ARDS患者肺复张-北协和杜斌教授
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)新定义
------------2011新定义
Acute Respiratory Distress Syndrome The Berlin Definition
JAMA, Published online May 21, 2012
Method
新定义是2011年，由欧洲重症医学学会倡议、美国胸科学会和重症医学学会 共同参与的专家组，对来自于多个中心临床研究数据库的4千余例ARDS患者 数据行荟萃分析，历时4个月，经讨论达成共识形成ARDS柏林诊断标准。并 于2012年5月在JAMA上公布了此最新的诊断标准。是在1994年美国-欧洲共 识会议(AECC)所提出定义的基础上进一步完善。（共识讨论与经验评价相结 合）
AECC诊断标准的局限 氧合指数（PaO2/FiO2）一定是这样吗？
不同的机械通气参数会出现不同的氧 合指数，而PEEP和FiO2都能影响这 一数值，标准中的不考虑PEEP值使 得该诊断标准的可信度存在不足
在不同的吸氧浓度下，动脉氧分压与吸氧浓度之间一定是线性关系吗？ 也就是说，同一个病人同一时间点，我给不同的吸氧浓度情况下，氧合指数 一定是一个定值吗？
优势
ARDS柏林诊断标准在AECC标准的基础上，进一步 完善了ARDS的诊断依据，包括： ①解释了以往的相关疑问，如起病时间、PEEP值的影响、胸片和 PAWP的诊断价值等，将诊断标准细化，并将病情分类
②立足于统计学，采用将共识与统计学分析相结合、制定诊断标 准的方法，较单纯依靠专家共识得出的诊断标准更有效
Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967; 2(7511):319-323
ARDS概念的转变
1994年美欧ARDS专题讨论会（American-European consensus conference，AECC）ARDS诊断标准：
协和医院杜斌血气分析
动脉血气分析六步法-根据杜斌讲稿整理动脉血气分析六步法[第一步]根据Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性[ H+ ] = 24 x ( PaCO2 ) / [ HCO3- ]，如果pH 和[ H+ ] 数值不一致, 该血气结果可能是错误的p H 估测[H+](mmol/L)pH估测[H+](mmol/L)pH估测[H+](mmol/L)7.0 0 1007.25567.5327.0 5 897.3507.55287.1 0 797.35457.6257.1 5 717.4407.65227.2 0 637.4535[第二步]是否存在碱血症或酸血症？pH < 7.35 酸血症pH > 7.45 碱血症通常就是原发异常记住：即使pH值在正常范围（7.35－7.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒你需要核对PaCO2, HCO3- ,和阴离子间隙[第三步]是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同酸中毒呼吸性pH ↓PaCO2↑酸中毒 代谢性 pH ↓ PaCO 2 ↓碱中毒 呼吸性 pH ↑ PaCO 2↓碱中毒 代谢性 pH ↑ PaCO 2↑[第四步 ]针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使pH 恢复正常（7.35- 7.45）异常 预期代偿反应 校正因子代谢性酸中毒 PaCO 2 = ( 1.5 x [ HCO 3-] ) +8 ± 2 急性呼吸性酸中毒 [ HCO 3-] 升高 =24 + [ PaCO 2-40)/10] 慢性呼吸性酸中毒（3-5天） [ HCO 3- ] 升高 =24 +[(PaCO2-40)/3] 代谢性碱中毒 PaCO 2 升高 =21 +0.7x ( ∆HCO 3- )± 1.5急性呼吸性碱中毒 [ HCO 3- ] 下降 = 24- ( ∆PaCO 2 / 5)慢性呼吸性碱中毒[ HCO3- ] 下降=24-( ∆ PaCO2 / 2)如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常[第五步]计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）AG = [ Na+ ] - ( [ Cl- ] + [ HCO3- ] ) = 12 ± 2正常的阴离子间隙约为12 mEq/L。
ARDS(肺源性和肺外性ARDS的不同之处)
肺源性和肺外源性急性呼吸窘迫综合征的不同之处急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是肺内外多种原因导致的以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。
早在1967年，ASHBAUGH等［1］在首次提出ARDS这一名称时指出“呼吸窘迫综合征的病因尚不明确，尽管诱发因素各不相同，但患者肺部的反应却是一致的。
这种肺损伤很可能具有相同的机制”。
1994年，美国-欧洲联席会议（AECC）将ARDS的致病因素区分为两类：（1）直接性肺损伤（又称“原发性”或“肺源性” ARDS）；（2）急性全身炎症反应引起的间接性肺损伤（又称“继发性”或“肺外源性”ARDS）［2］。
前者通常见于原发性肺炎，而后者最常见于腹腔内脓毒症。
二者主要病因见表1［3］。
表1 ARDSp与ARDSexp的主要病因细菌，病毒，真菌，寄生虫导致的肺炎胃内容物误吸肺挫伤吸入性损伤脂肪栓塞全身严重感染重症创伤药物过量急性胰腺炎体外循环GATTINONI等［4］最早比较了肺源性ARDS（ARDSp）与肺外源性ARDS（ARDSexp）在病理生理学、呼吸力学、PEEP治疗的反应情况等，发现在上述方面有不同之处。
在这以后，有关7ARDSp与ARDSexp的研究逐渐受到重视［5-8］。
但是，这些相关的研究仅是停留在探讨不同的发病机制，对临床上的鉴别和治疗方面能提供有益帮助的文献还不多［9-11］。
本文主要阐述并讨论有关ARDSp与ARDSexp在以下几个方面的不同之处:1)流行病学,2)病理生理学，3）影像学，4）呼吸力学，5）机械通气策略，6）药物治疗的效果，7）长期预后。
一.流行病学常见的危险因素有：全身严重感染,创伤，多次大量输血，胃内容物误吸，肺挫伤，肺炎，烟雾吸入等［12］。
其中ARDSp常见的危险因素有：肺炎，胃内容物误吸，肺挫伤，烟雾吸入等；ARDSexp常见的危险因素有：全身严重感染,创伤，胰腺炎，多次大量输血，复苏时输液过量等。
不同肺复张方法在ARDS患者中的应用效果比较
由表 １ 见 ，治 疗 前 两组 患 者 的氧 合指 数 、 Ａ 、Ｖ 、 可 Ｍ Ｐ Ｃ Ｐ Ｐ Ｏ 、ｐ ２ 平 比较 ， ａ ：Ｓ Ｏ 水 Ｐ均＞ ．５， 异 均 无 统 计 学 意 义 ， Ａ ００ 差 而 组 治 疗 后 ５ ２ ｉ 氧 合 指 数 、ａ ： ｐ 平 均 高 于 Ｂ 、０ｍ ｎ的 ＰＯ 、 Ｏ 水 Ｓ
急性 呼 吸窘 迫 综 合征 （ｃ ｔ ｒｓ ｉ ｔｒ ｉｔ ｓｓｎ ｒｍｅ ａｕｅ ｅｐｒ ｏｙｄｓ ｅｓｙ ｄ ａ ｒ ｏ ． Ａ Ｄ ） 指 严 重感 染 、 伤 、 克 等肺 内外 疾 病 袭 击 后 出现 Ｒ Ｓ是 创 休
２ ｍｉ２ 气道 风压 不应 超过 ３ ｍＨ ０， ０ｅ ｌ ０， ０ｃ ２ 维持 此状态 １ ｎ Ｂ 。 ｍｉ
ａｔｒｔｅ ｔ ａｍｅ ｔａ ， ０ ｍｉ ｒ ａｙ ｅ ｎ ｏ ａｅ Ｒｅｕｌ ： ｅ ｏ ｙ ｅ ａｉｎ ｉ ｄ ｘ ｆ ｒ ｔ ｎ ｔ５ ２ ｎ ｗｅｅａ ｌ ｚ ｄ ａ ｄ ｃ ｍｐ ｒｄ． ｓ ｔ Ｔｈ ｘ ｇ ｎ ｔ ｎ ｅ ，ＭＡＰ ｅ ｈ ｅ ｎ ｓ ｏ ，ＣＶＰ ｏ ｒｕ ａｔｒ ｆｇｏ ｐ Ａ ｆｅ ｔｅ ｔ ａｍｅ ｔａ ，２ ｎ ｗｅｅ ａｌｈｇ ｅ ｈ ｈ ｓ ｆｇ ｏ ｐ Ｂ，ａｌＰ＜ ０ ，ｔｅｅ ｗｅ ｅ ａｌｓｇ ｉ ｃ ｎ ｉ ｅｅ ｃ ｓ ｕ ｈ ｒ ｔ ｎ ｔ５ ０ ｍｉ ｒ ｉｈ ｒｔ ａ ｔｏ ｅ ｏ ｕ ｌ ０．５ ｈ ｒ ｒ ｌ ｉｎｆ ａ ｔｄｆ ｒｎ ｅ ，ｂ ｔ ｅ ｌ ｎ ｒ ｉ ｆ
见表 １ 。
例 ＡＲ Ｓ患 者 为研 究 对 象 ， 其 随机 分 为 Ａ组 （ 力 控 制 法 Ｄ 将 压
组 ）９例 和 Ｂ组 （ 制 性肺 膨 胀法 组 ）９例 。Ａ组 的 １ １ 控 １ ９例 患
ARDS与肺复张
ARDS:
PaO2/FiO2 < 200
Bernard GR, Am Rev Respir Dis. 1988, 138:720-723.
中华呼吸病分会诊断标准(草案)
• 有发病的高危因素 • 急性起病, 呼吸频数和（或)呼吸窘迫
• 低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度 （FiO2）≤300 mmHg（1mmHg=0.133kPa）；ARDS 时PaO2/FiO2≤200 mmHg • 胸部X线检查两肺浸润阴影
PVS
7.8 8.1 7.3 7.3 6.3
CVS
11.3 12.2 14.2 10.2 11.7
PVS
25.7 22.3 30.1 27.0 25.0
CVS
31.7 26.8 36.8 31.0 33.0
PVS
47 50 38 50 31
CVS
38 47 71 46 40
Villar(2006)
103
肺泡完全复张的临床标准
• 氧合标准 • CT标准 • EIT标准
肺泡完全复张的临床标准----PaO2/FiO2
1. PaO2/FiO2>400 PaO2 + PaCO2 >400 2.PaO2/FiO2 降低>5%
肺泡完全复张的临床标准--CT
PaO2 + PaCO2 > 400 (at 100% oxygen): 维持肺开放的可靠指标 达到PaO2 + PaCO2 > 400时： CT显示只 有5% 的肺泡塌陷 PaO2 + PaCO2 > 400对塌陷肺泡的预测： ROC曲线下面积 0.943
CCM, 2003, 31(11): 2592
医学专题一ARDS患者的肺复张nursing
– 通气的肺仅相当于正常肺的20 – 30%
ARDS患者肺容积的减少并非意味(yìwèi)胸 腔内总容积的减少
– 仅仅是实变组织替代了气体
Gattinoni L, et al. Relationships between lung computed tomographic density, gas exchange and PEEP in acute respiratory failure. Anesthesiology 1988; 69: 824-32. 第七页，共三十九页。
ARDS的肺复张
• CPAP
• CPAP 30 – 45 cmH2O
• PCV
• PC 15 cmH2O • PEEP 30 – 45 cmH2O
• 叹气(tàn qì)(Sigh)
第十五页，共三十九页。
肺复张操作(cāozuò)
肺复张前5 – 10分钟将FiO2提高到1.0 通常需要镇静(zhènjìng)以保证肺复张过程中无
第二十二页，共三十九页。
肺复张能够 改善氧合 (nénggòu)
Schreiter D, Reske A, Stichert B, Seiwerts M, Bohm SH, Kloeppel R, Josten C. Alveolar recruitment in combination with sufficient positive endexpiratory pressure increases oxygenation and lung aeration in patients with severe chest trauma. Crit Care Med 2004; 32: 968-975
《ARDS之肺复张操作》课件
的通气量
3 患者需要进行术后
康复训练
肺复张在 ICU 中的应用和意义
ICU中的应用
肺复张技术是ICU中常见的一种肺部支持性治疗手段，对缓解呼吸窘迫等症状有帮助。
意义
通过肺复张技术的应用，早期纠正肺通气和肺循环的功能不足，减轻肺水肿和肺不张等肺部 病变所致的呼吸衰竭，提高ARDS患者的治疗效果及生存率。
后期护理
肺复张操作后，对患者进行密切监测，并进行错 误纠正和调整等护理工作。
肺复张后如何评估治疗效果
1
肺功能评估
通过监测氧合情况、肺的扩张情况以及患者的生命体征等进行肺功能评估。
2
精准监测
通过对患者精准的监测来评估肺复张的治疗效果。
肺复张术的术后常规护理
1 患者的呼吸机设置
要逐渐降低
2 对于患有呼吸衰竭
肺复张后的检测及处理方法
氧合指数的监测
根据患者的实际情况监测氧合指数，并辅助呼吸。
临床效果的评估
通过临床效果的评估来判断治疗效果并进行调整。
呼吸机、血氧监测
实时监测呼吸机和血氧情况，以及对应的调整。
肺复张中常见的并发症
1 气道压力过高
肺复张操作时，气道压力过高可能会导致气胸等并发症。
2 低气道阻力综合征
目的
肺复张的主要目的是恢复失去通气功能的肺泡， 缩小肺泡和肺泡之间的通气差距，提高肺功能。
肺复张技术的分类
1 主动肺复张
患者主动完成，如口吹球囊法和吸入氧气辅助呼吸
2 被动肺复张
通常通过机械通气测压辅助呼吸
3 特殊肺复张技术
如体位引流法、水封法和肺牵张技术等
体位引流法的操作步骤
1
准备工作
高频振荡通气的临床应用
北京协和医院 杜斌
内容
1 高频振荡通气的操作原理 2 高频振荡通气的参数设置及调整 3 高频振荡通气的临床应用
内容
1 高频振荡通气的操作原理 2 高频振荡通气的参数设置及调整 3 高频振荡通气的临床应用
SensorMedics Model 3100B: 面板设置
1. 平均气道压(mPaw)监测 2. 平均气道压高限及低限报警 3. 静音45 sec 4. 重新设置(reset)平均气道压 5. 开始/停止
6. 呼吸频率(Hertz) 7. 平均气道压设置(mPaw) 8. 偏流设置(bias flow) 9. Power 10. 吸气时间设置(%)
影响氧合与通气的参数
氧合 平均气道压(mPaw) 吸入氧浓度(FiO2)
肺泡复张操作
通气 振荡幅度(Power) 呼吸频率(Hertz) 吸气时间(%I time)
吸气时间% (I/E比)
通过吸气时间%调整吸呼比 吸气时间 = 活塞向前运动 呼气时间 = 活塞向后运动 = 主动呼气! 推荐吸气时间 = 33%
+ 33%
67%
呼吸频率: 影响PaCO2的重要参数
不同HFOV呼吸机的比较
Pillow JJ, Wilkinson MH, Neil HL, et al. In vitro performance characteristics of high-frequency oscillatory ventilators. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1019-1024
气管插管套囊放气
平均气道压(mPaw 5 cmH2O
mPaw 25 cmH2O
Vr以上肺容积(mL)
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
ARDS的肺保护性通气策略
作者 Amato Stewart Brochard Brower ARDSnet Villar
患者数
小潮气量
对照
29
24
60
60
58
58
26
26
432
429
50
45
潮气量
病死率
小潮气量
对照
小潮气量
对照
6.1 0.2† 11.9 0.5†
38
71
7.2 0.8‡ 10.6 0.2‡
Vt, ml
LVt (n = 15)
411 55
CVt (n = 15)
664 84
P value < 0.01
Vt, ml/kg
61
10 1
< 0.01
setPEEP, cmH2O
10 4
10 4
n.s.
PEEPtot, cmH2O
11 4
11 4
n.s.
Pplat, cmH2O
23 8 30 10 < 0.01
小潮气量通气的问题
LVt (n = 15)
CVt (n = 15)
P value
PaO2, mmHg PaO2/FiO2, mmHg SaO2, % PaCO2, mmHg pH
136 80 165 84 94.8 5.0 60 35 7.21 0.1
156 82 183 83 97.6 2.1 38 21 7.36 0.1
小潮气量通气的问题
Richard JC, Maggiore SM, Jonson B, Mancebo J, Lemaire F, Brochard L. Influence of Tidal Volume on Alveolar Recruitment: Respective Role of PEEP and a Recruitment Maneuver. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1609-1613
肺泡的开放压与闭合压
PEEP不能使肺复张Biblioteka LIP: 仅仅是肺复张的开始
Hickling KG. The pressure-volume curve is greatly modified by recruitment. A mathematical model of ARDS lungs. Am J Respir Crit Care Med 1998: 158: 194-202.
小潮气量(6 ml/kg IBW)
避免过度膨胀造成的容积伤(volutrauma)
足够的PEEP
防止肺泡复张造成的剪切力损伤(atelectrauma)
肺泡塌陷与复张造成的剪切力
F:
剪切力
F = PL x (V0/V)2/3
PL:
跨肺压
V0:
最初容积
V:
复张后容积
如果: PL = 30 cmH2O, V0/V = 1/10 则:
n.s. n.s. < 0.05 < 0.001 < 0.001
SBP, mmHg
125 25
121 20
n.s.
DBP, mmHg
60 9
60 10
n.s.
HR, bpm
101 15
93 15
n.s.
Richard JC, Maggiore SM, Jonson B, Mancebo J, Lemaire F, Brochard L. Influence of Tidal Volume on Alveolar Recruitment: Respective Role of PEEP and a Recruitment Maneuver. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1609-1613
低位转折点 之上仍有肺 组织复张
Jonson B, Richard JC, Straus C, Mancebo J, Lemaire F, Brochard L. Pressure–Volume Curves and Compliance in Acute Lung Injury: Evidence of Recruitment Above the Lower Inflection Point. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1172-1178
50
47
7.2 0.2§ 10.4 0.2§
47
38
7.3 0.1¶ 10.2 0.1¶
50
46
6.3 0.1¶ 11.7 0.1¶
31
40
7.3 0.9¶ 10.2 1.2¶
34
55
P值 < 0.001
0.72 0.38 0.60 0.007 0.041
ARDS的肺保护性通气策略
F = 140 cmH2O
Mead J, Takishima T, Leith D. Stress distribution in lungs: a model of pulmonary elasticity. J Appl Physiol 1970; 28(5): 596-608
小潮气量通气的问题
ARDS患者的肺复张
内容
小潮气量通气的问题 肺复张的理论与实践 肺复张与PEEP 肺复张后的PEEP 不同复张方法的差异 肺复张的临床适应症 肺复张的副作用 肺复张存在的问题
内容
小潮气量通气的问题 肺复张的理论与实践 肺复张与PEEP 肺复张后的PEEP 不同复张方法的差异 肺复张的临床适应症 肺复张的副作用 肺复张存在的问题
Richard JC, Maggiore SM, Jonson B, Mancebo J, Lemaire F, Brochard L. Influence of Tidal Volume on Alveolar Recruitment: Respective Role of PEEP and a Recruitment Maneuver. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1609-1613
受损的肺组织如何复张
俯卧位 足够的PEEP 足够的潮气量[和(或)’叹气’?] 肺复张手法 减少水肿(?) 最低可接受的FiO2 (?) 自主呼吸(?)
内容
小潮气量通气的问题 肺复张的理论与实践 肺复张与PEEP 肺复张后的PEEP 不同复张方法的差异 肺复张的临床适应症 肺复张的副作用 肺复张存在的问题