最新ARDS肺复张的测定
ARDS
1. 动脉血氧合：当FiO2为100％，PaO2 >350 ～ 400 mm Hg或反复肺复张后 PaO2/FiO2变化 < 5％时，则认为达到充分的肺泡复张。
发生衰竭的器官 控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗ARDS的必要措施
(二) 呼吸支持治疗
1.氧疗
推荐意见2：氧疗是纠正ARDS患者低氧血症的基本手段(推荐级 别：E级) 解读：
治疗目的是改善低氧血症，PaO2>60~80mmHg。 根据低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧疗方式，首先使用鼻导管，当需要较高的吸 氧浓度时，可采用可调节吸氧浓度的文丘里面罩或带贮氧袋的非重吸式氧气面罩。 ARDS患者往往低氧血症严重，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气是最主要的呼吸支持 手段。
呼吸窘迫 难治性低氧血症
发病机制
损伤
SIRS
全身炎症反应失控
器官功能障碍 MODS
（肺损伤最早ALI / ARDS）
肺脏是连续病理过程中最易受损的首位靶器官（受损时间最早、程度重、发生快）
原因
1.肺脏是唯一接受全部心排血量的器官，原位炎症介质+循环中全身各组织炎症 细胞和介质损伤。 2.肺泡巨噬细胞释放炎症介质同时，产生大量局部趋化因子，引起中性粒细胞在 肺内聚集。 3.肺有丰富的毛细血管网，血管内皮细胞在局部炎症反应中起积极作用。
200 பைடு நூலகம்mHg <PaO2/FiO2≤300mmHg with PPEP≥5cmH2O 100 mmHg <PaO2/FiO2≤200mmHg with PPEP≥5cmH2O
PaO2/FiO2≤100mmHg with PPEP≥5cmH2O
其它附加指标
CRS≤40ml/cmH2O 或VECORR>10L/min 可能作为重度ARDS诊断的附加标准
ards诊断标准及分度
ards诊断标准及分度最近几年，ARDS（急性呼吸窘迫综合征）在临床上越来越受关注，因为它是一种急性的、可能伴有巨大后果的肺部疾病的病原。
ARDS的发病率在全球范围内有所上升，造成的病死率也在不断增加，因此有必要对ARDS进行有效的诊断。
ARDS的诊断以及诊断的分度是一个多学科的、多因素的问题，尤其是对ARDS的概念以及其病程诊断，并行行发展了多个标准。
最初，ARDS的诊断标准是在1994年由另一个大型研究诊断组（即叫做“Berlin标准”）定义的，但它们过去的变体仍然普遍使用。
此外，2018年，美国胸科协会（AACR）提出了新的ARDS诊断标准，以更全面地评估ARDS的概念、分度标准以及病程诊断。
新的ARDS诊断标准着重于诊断性分类，以及根据ARDS患者的身体状况，进行明确的疾病监测和治疗。
诊断ARDS需要一系列系统性测试，尤其是影像学检查（如血气成分、血液气体分析），以及组织病理学和微生物学检测。
在发病后，患者可能需要辅助呼吸或机械通气以维持足够的氧气供应。
此外，ARDS病人还可能需要使用肺泡活检（BAL）进行诊断，以确定肺部的机械性道路的程度，并结合肺部的影像学结果来更好的诊断ARDS的分度。
在2018年的新的ARDS诊断标准中，ARDS变体的分度分为3个等级：低（PaO2/FiO2比值低于200mmHg），中（PaO2/FiO2比值200-300mmHg），高（PaO2/FiO2比值高于300mmHg）。
此外，新的ARDS诊断标准还包括更多的根据ARDS患者的活动水平（如血行动力学、活动水平），肺功能（如一氧化氮消耗和叶片液体），PH值以及对治疗疗效的识别。
总之，ARDS是一种严重的肺病原，需要精确准确的诊断。
本文简要介绍了最新的ARDS诊断标准以及分度的内容，以帮助临床医师采取有效的诊疗措施，减少ARDS引起的病死率。
ARDS肺复张的实施
Bein等报道11例急性脑损伤合并ALI患者， 研究肺开放对脑血流动力学和代谢的影响。 肺开放：PCV，30秒内压力逐步升高到 60cmH2O，然后持续30秒。 结果：ICP升高、平均动脉压下降、CPP降 低、SJO2降低。
Intensive Care Med (2002) 28:554–558
J Appl Physiol 1970; 28: 596–608 Am Rev Respir Dis 1974; 110: 556–65 Intensive Care Med 1992; 18: 319–21
概述
1994年，Muscedere等提出低潮气量可致 肺泡、小气道在机械通气过程中，反复陷 闭和张开，从而损伤肺组织的假设。并在 鼠游离肺机械通气的实验中得到证实。56ml/kg加不同PEEP水平（低于和高于低位 转折点）进行机械通气，发现低PEEP组肺 顺应性显著降低，肺损伤明显。
200
100
0
0
5
10
15
PEEP (cmH2O)
许红阳，邱海波. ARDS绵羊肺复张容积测定方法的比较. 中国危重病急救医学， 2004, 16: 413. 邱海波. PEEP对ARDS肺复张容积及氧合影响的临床研究. 中国危重病急救医学，2004, 16: 399.
低氧血症
肺泡塌陷：ARDS重力依赖区 炎症或不张区 生理性低氧缩血管反应：障碍
Intensive Care Med (2003) 29:218–225
LIP：塌陷肺泡开始复张的压力 不是全部塌陷肺泡复张的压力
Amato等研究发现：ARDS患者应用保护性 通气策略，与传统通气策略相比可显著提 高28天生存率和脱机率，降低气压伤发生 率。 保护性通气策略：PEEP设置在LIP以上， 低潮气量Vt＜6ml/kg，允许性高碳酸血症以 及RM等。RM: CPAP 、35-40cmH2O、持 续40秒钟。
ards2023柏林诊断标准
ards2023柏林诊断标准
ARDS（急性呼吸窘迫综合征）是一种严重的肺部疾病，其诊断通常基于以下柏林诊断标准：
1. 急性起病：ARDS必须在72小时内出现或加重。
2. 患有肺部病因：ARDS必须是由直接肺损伤或间接肺损伤引起的。
直接肺损伤包括直接性肺部疾病（如肺炎）或肺创伤。
间接肺损伤包括非肺部原因引起的炎症反应（如胰腺炎）。
3. 进行血气分析：动脉氧分压（PaO2）/吸入氧浓度（FiO2）比值≤ 300mmHg （40kPa）。
用呼气末正压（PEEP）辅助通气时，测定PEEP水平下的PaO2/FiO2。
4. 肺部浸润：胸部X光或CT扫描显示双肺实变或斑片状渗出。
5. 呼吸窘迫：临床上存在呼吸困难，如呼吸频率增加。
以上标准通常用于ARDS的诊断和分级。
根据ARDS的严重程度，可分为轻度、中度和重度。
这些标准有助于确诊ARDS并指导治疗。
ARDS肺复张的实施(邱海波)
Multiple Maneuvers May Be Needed For Optimum RM Effect
Fujino et al, Crit Care Med 2001; 29(8):1579-1586
Post-RM-PEEP－ 肺开放效应持续时间的决定因素
Post-RM PEEP Determines PaO2
– ALI的病因 (direct vs in direct) – Post RM PEEP – Method in certain settings
• RM hazards are greatest and effectiveness least in pneumonia-caused acute lung injury • PCV may be better tolerated than SI
Rouby JJ. Am J Respir Crit Care Med, 2001, 165: 1182
内容提要
• 肺保护性通气策略不能解决解决的问题 • 肺泡塌陷的病理生理后果 • 肺复张的临床实施
– Prone position – Spontaneous breathing – High VT and sigh – RM
• 肺保护性通气策略不能解决解决的问题 • 肺泡塌陷的病理生理后果 • 肺复张的临床实施
– Prone position – Spontaneous breathing – High VT and sigh – RM
保留自主呼吸的优点
内容提要
• 肺保护性通气策略不能解决解决的问题 • 肺泡塌陷的病理生理后果 • 肺复张的临床实施
Measureｂ
ｂ<0.9
Increase PEEP until 1.1>stress index >0.9
ards的定义及诊断标准
ards的定义及诊断标准
ARDS是一种严重的肺部疾病，也称为急性呼吸窘迫综合症，通常是由于感染、创伤或心血管系统的疾病引起的肺部炎症和水肿。
以下是ARDS的诊断标准：
1. 急性呼吸衰竭发生时间小于一周；
2. 患者的动脉血氧分压（PaO2）/吸入氧浓度（FiO2）比值小于或等于
300mmHg，或小于100mmHg（不接受氧气的情况下）；
3. 必须通过肺容积法、X线、CT等检查来排除左心衰竭；
4. 必须有肺充血的证据，包括肺内阻力增加、弥散障碍、体液外渗及肺泡膜损伤等。
如果符合以上标准，即可诊断患者患有ARDS。
同时，还需要进行相关的检查，如血液检查、血气分析和呼吸功能测试等，以进一步鉴定病情和制定治疗方案。
肺复张
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机械通气之肺复张
PEEP递增法：压力模式，首先设定气道压上 限，一般为35-40cmH2O（25-30mmHg）， 保持通气压力不变，然后PEEP每30秒递增 5cmH2O(约4mmHg)，直到PEEP为35 cmH2O(26mmHg)，维持30秒，随后每30秒 递减PEEP 5cmH2O（约4mmHg）。
肺复张的最佳方法目前并没有定论。
每次肺复张的压力水平、持续时间以及 频度也有待于进一步明确。
不同肺复张方法间的优劣尚没有统一。
ARDS
应用适当水平PEEP防止呼气末肺泡塌陷， 改善低氧血症，防治呼吸机相关肺损伤。
没有理想指标。
血气分析： 当FiO2 为100 % , PaO2 高 于350 ～400 mm Hg ( 1 mmHg = 0.133kPa) 或反复肺复张后氧合指数变 化<5%时, 则认为达到充分的肺泡复张。
最新ARDS柏林的诊断标准解读资料
ARDS 柏林的诊断标准重度：PEE 》5 cm H 2O 时，PaO 2/FiO 2< 100 mm Hg注：*胸部影像学包括胸片或 CT; #如果海拔超过1000 m, Pa （2/FiO 2值需用公式 校正，校正后PaO/FiO 2=PaGyFiO 2x （当地大气压/760）; △轻度ARDS&，可用 无创通气时输送的持续气道正压；CPAP 持续气道正压；FiO 2：吸入氧分数；PEEP 呼气末正压；1 mm Hg=0.133 kPa ； 1 cm H 20=0.098 kPa柏林定义沿用了 1994年欧美ARDS^题研讨会（AECC 制订的诊断ALI/ARDS 的4项标准⑺，简单易记，方便临床应用。
粗看起来，与 AECC 标准改变不大， 但仔细比较有以下不同。
1•对“急性”的概念做出明确时间规定，从已知临床损害至符合诊断标准 时间w 7 d 。
Hudson 等⑹对695例危重病的调查发现，脓毒症（sepsis ）和创伤 患者在24 h 内发生ARDS 的分别为54唏口 29%在ARDS 危险因素出现后的5 d 内，90%以上患者发生ARDS 到7 d 时，所有患者均发生 ARDS 这有利于ARDS 与间质性肺疾病的鉴别，因后者的发生常历时数周至数月，而且病因不明。
2 •胸部影像学：AEC （标准只提X 线胸片“双侧浸润影”，过于笼统，在不 同看片者之间对同一胸片常缺乏一致的可靠解释。
有报道，即使有经验的专家， 胸片与临床诊断的符合率也只有 36%-71%］，经过培训可提高诊断符合率。
柏林 定义改为“双侧浸润影不能用积液、肺不张或结节来完全解释”，强调了鉴别诊断。
附注中还提到“胸部影像学包括 CT',胸部CT 有许多特殊征象对 ARDS 勺 诊断和鉴别诊断很有意义，对ARDS^严重肺炎、急性间质病等的鉴别提供帮助， 在保证安全的情况下，应提倡多进行此项检查。
3 •肺水肿原因：规定要与心力衰竭或液体过度负荷进行鉴别；废除以前肺动脉楔压（PAOPw 18 mm Hg 的规定。