ARDS肺复张的实施
ARDS之肺复张操作
PEEP效应
两组患者ZEEP时基本状况比较 PEEP的血流动力学、氧输送效应 使用PEEP后的肺容积改变
两组患者ZEEP时基本状况的比较
Cst FiO2 PaO2 PAWP PAP MAP CI
DO2I
PaO2 Qs/Qt
/FiO2
反 33±7 68±2 80.7 13±3 23±5 74±13 3.28 396±78 128 33±13
PEEP的血流动力学、氧输送效应
肺动脉嵌顿压
反应组
（ PAW P，m m H g） 无 反 应 组
平均肺动脉压 反应组
（ PA P ， m m H g） 无 反 应 组
平均动脉压
反应组
（ M AP， m m H g） 无 反 应 组
ZEEP
13± 3 11± 3 23± 5 24± 4 74± 13 84± 15
PAWP PAP
反应组 15±3 25±4 无反应组 12±3 24±5
MAP
75±12 83±17
CI
3.16±0.2 8
DO2I
395±90
PaO2/FiO
2
174±74
Qs/Qtห้องสมุดไป่ตู้
28±12
3.71±1.2 402±98 136±51 34±12 0
P值
0.976 0.158 0.623
0.056 0.874
使用PEEP后的肺容积改变
20cmH2O 反 应 组 时的肺容积
改变
Δ VPEEP 281± 214ml
无反应组 53± 84m l
P值 0.004
SI效应
两组患者PEEP时基本状况的比较 两组患者进行SI的基本情况 SI的血流动力学、氧输送效应 使用SI后的肺容积改变
ARDS机械通气治疗中的肺泡复张
) ， 主任医师， 男， 硕士生，
成人急 性呼吸 窘迫综合征 (A respirator distress dult y syndrome,ARD S)机械 通气治疗中的 泡复张， 肺 相关文献可
以归纳为Recruitm maneuver(RM)及O lung concept ent pen
(OLC)两类( 不同文献中命名不一致， 在许多文献中是同一 概念)。 肺泡复张技术可以阻止小潮气量相关的肺泡再萎陷， 改善氧合和呼吸力学状况， 减轻肺损伤和肺泡表面活性物质 的丢失， 从而降低机体炎性介质、 炎性因子水平和炎性反应 程度， 进而减少肺组织和其他脏器的生物学损伤。它是对小
cmH2 ， Imin， 0 持续 观察到肺泡大量重新开放。Grasso 等[0应 11 1
RM， 多译为复张策略。 它是指在机械通气过程中间断应 用高于常规平均气道压的压力维持一定的时间， 从而使尽可 能多的已萎陷肺泡重新复张的方法。 Frank 等[n在动物实验中发现， RM对肺泡上皮细胞的损
用 续 道 压 ontinuous positive airw pressure,CPA 持 气 正 (C ay P)
用无创通气， 吸气相和呼气相压力均应用20cmH2 ， 0 保持 2min， 病人耐受良 氧合指数从( 177163)升到(262.3土 好， 83). Celebi 等 24 60 名接受冠状动脉旁路手术的 [1 4 1 病人随机 分为3 组:CPAP组:CPAP 40cmH2 保持30s， 0 然后PEEP 由 20cmH必逐渐下调，直到以最小的水平得到最佳的 Pa02; PEEP- 20 组:采用20cmH2 PEEP， 120s， 0 保持 同时调节潮气 量使 PIP 达到40cmH2 ，然后 PEEP 由20cmH必逐渐下调， 0 直到以最小的水平得到最佳的Pa02;PEEP- 5 组，仅采用 5cmH2 PEEP。发现CPAP组和PEEP- 20 组的氧合指数明 0 显提高， PEEP- 5 组术后 I 日 的肺泡萎陷率明显高于前两组，
肺复张实施方案
肺复张实施方案
肺复张是一种通过各种手段促进肺部通气和血液循环的治疗方法，对于一些患
有呼吸系统疾病或手术后需要康复的患者来说，肺复张实施方案是非常重要的。
本文将介绍肺复张实施方案的相关内容，希望能够对相关人员有所帮助。
首先，肺复张实施方案的关键在于呼吸训练。
患者需要进行深呼吸、腹式呼吸
等训练，以增加肺部的通气量和改善通气分布。
同时，还可以进行吸气力量训练和呼气力量训练，以增强呼吸肌肉的力量，提高呼吸效率。
其次，肺复张实施方案需要结合体位引流。
通过改变患者的体位，可以利用重
力帮助肺部分泌物的排出，促进肺部通气和血液循环。
常用的体位包括俯卧位、半俯卧位和侧卧位等，根据患者的具体情况选择合适的体位进行引流。
另外，肺复张实施方案还包括物理治疗。
例如胸部震荡、胸部振荡、呼吸道清
洁等物理治疗手段，可以有效地帮助患者清除呼吸道分泌物，改善肺部通气情况。
此外，肺复张实施方案还需要配合药物治疗。
有些患者可能需要使用支气管扩
张剂、糖皮质激素等药物来扩张支气管、减轻炎症，以改善肺部通气和血液循环。
最后，肺复张实施方案的效果评估也是非常重要的。
通过监测患者的呼吸频率、心率、血氧饱和度等指标，可以及时了解治疗效果，并根据实际情况调整治疗方案，以达到最佳的治疗效果。
总的来说，肺复张实施方案是一项综合性的治疗方案，需要结合多种手段进行
实施，以达到改善肺部通气和血液循环的效果。
希望通过本文的介绍，能够对相关人员有所帮助，促进肺复张实施方案的落实和推广。
一例ARDS患者实施俯卧位通气及肺复张的护理
一例ARDS患者实施俯卧位通气及肺复张的护理江苏省中医院重症医学科急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）是临床常见的、以进行性低氧血症、难治性呼吸窘迫为特征的危重症。
俯卧位作为ＡＲＤＳ病人治疗的一种重要辅助技术，能显著改善病人的氧合状况。
有研究表明ＡＲＤＳ俯卧位通气联合肺复张较单应用俯卧位通气或肺复张能更好地改善氧合和增加肺复张容积ｎ１。
２０１１年２月我科收治了一名ＡＲＤＳ患者，同时给予了俯卧位通气和肺复张的治疗，虽然患者最终死亡，在实施俯卧位通气及肺复张过程中应的提供适当的护理，也是值得总结。
１病例介绍患者，女，５３岁因“头面部浮肿３月余，伴咳嗽咳痰ｌ周＂拟上呼吸道感染及肾病综合征收治入院，后患者出现呼吸困难，ＣＴ及胸片均显示两肺弥漫性病变，感染。
血气分析氧分压５５．０ｍｍｇ和二氧化碳分压３１．Ｉｍｍｇ，先予患者无创通气，患者氧合仍低，第四天起予患者俯卧位通气，俯卧位通气时患者的血气分析氧分压明显上升。
后患者病情变化治疗上予气管插管，镇静，ＣＲＲＴ，保肾，抗感染，增加机体免疫力等，治疗期间每日间断俯卧位通气及肺复张。
最后患者出现肾功能恶化，消化道出血患者死亡。
２讨论２．１俯卧位通气时可通过使患者肺内气体重新分布，改善膈肌运动，减轻心脏对肺的压迫，功能残气量的增加，ｖ／Ｑ的改善和分流减少从而改善患者的氧合。
２．２肺复张就是在机械通气过程中不断给予高于常规平均气道压力并维持一定的时间，一方面可使更多肺泡复张，另一方面还可以防止吸收性肺不张从而改善通气和氧合。
３护理３．１俯卧位前评估３．１．１评估患者的生命体征及病情变化判断患者是否可以进行俯卧位通气，并遵医嘱是否予患者行俯卧位通气，对于血流动力学不稳定、脑水肿、脊柱手术等患者不宜俯卧位；对于患者处于清醒期时与患者做好沟通。
３．１．２记录患者身上各导管的刻度，妥善固定并夹毕各引流管，防止逆行性感染；将患者前胸部电极片取下，调节呼吸机氧浓度１００％，如果正在进行肠内营养的应暂停肠内营养剂饲入。
ARDS肺复张的实施
Bein等报道11例急性脑损伤合并ALI患者， 研究肺开放对脑血流动力学和代谢的影响。 肺开放：PCV，30秒内压力逐步升高到 60cmH2O，然后持续30秒。 结果：ICP升高、平均动脉压下降、CPP降 低、SJO2降低。
Intensive Care Med (2002) 28:554–558
J Appl Physiol 1970; 28: 596–608 Am Rev Respir Dis 1974; 110: 556–65 Intensive Care Med 1992; 18: 319–21
概述
1994年，Muscedere等提出低潮气量可致 肺泡、小气道在机械通气过程中，反复陷 闭和张开，从而损伤肺组织的假设。并在 鼠游离肺机械通气的实验中得到证实。56ml/kg加不同PEEP水平（低于和高于低位 转折点）进行机械通气，发现低PEEP组肺 顺应性显著降低，肺损伤明显。
200
100
0
0
5
10
15
PEEP (cmH2O)
许红阳，邱海波. ARDS绵羊肺复张容积测定方法的比较. 中国危重病急救医学， 2004, 16: 413. 邱海波. PEEP对ARDS肺复张容积及氧合影响的临床研究. 中国危重病急救医学，2004, 16: 399.
低氧血症
肺泡塌陷：ARDS重力依赖区 炎症或不张区 生理性低氧缩血管反应：障碍
Intensive Care Med (2003) 29:218–225
LIP：塌陷肺泡开始复张的压力 不是全部塌陷肺泡复张的压力
Amato等研究发现：ARDS患者应用保护性 通气策略，与传统通气策略相比可显著提 高28天生存率和脱机率，降低气压伤发生 率。 保护性通气策略：PEEP设置在LIP以上， 低潮气量Vt＜6ml/kg，允许性高碳酸血症以 及RM等。RM: CPAP 、35-40cmH2O、持 续40秒钟。
先心病术后ARDS患儿肺复张方法研究
先心病术后ARDS患儿肺复张方法研究摘要目的观察肺复张对体外循环先天性心脏病（先心病）术后早期急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患儿的疗效及不良反应。
方法20例先心病术后ARDS 患儿，均给予肺复张治疗。
观察患儿氧合指数（PaO2/FiO2）及血流动力学变化。
结果复张中、复张后PaO2/FiO2均优于复张前（P＜0.05）；复张中心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）与其他时间点比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
全部病例未发生气压伤或其他并发症。
结论对先心病术后早期发生ARDS 患儿进行肺复张，可有效改善肺氧合功能，对血流动力学影响的可控性强。
关键词肺复张；先天性心脏病；呼气末正压通气；急性呼吸窘迫综合征先心病畸形矫治术后患儿出现低氧血症临床上较为多见[1，2]。
肺复张可快速改善患儿临床氧合通气指标，改善肺泡萎陷及渗出，减少呼吸机应用时间及呼吸机相关性肺炎的发生率。
本院20例体外循环先心病术后循环功能稳定但早期出现低氧血症且符合ARDS诊断标准[3]的患儿应用肺复张治疗，临床效果良好，报告如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料选择本院2012年1月～2014年12月行全身麻醉、低温、体外循环小儿先心病心脏手术的患儿20例，其中男12例、女8例；年龄1个月～5岁，平均年龄1.2岁；体重3～25 kg，平均体重14 kg；法洛四联症10 例，室间隔缺损6例，室间隔缺损合并动脉导管未闭2例，完全性心内膜垫2例。
20例患儿体外循环下行心脏畸形矫治术，术后返回监护室呼吸机辅助呼吸，少量血管活性药物治疗，根据血流动力学监测循环指标、调节血管活性药物用量。
术后前3 d摄床旁X 光胸片。
患儿循环指标基本稳定，无低血容量，MAP>45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），CVP 8～12 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），无急性左心衰竭、心律失常，无气胸、胸腔积液、痰阻或人工气道异常，无严重肺动脉高压、腹胀。
ARDS肺复张的实施
J Appl Physiol 1970; 28: 596–608
Am Rev Respir Dis 1974; 110: 556–65 Intensive Care Med 1992; 18: 319–21
整理课件
2
概述
❖1994年，Muscedere等提出低潮气量可致 肺泡、小气道在机械通气过程中，反复陷 闭和张开，从而损伤肺组织的假设。并在 鼠游离肺机械通气的实验中得到证实。56ml/kg加不同PEEP水平（低于和高于低位 转折点）进行机械通气，发现低PEEP组肺 顺应性显著降低，肺损伤明显。
❖ 以上变化在操作结束后很快恢复。
整理课件
24
❖Bein等报道11例急性脑损伤合并ALI患者， 研究肺开放对脑血流动力学和代谢的影响。
肺开放：PCV，30秒内压力逐步升高到 60cmH2O，然后持续30秒。 结果：ICP升高、平均动脉压下降、CPP降 低、SJO2降低。
Intensive Care Med (2002) 28:554–558
❖Amato等研究发现：ARDS患者应用保护性 通气策略，与传统通气策略相比可显著提 高28天生存率和脱机率，降低气压伤发生 率。
❖保护性通气策略：PEEP设置在LIP以上， 低潮气量Vt＜6ml/kg，允许性高碳酸血症以 及RM等。RM: CPAP 、35-40cmH2O、持 续40秒钟。
N Engl J Med 1998;338:347-54
气、开放状态，防止肺泡陷闭。
整理课件
6
Experimental study-Pig with ARDS
30 kg Pig Post Lavage
ARDS肺复张的实施(邱海波)
Multiple Maneuvers May Be Needed For Optimum RM Effect
Fujino et al, Crit Care Med 2001; 29(8):1579-1586
Post-RM-PEEP－ 肺开放效应持续时间的决定因素
Post-RM PEEP Determines PaO2
– ALI的病因 (direct vs in direct) – Post RM PEEP – Method in certain settings
• RM hazards are greatest and effectiveness least in pneumonia-caused acute lung injury • PCV may be better tolerated than SI
Rouby JJ. Am J Respir Crit Care Med, 2001, 165: 1182
内容提要
• 肺保护性通气策略不能解决解决的问题 • 肺泡塌陷的病理生理后果 • 肺复张的临床实施
– Prone position – Spontaneous breathing – High VT and sigh – RM
• 肺保护性通气策略不能解决解决的问题 • 肺泡塌陷的病理生理后果 • 肺复张的临床实施
– Prone position – Spontaneous breathing – High VT and sigh – RM
保留自主呼吸的优点
内容提要
• 肺保护性通气策略不能解决解决的问题 • 肺泡塌陷的病理生理后果 • 肺复张的临床实施
Measureｂ
ｂ<0.9
Increase PEEP until 1.1>stress index >0.9
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精选课件
23
❖ Lapinsky等报道肺复张的安全性和有效性：14例 Ⅰ型呼吸衰竭患者，用CPAP、30-45cmH2O压力、 持续20秒，结果发现大多数患者10分钟内氧合改 善， SP02从86.9±5.5%上升到94.3±2.3%。操 作过程中，血压下降6.9±9.5mmHg，有3例收缩 压降至85mmHg以下，有的出现咳嗽，有1例出现 心动过缓，无气压伤。20秒结束后 SP0286.0±4.5%。
CPAP 30-45 cmH2O 15-20 s PCV Ppeak 30-40 cmH2O
PEEP 10-20 cmH2O 60 s 人
Sighs Pplat 45 cmH2O CPAP 30-45 cmH2O 4-40 s Sighs P 40 cmH2O PEEP 35 cmH2O 60 s PCV Ppeak 40-60 cmH2O
Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 1327–34
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3
ARDS - Pathology
HEART SP
GATTINONI - 3 ZONES
1. OVERINFLATED, "DRY", "BABY LUNG"
2 . WET, PEEP-RECRUITABLE ZONE
❖病程：早期疗效好 ❖病因：肺原性或肺外原因 ❖体位 ❖PEEP和潮气量 ❖吸入氧浓度 ❖胸壁顺应性
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18
不良反应
❖心输出量下降：血压降低，胸壁顺应性差 及氧合改善欠佳的患者更加明显
❖脑灌注压降低 ❖气压伤 ❖细菌移位 ❖加速细胞因子、炎症介质的产生和释放
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19
肺复张和陷闭的监测
❖肺功能指标：如血气分析等 ❖影像学检查：CT、EIT等 ❖静态和动态呼吸力学：P-V曲线等 ❖肺内气体容积测量:FRC
❖ARDS ❖全麻手术 ❖术后机械通气 ❖气管内吸引后 ❖其他致低氧血症的情况如心衰等
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12
肺复张的实施方法
Methods for Recruitment
1. 控制性肺膨胀(SI)法 2. PEEP递增法 3. 压力控制(PCV)法
精选课件
13
肺复张方法
方法
CPAP 30-60 cmH2O 15-60 s PCV Ppeak 60 cmH2O PEEP 40 cmH2O 120 s VCV 20ml/kg 20次
LOGO
ARDS肺复张的实施
泰山医学院附属医院重症医学科
韩承河 教授
1
精选课件
概述
❖ 1970年，Mead等理论上计算出在陷闭和开放肺 泡交界处可产生巨大的剪切力，可造成肺泡结构 的损伤。提示保持肺泡开放可减轻肺损伤。
❖ 1974年，Webb等报道在动物实验中发现:PEEP 可防止肺泡陷闭从而保护高气道压正压通气所致 的肺水肿，但未引起重视。
气、开放状态，防止肺泡陷闭。
精选课件
6
Experimental study-Pig with ARDS
30 kg Pig Post Lavage
PCV Paw 13 cmH2O PEEP 5 cmH2O
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7
Clinical Trial－11 ARDS pats
400
肺复张容积 PaO2/FiO2
精选课件
20
CT值评介肺充气情况
❖过度充气：-1000~-901HU ❖正常充气组织：-900 ~-501HU ❖充气差：-500 ~-101 ❖无充气组织:-100 ~+100
精选课件
21
Intensive Care Med (2003) 29:218–225
精选课件
22
LIP：塌陷肺泡开始复张的压力 不是全部塌陷肺泡复张的压力
16: 399.
8
低氧血症
肺泡塌陷：ARDS重力依赖区 炎症或不张区
生理性低氧缩血管反应：障碍
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9
保留自主呼吸的优点
精选课件
10
肺复张目的
❖肺保护 ❖改善氧合 ❖帮助确定合适PEEP ❖减轻肺炎症反应 ❖恢复肺泡充气：人为因素造成的肺泡陷闭
如呼吸机脱开、气管内吸引等。
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11
适应症
2. BIPAP: Ph /PL 30-40cmH2O, 20-50s
3. Insp Hold:
将吸气保持键按住，持续20- 40s
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15
PEEP能使肺复张吗？ 肺开放与肺复张的关系？
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16
疗效
❖动物实验证实肺开放策略可改善氧合和肺 保护作用。
❖临床应用结果不一
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17
影响因素
3. COLLAPSED / CONSOLIDATED ZONE
Gattinoni L. J Thorac Imag 1986; 1(3): 25
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4
Critical Care February 2005 Vol 9 No 1
精选课件
5
肺复张和PEEP
❖肺复张：陷闭的肺泡重新张开。 ❖PEEP：使已经张开的肺泡在呼气期保持充
❖ 1992年，Lachman首次提出肺复张的概念，并应 用于临床。
J Appl Physiol 1970; 28: 596–608
Am Rev Respir Dis 1974; 110: 556–65 Intensive Care Med 1992; 18: 319–21
精选课件
2
概述
❖1994年，Muscedere等提出低潮气量可致 肺泡、小气道在机械通气过程中，反复陷 闭和张开，从而损伤肺组织的假设。并在 鼠游离肺机械通气的实验中得到证实。56ml/kg加不同PEEP水平（低于和高于低位 转折点）进行机械通气，发现低PEEP组肺 顺应性显著降低，肺损伤明显。
❖Amato等研究发现：ARDS患者应用保护性 通气策略，与传统通气策略相比可显著提 高28天生存率和脱机率，降低气压伤发生 率。
❖保护性通气策略：PEEP设置在LIP以上， 低潮气量Vt＜6ml/kg，允许性高碳酸血症以 及RM等。RM: CPAP 、35-40cmH2O、持 续40秒钟。
N Engl J Med 1998;338:347-54
复张容积(ml)-PaO2/FiO2
300Βιβλιοθήκη 2001000 0
5
10
15
PEEP (cmH2O)
许红阳，邱海波. ARDS绵羊肺复张容积测定方法的比较. 中国危重病急救医学， 2004,
16: 413.
邱海波. PEEP对ARDS肺复张容积及氧合影响的临床研究. 中国危重病急救医学，2004,
精选课件
PEEP 10-30 cmH2O 30-120 s
研究 动物实验 动物实验 麻醉健康动物 麻醉“健康”病人
麻醉“健康”病
ARDS病人 ALI/ARDS病人 ARDS病人
ARDS/脑损伤病人
精选课件
14
控制性肺膨胀(SI)法
1.CPAP模式:
PS 0, PEEP 30-40 cmH2O, 20-50s