偏瘫病例
杨章忠男 64岁初中文化早年在永川当知青 1971年上班工作22年于1993突发脑溢血（病发前无高血压、糖尿病、冠心病）因公退休在家,有退休金1600元、有医保偏瘫20年,去年8月手术后并发癫痫.。老伴也是退休工人，退休金1600元
家中有九十三岁的母亲,儿子(在外打工),孙子在家.早晨6点起床,如厕,吃饭7点多.然后老伴送孙子上学,杨爷爷就坐在轮椅上对着窗外看窗外的风景.可以接电话,看电视,唯一的兴趣是看新闻,看战争片,看报纸.2012年8月份因病侧脚感染水肿如院后,身子侧坐.日常生活不能自理,左侧偏瘫,右侧上肢肌力下降,右侧下肢无力.病侧无肌肉萎缩.早期能在外力作用下站立.
家庭环境很不好,房门太窄轮椅基本能通过家住一楼,上下楼只有五步阶梯,要改造还比较方便,房间太窄,活动范围有限,只能在轮椅上做健侧手的小范围运动.因家庭环境不好,邻里亲朋都很少来,有退休金,医保,家中只有老伴和6岁的孙子.日常生活困难.社区环境不好,窗外就是车站(因测量工具有限,于二月下旬争取定量测量).
老人右侧有膝反射，但是不明显，左腿无膝反射。左下肢没有萎缩，且没有长疮，但完全肌无力。右下肢有知觉，但是常年坐轮椅，没有活动，依然肌无力1-2级。左上肢成挎篮状，无法动弹，指握拳，在别人帮助下能够指伸。右上肢能活动，但是依旧肌力下降，能做一些活动，如拿筷子，吃饭，接电话，拿报纸，摇遥控板。
老人儿子在北京打工，离异，欠下外帐，每月不会拿钱回家，老人老伴帮儿子带孩子（6岁），且要帮孙子交幼儿园学费，照顾孙子。
老人瘫痪20年，早期在新桥医院康复科做过康复，如：高压氧仓、针灸、按摩等。但是没有明显好转，使老人信心被减。
他是共产党员，是厂里的重点培养对象，做事情兢兢业业，以至于现在厂里领导现在也比较关心他的生活。
在生活上，生活基本不能自理，吃饭会侧漏，会不自觉的流口水。去年8月去医院住院后患上癫痫，回家后癫痫发作过几次。入冬后，怕感冒，且不方便没有洗过澡。平时睡觉健侧侧卧位睡觉，患病20年来，病初时其侄子搀扶他出过门外，其余时间均未出门。
未出门的原因：
1.右下肢无力，左下肢肌张力过高，无法站立
2.家里空间小，不能给他做一些便于他行走的辅具,也不便于护栏的安装.
3.老伴比较娇小，无法支持他的体重，无法搀扶他长时间行走
4.家外有楼梯，没法下楼
5.老人自己不愿意，心理压力大
中风康复病历模板
***镇卫生院病例首页 科别：中医科病房：2床号：2住院号：×××门诊号： 主诉：左侧肢体活动不便1年余。 现病史：1年前患者早晨起床后发现左侧肢体活动不便，但无头疼、头晕症状，急到郏县第二人民医院医院就诊，查头部SCT示：脑梗塞，经住院治疗10天（具体药物及剂量不详）后，症状好转出院，但仍感觉左侧肢体无力。现患者为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗，遂来我科住院治疗，以“脑梗塞后遗症”收住。现患者右侧肢体活动不便，纳可，眠可，二便尚能自理。 既往史：既往体健；无“高血压、糖尿病、心脏病”病史；否认有“肝炎、结核”等传染病史，预防接种随当地进行，无外伤、输血及献血史，无药物及食物过敏史。 个人史：生于原籍，无疫区居住史，无疫水疫源接触史，无外地长期居住史，无烟酒及其他不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，爱人体健，夫妻关系和睦，育有1儿1女均体健。 家族史：父母已故，死因不详，否认家族性遗传性病史。 中医望、闻、切诊：神志清，精神差，面色苍白。舌质暗红，苔薄白，脉细涩。 体格检查 T：36.6℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：140/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，扶入病房，平卧位，查体合作。舌质暗红，苔薄白，脉细涩。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓及出血。鼻无畸形，各鼻窦无压痛。口唇苍白，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度对等，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心尖搏动于左锁骨中线第4肋间，心率80次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，墨菲氏征阴性。无肠型及胃肠蠕动波。肠鸣音正常。肝区及双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形。关节无红肿及压痛。双下肢无水肿。生殖系统检查：二阴未查，排泄物未见。神经系统检查：生理反射存在，病理反射：右巴氏征（+）专科检查：记忆力，计算力正常，定向力可，左上肢肌力4级、左下肢肌力4级，右巴氏征（+）。 辅助检查 1.血常规：拒查 2.尿常规：拒查 3.心电图：拒查 初步诊断： 中医诊断：中风 气虚血瘀 西医诊断：脑梗塞后遗症 住院医师： 主治医师： 2012年8月14日14:00首次病程记录
-康复医学科病历书写要求
康复医学科病历书写要求 康复病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例；是功能评定的病例；是综合评估的病例；是跨科性评估的病例。 住院病历内容包括：病案首页、出院记录、入院记录、首次病程录、病程记录、初、中、末康复评定（Team）会议记录、日常生活能力评定表，脊髓损伤综合评定量表，家庭及社区康复计划书、入院告知单、病危(重)通知书、一般检查报告、医学影像检查资料、医嘱单、体温单、治疗记录单、一般护理评估单、专科护理记录单、住院患者健康宣教单等。 1．基本要求： 按照《病历书写基本规范》卫医政发 [2010] 11号 2．主诉： 写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间和近期情况，不需要用医学术语表述。 3．现病史： 应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及目前症状。 包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。 （2）功能障碍的内容、性质及程度。 （3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。 （4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗及治疗后的状况。 （5）一般情况：指患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。 （6）简要描述发病以来日常生活活动能力描述，如：进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。 4．既往史：既往史是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括：既往一般健康状况、慢性疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要记录以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。并注意病人对以往疾病压力的反应。 5．个人史、职业史 记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。记录患者平素生活和工作环境、职业特点及心理社会适应状况等内容。患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。 6．心理史：目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。主要内容：以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识，对身体康复的期望值如何。
偏瘫康复案例
陈** 患者神清，交流尚可，反应稍缓慢，坐轮椅由家人推入，躯干向右侧倾斜，骨盆后倾程弓背 坐。 身体形态：坐位骨盆后倾、躯干向右侧弯斜。 上肢运动功能：右：主动肩前屈：60度。 肩外展：50度伴肩胛骨上抬。 肘伸展：能部分完成，伴速度不均匀。 前臂旋前旋后：能部分完成，伴速度不均匀。 腕背伸：能部分完成，伴速度不均匀。 手指伸展：能部分完成，伴速度不均匀。 上肢肌肉情况：屈肘肌群：有缩短，但能牵伸到正常位置。 伸肘肌群：有缩短，被动屈肘至90度可感到伸肘肌群阻力大，引起疼痛。 前臂旋前肌群：有缩短，但可牵伸到正常位置。 前臂旋后肌群：无缩短。 上肢肌张力：屈肘肌群：3级伸肘肌群：3级前臂旋前肌群：2级前臂旋后肌群：1+级上肢肌力：因受肌张力影响，随意运动不充分，故无法评估。 下肢运动功能：下肢无主动运动，但髋内旋肌群，外旋肌群，伸髋肌群有肌肉收缩。 下肢联合反应：髋内旋、外旋均可引出联合反应。 下肢肌肉情况：髋外旋肌群：有缩短小腿三头肌：有缩短，但可牵伸至正常位置。 下肢肌张力：屈髋肌群：1级伸髋肌群：1级屈膝肌群：0级伸膝肌群：0肌 下肢肌力：不建议评定，但可作为参考。 坐位平衡：静态能维持，躯干偏向右侧。向前后左右可引出平衡反映，但自己不能返回中线。躯干柔韧性：双侧屈曲、伸展、侧屈、旋转均受限，以伸展、旋转受限为重。 功能性活动：桥式：在辅助下能部分完成，重心偏向左侧。 向左侧翻身：在辅助下（被动屈膝屈髋）能完成，速度缓慢，不均匀，肩胛骨 过中线能力不佳。 向右侧翻身：能完成，速度缓慢，不均匀，不协调。 卧坐转移：不能完成。 患者肩关节、肘关节、手指、膝关节出现疼痛，建议进一步评估，找出是中枢性的疼痛还是 关节内的问题，或是由于力学结构改变而引起的疼痛。 建议进一步进行协调评定、感觉评定。 主要问题：1、右上肢肌张力增高，关节活动度受限。 2、右上肢随意运动能力差，协调性差。 3、躯干伸展受限、躯干控制能力差，坐位平衡能力差。 4、右下肢无主动运动。 5、无法向患侧翻身，无法完成卧坐转移。 康复目标： 近期：1、改善上肢肌张力，缓解疼痛。2、促通下肢主动运动。3、提高坐位平衡能力。 远期：1、进一步改善上下肢功能，促进随意运动逐步2、改善日常生活能力。
康复科病历脑出血偏瘫入院记录
入院记录 姓名：邓本御出生地: 江西吉安 性别: 男地址:青原区河东乡邓家村 年龄: 47岁入院日期: 2012-2-19 10:00 民族: 汉记录日期: 2012-2-19 15:30 婚否: 已婚病史叙述者:患者家属 职业: 农民发病节气：雨水 主诉：右侧肢体活动障碍伴言语欠流利三月余。 现病史：患者家属诉患者于2011年11月11日因脑出血致右侧肢体活动障碍伴言语欠流利，遂立即入吉安市中心人民医院就诊，给予对症处理后病情稳定（具体治疗情况不详），仍言语不利，右侧肢体活动障碍。遂于今日入我院要求住院行康复治疗。入院后，患者仍右侧肢体活动障碍，言语不利，日常生活不能自理。患者自起病以来，精神软，饮食可，睡眠较差，大、小便正常。 既往史：患者既往身体尚健康，除此次脑出血外，否认有其他心脏病、糖尿病史、胃病史等脏器病史。否认外伤手术史、输血史及伤寒、肝炎、结核等传染病史。无药物、食物等过敏史；预防接种史不详。 个人史：原籍出生长大。无疫水接触史、疫区生活史，无放射性物质和工业毒物接触史；生活条件良好，居住地无潮湿阴冷之癖；稍有吸烟及喝酒，无其他特殊嗜好；无冶游史。 婚育史：已婚，配偶体健，育一子一女，均体健。 家族史：否认家族性传染疾病、遗传疾病史。 体格检查 T：36.5℃ P：82次/分 BP：120/90mmHg R：20次/分意识清晰，精神软，发育正常，营养中等，形体适中，被动体位，轮椅推入病房，检查合作，回答欠流利。全身皮肤粘膜无黄染。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官端正，双眼无眼球凸出，眼睑和颜面部无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射
经典康复病历模板
郑州大学附属洛阳中心医院 患者姓名性别住院号诊断1、高级脑机能 请根据患者情况在相应栏中打“√”。 2、一般情况 请根据患者情况在相应栏中打“√”。 3、临床肌张力分级（0—4级）
4、关节活动度检查（ROM—T）和徒手肌力检查（MM—T） 正常打“√”，如有异常则左边用L,右边用R表示。 5、平衡障碍严重程度分级
6、偏瘫上下肢功能综合评定 第一次测评年月日Brunnstrom肢体功能上肢属于级，下肢属于级；上田敏式分级上肢属于级，下肢属于级；第二次测评年月日Brunnstrom肢体功能上肢属于级，下肢属于级；上田敏式分级上肢属于级，下肢属于级；第三次测评年月日Brunnstrom肢体功能上肢属于级，下肢属于级；上田敏式分级上肢属于级，下肢属于级； 7、Holden步行功能分类 第一次测评年月日Holden步行功能属于级；第二次测评年月日Holden步行功能属于级；第三次测评年月日Holden步行功能属于级；
8、偏瘫步态分析评价表 请根据患者步行情况在相应栏中打“√”。 9、Rivermead 运动指数评定 评估内容 1.床上翻身 2.卧位→坐位 3.坐位平衡 4.坐位→站位 5.独立站立 6.体位转移7.室内借助助行器等行走8.上楼梯9.室外平地行走10.室内独自行走 11.地上拾物 12.室外不平 13.洗澡 14.上下4段楼梯15.跑步 第一次测评月日Rivermead运动指数得分：分；第二次测评月日Rivermead运动指数得分：分；第三次测评月日Rivermead运动指数得分：分；
10、日常生活活动能力（ADL）评价表 11、主要障碍点 12、应采取早期康复治疗方案的（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）（11）（12）（13）（14）（15）（16）（17）（18）（19）（20）（11）（22）（23）（24） 其它补充： 应采取中期康复治疗方案的（25）（26）（27）（28）（29）（30）（31）（32）（33）（34）（35）（36）（37）（38）（39）（40）（41）（42）（43）（44）（45）（46）（47）（48）（49）（50）（51）（52）（53）（54）（55）（56）（57）（58）（59）（60）（61）（62）（63） 其它补充： 应采取晚期康复治疗方案的（64）（65）（66）（67）（68）（69）（70）（71）（72）（73）（74）（75）（76） 其它补充： 请根据患者步行情况在相应栏中打“√”。 康复治疗方案的选择 1早期康复：（相当于Brunstrom恢复阶段1～2期） 此期患者一般表现为弛缓性麻痹没有随意的肌肉收缩，也不出现联合反应，机体基本处于全面松弛状态；相当于Brunstrom恢复阶段1～2期 1.1基本目的：早期康复的基本目的防止日后会严重影响康复进程的合并症，如肿胀、肌肉缩短,关节活动受限等,争取功能得到尽早的改善,预防并发症。 1.2早期康复方法： （1）正确体位:教会家属和护理人员正的体位摆放,包括仰卧位,健侧卧位和患侧卧位的方法，要求每2小时
偏瘫病人康复评定内容及实用标准
偏瘫病人康复评定表 一、身体结构与功能 （一）填写部分 视觉：正常有视野缺损偏盲全盲 语言：正常Broca失语Wernick失语混合性失语构音障碍全哑 听觉：正常减退耳聋 患侧忽略：有无 病前的自理能力：完全自理大部分自理完全不能自理 病前的移动能力：可走动：无辅助使用拐杖、助行器等 不可走动：坐轮椅卧床（二）表格部分 1．痉挛评定(改良Ashworth法) 改良Ashworth评定法：是评定痉挛最常用的方法，该法简便易行，不需任何仪器。评定时，检查者徒手牵拉痉挛肌进行全关节活
动围的被动运动，通过感觉到的阻力及其变化情况，把痉挛分成0~4共5个级别。 改良Ashworth痉挛评定量表 级别痉挛程度 0 无肌力的增加 I 肌力轻度增加：受累部分被动屈伸时，在持续被动运动 （ROM）之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放 I+肌力轻度增加：在ROM<50%围出现突然卡住，或呈现最小的阻力 II 肌力较明显地增加：在>50%ROM围，肌力较明显地增加，但受累部分仍能较易地被移动 III 肌力严重增高：全ROM被动运动困难 IV 僵硬；受累部分被动屈伸时呈现僵硬状态而不能动 2.感觉功能评定 （1）浅感觉 ①轻触觉：让患者闭目，检查者用棉花或软毛笔对其体表的不同部位依次接触，询问患者有无感觉，并且在两侧对称的部位进行比较。刺激的动作要轻，刺激不应过频。检查四肢时刺激的方向应与长轴平行，检查胸腹部的方向应与肋骨平行。检查顺序为面部、颈部、上肢、躯干、下肢。 ②痛觉：让患者闭目，检查者用大头针或尖锐的物品（叩诊锤的针尖）轻轻刺激皮肤，询问患者有无疼痛感觉。先检查面部、上
中风病例模板
姓名：科室：床号：住院号： 入院记录 姓名：职业： 性别：工作单位： 年龄：联系人： 民族：电话： 婚姻：联系地址： 籍贯：病史陈述者： 住址：入院日期： 发病节气：记录日期： 主诉：右侧肢体活动不利14年，复发加重伴眩晕20+天 现病史：患者于入院前14年前因“脑出血”而出现右侧肢体活动不利，经治疗后症状缓解，20+天前,在无明显诱因突然出现右侧肢体活动不利加重并伴眩晕呕吐，站立不稳，站立时，向患侧倾倒。发作时不伴头痛，不伴有意识障碍。立即送入成都市六人民医院，经诊断“脑梗死”。经住院用药（小牛血清去蛋白注射液，血栓通，疏血宁）治疗后，呕吐、头晕症状缓解。出院后为寻求进一步康复，在我院针灸门诊治疗。于今日门诊以“脑梗死”收入我科。入院症见：神清，精神尚可，右侧肢体活动不利，浅感觉减退，语声不晰，二便可，纳眠可，舌淡红，苔厚腻脉滑。 既往史：有高血压病病史，服降压药物，现血压维持在140/85mmHg。14年前患过患脑出血。30年前患过“结核病”，有糖尿病史，服用降糖药，现餐后血糖维持6.7mmol/l—8.7mmol/l。否认食物及药物过敏史。否认乙肝等传染病病史。30年前做过阑尾炎切除手术，无输血史。预防接种史不详。 个人史：出生于成都，居住环境可，否认疫区居住史，无烟酒嗜好。 婚育史：适龄结婚，育有1子，配偶，子女体健。 家族史：否认家族特殊遗传病史。 中医望、闻、切诊：患者神识清，精神可，形体适中，右侧肢体无力伴，言语不晰,头晕，舌淡红，苔厚腻脉滑。 以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合，请患者或家属确认签名： 体格检查 T：36.8℃， P：84次/分，R：20次/分，BP:146/80 mmHg 患者神清，言语不晰，查体合作，发育正常，形体中等，轮椅推入病房。皮肤及全身粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。 头面部：头颅无畸形，双耳听力正常，右侧中枢性面瘫，左右瞳孔等大等圆，约3mm，对光
偏瘫病人康复评定内容与标准
偏瘫病人康复评定表 评 定 内 容 与 标 准 华西医院康复科 一、身体结构与功能 （一）填写部分
视觉：正常有视野缺损偏盲全盲 语言：正常 Broca失语 Wernick失语混合性失语构音障碍全哑 听觉：正常减退耳聋 患侧忽略：有无 病前的自理能力：完全自理大部分自理完全不能自理 病前的移动能力：可走动：无辅助使用拐杖、助行器等 不可走动：坐轮椅卧床 （二）表格部分 1．痉挛评定(改良Ashworth法) 改良Ashworth评定法：是评定痉挛最常用的方法，该法简便易行，不需任何仪器。 评定时，检查者徒手牵拉痉挛肌进行全关节活动范围内的被动运动，通过感觉到的阻力及其变化情况，把痉挛分成0~4共5个级别。 改良Ashworth痉挛评定量表 级别痉挛程度 0 无肌张力的增加 I 肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时，在持续被动运动（ROM）之末时呈现最小的阻力或 出现突然卡住和释放 I+肌张力轻度增加：在ROM<50%范围内出现突然卡住，或呈现最小的阻力 II 肌张力较明显地增加：在>50%ROM范围，肌张力较明显地增加，但受累部分仍能较易地被移动 III 肌张力严重增高：全ROM被动运动困难 IV 僵硬；受累部分被动屈伸时呈现僵硬状态而不能动 2.感觉功能评定 （1）浅感觉 ①轻触觉：让患者闭目，检查者用棉花或软毛笔对其体表的不同部位依次接触，询问 患者有无感觉，并且在两侧对称的部位进行比较。刺激的动作要轻，刺激不应过频。检查四肢时刺激的方向应与长轴平行，检查胸腹部的方向应与肋骨平行。检查顺序为面部、颈部、上肢、躯干、下肢。 ②痛觉：让患者闭目，检查者用大头针或尖锐的物品（叩诊锤的针尖）轻轻刺激皮肤， 询问患者有无疼痛感觉。先检查面部、上肢、下肢，然后进行上下和左右的比较，确定刺激的强弱。对痛觉减退的患者要从有障碍的部位向正常的部位检查，而对痛觉过敏的患者要从正常的部位向有障碍的部位检查，这样容易确定异常感觉范围的大小。 ③温度觉：包括冷觉与温觉。冷觉用装有5—10 c的冷水试管，温觉用40一45C的温
偏瘫康复案例
薂陈** 螇患者神清，交流尚可，反应稍缓慢，坐轮椅由家人推入，躯干向右侧倾斜，骨盆后倾程弓背坐。蚄身体形态：坐位骨盆后倾、躯干向右侧弯斜。 螃上肢运动功能：右：主动肩前屈：60度。 莁肩外展：50度伴肩胛骨上抬。 袇肘伸展：能部分完成，伴速度不均匀。 肅前臂旋前旋后：能部分完成，伴速度不均匀。 蒅腕背伸：能部分完成，伴速度不均匀。 膀手指伸展：能部分完成，伴速度不均匀。 膁上肢肌肉情况：屈肘肌群：有缩短，但能牵伸到正常位置。 蒆伸肘肌群：有缩短，被动屈肘至90度可感到伸肘肌群阻力大，引起疼痛。 羃前臂旋前肌群：有缩短，但可牵伸到正常位置。 膃前臂旋后肌群：无缩短。 芀上肢肌张力：屈肘肌群：3级伸肘肌群：3级前臂旋前肌群：2级前臂旋后肌群：1+级 袇上肢肌力：因受肌张力影响，随意运动不充分，故无法评估。 蚅下肢运动功能：下肢无主动运动，但髋内旋肌群，外旋肌群，伸髋肌群有肌肉收缩。 羂下肢联合反应：髋内旋、外旋均可引出联合反应。 莀下肢肌肉情况：髋外旋肌群：有缩短小腿三头肌：有缩短，但可牵伸至正常位置。 芈下肢肌张力：屈髋肌群：1级伸髋肌群：1级屈膝肌群：0级伸膝肌群：0肌 肃下肢肌力：不建议评定，但可作为参考。 蚁坐位平衡：静态能维持，躯干偏向右侧。向前后左右可引出平衡反映，但自己不能返回中线。蒀躯干柔韧性：双侧屈曲、伸展、侧屈、旋转均受限，以伸展、旋转受限为重。 蒅功能性活动：桥式：在辅助下能部分完成，重心偏向左侧。 袅向左侧翻身：在辅助下（被动屈膝屈髋）能完成，速度缓慢，不均匀，肩胛骨过中线能力不佳。
蒀向右侧翻身：能完成，速度缓慢，不均匀，不协调。 薀卧坐转移：不能完成。 袆患者肩关节、肘关节、手指、膝关节出现疼痛，建议进一步评估，找出是中枢性的疼痛还是关节内的问题，或是由于力学结构改变而引起的疼痛。 节建议进一步进行协调评定、感觉评定。 蒃主要问题：1、右上肢肌张力增高，关节活动度受限。 蚀2、右上肢随意运动能力差，协调性差。 芆3、躯干伸展受限、躯干控制能力差，坐位平衡能力差。 羄4、右下肢无主动运动。 芁5、无法向患侧翻身，无法完成卧坐转移。 蚀康复目标： 蚇近期：1、改善上肢肌张力，缓解疼痛。2、促通下肢主动运动。3、提高坐位平衡能力。 蒂远期：1、进一步改善上下肢功能，促进随意运动逐步2、改善日常生活能力。 肀2014年11月24日 螀本周目标：1、促进躯干伸展，帮助患者在坐位找到前后的中心。 螄2、降低右上肢肌张力，改善肩、肘疼痛。改善主动关节活动度及右上肢协调能力。 膄3、促进下肢出现主动运动，缓解膝关节疼痛。 衿4、促进向健侧翻身能力。 袀康复方案：1、通过Bobath关键点的控制技术，利用中心关键点，促通患者躯干伸展、体会重心及坐位保持训练。 膅2、利用联合反应促通下肢主动运动的训练。 蚂3、利用PNF节律性起始技术促通上肢协调运动能力。 袂4、肩关节松动术。 罿5、胸大肌、肱二头肌、喙肱肌、肱三头肌牵伸。（无痛或轻微酸痛范围内） 薆6、辅助下向健侧翻身训练。
偏瘫康复案例
偏瘫康复案例 Prepared on 22 November 2020
陈** 患者神清，交流尚可，反应稍缓慢，坐轮椅由家人推入，躯干向右侧倾斜，骨盆后倾程弓背坐。 身体形态：坐位骨盆后倾、躯干向右侧弯斜。 上肢运动功能：右：主动肩前屈：60度。 肩外展：50度伴肩胛骨上抬。 肘伸展：能部分完成，伴速度不均匀。 前臂旋前旋后：能部分完成，伴速度不均匀。 腕背伸：能部分完成，伴速度不均匀。 手指伸展：能部分完成，伴速度不均匀。 上肢肌肉情况：屈肘肌群：有缩短，但能牵伸到正常位置。 伸肘肌群：有缩短，被动屈肘至90度可感到伸肘肌群阻力大，引起疼痛。 前臂旋前肌群：有缩短，但可牵伸到正常位置。 前臂旋后肌群：无缩短。 上肢肌张力：屈肘肌群：3级伸肘肌群：3级前臂旋前肌群：2级前臂旋后肌群：1+级 上肢肌力：因受肌张力影响，随意运动不充分，故无法评估。 下肢运动功能：下肢无主动运动，但髋内旋肌群，外旋肌群，伸髋肌群有肌肉收缩。 下肢联合反应：髋内旋、外旋均可引出联合反应。
下肢肌肉情况：髋外旋肌群：有缩短小腿三头肌：有缩短，但可牵伸至正常位置。 下肢肌张力：屈髋肌群：1级伸髋肌群：1级屈膝肌群：0级伸膝肌群：0肌下肢肌力：不建议评定，但可作为参考。 坐位平衡：静态能维持，躯干偏向右侧。向前后左右可引出平衡反映，但自己不能返回中线。 躯干柔韧性：双侧屈曲、伸展、侧屈、旋转均受限，以伸展、旋转受限为重。功能性活动：桥式：在辅助下能部分完成，重心偏向左侧。 向左侧翻身：在辅助下（被动屈膝屈髋）能完成，速度缓慢，不均匀，肩胛骨过中线能力不佳。 向右侧翻身：能完成，速度缓慢，不均匀，不协调。 卧坐转移：不能完成。 患者肩关节、肘关节、手指、膝关节出现疼痛，建议进一步评估，找出是中枢性的疼痛还是关节内的问题，或是由于力学结构改变而引起的疼痛。 建议进一步进行协调评定、感觉评定。 主要问题：1、右上肢肌张力增高，关节活动度受限。 2、右上肢随意运动能力差，协调性差。 3、躯干伸展受限、躯干控制能力差，坐位平衡能力差。 4、右下肢无主动运动。 5、无法向患侧翻身，无法完成卧坐转移。 康复目标：
颅脑损伤康复 病案分析
第三章颅脑损伤康复 病案分析 男性患者胡X，17岁，2015年12月5日放学途中横穿马路，被疾驰的汽车从侧面撞飞倒地，当即昏迷不醒，呼之不应，急送至医院行颅脑CT检查提示原发性脑干损伤、右侧额颞顶脑挫裂伤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑肿胀，立即行开颅血肿清除、大骨瓣减压术，术后患者病情危重，送至监护室进行对症支持治疗，术后2天开始进行床旁康复治疗。术后20天，患者病情平稳后转入康复科。入科时情况：卧床，意识清醒，听理解正常，有自发言语，说话费力，找词困难，不能完成复述、阅读及书写，对话时注意力不集中，不能准确地说出目前的时间与地点，对受伤经过不能回忆。右侧肢体主动活动无明显异常。左上肢无随意运动，当右上肢进行屈肘活动时，左上肢亦出现类似动作。左下肢有最小限度的屈膝屈髋运动。给予肢体被动屈伸活动时，右侧所有关节均能达到全范围活动，无明显阻力；左肩关节及左肘关节在关节活动范围末端出现较小阻力，左腕关节、左髋关节及左膝关节在关节活动范围后50%范围内出现突然卡住，并在关节活动范围的后50%均呈现最小阻力，左踝关节下垂内翻，被动活动困难。日常活动中进食、洗澡、修饰、穿衣均在他人帮助下完成，大小便偶尔失禁，不能自行上厕所、床椅转移及平地行走。查体：右侧颞顶部骨窗塌陷，双眼睑无下垂，左侧瞳孔约2.5mm，右侧瞳孔约3.0mm，直、间接对光反射均灵敏，口角无歪斜，鼻唇沟无变浅，颈软无抵抗，左足呈下垂内翻畸形。左侧肢体腱反射+++，右侧肢体腱反射++, 双侧巴宾斯基征（+），双侧霍夫曼症（-），双侧踝阵挛（+），双侧髌阵挛（-），脑膜刺激征（-）。 问题： 1.请给出上述病案的疾病诊断及功能障碍诊断。 2.请根据患者目前情况进行全面康复评定并给出结果。 3.请根据康复评定的结果，总结患者存在的主要功能障碍，确定康复目标，制定出下一步康复治疗计划。
2020年偏瘫康复病例范例(课件)
2020年偏瘫康复病例范例（课 件） ＸXXX康复医学科 康复治疗病历 姓名：XＸX 性别：男年龄：４６岁诊断:脑出血;左侧偏瘫 发病时间：2０17-０4-28 ; 检查时间:2018-９—17(病后：约17个月） 家庭住址：XXＸXXXＸ联系电话：X ＸXＸXXX 一般情况：患者神智清楚,言语流利，左侧偏瘫，可独立翻身、转移、步行,生活完全自理。 现病史：患者于2017年4月28号突发头痛后出现左侧肢体活动不利，后急送XXＸX医院就诊,诊断为“脑出血”,对症保守治疗后转至ＸＸ二院行6个月康复治疗.于2018年8月２8日在XＸX医院行左侧腓肠肌、比目鱼肌、胫骨后肌、趾长屈肌、踇长屈肌、趾短屈肌肉毒素注射治疗，治疗后左侧肌张力由2级将至1＋级,部分肌张力降至正常，为求进一步康复治疗转入我院，门诊拟“脑出血后遗症"收治入院.现患者可独立步行,生活完全自理。......感谢聆听
既往史：患者既往应酬较多,每天饮酒约4两,烟一包，身高170ｃm,体重83千克，余无。 一般临床资料：生命体征稳定。 康复功能评定： 1）综合运动功能评定（Bruｎnsｔrｏm):右侧正常，左侧上肢—手－下肢:Ⅴ–Ⅴ–Ⅴ 2）肌张力（Ashwｏｒth)：? 右侧：正常 左侧：肱二头肌１+级,肱三肌1+级，旋前肌１级，掌屈肌1级 股四头肌１级、小腿三头肌１+、胫骨后肌１级、趾长屈 肌0级、趾短屈肌０级、踇长屈肌0级 ３)Lｏvｖett：肌力评定 右侧:正常 左侧:前屈肌群3+、外展肌群3+,腕背伸肌3级、指伸肌3级、指屈肌３级 髂腰肌２级、臀中肌2级,臀大肌4级、腘绳肌3—级, 胫前肌3-级,腓骨长短肌1级 4）ＰＲOM:右侧正常 左侧踝关节背伸0° 5)反射:左侧腱反射：肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨 膜反射、膝腱反射均(＋＋+）；
偏瘫康复病例范例
偏瘫康复病例范例 ＸXXＸ康复医学科 康复治疗病历 姓名：XXX 性别：男年龄:4６岁诊断：脑出血；左侧偏瘫 发病时间: 2017—０4－28 ；检查时间:201８—9—17(病后：约1７个月）...文档交流仅供参考... 家庭住址：XXXXＸＸX 联系电话：XXXＸＸXX 一般情况:患者神智清楚,言语流利，左侧偏瘫，可独立翻身、转移、步行，生活完全自理。 现病史：患者于２017年4月28号突发头痛后出现左侧肢体活动不利,后急送XXXＸ医院就诊,诊断为“脑出血”，对症保守治疗后转至XX二院行6个月康复治疗。于2０18年8月2８日在XXＸ医院行左侧腓肠肌、比目鱼肌、胫骨后肌、趾长屈肌、踇长屈肌、趾短屈肌肉毒素注射治疗，治疗后左侧肌张力由2级将至1+级，部分肌张力降至正常，为求进一步康复治疗转入我院，门诊拟“脑出血后遗症”收治入院。现患者可独立步行,生活完全自理。...文档交流仅供参考...既往史：患者既往应酬较多,每天饮酒约４两，烟一包，身高
17０cm，体重83千克，余无。 一般临床资料:生命体征稳定。 康复功能评定: 1)综合运动功能评定（Ｂrunｎstroｍ）：右侧正常，左侧上肢—手—下肢：Ⅴ–Ⅴ–Ⅴ 2）肌张力（Ashworth): 右侧：正常 左侧：肱二头肌1+级，肱三肌１＋级，旋前肌１级,掌屈肌1级 股四头肌1级、小腿三头肌1+、胫骨后肌1级、趾长屈 肌0级、趾短屈肌０级、踇长屈肌０级 3）Ｌovvｅtt：肌力评定 右侧:正常 左侧：前屈肌群3+、外展肌群3+，腕背伸肌３级、指伸肌3级、指屈肌３级 髂腰肌2级、臀中肌２级，臀大肌4级、腘绳肌3-级， 胫前肌3－级，腓骨长短肌1级 4)PROＭ:右侧正常 左侧踝关节背伸０° 5）反射：左侧腱反射:肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、 桡骨膜反射、膝腱反射均(+＋+)； 原始反射：阳性支撑反射（＋）
(完整版)偏瘫康复病例范例1
XXXX康复医学科 康复治疗病历 姓名：XXX 性别：男年龄：46 岁诊断：脑出血；左侧偏瘫 发病时间：2017-04-28 ；检查时间：2018-9-17（病后：约17个月）家庭住址：XXXXXXX 联系电话：XXXXXXX 一般情况：患者神智清楚，言语流利，左侧偏瘫，可独立翻身、转移、步行，生活完全自理。 现病史：患者于2017年4月28号突发头痛后出现左侧肢体活动不利，后急送XXXX 医院就诊，诊断为“脑出血”，对症保守治疗后转至XX二院行6个月康复治疗。于2018年8月28日在XXX医院行左侧腓肠肌、比目鱼肌、胫骨后肌、趾长屈肌、踇长屈肌、趾短屈肌肉毒素注射治疗，治疗后左侧肌张力由2级将至1+级，部分肌张力降至正常，为求进一步康复治疗转入我院，门诊拟“脑出血后遗症”收治入院。现患者可独立步行，生活完全自理。 既往史：患者既往应酬较多，每天饮酒约4两，烟一包，身高170cm，体重83千克，余无。 一般临床资料：生命体征稳定。 康复功能评定： 1）综合运动功能评定（Brunnstrom）：右侧正常，左侧上肢-手-下肢：Ⅴ–Ⅴ–Ⅴ2）肌张力（Ashworth）： 右侧：正常 左侧：肱二头肌1+级，肱三肌1+级，旋前肌1级，掌屈肌1级 股四头肌1级、小腿三头肌1+、胫骨后肌1级、趾长屈肌0级、趾短屈肌0 级、踇长屈肌0级 3）Lovvett：肌力评定 右侧:正常 左侧：前屈肌群3+、外展肌群3+，腕背伸肌3级、指伸肌3级、指屈肌3级髂腰肌2级、臀中肌2级，臀大肌4级、腘绳肌3-级，胫前肌3-级，腓骨 长短肌1级 4）PROM：右侧正常 左侧踝关节背伸0° 5）反射：左侧腱反射：肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射均 （+++）； 原始反射：阳性支撑反射（+） 病理反射：Babinskin（+）霍夫曼征（+） 6）平衡评估：坐位/站位：Ⅲ/Ⅱ Berg评分：45分 7）感觉评估：右侧正常 左侧：轻触觉减退（左足底轻触觉基本正常），下肢重于上肢；手指位
大病历中风病
入院记录 姓名：赖正出生地：江西南昌 性别：女联系地址：江西省南昌市西湖区南南京西路108 年龄：57病史陈述者：患者本人 民族：汉族发病节气：大暑 婚姻：已婚入院日期：2016-08-23 11：04 职业：职员记录日期： 2016-08-23 14：24 主诉:右侧肢体活动不利二月 现病史:患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。既往史:高血压病史10余年。无吸烟史。否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。预防接种史不详。过敏史：否认药物、食物及其它过敏史，无长期药物使用史，无药物成瘾， 系统回顾: 头颅五官：无视力障碍、无耳聋、无耳鸣、无眩晕、无鼻出血、无牙痛、无牙龈出血、无咽喉痛、无声音嘶哑等。 呼吸系统：无咳嗽咳，听诊无干湿性罗音。 循环系统：无心悸，无气短，无发绀，无心前区痛，无晕厥，下肢无水肿等。消化系统：无食欲减退，无恶心呕吐，无吞咽困难，无腹痛腹胀，无腹泻，无便血，无便泌及黄疸，无皮肤搔痒等。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无血尿，无脓尿，无乳糜尿，无夜尿增多，无颜面浮肿等。 造血系统：无苍白、乏力、头昏眼花、皮下瘀血、紫斑、紫癜及出血点，无淋巴结肿大、肝脾肿大，无牙龈出血、鼻出血等出血倾向等。 内分泌系统及代谢：无发育畸形、巨人或矮小、性功能改变，无肥胖，无多食、多饮、多尿、多汗、视野缺损等，无毛发增多、色素沉着史。
中医完整病历中风
新建县xxxxx院 入院记录 姓名:xxxxx 出生地:江西省新建县 性别:男入院日期:2012年03月21日9时 年龄:68岁记录日期:2012年03月21日11时 婚姻:已婚发病节气:春分第二天 职业:无病史陈述者:本人可靠 民族:汉住址:新建县xxxxx 主诉：右侧肢体活动不利二月 现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。 既往史：高血压病史10余年。无吸烟史。否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。预防接种史不详。 其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。22岁结婚，爱人及子女体健，家族遗传病史及先天性疾病史。 体格检查 T ：℃ P ：85次/分 R： 21次/分 BP：140/80mmHg 发育正常,营养良好,神清，精神软。舌淡，苔白腻，脉弦。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。 辅助检查：暂缺 初步诊断： 中医诊断：中风
中风康复病历模板
WORD文档可编辑 ***镇卫生院病例首页 科别：中医科病房： 2床号： 2住院号：×××门诊号： 入院记录（第 1 次）过敏史：无 姓名：×××性别：男年龄：51岁籍贯：郏县×××镇×××村 职业：农民婚配：已婚民族：汉族入院日期：2012-8-14-14:00 现在住址：郏县×××镇×××村病史采集日期：2012-8-14-14:00 联系人姓名：×××与病人关系：配偶病史陈述者：本人 联系人住址：×××镇×××村电话：×××可靠程度：可靠主诉：左侧肢体活动不便1年余。 现病史：1年前患者早晨起床后发现左侧肢体活动不便，但无头疼、头晕症状，急到郏县第二人民医院医院就诊，查头部SCT示：脑梗塞，经住院治疗10 天（具体药物及剂量不详）后，症状好转出院，但仍感觉左侧肢体无力。现患者 为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗，遂来我科住院治疗，以“脑梗塞后遗症”收住。现患者右侧肢体活动不便，纳可，眠可，二便尚能自理。 既往史：既往体健；无“高血压、糖尿病、心脏病”病史；否认有“肝炎、 结核”等传染病史，预防接种随当地进行，无外伤、输血及献血史，无药物及食 物过敏史。 个人史：生于原籍，无疫区居住史，无疫水疫源接触史，无外地长期居住史，无烟酒及其他不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，爱人体健，夫妻关系和睦，育有1儿1女均体健。 家族史：父母已故，死因不详，否认家族性遗传性病史。 中医望、闻、切诊：神志清，精神差，面色苍白。舌质暗红，苔薄白，脉细涩。 体格检查 T：36.6℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：140/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，扶入病房，平卧位，查体合作。舌质暗红，苔薄白，脉细涩。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓及出血。鼻无畸形，各鼻窦无压痛。口唇苍白，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度对等，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心尖搏动于左锁骨中线第4肋间，心率80次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，墨菲氏征阴性。无肠型及胃肠蠕动波。肠鸣音正常。肝区及双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形。关节无红肿及压痛。双下肢无水肿。生殖系统检查：二阴未查，排泄物未见。神经系统检查：生理反射存在，病理反射：右巴氏征（+）专科检查：记忆力，计算力正常，定向力可，左上肢肌力4级、左下肢肌力4级，右巴氏征（+）。 辅助检查 1.血常规：拒查 2.尿常规：拒查 3.心电图：拒查 初步诊断： 中医诊断：中风 气虚血瘀 西医诊断：脑梗塞后遗症 住院医师： 主治医师： 2012年8月14日14:00首次病程记录
康复病历模板
神经康复病例模板 入院记录 姓名：性别：年龄：民族：婚姻： 籍贯：职业：入院时间： 病史陈述者：可靠性：记录时间： 主诉：言语不利伴右侧肢体无力半月 现病史：半月前无明显诱因出现言语不利，自觉舌头发硬，吐字费力，伴右侧肢体无力，右手持物不稳，右下肢可平地行走，上下楼梯困难，自觉头闷、头胀，头脑不清晰，无天旋地转、恶心呕吐，无吞咽困难、饮水呛咳，无大小便障碍，于当地医院行头颅MRI示“双侧侧脑室旁多发腔梗”，门诊以“脑梗死”收入我科，发病以来，神志清，精神、食纳尚可，大小便如常。 发现血压高半月，最高血压180/100mmHg，近来口服“替米沙坦80mg 1次/日”，控制血压在130/80mmHg左右。 既往史：平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：生于原籍，无外地久居史。否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。已戒烟17年，偶少量饮酒。 婚育史：适龄婚育，育有3子1女，配偶及子女体健。家 族史：有“高血压、脑梗”家族史。 体格检查 查体：体温36.3℃，脉搏66次/分，呼吸16次/分，血压100/76mmHg。发育正常，营养中等，正常面容，自主体位，查体合作，神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。全身浅表淋巴结未及肿 大。头颅五官无畸形。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气畅，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大及结节，无压痛。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，触软，无压痛及反跳痛，Murphy’ s征阴性，肝脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。脊柱、四肢无畸形，活动正常。肛门、外生殖器未见明显异常。双下肢无水肿。
偏瘫康复案例
偏瘫康复案例 This manuscript was revised on November 28, 2020
陈** 患者神清，交流尚可，反应稍缓慢，坐轮椅由家人推入，躯干向右侧倾斜，骨盆后倾程弓背坐。 身体形态：坐位骨盆后倾、躯干向右侧弯斜。 上肢运动功能：右：主动肩前屈：60度。 肩外展：50度伴肩胛骨上抬。 肘伸展：能部分完成，伴速度不均匀。 前臂旋前旋后：能部分完成，伴速度不均匀。 腕背伸：能部分完成，伴速度不均匀。 手指伸展：能部分完成，伴速度不均匀。 上肢肌肉情况：屈肘肌群：有缩短，但能牵伸到正常位置。 伸肘肌群：有缩短，被动屈肘至90度可感到伸肘肌群阻力大，引起疼痛。 前臂旋前肌群：有缩短，但可牵伸到正常位置。 前臂旋后肌群：无缩短。 上肢肌张力：屈肘肌群：3级伸肘肌群：3级前臂旋前肌群：2级前臂旋后肌群：1+级 上肢肌力：因受肌张力影响，随意运动不充分，故无法评估。 下肢运动功能：下肢无主动运动，但髋内旋肌群，外旋肌群，伸髋肌群有肌肉收缩。 下肢联合反应：髋内旋、外旋均可引出联合反应。 下肢肌肉情况：髋外旋肌群：有缩短小腿三头肌：有缩短，但可牵伸至正常位置。 下肢肌张力：屈髋肌群：1级伸髋肌群：1级屈膝肌群：0级伸膝肌群：0肌 下肢肌力：不建议评定，但可作为参考。 坐位平衡：静态能维持，躯干偏向右侧。向前后左右可引出平衡反映，但自己不能返回中线。 躯干柔韧性：双侧屈曲、伸展、侧屈、旋转均受限，以伸展、旋转受限为重。功能性活动：桥式：在辅助下能部分完成，重心偏向左侧。 向左侧翻身：在辅助下（被动屈膝屈髋）能完成，速度缓慢，不均匀，肩胛骨过中线能力不佳。 向右侧翻身：能完成，速度缓慢，不均匀，不协调。 卧坐转移：不能完成。 患者肩关节、肘关节、手指、膝关节出现疼痛，建议进一步评估，找出是中枢性的疼痛还是关节内的问题，或是由于力学结构改变而引起的疼痛。 建议进一步进行协调评定、感觉评定。 主要问题：1、右上肢肌张力增高，关节活动度受限。 2、右上肢随意运动能力差，协调性差。 3、躯干伸展受限、躯干控制能力差，坐位平衡能力差。 4、右下肢无主动运动。 5、无法向患侧翻身，无法完成卧坐转移。
康复科病历 脑出血 偏瘫 入院记录
姓名邓本御科别康复科病室205 床位号23床住院号2012001954 入院记录 姓名：邓本御出生地: 江西吉安 性别: 男地址:青原区河东乡邓家村 年龄: 47岁入院日期: 2012-2-19 10:00 民族: 汉记录日期: 2012-2-19 15:30 婚否: 已婚病史叙述者:患者家属 职业: 农民发病节气：雨水 主诉：右侧肢体活动障碍伴言语欠流利三月余。 现病史：患者家属诉患者于2011年11月11日因脑出血致右侧肢体活动障碍伴言语欠流利，遂立即入吉安市中心人民医院就诊，给予对症处理后病情稳定（具体治疗情况不详），仍言语不利，右侧肢体活动障碍。遂于今日入我院要求住院行康复治疗。入院后，患者仍右侧肢体活动障碍，言语不利，日常生活不能自理。患者自起病以来，精神软，饮食可，睡眠较差，大、小便正常。 既往史：患者既往身体尚健康，除此次脑出血外，否认有其他心脏病、糖尿病史、胃病史等脏器病史。否认外伤手术史、输血史及伤寒、肝炎、结核等传染病史。无药物、食物等过敏史；预防接种史不详。 个人史：原籍出生长大。无疫水接触史、疫区生活史，无放射性物质和工业毒物接触史；生活条件良好，居住地无潮湿阴冷之癖；稍有吸烟及喝酒，无其他特殊嗜好；无冶游史。 婚育史：已婚，配偶体健，育一子一女，均体健。 家族史：否认家族性传染疾病、遗传疾病史。 体格检查 T：36.5℃ P：82次/分 BP：120/90mmHg R：20次/分意识清晰，精神软，发育正常，营养中等，形体适中，被动体位，轮椅推入病房，检查合作，回答欠流利。全身皮肤粘膜无黄染。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官端正，双眼无眼球凸出，眼睑和颜面部无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射
偏瘫病例
杨章忠男 64岁初中文化早年在永川当知青 1971年上班工作22年于1993突发脑溢血（病发前无高血压、糖尿病、冠心病）因公退休在家,有退休金1600元、有医保偏瘫20年,去年8月手术后并发癫痫.。老伴也是退休工人，退休金1600元 家中有九十三岁的母亲,儿子(在外打工),孙子在家.早晨6点起床,如厕,吃饭7点多.然后老伴送孙子上学,杨爷爷就坐在轮椅上对着窗外看窗外的风景.可以接电话,看电视,唯一的兴趣是看新闻,看战争片,看报纸.2012年8月份因病侧脚感染水肿如院后,身子侧坐.日常生活不能自理,左侧偏瘫,右侧上肢肌力下降,右侧下肢无力.病侧无肌肉萎缩.早期能在外力作用下站立. 家庭环境很不好,房门太窄轮椅基本能通过家住一楼,上下楼只有五步阶梯,要改造还比较方便,房间太窄,活动范围有限,只能在轮椅上做健侧手的小范围运动.因家庭环境不好,邻里亲朋都很少来,有退休金,医保,家中只有老伴和6岁的孙子.日常生活困难.社区环境不好,窗外就是车站(因测量工具有限,于二月下旬争取定量测量). 老人右侧有膝反射，但是不明显，左腿无膝反射。左下肢没有萎缩，且没有长疮，但完全肌无力。右下肢有知觉，但是常年坐轮椅，没有活动，依然肌无力1-2级。左上肢成挎篮状，无法动弹，指握拳，在别人帮助下能够指伸。右上肢能活动，但是依旧肌力下降，能做一些活动，如拿筷子，吃饭，接电话，拿报纸，摇遥控板。 老人儿子在北京打工，离异，欠下外帐，每月不会拿钱回家，老人老伴帮儿子带孩子（6岁），且要帮孙子交幼儿园学费，照顾孙子。
老人瘫痪20年，早期在新桥医院康复科做过康复，如：高压氧仓、针灸、按摩等。但是没有明显好转，使老人信心被减。 他是共产党员，是厂里的重点培养对象，做事情兢兢业业，以至于现在厂里领导现在也比较关心他的生活。 在生活上，生活基本不能自理，吃饭会侧漏，会不自觉的流口水。去年8月去医院住院后患上癫痫，回家后癫痫发作过几次。入冬后，怕感冒，且不方便没有洗过澡。平时睡觉健侧侧卧位睡觉，患病20年来，病初时其侄子搀扶他出过门外，其余时间均未出门。 未出门的原因： 1.右下肢无力，左下肢肌张力过高，无法站立 2.家里空间小，不能给他做一些便于他行走的辅具,也不便于护栏的安装. 3.老伴比较娇小，无法支持他的体重，无法搀扶他长时间行走 4.家外有楼梯，没法下楼 5.老人自己不愿意，心理压力大