表现、失代偿充血性心力衰竭和明显瓣膜疾病患者，应对冠脉及心功能进行谨慎评估。
术前需明确患者的神经功能受损情况、颅内血管的交通和代偿情况，治疗合并疾病，使其达到最佳的功能状态。未控制的高血压和高血糖可能加剧术后的神经系统损害。患者长期服用的心脏治疗药物及降压药物应服用至术日晨。如没有禁忌，不应停用阿司匹林。术前适当的镇静药物可减轻患者焦虑，以防发生高血压和心动过速。多数患者为老年人，可能对麻醉药物耐受性较差。
（三）麻醉要点
颈动脉内膜剥脱术麻醉管理的重点在于维持充足的脑灌注，同时避免加重心脏的负担。有创动脉压力监测可以提供更为精准的灌注压力，II导联和V5导联心电监测可以提示心肌缺血。由于手术本身不会导致大量失血和液体转移，常无需中心静脉监测。
全身麻醉与颈从神经阻滞均可用于本手术的麻醉，各有优缺点。全身麻醉的要点为维持术中的血流动力学稳定，术毕麻醉能快速清醒以评估神经系统功能。常规的麻醉诱导维持药物均可用于颈动脉内膜剥脱术，但短效血管活性药物（如去氧肾上腺素、硝普钠、乌拉地尔）和短效β受体阻滞剂（艾司洛尔）更适用于术中调节血压和心率。吸入性麻醉药首选异氟醚和七氟醚，它们在阻断期间很少发生缺血性脑电图异常，且苏醒迅速。虽然颈动脉内膜剥脱术手术刺激轻微，但患者术中常发生血流动力学紊乱。许多患者常有容量缺乏，诱导时可能出现显著低血压，应谨慎补充液体和个体化应用麻醉药物。术中应根据患者情况调节血压，为增加侧支循环的血流，预防脑缺血，术中常将血压控制在正常范围的较高水平，尤其是在颈动脉阻断期间。颈动脉窦部位的手术操作可能激活压力感受器，引起突发性心动过缓和低血压，应及时提醒术者停止操作并进行处理。有的手术医师以1％利多卡因在颈动脉分叉处做局部浸润麻醉以减轻上述反应，但局部浸润本身也会导致心动过缓，且可能增加术中及术后的高血压发生率。术中应常规监测动脉血CO2分压，高碳酸血症可以导致颅内血管缺血，而CO2分压过低则使脑灌注减少。因此在术中通常保持CO2在正常水平或轻度低碳酸血症。
心脏大血管手术流程
心脏大血管手术流程
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一、术前准备阶段。
在进行心脏大血管手术之前，有诸多细致的准备工作要完成。
三基培训考试麻醉科学心脏及大血管手术的麻醉
三基培训考试麻醉科学心脏及大血管手术的麻醉
(总分：61.00，做题时间：60分钟)
一、选择题 (总题数：58，分数：58.00)
1.典型法洛四联征属于哪种分流（）
（分数：1.00）
A.左向右分流
B.右向左分流 √
C.左向、右向分流同时存在
D.肺内分流
E.无分流
解析：
2.发绀性心脏病术中出现低氧血症的最常见原因是（）
（分数：1.00）
A.通气不足
B.麻醉期间肺通气/血流（V/Q）比例失调，引起肺内分流
C.支气管痉挛
D.外周血管阻力过高
E.右室流出道痉挛或外周血管阻力降低 √
解析：
3.体外循环复温时血温与水温温差应为（）
（分数：1.00）
A.10℃
B.＜10℃ √
C.＜15℃
D.＜20℃
E.20℃
解析：
4.缩窄性心包炎的主要病理生理改变是（）
（分数：1.00）
A.舒张受限，心脏充盈不足 √
B.心动过速
C.中心静脉压过高
D.心脏后负荷过重
E.心脏前负荷过重
解析：
5.机械通气对心血管影响正确的是（）
（分数：1.00）
A.右心后负荷降低
B.右心前负荷降低 √
C.左心前负荷增加
D.左心后负荷增加
E.心排出量增加
解析：
6.通过心脏前负荷的增加，改善心搏出量的根本原因是由于（）
（分数：1.00）
A.心脏扩大
B.通过Frank-Starling机制增加心肌收缩力 √ C.心肌肥厚
D.心率增快
E.心脏排血阻力下降
解析：
7.下列有关心脏病人术中处理，不恰当的是（）
（分数：1.00）
A.Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞可引起阿-斯综合征发作，术中需放置临时起搏器 √
B.二尖瓣脱垂的主要危险是频发室性早搏和阵发性室性心动过速
C.预激综合征麻醉处理重点是防治心律失常
D.Q-T间期延长综合征麻醉期间应防止使交感神经过度兴奋的因素
E.安置永久起搏器的病人，术中尽量不用电灼，或选用双极电灼器