大血管手术麻醉管理赵竞余赵和有
大血管手术麻醉管理
的免疫 策略。社 区 、 村接种人 员应定期对辖 区外来接种 对象进行
梳理 ， 掌握实 际情况 ， 应种对象及 时给予接种 。
免疫规划工作将对人民的健康事业起到不可估量的积极作用 。 【 收稿 日 】 ２ １ — ２ ０ 期 ０１ １ — ８
３２ ５ 建立预 防接 种信息管理平 台在流动人 口接种管 理工作 中 ．．
理， 而对居 住 ３个月以 内的流动对 象应查 验预 防接种 卡 （ ） 对 证 ， 无 卡（ ） 证 的要劝告 其到 指定 地点 上卡 上证 并接 受免 疫 ， 对有 卡
（ ） 证 的要根 据其接种记录 ， 按免疫程序按时完成免疫 。 ３２ ４ 卫生部 门应 组织专业技术人员定期 到所服务辖 区 内进行 ．． 调 查督导 ， 掌握 特殊 人群 中免疫接 种对象 的变化 规律 ， 订相 应 制
大 血 管 手 术 麻 醉 管 理
赵 竞余 赵 和有 叶海峰 邯郸 ０ ６０ ） ５０ ０ 邯郸 市中心 医院（ 河北
【 关键词】 大血管手术； 麻醉管理
属于现 代外 科 技 术 的大 血 管 （ 主动 脉 ） 手术 始 于 １４ ９ ８年 ， Ｓｕ ｍ ｃｅ 对 一列主动脉缩 窄成功 地切 除 了缩窄 部分并 将 正常 ｈ ａ ａｋｒ 两端进行 了端端 吻合术 。１５ ９４年 Ｂａｅ ｏｅ和 Ｓｕ ａｅ 分 别用 ｌ ｍｒ ｋ ｈ ｍ ｋｒ 人造血管代替 同种血 管获 得成 功。此后 主动脉外 科手 术得 到迅
官 的重大损 伤 ， 在条件有 限的医院适 当病例选择 亦很 有必要。 参考文献
量 。收缩 压低 于 ８ ｍ Ｈ Ｏｍ ｇ者予以输血 、 输液仍不升者单 次静 注苯 福林 ５ ２０Ｉ ０— ０ ｇ或甲氧胺 １ ３ｍｇ ｘ — 或加用升压药 。心率过快 时应 用美托洛尔 ０ ５～ ａ ， ． １ｎ 试验量 ， ｇ 再根据效应静滴 ， 最大剂量不超过 １ ｇ ５ｍ 。术 中监测心电图 、 有创血压 、 中心静脉压 、 心率 和脉搏血氧
CEA的麻醉管理
CEA的麻醉选择
• 颈动脉内膜剥脱术时，局麻和全身麻醉对 预后无显著差别。因此，麻醉选择应着重 考虑最大限度增加脑灌注，降低心肌应激 性及麻醉药作用能否迅速消除几个方面。 • 麻醉的选择常受术者的喜好及麻醉者对麻 醉方法熟悉程度的影响。根据血压水平、 控制程度及手术范围、创伤大小等因素综 合考虑，对手术困难的病例常选择全麻。
2013-2-11
麻醉管理
• 诱导前准备
– 病人入室后，常规心电、脉搏、血氧、无创血 压监测。 – 开放静脉通路，予咪唑安定2-3mg，局麻下行 桡动脉穿刺，有创动脉压监测。 – 准备好血管活性药物、诱导药物和插管物品。
2013-2-11
麻醉管理
• 麻醉诱导和插管
– 减少心血管应激反应 – 维持血流动力学稳定 – 选择对循环干扰小、作用时间短、具有脑保护 作用的麻醉药 – 为降低插管时的心血管反应，可给予气管插管 表面涂抹复方利多卡因乳膏。
2013-2-11
全身麻醉
• 具有良好的镇静镇痛和肌松管理，气管插管便于气道管理 ，充分供氧和防止二氧化碳蓄积。 • 重症病人、预计手术部位较高的病人、不合作的病人以及 痛觉敏感的病人，全身麻醉更安全、易于管理。
• 最近研究报道，应用七氟醚和地氟醚麻醉比氨氟醚、异氟 醚麻醉时能早拔管，而围术期病人CI和ST段无显著差异。 • 异丙酚及麻醉性镇痛药可抑制心肌收缩力，减少心排血量 ，可能会导致低血压。 • 全身麻醉另一个不足是苏醒延迟。 • 随着麻醉方法的改进，血管活性药物的广泛使用，新的短 效麻醉药的不断出现，全身麻醉可更方便、安全、快捷地 用于CEA手术。
2013-2-11
麻醉管理
• 转流时机
– 返流压测定，如＞50mmHg，可不放置转流管 – EEG/SEP测定，可特异性地监测大脑中动脉灌注 的感觉皮质功能，其波幅与脑血流显示了良好 的域关系。 – TCD测定，使用TCD探头经过术侧颞窗监测术侧 大脑中动脉收缩期血流速度(PSV)、舒张末期血 流速度(EDV)、平均血流速度(MV)及搏动指数 (PI)。MV下降40%-50%时放置转管管
心血管手术围术期血管活性药物的应用
心血管手术围术期血管活性药物的应用作者：赵丽云来源：《心脑血管病防治》2014年第05期在2013年全国麻醉年会“心胸麻醉”专场，首都医科大学附属安贞医院麻醉中心赵丽云教授针对心血管手术围术期血管活性药物的应用，提出一些对临床具有指导意义的新认识，同时强调了右心功能不全及心脏手术后血管麻痹综合征患者的药物应用要点。
由于患者情况存在差异及不同医师用药习惯的不同，血管活性药物应用存在很大灵活性，常用血管活性药物主要通过改善血压、心输出量（CO）及微循环等发挥作用，赵教授根据药效将血管活性药物分为3类：①增强心肌收缩力的药物：多巴胺、多巴酚、米力农、肾上腺素、异丙肾上腺素、左西孟旦、钙剂等；②增加体循环阻力（SVR）的药物：苯丙肾上腺素、去甲肾上腺素、血管升压素；③增加CO并降低SVR的药物：多巴酚、米力农、异丙肾上腺素、左西孟旦。
常用血管活性药物的应用要点：多巴胺被广泛用于改善肾和内脏血运，成为危重病领域应用最广泛的血管活性药物。
但近来越来越多的研究对多巴胺的保护作用提出了质疑。
①临床上通常采用小剂量多巴胺加袢利尿剂持续静脉点滴的方法防治急性肾功能衰竭（ARF），但是，研究发现应用小剂量多巴胺可明显升高已有肾功能损害患者的肾内血管阻力，恶化ARF患者的肾脏血流灌注。
大样本比较小剂量多巴胺与安慰剂作用的荟萃分析也证明小剂量多巴胺对ARF患者的肾脏保护、生存率等几乎无有益作用。
两项研究均否定了临床通常采用低剂量2～4μg/（kg-1·min-1）多巴胺可预防和治疗肾衰竭，改善内脏灌注的观点。
②多巴胺为强心药而非升压药物。
2008年一项研究证明，多巴胺可增加肾功能正常患者肾血流，但并不能改善中至重度肾功能异常患者肾血流情况，使多巴胺的肾脏保护作用再次受到质疑。
③多巴胺并不能改善胃黏膜pH（pHi），且增加剂量8μg/（kg-1·min-1）弊大于利，可导致冠状动脉收缩，心肌作功增加，动脉血乳酸水平升高，使多巴胺保护内脏血供的观点受到了质疑。
中华医学会麻醉学分会神经外科麻醉学组：中国颅脑疾病介入治疗麻醉管理专家共识(2016)
中国颅脑疾病介入治疗麻醉管理专家共识中华医学会麻醉学分会神经外科麻醉学组颅脑疾病介入治疗包括颅内动脉瘤、颅脑动静脉畸形、急性缺血性脑卒中和颈动脉狭窄介入治疗及帕金森病脑深部电刺激术。
本专家共识旨在提高中国颅脑疾病介入治疗麻醉管理水平，降低围手术期相关并发症，并改善患者术后转归。
由于该领域循证医学证据有限，临床实践中需根据患者具体情况，参照本专家共识实施个体化麻醉管理。
一、颅内动脉瘤介入治疗的麻醉管理管理目标是既要维持足够的灌注压防止脑缺血，又要控制过高血压导致动脉瘤破裂或加重颅内出血风险。
1．术前评估：颅内动脉瘤的危险因素包括女性、高脂血症、高血压、肥胖、吸烟、饮酒等，病因包括先天因素如脑动脉管壁中层缺少弹力纤维，平滑肌减少，以及后天因素如动脉硬化、感染、创伤等。
术前常合并颅内出血、高血压、脑水肿、迟发性脑缺血、电解质紊乱、脑积水、癫痫以及心肺功能异常，对上述合并症进展评估有助于指导术中和术后麻醉管理。
早期颅内再出血以及脑血管痉挛导致的脑缺血、低血容量和颅内压升高均可增加脑血管痉挛和脑缺血风险。
对于术前高血压，建议控制收缩压低于160mmHg〔1mmHg＝0.133kPa〕，推荐降压药物包括尼卡地平〔负荷剂量0.1～0.2mg，静脉注射，持续输注剂量：0.5～6.0μg·kg-1·min-1〕、拉贝洛尔〔负荷剂量0.1mg/kg，持续输注剂量：20～160mg/h〕或艾司洛尔〔0.5mg/kg，持续输注剂量：0.05～0.30mg·kg-1·h-1〕，应防止使用硝普钠。
对所有动脉瘤患者，推荐使用尼莫地平缓解脑血管痉挛，其可减少迟发性缺血及改善神经功能。
罂粟碱虽能逆转血管痉挛，但不能改变患者预后，不推荐应用。
血管痉挛引起的迟发性脑缺血是引起患者死亡和致残的重要原因。
推荐维持正常血容量，而不是预防性高血容量预防迟发性脑缺血。
不推荐经典的3H疗法〔高血压、高血容量和血液稀释〕，必要时可给予血管收缩药物提升血压以降低脑缺血风险，根据心肺功能状态推荐使用去氧肾上腺素〔苯肾上腺素〕、去甲肾上腺素和多巴胺。
颅内动脉瘤手术的麻醉ppt课件
二.颅内动脉瘤手术的麻醉处理
（一）术前评估
诊断、神经系统检查、病房血压记录
SAH后，约60%患者ECG异常（ST段或T波改 变、QT间期延长、U波、心律失常）；ECG改变 与心肌功能障碍并不一致；伴心脏病史者请心内 科会诊，行心脏彩超相关检查
▪ SAH后并发的神经源性肺水肿、肺炎 ▪ SAH后并发的肝肾损伤
颅内动脉瘤手术的麻醉
--
一.颅内动脉瘤的相关问题
颅内动脉瘤（intracranial aneurysm） 是由于局部血管异常改变所产生的颅内动脉壁的瘤样膨出。 多隐匿发生，直至自发破裂致蛛网膜下腔出血（SAH）， 进而表现相应的临床症状。 （一）流行病学 SAH年发病率约为0.5-2/10000，34%由动脉瘤破裂引起； 动脉瘤破裂患者的死亡率是极高的。
▪ 术中自体血回输
（四）麻醉诱导
▪ 原则：充分氧供，麻醉深度，避免咳嗽、血压升高， 维持平稳脑灌注压前提下控制血压
▪ 常用药物：芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼；依托 咪酯、丙泊酚；顺式阿曲库铵，维库溴铵；艾 司洛尔，拉贝洛尔
▪ 急诊手术：快速诱导、压迫环状软骨、小潮气量 ▪ 诱导后，局部浸润麻醉，抑制上头钉、去骨瓣的应激
--Rhoton AL. Neurosurgery 51[Suppl 1]:121–158, 2002
▪ 动脉瘤分型 囊状动脉瘤 长径不超过2.5cm 巨大动脉瘤 长径可达10cm 特殊动脉瘤 梭状动脉瘤、壁间动脉瘤
（四）颅内动脉瘤的临床分级和治疗
▪ Hunt & Hess 分级
0 级 未破裂动脉瘤，有/无神经症状 Ⅰ级 无意识障碍，轻度头痛、轻度颈项强直 Ⅱ级 无意识障碍，中重度头痛、颈项强直，无其他
血管外科手术的麻醉
2014/4/22
术前评估—腺苷负荷心肌核素显像
Class I
有高度心脏风险的患者拟行非心脏手术(Level B)
Class IIa
有3个或以上临床危险因子及心功能差(＜4METs)的患者行 血管手术，如果可能改善患者治疗(Level B) • 心肌核素显像、 Class IIb Holter和负荷超声心动图为术前心肌缺血的最常用检 测方法。 有1-2个或以上临床危险因子及心功能差(＜4METs)的患者 • 有较高的阴性预测价值，但均无很高的阳性预测价值。 行中危或血管手术，如果可能改善患者治疗 (Level B) • 应慎选检查，首先进行检查前临床评估。 • 若检查不能改善患者的临床处理就不应进行。 Class III 不推荐无临床危险因子患者中危或低危手术前常规术前进 行 (Level B)
2014/4/22
血流动力学监测
有创动脉监测
实时监测血压变化 精确测定舒张压
便于抽取血气样本
桡动脉＞ 尺动脉或腋动脉 The Allen Test
锁骨下和腋动脉可能存在粥样硬化，患侧的动脉压低下，双侧相差 20-40mmHg很常见，拟行颈动脉手术的患者最常见 若存在双上肢动脉都存在病变时，股动脉测压可能为最佳选择 中心静脉压监测
影响患者预后的因素
患者与病情
安全的手术
术者与 手术
麻醉医师 与麻醉
血管科患者的特点
高龄患者多
• 重要脏器储备功能降低，对药物的敏感性和代谢发生变化 • 围术期谵妄和术后认知功能障碍风险增高 • 多合并COPD，小气道病变，肺功能异常
长期吸烟史
• 增加术后肺部感染、脱机拔管困难的风险
颅内动脉瘤的麻醉管理案例分享
汇报人： 2023-11-30
目录
• 麻醉前用药 • 麻醉诱导 • 麻醉维持 • 术中需要哪些监测
01
CATALOGUE
麻醉前用药
麻醉前用药
01
02
03
04
05
神经外科手术患者使用 术前用药应慎重，特别 是颅压增高的患者对神 经抑制药特别敏感，一 般不必使用。
但对于颅内血管疾患、 颅内动脉或肌内注 射，也可给地西泮0.1～ 0.2mg/kg静脉或肌内注 射。
麻醉性镇痛药可抑制呼 吸而导致高碳酸血症和 脑血流、颅压增加的危 险，应避免术前给药。
术前应用该通道阻滞剂 尼莫地平或尼卡地平、 抗惊厥药、皮质激素要 继续应用直到手术开始 。
在麻醉诱导前要给予降 低胃酸的药物（奥美拉 唑或西咪替丁）和加快 胃排空的药物。
02
CATALOGUE
麻醉诱导
麻醉诱导
患者入手术室后开放双路静脉通 路，常规监测动脉血压、ECG、 SpO2、呼末二氧化碳（ETCO2
在手术操作中，需要控制动脉血压。 原则上，要保证脑灌注压，同时尽量 减小透壁压，谨慎降低MAP。
Glaskow级别高的患者（4～5级）因 已存在高颅压和低脑灌注压，而两者 一并可致严重脑缺血，此时，降低 MAP则脑缺血的危险性显著增高。
04
CATALOGUE
术中需要哪些监测
神经电生理监测
体感诱发电位（SSEP）：在前后 脑动脉瘤手术中，通过施行体感 诱发电位（SSEP）监测主要观察 中枢传导时间（CCT）。
脑氧分压值
脑白质氧分压正常值为3.26～3.92kPa（24.5～ 29.5mmHg），可直接反映脑代谢与脑供血之间 的平衡。
Kett-White等证实，神经外科患者手术中施行微 电极脑氧含量测定是可行、安全的，认为术中脑 PaO2明显低于供血动脉阻断前的基础水平。
大血管手术麻醉管理赵竞余赵和有
大血管手术麻醉管理赵竞余赵和有作者：叶海峰来源：《中外医学研究》2012年第04期【关键词】大血管手术；麻醉管理属于现代外科技术的大血管（主动脉）手术始于1948年，Shuamacker对一列主动脉缩窄成功地切除了缩窄部分并将正常两端进行了端端吻合术。
1954年Blakemore和Shumaker分别用人造血管代替同种血管获得成功。
此后主动脉外科手术得到迅速发展［1］。
笔者所在医院自2005年10月~2010年12月成功实施了19例大血管手术，现将麻醉管理及体会总结如下。
1资料与方法1.1一般资料全组19例，女性7例，男性12例，年龄22~80岁，体重56~100 kg，心功能Ⅰ~Ⅳ级。
其中6例为升主动脉夹层动脉瘤，5例腹主动脉夹层动脉瘤，5例腹主动脉闭塞瘤，3例股动脉栓塞症。
1.2麻醉与监测全部采用全身麻醉，升主动脉夹层动脉瘤及1例腹主动脉夹层动脉瘤患者采用体外循环下手术。
血压高者术前应用微泵输注硝酸甘油0.2~5 μg/（kg•min）或硝普钠0.2~5 μg/（kg•min），血压低或心功能差者需及时输血（尽量能使血红蛋白在100 g/L以上）、输液或加用多巴胺2~5 μg/（kg•min）及其他正性肌力药物，麻醉前晚，口服舒乐安定1~2 mg，术前30 min肌注吗啡5~10 mg，东莨菪碱0.3 mg。
麻醉诱导应用丙泊酚2~2.5mg/kg，芬太尼2~5 μg/kg，维库溴铵0.06~0.1 mg/kg，复合吸入异氟醚0.5%~2.0%。
对于血流动力学不平稳者改丙泊酚为依托咪酯脂肪乳0.1~0.3 mg/kg。
术中每40~60 min追加维库溴铵0.02~0.05 mg/kg每次，芬太尼最高达30 μg/kg，收缩压高于120 mm Hg时，单次静注丙泊酚20~50 mg或加大扩血管药物用量。
收缩压低于80 mm Hg者予以输血、输液仍不升者单次静注苯福林50~200 μg或甲氧胺1~3 mg或加用升压药。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
大血管手术麻醉管理赵竞余赵和有
标签：大血管手术；麻醉管理属于现代外科技术的大血管（主动脉）手术始于1948年，Shuamacker对一列主动脉缩窄成功地切除了缩窄部分并将正常两端进行了端端吻合术。
1954年Blakemore和Shumaker分别用人造血管代替同种血管获得成功。
此后主动脉外科手术得到迅速发展［1］。
笔者所在医院自2005年10月~2010年12月成功实施了19例大血管手术，现将麻醉管理及体会总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料全组19例，女性7例，男性12例，年龄22~80岁，体重56~100 kg，心功能Ⅰ~Ⅳ级。
其中6例为升主动脉夹层动脉瘤，5例腹主动脉夹层动脉瘤，5例腹主动脉闭塞瘤，3例股动脉栓塞症。
1.2麻醉与监测全部采用全身麻醉，升主动脉夹层动脉瘤及1例腹主动脉夹层动脉瘤患者采用体外循环下手术。
血压高者术前应用微泵输注硝酸甘油0.2~5 μg/（kg·min）或硝普钠0.2~5 μg/（kg·min），血压低或心功能差者需及时输血（尽量能使血红蛋白在100 g/L以上）、输液或加用多巴胺2~5 μg/（kg·min）及其他正性肌力药物，麻醉前晚，口服舒乐安定1~2 mg，术前30 min肌注吗啡5~10 mg，东莨菪碱0.3 mg。
麻醉诱导应用丙泊酚2~
2.5 mg/kg，芬太尼2~5 μg/kg，维库溴铵0.06~0.1 mg/kg，复合吸入异氟醚0.5%~2.0%。
对于血流动力学不平稳者改丙泊酚为依托咪酯脂肪乳0.1~0.3 mg/kg。
术中每40~60 min追加维库溴铵0.02~0.05 mg/kg每次，芬太尼最高达30 μg/kg，收缩压高于120 mm Hg时，单次静注丙泊酚20~50 mg或加大扩血管药物用量。
收缩压低于80 mm Hg者予以输血、输液仍不升者单次静注苯福林50~200 μg或甲氧胺1~3 mg或加用升压药。
心率过快时应用美托洛尔0.5~1 mg，试验量，再根据效应静滴，最大剂量不超过15 mg。
术中监测心电图、有创血压、中心静脉压、心率和脉搏血氧饱和度。
2结果19例患者术中血流动力学相对平稳，无急性夹层动脉瘤破裂出血。
术后无脏器灌注不足致严重并发症者。
1例80岁老年男性腹主动脉瘤患者苏醒延迟，考虑为一过性（体外循环）下低血压致脑缺血缺氧所致，该患者于术后第3天清醒。
3讨论夹层动脉瘤主因动脉内膜断裂，血液流入管壁夹层形成血肿并扩大，近年来发病率逐渐增多。
国外统计年发生率达到百万分之五，病因90%以上为动脉硬化，年龄50~70岁，而我国则不同，90%病因是动脉壁中层囊性坏死，年龄30~60岁［2］。
急性夹层动脉瘤的自然病程十凶险，如果未能及时诊断和治疗，病死率极高。
据报道，一周内病死率可达50%以上，1个月内死亡达75%，1年内死亡可达90%。
死亡原因通常是致命性大出血。
外科手术治疗是抢救患者生命，降低死亡率的主要方法［3］。
围术期控制血压，降低射血速度，避免夹层血肿进一步发展，加强监护，充分镇静和镇痛，必要时及时输血输液，维持重要脏器灌注应作为处理重点。
理想的收缩压控制范围为100~115 mm Hg，心率为60~80次/min 之间，麻醉选用对心肌，体循环抑制最小的麻醉药和肌松药，用有效控制麻醉深度的最小剂量。
术中阻闭主动脉时注意处理好高血压的变化。
开放升主动脉钳时血管阻力与血压均下降，预防性地补充血容量使中心静脉压高于麻醉诱导前3~5 mm Hg，可以防止休克的发生，开放后继续调节使心排血量达满意水平为止。
笔者所在医院6例升主动脉夹层动脉瘤均行主动脉瓣及升主动脉置换，未行主动脉
弓及胸主动脉置换，5例腹主动脉瘤亦在肾动脉以下，且每次阻闭时间不超过90 min，故术后无重要器官的重大损伤，在条件有限的医院适当病例选择亦很有必要。
参考文献
［1］刘俊杰,赵俊.现代麻醉学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社,2000:751.
［2］刘俊杰,赵俊.现代麻醉学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社,2000:752.
［3］于钦军,李立环.临床心血管麻醉实践［M］.北京:人民卫生出版社,2005:261.。