机械通气治疗老年急性左心衰竭的时机选择

老年急性左心衰竭是综合重症监护病房（ICU ）常见急危重症，多发生于慢性左心衰竭基础上，因急性缺血，肺部感染，血压急骤升高，输液过多、过快等诱发。

一般急性左心衰竭经吸氧、镇
静、扩张血管、强心、利尿及应用吗啡等治疗，大部分患者可迅速得到缓解，但对于发生严重低氧血症、呼吸肌无力、气道分泌物多等老年患者，单纯药物等常规治疗往往难以奏效[1]。

本院2007年
机械通气治疗老年急性左心衰竭的时机选择
王
兆，杨
蕾，陈微微（遵义医学院第三附属医院ICU ，贵州遵义563002）
【摘
要】
目的
探讨机械通气治疗老年急性左心衰竭的时机选择及疗效。

方法
将30例严重急性左心衰竭老
年患者根据病情在常规药物治疗的基础上，18例（60%）选用无创机械通气，其中6例因不能耐受，给予气管插管辅助通气；12例患者给予紧急选用气管插管机械通气，观察监护指标、症状缓解时间、平均上机时间、住院死亡率等。

结果26
例患者在行无创或有创机械通气后病情有效缓解，有效率为86.7%，4例患者因出现进行性多器官功能衰竭死亡，病死率
为13.3%。

结论无创机械通气与有创机械通气治疗老年急性左心衰竭，应根据病情的不同，作出最佳的选择，对于有条
件的医院，早期、及时的给予机械通气并选择合适的通气方式，设置合理的压力参数，可使急性左心衰竭患者临床症状迅
速改善。

【关键词】
心力衰竭；
老年人；
肺通气；
治疗
文章编号：1009-5519（2012）11-1672-02
中图法分类号：R541.61
文献标识码：
B
现代医药卫生2012年6月15日第28卷第11期J Mod Med Health，June15，2012，Vol.28，No.11
2月至2012年2月采用常规药物治疗联合无创及有创机械通气治疗急性左心衰竭合并严重低氧血症患者30例，效果显著，现报道如下。

1资料与方法
1.1一般资料2007年2月至2012年2月本院ICU共收治急性左心衰竭合并严重低氧血症老年患者30例，其中男20例，女10例，年龄65～88岁，平均（76±8.60）岁。

均为原有器质性心脏病而突发急性左心衰竭患者，其中冠心病16例，风湿性心脏病联合瓣膜病变8例，缺血性心肌病6例，同时伴有慢性阻塞性肺疾病10例。

1.2临床表现均有不同程度的呼吸急促，窘迫，咳嗽，咳粉红色或白色泡沫痰，双侧肺部底听诊有广泛湿啰音及哮鸣音。

1.3实验室检查入院2h内进行胸部X线摄影、CT及血气分析检查，均有阳性发现，30例患者均符合2005年急性左心衰竭国际指南诊断标准，心脏功能按NYHA分级均为Ⅳ级。

均有不同程度的低氧血症：动脉血氧分压（PaO2）<60mm Hg，氧合指数（PaO2/FiO2）<200。

1.4方法根据病情在常规药物治疗的基础上，选用美国PB840呼吸机经口鼻面罩BIPAP双向正压无创通气或美国T-Bird呼吸机CPAP+PSV无创通气和选用PB840呼吸机，气管插管，呼吸机模式为SIMV+PEEP+PSV辅助呼吸，观察监护指标、症状缓解时间、平均上机时间、住院病死率，并对2种方法进行分析总结。

1.4.1一般处理所有入组患者入院后监测心率、呼吸、血压、脉搏血氧饱和度（SpO2）、24h尿量等。

记录上机时间和撤机时间。

1.4.2常规治疗30例患者均按急性左心衰竭治疗方案，根据患者实际情况及病情变化应用去乙酰毛花苷注射液（西地兰）、呋塞米（速尿）、吗啡、硝普钠、硝酸甘油等药物积极治疗。

1.4.3无创机械通气指征与模式（1）患者意识清醒，血流动力学较稳定，无烦躁，能耐受无创通气，呼吸道分泌物少；（2）轻症呼吸衰竭，即呼吸衰竭“前期”，但存在明显的呼吸肌疲劳，但尚未达到呼吸衰竭的标准；（3）呼吸频率大于24次/分，辅助肌参与，反向呼吸；（4）SpO2为85%～95%，呼吸机模式BIPAP或CPAP+PSV。

1.4.4有创机械通气指征与模式（1）心跳呼吸骤停；（2）呼吸极度困难，在吸氧状态下SpO2≤85%；PaO2<50mm Hg，伴或不伴动脉血二氧化碳分压（PaCO2）>50mm Hg，呼吸频率大于28次/分或小于12次/分；（3）呼吸肌无力，呼吸浅快、微弱；（4）烦躁、意识模糊、不合作，呼吸道分泌物多，堵塞气道，无力咳出；以上任出现一项均应尽早行气管插管呼吸支持。

呼吸机模式SIMV+PEEP+ PSV，PEEP5～12mm Hg，呼吸频率16～22次/分。

1.4.5治疗时间无创或有创机械通气呼吸机治疗时间1～6d；平均3.5d。

根据临床指征选用无创或有创机械通气，30例患者中18例（60%）选用无创机械通气，其中6例因不能耐受、气道分泌物增多、无法自行排出、SpO2下降等原因予气管插管辅助通气；12例患者因病情凶险，入院时呈叹气样呼吸伴意识障碍而予紧急选用气管插管机械通气。

1.4.6撤机指征（1）急性诱因基本解除；（2）症状基本缓解；（3）动脉血气分析PaO2>60mm Hg，吸入氧浓度（FiO2）≤35％。

1.5疗效判断标准有效：症状缓解，血压、心率、呼吸等生命体征相对稳定，两肺湿啰音及哮鸣音减少到1/2肺野以下，动脉血气恢复正常。

无效：达不到以上标准或患者死亡。

2结果
26例患者在行无创或有创机械通气后病情有效缓解，有效率为86.7%，4例因出现进行性多器官功能衰竭死亡，病死率为13.3%。

3讨论
3.1机械通气通过如下机制改善心功能：（1）正压通气使胸腔负压下降，甚至为正压，使左心室跨壁压下降，而跨壁压实质为心室后负荷，即后负荷降低；（2）胸内正压使肺毛细血管和肺静脉回流阻力增加，回流入左心室血量减少，即前负荷降低；（3）前、后负荷的下降使心肌张力降低，改善冠状动脉血供，心肌供氧增加；（4）左心衰竭导致肺泡和肺间质水肿，气道正压增加使肺泡内压和肺间质静水压提高，有利于肺泡和间质液流入血管腔，改善气体交换；（5）扩张陷闭肺泡，消除分流，增加功能残气量和肺组织顺应性，减轻通气与血流灌注比例失调，提高氧分压；（6）减轻呼吸肌做功，降低耗氧量[2]。

急性左心衰竭老年患者多突发严重的左心室排血不足或左心室排血受阻，引起肺静脉及肺毛细血管压力急剧升高，呈限制性通气功能障碍，肺变得僵硬，顺应性降低出现气体滞留，通气与血流比例失调致低氧血症。

严重缺氧再反过来抑制心肌收缩力，乃至心脏停搏，若不及时处理可能发生多脏器功能衰竭，危及患者生命。

机械通气及时、有效改善缺氧后可使心肌收缩力增强，增加洋地黄等血管活性药、利尿剂及其他药物的疗效[3]。

3.2当能够得到严密监测和随时可行气管插管时，部分患者可以先尝试无创治疗。

无创机械通气由于其非创伤性、感染率低、直接损伤轻微，无需用镇静剂，能正常吞咽、进食、讲话，保留生理性咳嗽，容易脱机，故在无禁忌证时可首先使用。

应用中要密切监测患者情况，一旦效果不好、低氧血症不易纠正、气道分泌物多、呼吸肌乏力等应立即给予气管插管，改用有创机械通气[4]。

3.3急性左心衰竭老年患者常伴有咳嗽无力、呼吸肌无力、耐低氧能力差等，应及时给予无创和（或）有创机械通气，可明显提高老年急性左心衰竭的救治成功率。

早期合理应用机械通气是抢救老年急性重症左心衰竭的一种快速、安全、有效的办法，可降低死亡率，缩短住院时间，减少医疗费用。

无创机械通气与有创机械通气治疗老年急性左心衰竭应根据病情的不同，作出最佳的选择，如果患者神志清楚，能有效配合面罩通气，气道分泌物不多且咳痰能力好，循环相对稳定，应在第1时间（入科后2h内）及时给予无创机械通气，同时密切监测患者心力衰竭症状改善情况，以及生命体征、氧合指数、血气分析、意识状态、气道分泌物等情况，一旦出现进行性意识障碍加重、丧失气道自净能力、无法配合面罩通气、心力衰竭症状持续不缓解、气道分泌物增多无法及时排出、氧合指数下降、呼吸肌乏力等情况，应及时改无创机械通气为气管插管有创机械通气，待平稳后早期撤离呼吸机，拔出气管插管。

如果出现临床指标好转，但仍存在呼吸肌无力情况，也可先拔出气管插管，采用无创机械通气过渡后择机。

对于有条件的医院，早期、及时的给予机械通气并选择合适的通气方式，设置合理的压力参数，可使急性左心衰竭患者临床症状迅速改善。

参考文献
[1]李芝静，吴程华，何立新.病情程度与无创机械通气治疗急性左心衰
竭疗效的临床研究[J].河北医药，2007，10（29）：1118.
[2]谭薇，徐雪梅，王聪颖.经鼻面罩机械通气治疗急性左心衰的临床
观察[J].潍坊医学院学报，2005，27（6）：454.
[3]彭良珍.机械通气治疗急性左心衰竭并呼吸衰竭疗效分析[J].中国
医药导报，2006，12（3）：62.
[4]侯平，陈微微.无创与有创机械通气治疗急性肺挫伤时机选择的
临床体会[J].遵义医学院学报，2006，26（3）：267.
（收稿日期：2012-02-02）
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