手术室不良事件案例讨论
手术室不良事件实例分析
04
其他不良事件
CHAPTER
气压止血带使用不当问题
01
止血带使用不当可能对病人造成严重伤害
在使用止血带时，如果操作不规范或者使用时间过长，会 导致病人大腿受压过度，从而出现水泡、皮肤溃烂等严重 后果，甚至可能威胁到病人的生命安全。
02
止血带使用过程中的疼痛和不适
在使用止血带时，病人会感受到明显的疼痛和不适感，这 可能会对手术过程产生不利影响，延长手术时间。
03
医生对实习学生缺乏 指导和监督
部分医生对实习学生缺乏指导和监督 ，未能及时纠正实习学生的操作失误 或对其实施必要的保护措施，从而增 加了操作风险和事故发生的可能性。
05
结论
CHAPTER
对手术室不良事件的反思
实习学生责任问题
01
实习学生缺乏临床经 验
实习学生刚接触临床实践，缺乏临床 经验，对医生的手术操作和手术器械 的使用掌握不够熟练，容易在手术过 程中出现失误或操作不当的情况。
02
实习学生与医生缺乏 沟通
在手术过程中，实习学生与医生之间 缺乏有效的沟通和配合，未能及时向 医生反馈术中情况或对医生的指示理 解不够准确，从而增加了操作失误的 风险。
之一。
高频电刀使用不当问题
高频电刀使用不当
使用高频电刀时，如果不按照说明书上的操作步骤进行，可能会导致患者受到电击或其他伤害。例如，如果 电极板未与患者皮肤紧密接触，或者使用已经老化的电极板，就可能使患者受到伤害。
电极板放置不正确
放置电极板时，如果不按照医生的指示进行，可能会导致电极板与患者皮肤接触不紧密，使电流从其他部位 经过，导致患者受到伤害。
和康复进程。
手术室不良事件需要护理人员及 时发现和处理，以避免事态恶化
手术室4例经典护理不良事件分析剖析
手术室4例经典护理不良事件分析剖析手术室是医院中最重要的工作区域之一，对患者的生命安全具有重要影响。
然而，由于各种原因，手术室也存在着危险和风险。
下面将分析和剖析四例经典的手术室护理不良事件，以期帮助护士和医生在工作中避免类似事件的发生。
第二例是手术室感染的事件。
手术室连续发生多例手术后感染，严重影响了患者的康复。
经过调查，发现手术室缺乏妥善的无菌操作，如手术器械消毒不彻底、无菌手套常常破损等。
为了避免手术室感染事件发生，护士需要定期参加无菌操作培训，严格遵守无菌操作规范，辅助医生监督器械的清洁与消毒工作。
第三例是手术室护士工作不专注导致患者误伤的事件。
在一次手术中，护士在清除手术废料的过程中不小心将手术刀片对着患者，导致患者受到严重伤害。
这可能是由于护士分心或疲劳导致的。
为了避免这种事件，手术室护士需要保持充足的休息和睡眠时间，遵循合理的工作和休息安排，并在手术过程中保持专注。
第四例是手术过程中出现医疗设备故障导致手术延误的事件。
在一次手术中，麻醉设备突然出现故障，导致手术被迫停止。
这给患者的手术效果和康复带来了不良影响。
为了避免这种事件，手术室护士应该在手术前进行设备检查，确保设备正常运作，并及时报告和解决可能存在的问题，确保手术过程的顺利进行。
通过以上四例经典手术室护理不良事件的剖析，我们可以看出，手术室护理不良事件的发生通常涉及到多个因素，包括个体因素（如培训水平、专注力等）和系统因素（如设备维护、工作压力等）。
只有通过全面的培训、规范的操作流程和有效的监督管理，才能最大程度地减少这些事件的发生，提高手术室护理质量，保障患者的安全。
医院手术室不良事件案例讨论.doc
手术室一般护理常规术前准备（一）术前访视术前一日巡回护士利用书面和口头形式为病人作好心理护理，交待有关注意事项如手术室环境、配合体位、禁食禁水时间、去除身上的饰物、手表、假牙、女病人不化妆、不涂指甲油等，解除病人顾虑，更好地配合麻醉和手术。
同时，通过访视了解病人一般情况、过敏史及特殊要求，以便术中更好地配合医生完成手术。
（二）物品准备1•器械准备根据手术种类选择合适的器械，打成基础器械包加特殊器械包，经高压灭菌后备用。
2•敷料准备将各种敷料按要求折叠，包成腹包、胸包、甲状腺包、四肢手术包、中单包、治疗巾包等，经高压灭菌后备用。
3•引流物品最好用一次性已灭菌引流管如T”型管、胸腔引流管、导尿管、空心引流管等（三）仪器准备1•中心吸引装置由马达、真空泵、气压瓶等组成，负压值〉650mmHg。
使用方法：将负压连接管插口插入墙壁或吊塔中心吸引插口内，另一端连接负压吸引盖抽出口，吸入口连接手术台上吸引管，并检查负压大小。
2•高频电刀（1）原理1）利用高频电流使组织凝结达到止血作用。
2）利用高频电压切割组织达到止血作用。
（2）使用方法1）首先检查输出调节”电流开关是否置于0”或关”位。
2）接通电源，开总开关，调节输出量大小（一般为50左右）。
3）连接好地线。
4）粘贴好负极板在肌肉丰富的部位，如大腿、臀部。
5）使用完毕，先将输出调节到0”再切断电源。
（3）注意事项1）最好选用具有安全装置的高频电刀，一旦负极板接触面不够或脱落，该仪器自动报警，并切断电流输出，保证病人安全。
2）一次性负极板避免反复使用。
3）安装有起搏器的病人禁用。
3.超声刀（1）原理：以超声频率55.5赫兹进行机械振荡，使组织内的水份气化，蛋白氢键断裂，细胞崩解，从而组织被切开或凝固。
（2）多用剪装配步骤：1）扭紧转换帽；2）扭紧刀芯；3）用压力板手顺时针扭两下，听到咔咔”两声即可；4）上外套，注意外套尖端及后柄均朝上。
（3）测试：主机接通电源，手柄尾端连线插入主机，将装配好的多用剪分开，脚踩脚踏板，当测试通过后方可使用。
2024年手术室护理不良事件案例成因分析年度报告
一、引言手术室是医疗机构中最关键的部门之一，负责各类手术的执行和患者的护理工作。
然而，近年来，手术室护理不良事件时有发生，给患者带来了不可挽回的损害和医疗机构的声誉受损。
本报告旨在对2024年手术室护理不良事件案例进行成因分析，为改善手术室护理工作提供有益的借鉴。
二、事件案例回顾2024年，医院手术室发生了多起手术室护理不良事件，涉及手术工具消毒不完全、操作不规范、器械混乱等问题，导致多名患者出现感染、手术失败等不良后果。
三、成因分析1.管理不到位：手术室护理工作属于高风险工作，对于手术室的管理应该做到严谨、细致。
然而，在这些事件案例中，存在着管理不到位的问题。
例如，手术工具的消毒程序不全面，没有按照规定的流程进行操作，导致了手术工具的消毒不完全。
此外，手术室护理人员的操作规范和流程控制也没有得到有效的管理和监督，导致了操作不规范和器械混乱。
2.护理人员素质不高：手术室护理人员的素质和专业能力直接影响着手术室工作的质量和安全。
然而，在这些事件案例中，护理人员的培训和素质不高，对于手术室的操作规范和卫生要求认识不清，容易出现工具混用、手术区域不净化等问题。
有些护理人员缺乏责任心和职业道德，对手术室护理工作不够重视，这也是导致护理不良的原因之一3.医疗设备不完善：手术室是一个高度依赖医疗设备的工作环境，设备的完善与否直接关系到手术室护理工作的质量和安全。
然而，在这些事件案例中，医疗设备的完善程度并不高，存在着许多问题。
例如，手术器械的使用和消毒设备不完善，无法满足手术室护理工作的需求，导致手术室的卫生无法得到有效的保证。
四、对策建议1.加强手术室管理：医院管理者要高度重视手术室管理，制定严格的手术室管理流程和操作规范，加强对手术室护理工作的监督和检查，确保每一个环节都按照规定进行操作。
同时，加强对手术室护理人员的培训和岗位教育，提高他们的素质和专业能力。
2.提高护理人员素质：医院要加强对护理人员的培训和职业道德教育，提高他们的责任心和职业素养。
手术室4例经典护理不良事件分析、剖析
引以为戒
加强工作责任心 一定会把工作做好
小结
手术室是医院实施手术和抢救病人的重要科室，是保证患者生 命安全以取得手术成功的重要工作部门，手术室护理与病人的生命 安全息息相关，在手术室护理工作实践中，任何的疏忽都可能造成 病人的死亡、残疾、组织器官损伤等严重后果，给患者带来身心方 面的痛苦，甚至造成死亡。通常情况下，其中很多问题是可以预防 的。本节课程主要以“器械、物品清点有误，异物遗留病人体内” 的四个经典手术室不良事件真实案例、原因分析及防范措施进行汇 总探讨，希望通过本节课能让大家引以为戒，吸取其中经验教训， 预防避免护理不良事件发生。
PART TWO
那么，手术室护理工作中较为高发 的不良事件有哪些呢？
CONTENTS
开错手术部位； 器械、物品清点有误，异物遗留病人体内； 高频电刀使用不当造成病人身体受损； 用药错误和输错血； 病理标本遗失或混淆； 手术切口部位感染； 气压止血带使用不当、、、、、、
器械、物品清点有误，异物遗留病人体内
器械、物品清点有误，异物遗留病人体内
案例2：
一例术前诊断急性、阑尾穿孔的病人，晚上入手术室行剖 腹探查术。因为考虑是阑尾穿孔，所以洗手护士只安排实习同 学上台洗手，期间添加纱布5块。术中探查发现为肠病变（克隆 病），需行肠切除。于是巡回护士通知副班护士过来加班。副 班护士上台后又加5块，加上原有的，台上纱布总共为20块。关 腹前清点用物时发现一块盐水纱布上的纱带不见了。医生重新 进腹腔寻找，找了二次仍无结果，大家共同参与查找仍然未见 纱带，最后常规关腹，病人返回病房。
器械、物品清点有误，异物遗留病人体内
讨论：
1、临床工作中遇见医生直接从器械台上拿用物，你们怎么 对待？
2、医生直接拿走手术用物，洗手护士没有来得及查看及清 点，责任怪谁？
一例手术高频电刀灼伤不良事件案例分析与探讨
一例手术高频电刀灼伤不良事件案例分析与探讨【摘要】目的探讨改进措施以降低高频电刀使用不当而发生风险。
方法针对高频电刀使用不当发生灼伤的手术不良事件进行根因分析。
结果通过建立人员保护屏障、完善设备保护屏障、明确制度保护屏障多层屏障，避免此类事件的发生。
结论手术安全无小事，只有在思想上高度重视，牢固树立人员、设备及制度三层保护屏障，避免不良事件的发生。
【关键词】高频电刀；不良事件；多层屏障高频电刀（高频手术器）是一种广泛应用在外科手术进行组织切割的电外科器械，具有切割速度快、止血效果好、操作简单等优点。
与传统机械手术刀相比，可有效缩短手术用时，减少患者失血量及创伤，从而降低并发症发生。
与其他电外科手术器（如激光刀、微波刀等）相比，具有适应手术范围广、性能价格比合理、降低手术费用等优点。
同时高频电刀是一种大功率的高频设备，使用的安全性与使用者的操作技能、设备的性能状态以及病人的个体情况密切相关，若使用不当会给患者造成伤害甚至危及生命等[1]，所以，应重视此类手术器械的安全使用防范，确保医疗安全[2]。
我院近期发生了一例因高频电刀使用不当发生灼伤的手术不良事件，我们针对这例不良事件进行根因分析，并探讨改进措施以降低此类事件的发生风险，现汇报如下。
1案例回顾2023年，某59岁男性病人行右侧腹股沟斜疝无张力修补术。
手术消毒铺巾后，刀片切开皮肤，高频电刀进行皮下止血时突发手术切口处及高频电刀所接触手术敷料处燃烧，手术医生及时处置，但依旧造成病人手术切口二度灼伤，属于非极板型灼伤。
麻醉科按不良事件规范进行上报并配合做好病人的伤情处置工作。
2原因分析高频电刀灼伤虽为偶发事件，但秉着严谨求真的态度，麻醉科联合外科与设备科共同对此次事件进行原因调查分析，汇总如下：2.1人员因素2.1.1操作不规范第一、高频电刀产品说明书上明确要求手术部位消毒时一般不应使用易燃易爆消毒剂，这是因为高频电刀使用中会产生火花、弧光，易燃易爆物遇火花、弧光会发生燃烧或爆炸。
手术室护士漏记账不良事件分析
手术室护士漏记账不良事件分析
手术室护士漏记账不良事件是一种严重的医疗事故,可能会对病人的健康和生命造成严重影响,需要引起足够的重视。
事件的主要原因可能是以下几点：
1. 护士的工作疏漏。
手术室护士要同时处理多项任务,可能会出现疏漏的情况,导致某些操作未能及时记录。
2. 记录流程不严谨。
手术室要求各种操作都必须进行记录,如果记录流程不严谨或者存在瑕疵,就可能会导致某些操作未被正常记录。
3. 护士的工作压力过大。
手术室是一个高风险、高压力的工作环境,护士需要同时处理多项任务,不当的工作压力可能会影响质量。
为避免类似事件的再次发生,可以采取以下措施：
1. 强化护理人员的职业素养与技能培养,提高责任心和工作认为。
2. 完善手术室中文档的设置和流程的规范,以确保操作记录的完整性和真实性。
3. 加强对手术室护理人员的培训和监督,及时发现和纠正操作记录的不足。
4. 加强医疗安全管理的力度,解决和预防影响医疗安全的各种因素。
医疗机构医疗器械不良事件报告举例
医疗机构医疗器械不良事件报告举例在医疗机构中，医疗器械不良事件报告具有重要的意义。
不良事件报告旨在监测和管理医疗器械使用中的问题，确保患者的安全和医疗质量的提升。
本文将通过举例的方式，探讨几个医疗器械不良事件的报告案例，以及如何有效应对和解决这些问题。
案例一：手术电刀发生事故引发火灾时间：20XX年5月10日地点：某市某医院手术室事件描述：在一次手术过程中，医生使用手术电刀时，电刀突然发生短路，引发火灾。
患者和医护人员迅速撤离手术室，并及时通知院内消防人员进行灭火。
火势很快得到控制，但手术室内部分设备和物品被烧毁，造成一定财产损失。
报告及处理措施：医院立即启动不良事件报告程序，相关责任人员及时填写不良事件报告表，详细记录了事故发生的过程、损失情况和可能原因。
对于此次事件，医院采取以下措施：1. 暂停使用相关型号的手术电刀，送往生产商进行检测和维修。
2. 成立专门的事故调查组，对此次事件进行调查和分析，找出问题所在。
3. 对相关医护人员进行培训和教育，提高注意手术器械使用安全的意识。
案例二：骨科手术器械断裂引发术中意外时间：20XX年7月5日地点：某市某骨科专科医院手术室事件描述：在一次骨科手术中，使用的骨钉在术中突然发生断裂，导致患者骨骼未能稳定固定，术后出现并发症。
患者经过紧急处理后状况稳定，但术后恢复受到一定影响。
报告及处理措施：医院对这一事件高度重视，立即启动报告程序，全面记录事件的过程和后果，并采取以下应对措施：1. 暂停使用相关型号的骨钉，联系生产商进行调查并更换其他可靠的替代品。
2. 开展术中器械严密检查制度，确保术前术后的所有骨科手术器械可靠和安全。
3. 对术前骨科手术方案进行综合评估，确保手术方案合理，减少患者术中并发症风险。
案例三：输液泵设备故障导致用药错误时间：20XX年9月15日地点：某市某三甲医院病房事件描述：在某病房输液治疗中，输液泵设备故障导致输液速度异常，患者药物过量输注，引发严重不良反应。
手术室4例经典护理不良事件分析剖析
手术室4例经典护理不良事件分析剖析手术室是医院中最重要的环节之一，对手术室的护理工作具有至关重要的作用。
然而，由于人为因素或者其他原因，偶尔会发生不良事件。
下面将对手术室中的4例经典护理不良事件进行分析和剖析。
第一例：术前准备不充分这是一个十分常见且严重的问题。
术前准备需要细致、认真地进行，包括洗手、穿戴手术衣、检查手术用品工具等。
如果术前准备不充分，可能会导致术中感染、手术失败等问题。
例如，如果手术器械没有彻底清洁，可能会引起感染；如果术前没有适时注射预防性抗生素，可能会造成手术切口感染。
因此，手术室护士应该对术前准备充分了解，确保每一个步骤都进行到位，以尽可能降低手术风险。
第二例：操作规范不符合标准手术中，护士需要严格按照操作规范来执行每一个步骤，以确保手术的顺利进行。
然而，有时护士可能因为疏忽或其他原因而违反操作规范，可能导致手术切口错误、血管损伤等严重问题。
例如，护士在手术中没有按照规定的时间更换手术器械，可能会影响手术效果，甚至造成手术失败。
因此，护士需要时刻保持警惕，确保自己严格按照操作规范进行操作。
第三例：护士沟通不畅在手术室中，护士需要与医生、其他护士以及患者进行良好的沟通，以确保手术的正常进行。
然而，有时护士与医生之间沟通不畅，可能会导致手术进行得缓慢、操作错误等问题。
例如，护士在手术中没有及时向医生报告患者的生命体征异常，可能会延误诊治；护士没有向患者充分解释手术过程可能会导致患者的不安。
因此，护士需要具备良好的沟通能力，与团队成员和患者进行有效的沟通。
第四例：医疗废弃物管理不当每一次手术都会产生大量的医疗废弃物，如針刀、手套、包扎材料等。
如果废弃物管理不当，可能对患者和医护人员造成伤害。
例如，未妥善处理废弃物可能导致感染传播；废弃物堆积不及时可能造成手术室环境不卫生。
因此，手术室护士需要严格按照规定进行医疗废弃物的处理和管理，确保手术室环境清洁卫生。
综上所述，手术室的护理不良事件常常涉及术前准备、操作规范、沟通以及医疗废弃物管理等方面。
手术室有蚊虫不良事件反思
手术室有蚊虫不良事件反思
手术室是医疗机构内最为关键的环节之一,需要保持高度的卫生和无菌状态,以确保手术的安全性和有效性。
手术室存在蚊虫的情况是一种不良事件,需要进行反思和改进。
首先,医疗机构应该加强手术室的卫生防控措施,采取有效措施杜绝蚊虫入侵手术室,比如加装门窗网、定期巡查以及杀虫等。
其次,医疗机构应该加强对手术室清洁消毒的管理,每次手术前都应该进行严格的清洗和消毒,并且定期对手术室内的器械和设备进行消毒和维护,确保手术室的卫生和无菌状态。
最后,针对不良事件,医疗机构应该及时进行报告和记录,并进行分析和总结,找出存在的问题和不足之处,并采取措施进行改进和完善,为患者提供更加安全和可靠的医疗保障。
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手术室不良事件案例讨论
以下为近期网络论坛几个热议的手术室不良事件案例，把
大家的讨论进行了简单的整理，以供学习借鉴以及警示！如果
您有更好的想法和建议，请告诉大家，参与我们一起讨论！
案例1：
一例术前诊断急性、阑尾穿孔的病人，晚上入手术室行剖腹探查术。因为考
虑是阑尾穿孔，所以洗手护士只安排实习同学上台洗手，其间添加纱布5块。术
中探查发现为肠病变（克隆病），需行肠切除。于是巡回护士通知副班护士过来
加班。副班护士上台后又加5块，加上原有的，台上纱布总共为20块。关腹前
清点用物时发现一块盐水纱布上的纱带不见了。医生重新进腹腔寻找，找了二次
仍无结果，大家共同参与查找仍然未见纱带，最后常规关腹，病人返回病房。
从这个病例中，值得讨论的问题
1 纱带可能在哪些环节丢失？
2配合过程中还应该注意什么？
3可以采取哪些补救措施？
这个案例能给我们很多教训：
1.实习学生不能单独上台行洗手护士职责，必须有带教老师的指导和监督，这个
案例中，无论实习同学有无过错，带教老师都需负一定责任。
2.有些岗位的执业人员工作不负责任。分析那根纱带遗留可能不在病人的腹腔
内，因为“医生重新进腹腔寻找，找了二次仍无结果”，这时的医生的“寻找”
应该是非常认真的，没找着，说明不在腹腔内。可能是厂家的产品质量有缺陷，
纱带开始就不在纱布上。但折叠纱布和打包的人却没有发现，且洗手巡回护士在
清点用物时也没发现就使这成了无头案。
3.如果病人知道这件事，肯定会向医院索赔。一是身体的伤害：重进腹腔寻找、
耽误关腹时间，这本身就是很严重的问题。二是病人知道后一定会有思想负担，
精神压力会非常大。这个事故如果曝光，肯定会有不良后果。
4.作为医务工作者，我们知道，有很多医疗责任事故是院方瞒了下来的。如果实
行治疗过程公开的制度，我们将怎么样对待工作？希望我们都能从中汲取教训。
毕竟人权第一，健康第一，生命第一。
5.对这类事件的处理，最好就是预防其发生，清点用物时仔细检查有无纱布带的
却无、松动，上台的物品，洗手护士要做到心中有数，取出腹腔时要及时检查，
以及时发现问题。
6.本案例中存在术中更换洗手护士的情况，实际工作中这种情况还比较普遍，例
如人员的临时调动、术中的换饭等等，就存在了很多安全隐患，例如本案例中纱
布交接存在的问题，使用中的纱布、脑棉等物品有时就不能详细交接。所以对较
大的手术、用物多且复杂的手术应避免洗手护士术中的跟换，对不可避免的跟换，
必须严格执行术中的交接班制度，加强加班者和接班者的责任心，明确所承担的
责任，以避免不良事件的发生。
案例2
一例三踝内固定手术，使用气压止血带。术中止血带共使用3次。压力均为
80kpa。时间分别为60分钟/60分钟/30分钟。充气间隔时间分别为8分钟、5
分钟。由于手术不顺利，耗用时间较长，巡回护士建议止血带间隔15分钟后充
气，没有得到医生同意。术后包扎病人时发现大腿受压处有水泡。
从这个病例中，值得讨论的问题
1. 医生明显违反操作规程，护士应该怎么做？
2. 护士应如何和医生在术中及时沟通？沟通无效时护士应该怎么做？
3. 发生这样的差错，护士应该承担责任吗？
１.医生违反操作规程，护士有权利提醒和拒绝，就如病房医生开错医嘱，我们
有监督的权利和义务，如果医嘱错误，护士照旧执行，出了问题还是护士的错误，
因为我们是最后的执行者。手术室护士有权制止，若是医生强行要操作时应及时
通知护士长或更高层的管理人员，更好的保护自己。
２.护士应在术中止血带离放气10分钟前及时与医生沟通，让其有所准备与处理，
做好伤口局部加压止血，准备好充足的纱布等物品，放松止血带并等待，并强调
自己的理由，举具体实例来提醒他们注意避免发生意外。沟通无效时，护士应该
向护士长报告。护士长及时出面协调，再不行，只能逐级上报！病人安全第一。
３.这个事情如果病人追究，若是护士依照医生说的去做而不制止的话，护士应
承担一定责任，一是口头医嘱，你没有证据保护自己；二我们自己知道操作原则，
明知道违反而不拒绝，我们肯定有责任。若医生不听护士劝告而自行操作，责任
不在于护士。
再一个：检讨当时绑扎止血带时，是否平整，是否有异物附着于皮肤，止
血带压力是否过大。
4.工作中也存在这样的情况，巡回护士忘记计时或忘记提醒医生定时放止血带，
如果因此发生不良后果，护士也必须承担一定责任，这就必须加强护士的责任心，
提高安全意识。
案例3:
一位下肢截肢的病人，医生用线锯截段断胫骨后，骨髓腔出血严重，医生
用一个棉球添塞住了骨髓腔，为的是减少手术中出血，然后进行其他的操作，
各部位清理完成，冲洗刀口，缝合，可是他们都忘记了那骨髓腔内的棉球，手
术顺利完成，可是术后患者一直发烧，刀口愈合不良，找不出来原因，后来病
人去了上级医院，重新打开了刀口探察，发现了那个棉球，已经几个月过去了，
一场医疗事故纠纷不可避免的发生了。
从这个病例中，值得讨论的问题
1.现在的手术中,哪些手术还使用碘伏棉球等消毒切口残断或使用纱球
止血?
2.使用的棉球或者纱球是否要清点数量?如果清点,使用后的棉球污染,
如何能清点清楚?
3.手术室护士在手术中应如何防范发生类似的事情?
1.现在胃肠道手术中我们还是使用碘伏棉球消毒胃肠道切口残端，一些耳鼻喉科
的手术还使用纱球或棉球止血或擦拭血液。
2.很多医院使用的棉球没有清点数量，现在只是强调洗手护士要督促医生及时将
用了的棉球交还护士，由护士扔进污物盆里。
3.手术室护士在手术中重要的是加强责任心和防范意识，一个办法是，每次提供
一个消毒棉球时都用钳子夹好，使用后连同钳子一起归还，尽量避免棉球单独上
台，特别是体积比较小的消毒棉球，钳子夹住比较醒目，不易遗忘。同时保证每
次只上台一个棉球，使用后跟换。巡回护士也要及时提醒。
4.一些医院要求清点棉球，污染的棉球由巡回护士在台下整理后清点，有效避免
棉球的遗漏。
案例4
夜班来了一例剖腹探查病人，术中证实为乙状结肠肿瘤，即行乙状结肠癌
根治术并常规放置皮管引流。引流放好后医生要求马上连接引流袋。当时护士
正在做关腹前清点工作，于是医生直接从器械台上拿走了引流袋连接引流管。
护士在关腹后再次清点时，突然想起引流袋的帽子没有取回，急问医生。医生
说没看见（合格的引流袋包装，接头处都有一个相连的盖帽）。手术台上寻找
不到，只好重新探查腹腔，结果仍未找到。手术延迟了1个多小时，最后由医
生签字关腹。
这件案例中值得讨论的问题
1.临床工作中遇见医生直接从器械台上拿用物，你们怎么对待？
2.医生直接拿走手术用物，洗手护士没有来得及查看及清点，责任怪
谁？
3.手术延误1个多小时，应该算差错吗？这样的差错归护士是否合理？
1.医生直接从器械台上拿用物，护士应提醒他们这样做可能会造成清点时出错，
直接让他们拿回来。对于引流袋，都应由洗手护士亲自递给医生，如果当时没空
给他们的话，会让他们先用血管钳夹闭，上面的小帽由洗手护士扔进污物盆里或
和巡回护士一起清点。如果当时是在清点东西，可以清点完某一样物品后马上提
供引流袋，再接着点其他的物品，不至让医生等太久。
2.医生直接拿走手术用物，洗手护士没有来得及查看及清点，双方都有责任，作
为手术医生，对于物品清点的重要性应该有很清楚的意识，而洗手护士在手术台
上应该尽量避免差错的发生.
3.医疗差错事故处理办法中规定，由于寻找手术物品影响手术进行超过30分钟
者应定为差错。如 “物品在体内找到主要责任由医生承担” ，“物品在体外找
到主要责任由护士承担”。这明确表明了在手术物品管理中，医生、护士的责任
缺一不可， 并且护士重点负责手术切口外的物品管理，医生重点负责切口内或
体内，确保填塞的手术用物如数取出。但在实际工作中，物品不齐往往认为是护
士的责任，清点物品是由巡回护士和洗手护士清点，忽略了手术医生在手术物品
管理中的责任。本案例应该算是差错，虽然责任归护士不合理，但出了这种事，
护士和医生都应承担责任。
手术室
2011年4月20日