ARDS患者的肺复张nursing
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ARDS之肺复张操作
PEEP效应
两组患者ZEEP时基本状况比较 PEEP的血流动力学、氧输送效应 使用PEEP后的肺容积改变
两组患者ZEEP时基本状况的比较
Cst FiO2 PaO2 PAWP PAP MAP CI
DO2I
PaO2 Qs/Qt
/FiO2
反 33±7 68±2 80.7 13±3 23±5 74±13 3.28 396±78 128 33±13
PEEP的血流动力学、氧输送效应
肺动脉嵌顿压
反应组
（ PAW P，m m H g） 无 反 应 组
平均肺动脉压 反应组
（ PA P ， m m H g） 无 反 应 组
平均动脉压
反应组
（ M AP， m m H g） 无 反 应 组
ZEEP
13± 3 11± 3 23± 5 24± 4 74± 13 84± 15
PAWP PAP
反应组 15±3 25±4 无反应组 12±3 24±5
MAP
75±12 83±17
CI
3.16±0.2 8
DO2I
395±90
PaO2/FiO
2
174±74
Qs/Qtห้องสมุดไป่ตู้
28±12
3.71±1.2 402±98 136±51 34±12 0
P值
0.976 0.158 0.623
0.056 0.874
使用PEEP后的肺容积改变
20cmH2O 反 应 组 时的肺容积
改变
Δ VPEEP 281± 214ml
无反应组 53± 84m l
P值 0.004
SI效应
两组患者PEEP时基本状况的比较 两组患者进行SI的基本情况 SI的血流动力学、氧输送效应 使用SI后的肺容积改变
早期分阶段肺康复锻炼技术在ARDS重症病人护理中的应用
早期分阶段肺康复锻炼技术在ARDS重症病人护理中的应用摘要：目的：探索在ARDS重症病人护理中应用早期分阶段肺康复锻炼技术取得的护理效果。
方法：在2021年1月~2023年1月期间选取90例ARDS重症分两组，对照组应用常规护理，研究组在对照组的基础上应用早期分阶段肺康复锻炼技术，记录并对比患者临床指标。
结果：研究组康复用时更短；研究组经护理后的氧合指数改善幅度更大；研究组经护理后的肺功能水平改善幅度更大，差异存在统计学价值（P<0.05）。
结论：在ARDS重症病人护理中，早期分阶段肺康复锻炼技术可以帮助患者通过锻炼进一步实现肺部功能的调节，其对于患者预后健康的恢复具有积极作用。
关键词：ARDS重症；早期分阶段肺康复锻炼技术；康复用时；氧合指数；肺功能作为较为常见的一种呼吸系统疾病，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）对于患者呼吸功能造成了较大的影响与危害[1]。
在临床过程中，若不能及时进行妥善的处理，则其容易导致患者肺部出现急性损害，继而对其身心健康造成了较大的影响。
有研究资料显示，该病会对患者肺部功能造成一定的影响与危害，因此，患者的呼吸功能可受到相应的限制，从而使其陷入到一个恶性循环中，这一点对于患者健康的恢复埋下了一定隐患[2]。
基于此，为了促进患者健康的改善，医护工作者提出，在护理期间应积极引导患者进行肺部功能的康复训练。
为了实现这一目的，医护工作者提出了应用早期分阶段肺康复锻炼技术对患者进行护理的构想[3]。
本文针对在ARDS重症病人护理中应用早期分阶段肺康复锻炼技术取得的护理效果开展了探索，现汇报如下。
1材料与方法1.1 一般资料在2021年1月~2023年1月期间选取90例ARDS重症分两组，对照组男26例，女19例；年龄33~76岁，平均（52.15±2.18）岁；研究组男27例，女18例；年龄34~75岁，平均（52.20±2.21）岁。
相关内容已经上报伦理委员会并获审批。
ARDS肺复张的实施
Bein等报道11例急性脑损伤合并ALI患者， 研究肺开放对脑血流动力学和代谢的影响。 肺开放：PCV，30秒内压力逐步升高到 60cmH2O，然后持续30秒。 结果：ICP升高、平均动脉压下降、CPP降 低、SJO2降低。
Intensive Care Med (2002) 28:554–558
J Appl Physiol 1970; 28: 596–608 Am Rev Respir Dis 1974; 110: 556–65 Intensive Care Med 1992; 18: 319–21
概述
1994年，Muscedere等提出低潮气量可致 肺泡、小气道在机械通气过程中，反复陷 闭和张开，从而损伤肺组织的假设。并在 鼠游离肺机械通气的实验中得到证实。56ml/kg加不同PEEP水平（低于和高于低位 转折点）进行机械通气，发现低PEEP组肺 顺应性显著降低，肺损伤明显。
200
100
0
0
5
10
15
PEEP (cmH2O)
许红阳，邱海波. ARDS绵羊肺复张容积测定方法的比较. 中国危重病急救医学， 2004, 16: 413. 邱海波. PEEP对ARDS肺复张容积及氧合影响的临床研究. 中国危重病急救医学，2004, 16: 399.
低氧血症
肺泡塌陷：ARDS重力依赖区 炎症或不张区 生理性低氧缩血管反应：障碍
Intensive Care Med (2003) 29:218–225
LIP：塌陷肺泡开始复张的压力 不是全部塌陷肺泡复张的压力
Amato等研究发现：ARDS患者应用保护性 通气策略，与传统通气策略相比可显著提 高28天生存率和脱机率，降低气压伤发生 率。 保护性通气策略：PEEP设置在LIP以上， 低潮气量Vt＜6ml/kg，允许性高碳酸血症以 及RM等。RM: CPAP 、35-40cmH2O、持 续40秒钟。
肺复张法在ARDS机械通气患者吸痰后的应用
护士进修杂志 2008 年 8 月第 23 卷第 15 期
气分析和呼吸力学各参数的比较 ( 表 2) 。
表1 吸痰前 1 min 两组患者血流动力学 、 SPO2 、 血 气分 析和呼吸力学各参数的比较 ( � x± s)
数 (次/ mi n) ( m m Hg) ( mm Hg) 研究组 21 99. 67 ± 2. 41 85. 52 ± 12. 5 11. 4 ± 2. 8 对照组 21 99. 34 ± 2. 84 85. 7 ± 11. 9 11. 8 ± 2. 7 注 :结果显示 , 各项差异均无显著性 , P > 0. 05 组别 例
为提 高吸痰 操作的 安全 性 , 我们将 肺复 张法 ( Recr ui t ment Ma neuver , RM ) 应 用于 ARDS 机械 通气 患者 吸 痰中 , 能 有 效复 张 塌陷 肺 泡 , 改善 氧 合 。经验证 其临床效果优 于开放式气管 内吸痰 ( Open e ndot racheal Suct io ning ,OS) , 现报道如下 。 1 资料与方法 1. 1 一般资料 选取我院 ICU2005 年 1 月～ 2007 年 12 月诊断为 A RDS 建立人工气道进行机械通气 的患者 42 例 , 排除液气胸 、 心肺手术后 、 血流动力学 不稳定者 ,其中男 30 例 , 女 12 例 , 年龄 25～ 78 岁 , 平均 48. 0 岁 。置气管导管 26 例 , 气管切开 16 例 。 随机分为观察组和对照组各 21 例。两组患者基本 情况比较 ,差异无显著性 ( P > 0. 05) , 具有可比性 。 1. 2 方法 1. 2. 1 机械通气方法 所有患者取仰 卧位 , 给予 ( ) 0. 03～ 0. 20 mg/ kg h 咪唑安定镇静 ,太空监护仪 (美国 Spacela b 公司生产) 持续心电监测 ; 经锁骨下 静脉置双腔中心静脉导管建立补液通路 , 并监测中 心静脉压 ( CV P ) ;经桡动脉置管持续监测平均动脉 压 ( M AP ) ,同时便于监测动脉血气。患者气管插管 或气管切开管接 PB840 型呼吸机 ( 美国 TYCO 公司 生产) , 基础通气模式为同步间歇指令通气加压力支 持通气 ( SIM V 加 PS ) , 设指令 呼吸频率 ( f ) 10 次 / mi n ,潮气量 ( V T) 8 ml/ kg , 压力支持 ( PS) 水平根据 呼吸机监测的 V T 进行调整 , 使呼出 V T 为 8 ml / kg , 呼气末 正压 ( P EEP ) 设置为动态压力 - 容积曲 线低拐点加 2 , 流量触发灵敏度 2 L/ mi n , 吸入氧浓 度 ( Fi O2 ) 根据患者病情调整 , 控制在 0. 35 ～ 0. 80 , 呼吸机送气方式为方波 ( 恒速波 ) 。
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的肺复张的方法与监测
急性呼吸窘迫综合征的肺复张的方法与监测ARDS（急性呼吸窘迫综合征）是一种危重疾病，其治疗方式与监测关键是肺复张，在ARDS的治疗过程中，肺复张起着非常重要的作用。
本文将为您详细介绍ARDS的肺复张的方法与监测。
一、ARDS的肺复张的方法ARDS的肺复张的方法主要有以下几种：1、气道压力控制模式下的呼气末正压（PEEP）呼气末正压是个人工通气时常用的一种技术参数，它在ARDS的治疗中起到了非常重要的作用。
呼气末正压可以增加气道压，使肺泡保持部分开放状态，减少肺泡塌陷，改善通气和换气功能。
同时，呼气末正压还可以增加肺容积的稳定性，并改善肺弹性恢复时间，以减少肺泡复充期。
2、低潮气量通气低潮气量通气是一种通过调节呼吸频率和呼吸潮气量的方法，达到同时减少气体体积和体内压力的目的。
在ARDS的治疗中，该方法可以减少大气道压力，减轻动脉压力，从而减少肺萎缩和肺泡损伤。
此外，低潮气量通气还可以提高呼吸道分泌物的清除效率，使气体交换更加顺畅。
3、体位治疗体位治疗是一种通过改变患者体位，使肺部实现更加均匀的通气和血流分布的治疗方法。
在ARDS的治疗中，体位治疗可以帮助肺泡复张和保持肺部开放，提高了通气效率。
同时，体位治疗还可以降低肺动脉压力和改善肺部血流动力学指标。
二、ARDS的肺复张的监测ARDS的肺复张的监测主要有以下几种：1、气体交换监测血气分析是治疗ARDS的关键步骤之一。
在ARDS的治疗过程中，要密切关注患者的氧合状态和二氧化碳排泄情况。
需要通过监测气体交换参数对患者进行早期肺复张并评估治疗效果。
2、肺容积监测肺容积监测是治疗ARDS的重要方法之一。
它可以提供有关肺泡塌陷，通气不足等病理过程的信息，并帮助监测肺复张的效果。
肺容积监测可以通过体外描记测量或气道描记进行。
3、血流动力学监测ARDS的治疗过程中，血流动力学监测是必不可少的。
血流动力学监测可以测量心肺功能，评估通气和循环的匹配程度。
通过定量血流动力学参数，评估肺复张的效果并指导ARDS的治疗。
不同肺复张方法在ARDS患者中的应用效果比较
由表 １ 见 ，治 疗 前 两组 患 者 的氧 合指 数 、 Ａ 、Ｖ 、 可 Ｍ Ｐ Ｃ Ｐ Ｐ Ｏ 、ｐ ２ 平 比较 ， ａ ：Ｓ Ｏ 水 Ｐ均＞ ．５， 异 均 无 统 计 学 意 义 ， Ａ ００ 差 而 组 治 疗 后 ５ ２ ｉ 氧 合 指 数 、ａ ： ｐ 平 均 高 于 Ｂ 、０ｍ ｎ的 ＰＯ 、 Ｏ 水 Ｓ
急性 呼 吸窘 迫 综 合征 （ｃ ｔ ｒｓ ｉ ｔｒ ｉｔ ｓｓｎ ｒｍｅ ａｕｅ ｅｐｒ ｏｙｄｓ ｅｓｙ ｄ ａ ｒ ｏ ． Ａ Ｄ ） 指 严 重感 染 、 伤 、 克 等肺 内外 疾 病 袭 击 后 出现 Ｒ Ｓ是 创 休
２ ｍｉ２ 气道 风压 不应 超过 ３ ｍＨ ０， ０ｅ ｌ ０， ０ｃ ２ 维持 此状态 １ ｎ Ｂ 。 ｍｉ
ａｔｒｔｅ ｔ ａｍｅ ｔａ ， ０ ｍｉ ｒ ａｙ ｅ ｎ ｏ ａｅ Ｒｅｕｌ ： ｅ ｏ ｙ ｅ ａｉｎ ｉ ｄ ｘ ｆ ｒ ｔ ｎ ｔ５ ２ ｎ ｗｅｅａ ｌ ｚ ｄ ａ ｄ ｃ ｍｐ ｒｄ． ｓ ｔ Ｔｈ ｘ ｇ ｎ ｔ ｎ ｅ ，ＭＡＰ ｅ ｈ ｅ ｎ ｓ ｏ ，ＣＶＰ ｏ ｒｕ ａｔｒ ｆｇｏ ｐ Ａ ｆｅ ｔｅ ｔ ａｍｅ ｔａ ，２ ｎ ｗｅｅ ａｌｈｇ ｅ ｈ ｈ ｓ ｆｇ ｏ ｐ Ｂ，ａｌＰ＜ ０ ，ｔｅｅ ｗｅ ｅ ａｌｓｇ ｉ ｃ ｎ ｉ ｅｅ ｃ ｓ ｕ ｈ ｒ ｔ ｎ ｔ５ ０ ｍｉ ｒ ｉｈ ｒｔ ａ ｔｏ ｅ ｏ ｕ ｌ ０．５ ｈ ｒ ｒ ｌ ｉｎｆ ａ ｔｄｆ ｒｎ ｅ ，ｂ ｔ ｅ ｌ ｎ ｒ ｉ ｆ
见表 １ 。
例 ＡＲ Ｓ患 者 为研 究 对 象 ， 其 随机 分 为 Ａ组 （ 力 控 制 法 Ｄ 将 压
组 ）９例 和 Ｂ组 （ 制 性肺 膨 胀法 组 ）９例 。Ａ组 的 １ １ 控 １ ９例 患
ARDS患者肺康复训练专家共识解读
PR训练后评价
2、对患者住院治疗期间病情恢复的评价，常用的评价指标包括： ⑴、机械通气时间 ⑵、住ICU时间 ⑶、平均住院时间 ⑷、医疗费用 ⑸、28天生存率 ⑹、是否发生并发症（如继发感染、呼吸机相关肺炎、急性肾损伤等）
PR训练后评价
3、是关于身体机能恢复和生活质量改善的评价，具体包括： ⑴、简易机体功能（SPPB）评价，SPPB评价通过对患者步态、步速、平衡和下肢力量进行评分， 全面评估患者的整体机能状态。 ⑵、肌肉功能和肌肉强度评价，ARDS患者常发生快速肌肉萎缩，导致肌肉无力和功能障碍基于 肌肉的功能测量和直接测量身体成分组成有助于了解ICU幸存者的功能恢复情况。 ⑶、自我测试报告：包括简式功能表现量表（FPI）和36项目健康调查简表（SF-36PFS）等 ⑷、6min步行距离，是指患者在一般条件不变的情况下，以自定日常步速行走6min所能完成的 距离，时反映患者运动耐量和功能状态的常用指标。 ⑸、徒手肌肉检查（MMT），根据医学研究委员会（MRC）的标准进行评分。评分范围： 0~60分，分支越高表示肌肉力量越大，<48分表示“ICU获得性肌无力” ⑹、最大吸气压力（MIP），MIP可通过压力计测量，是衡量呼吸肌功能和力量的指标，也是衡 量膈肌力量的一种重要的无创性标志。
3、心动过速或收缩压超过180mmHg：当ARDS患者出现血流动力学不稳定状况，应立即停止 PR训练，并请重症或心血管医生进行对症处理。
4、疲劳：疲劳是ARDS患者生命体征没有明显变化，但导致肺康复训练中止的最常见原因。除 休息之外，应加强对患者心理因素的干预，避免因疲劳形成对后续的抗拒心理。
PR训练禁忌条件
轻度
200mmHg~300mmHg
中度
100mmHg~200mmHg
ARDS与肺复张
ARDS:
PaO2/FiO2 < 200
Bernard GR, Am Rev Respir Dis. 1988, 138:720-723.
中华呼吸病分会诊断标准(草案)
• 有发病的高危因素 • 急性起病, 呼吸频数和（或)呼吸窘迫
• 低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度 （FiO2）≤300 mmHg（1mmHg=0.133kPa）；ARDS 时PaO2/FiO2≤200 mmHg • 胸部X线检查两肺浸润阴影
PVS
7.8 8.1 7.3 7.3 6.3
CVS
11.3 12.2 14.2 10.2 11.7
PVS
25.7 22.3 30.1 27.0 25.0
CVS
31.7 26.8 36.8 31.0 33.0
PVS
47 50 38 50 31
CVS
38 47 71 46 40
Villar(2006)
103
肺泡完全复张的临床标准
• 氧合标准 • CT标准 • EIT标准
肺泡完全复张的临床标准----PaO2/FiO2
1. PaO2/FiO2>400 PaO2 + PaCO2 >400 2.PaO2/FiO2 降低>5%
肺泡完全复张的临床标准--CT
PaO2 + PaCO2 > 400 (at 100% oxygen): 维持肺开放的可靠指标 达到PaO2 + PaCO2 > 400时： CT显示只 有5% 的肺泡塌陷 PaO2 + PaCO2 > 400对塌陷肺泡的预测： ROC曲线下面积 0.943
CCM, 2003, 31(11): 2592
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PEEP能够有效维持氧合
Lapinsky SE, Aubin M, Mehta S, Boiteau P, Slutsky AS: Safety and efficacy of a sustained inflation for alveolar recruitment in adults with respiratory failure. Intensive Care Med 1999, 25: 1297-1301.
气压伤(barotrauma)
机械通气导致肺过度牵张所引起的肺损伤 容积伤(volutrauma)
Normal rat lungs PIP 45, 5 min
PIP 45, 20 mins
剪切力损伤(atelectrauma)
指由于肺泡反复塌陷和复张所造成的损伤
肺泡塌陷时的剪切力损伤
驱动压力30 cmH2O时 通气肺泡与不通气肺泡交界处的剪切力
肺复张对内脏血流的影响
Nunes S, Rothen HU, Brander L, Takala J, Jakob SM. Changes in Splanchnic Circulation During an Alveolar Recruitment Maneuver in Healthy Porcine Lungs. Anesth Analg 2004; 98: 1432-8
Editorial
Open up the lung and keep the lung open
B. Lachmann
Dept. of Anesthesiology, Erasmus University Rotterdam, The Netherlands (1992) 18:319-321
肺泡通气与吹气球
肺复张能够改善氧合
Schreiter D, Reske A, Stichert B, Seiwerts M, Bohm SH, Kloeppel R, Josten C. Alveolar recruitment in combination with sufficient positive endexpiratory pressure increases oxygenation and lung aeration in patients with severe chest trauma. Crit Care Med 2004; 32: 968-975
ARDS肺部形态学的改变
GATTINONI - 3 ZONES
HEART SP
过度膨胀, “干”, “婴儿肺" 湿, PEEP可使其复张 塌陷或实变区域
Gattinoni L. J Thorac Imag 1986; 1(3): 25
ARDS肺部形态学的改变
婴儿肺(BABY LUNG)的概念
– 通气的肺仅相当于正常肺的20 – 30%
反复肺复张的作用
Fujino Y, Goddon S, Dolhnikoff M, Hess D, Amato MBP; Kacmarek RM. Repetitive high-pressure recruitment maneuvers required to maximally recruit lung in a sheep model of acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2001; 29:1579-1586
吸痰管大小与压力改变
Morrow BM, Futter MJ, Argent AC. Endotracheal suctioning: from principles to practice. Intensive Care Med 2004; 30: 1167-1174
吸痰导致氧合下降
Lasocki S, Lu Q, Sartorius A, Fouillat D, Remerand F, Rouby J-J. Open and Closed-circuit Endotracheal Suctioning in Acute Lung Injury: Efficiency and Effects on Gas Exchange. Anesthesiology 2006; 104: 39-47
ARDS患者的肺复张 nursing
ALI/ARDS的定义
ALI 急性起病 胸片对称的侵润影
PaO2/FiO2 300 mmHg
PAWP 18 mmHg或 没有左心衰的证据
ARDS 急性起病 胸片对称的侵润影
PaO2/FiO2 200 mmHg
PAWP 18 mmHg或 没有左心衰的证据
肺复张能够维持肺泡稳定
Schreiter D, Reske A, Stichert B, Seiwerts M, Bohm SH, Kloeppel R, Josten C. Alveolar recruitment in combination with sufficient positive endexpiratory pressure increases oxygenation and lung aeration in patients with severe chest trauma. Crit Care Med 2004; 32: 968-975
吸痰对氧合的影响
Lindgren S, Almgren B, Hgman M, Lethvall S, Houltz E, Lundin S, Stenqvist O. Effectiveness and side effects of closed and open suctioning: an experimental evaluation. Intensive Care Med 2004; 30: 1630-1637
– PCV 20 cmH2O, PEEP 30 cmH2O, I:E 1:1, f 10 bpm for 2 min
如果仍然无效
– PCV 20 cmH2O, PEEP 40 cmH2O, I:E 1:1, f 10 bpm for 2 min
一些动物可能出现CO轻度下降，PAP升高
– 所有试验动物在10分钟内血流动力学均恢复到肺复 张前的状态
ARDS肺部形态学的改变
ARDSபைடு நூலகம்者 健康对照
CT平均密度(HU)
-256 21
-654 8
组织容积(ml/m2 BSA)
31.6 1.7 16.7 0.8
气体容积(ml/m2 BSA)
11.5 1.2 32.2 1.8
胸腔内总容积(ml/m2 BSA) 43.0 2.3 49.0 2.5
可高达140 cmH2O (Mead 1970)
F = PL x (V0/V)2/3
ARDS保护性肺通气策略
机械通气时有两个肺 损伤区域
– 肺容积过低可导致剪 切力损伤
– 肺容积过高可导致肺 泡过度牵张，引起容 积伤
Froese AB, Crit Care Med 1997; 25:906
肺开放与ARDS
– 吸痰
吸痰对氧合及肺容积的影响
Dyhr T, Bonde J, Larsson A: Lung recruitment maneuvers are effective to regain lung volume and oxygenation after open endotracheal suctioning in acute respiratory distress syndrome. Crit Care 2003, 7:55-62
Gattinoni L, et al. Relationships between lung computed tomographic density, gas exchange and PEEP in acute respiratory failure. Anesthesiology 1988; 69: 824-32.
ARDS肺部形态学的改变
Puybasset L, et al. Regional distribution of gas and tissue in acute respiratory distress syndrome. I. Consequences for lung morphology. Intensive Care Med 2000; 26: 857-69.
Fujino et al AJRCCM 1999
如果判断肺复张成功?
PaO2/FiO2 > 300 mmHg 或
PaO2 + PaCO2 > 400 mmHg
肺复张能够改善ARDS氧合
Lapinsky SE, Aubin M, Mehta S, Boiteau P, Slutsky AS: Safety and efficacy of a sustained inflation for alveolar recruitment in adults with respiratory failure. Intensive Care Med 1999, 25: 1297-1301.
– 之后仔细评估效果
肺复张操作
如果效果不明显，但患者耐受较好
– 应在15 – 20分钟后用更高水平的CPAP (35 – 40 cmH2O)进行肺复张
如果第二次肺复张操作效果也不佳
– 应当进行第三次肺复张操作
• CPAP 40 cmH2O
肺复张操作
部分患者可能需要进行多次肺复张操作 才能显示效果 Fujino et al, AJRCCM 1999
肺复张与ARDS
ARDS的肺复张
• CPAP
• CPAP 30 – 45 cmH2O
• PCV
• PC 15 cmH2O • PEEP 30 – 45 cmH2O