1.17 妊娠期皮肤病

妊娠期皮肤病

在妊娠期，由于免疫、内分泌、代谢和血管的的改变，使妊娠期妇女对皮肤的生理和病理变化特别易感，作为对这些改变的结果就产生了一组妊娠期皮肤病。本文将妊娠期的皮肤改变和皮肤病分为4类，即：妊娠期皮肤的生理性变化、仅发生在妊娠期的皮肤病、妊娠期特有的皮肤病和妊娠期加重的皮肤病，现分别介绍如下：

一、妊娠期皮肤的生理变化

㈠色素沉着：发生在90%的妊娠期妇女；其发病与黑素细胞刺激素、雌激素及黄体酮量增加有关，主要分布在乳晕，乳头、生殖器、腋窝、大腿内侧和腹白线，常在产后消退。㈡黄褐斑：发生于70%的妊娠妇女（也可见于口服避孕药者），皮损主要分布于面中央、颧部和下颌部。组织病理检查显示在表皮（占70%）或真皮巨噬细胞中（占10~15%）有过量的黑素，另有20%左右以上两处均有沉着。暴露在日光下后加重，其发生也与血清促黑素细胞激素、雌激素及黄体酮水平升高有关，产后多半可自行消失。一般表皮型黄褐斑治疗有效，而真皮巨噬细胞型疗效差。

㈢多毛症：分布在面、四肢和背部，在产后6个月内消退，发生严重多毛时，应排除分泌雄激素的卵巢肿瘤、多发性卵巢囊肿、黄体囊肿及黄体瘤。

㈣甲改变：可发生横向沟、甲脆弱和远端甲分离，其发生机制尚不明。

㈤内分泌腺活性增加：妊娠期小汗腺和皮脂腺功能增强而顶泌汗腺功能下降，汗疹、汗疱性湿疹和多汗症的发病率增加。

㈥大汗腺活动性减少：化脓性汗腺炎和Fox-Fordyce病可缓解。

㈦皮脂腺活动性增加：表现为寻常痤疮加重和乳晕腺增大。

㈧膨胀纹：发生在90%的妊娠期妇女，多在孕6~7月出现，但亚洲和非洲妇女相对较少发生，皮损表现为淡红或紫色萎缩性纵向带。其病因为肾上腺皮质激素活性增加所致，产后退化为持久性苍白带。

㈨血管变化：可出现蜘蛛痣、掌红斑、非凹陷性面部水肿、下肢静脉曲张、血管运动神经不稳定、皮肤划痕症、齿龈水肿和充血、紫癜和血栓形成，大多可于产后缓解和消失。二、仅发生在妊娠期的皮肤病（conditions occurring only in pregnancy）

㈠疱疹样脓疱病（impetigo herpetiformis）

与脓疱性银屑病相似，多认为是其一种罕见变型，既往多无银屑病史，于妊娠7~9个月发病（也可发生在妊娠1个月时），常合并有甲状旁腺功能减退和低钙血症，全身症状有不适、发热、谵妄、腹泻、呕吐和手足搐搦，在屈侧部位有红斑伴边缘脓疱，远心性扩大，有时可覆盖大部分皮面，粘膜也可受累，而面部、手足部皮损少见，炎症后色素沉着常见。组织病理学特征同脓疱性银屑病，直接免疫荧光阴性，实验室所见为白细胞和血沉升高，低钙血症，偶有甲状旁腺功能下降所致的血清钙和维生素D水平下降。

用泼尼松(龙)30~40mg/d，同时服用钙和维生素D治疗有效，产后用维A酸及PUV A治疗也有效。本病常有死胎和胎盘机能不全（甚至当病情控制时），产后缓解，但再次妊娠时复发常见。

㈡妊娠期肝脏内胆汁郁积（intrahepatic cholestasis of pregnancy）

本病发病率为0.02~2.4%，多发生在妊娠的后3个月(平均为妊娠31周)，伴严重的难治性瘙痒。临床表现为伴或不伴黄疸的全身瘙痒，常仅有表皮剥脱，无原发性皮疹，分娩后自然缓解，在严重病例，脂肪吸收不良能导致消瘦和维生素缺乏。实验室检查示肝功能异常和血清胆酸升高。瘙痒对常规的抗组胺药和润滑剂治疗无效。组织病理改变：皮肤为非特异性，肝活检显示胆小管扩张，肝实质染有胆色素，这些变化在产

后可恢复。病理生理学：50%合并HLA亚型B8和BW16和阳性家族史，考虑发病与生理浓度的雌激素干扰肝胆酸的分泌有关。在治疗上，轻症者用温和的抗瘙痒药，较重者需用离子交换树脂，如消胆胺、熊去氧胆酸，其他如UVB、晚樱草油等。病程长者应监测凝血酶原时间，必要时可肌注维生素K。在预后方面，胎儿宫内窘迫、死胎和早产发生率增加，一般对孕妇健康无影响，但严重病例维生素K缺乏能导致子宫和胎儿颅内出血。

三、妊娠特异性皮肤病（specific dermatoses of pregnancy）

㈠妊娠多形疹（polymorphic eruption of pregnancy，PEP）本病首先在1962年由Bourne以“妊娠毒血疹”命名，1979年Lawley等称为妊娠瘙痒性荨麻疹性丘疹和斑块（PUPPP），1982年Holmes等提出本名以包含所有的临床表现。目前美国大多数用PUPPP着一病名，而PEP的名称通用于欧洲，一般均同意PEP和PUPPP为同一种皮肤病。

本病最常见，发生率在1︰160，典型者在初产妇妊娠后3个月（7~9个月，平均为妊娠第35周）或产后，病程有自限性，通常为6周，但严重期超过1周者少见，多胎妊娠者发生率增加，孕妇和胎儿均可超体重，而再次妊娠复发罕见，皮损大多初发于腹部，近半数发生在妊娠纹上，起初为腹线内瘙痒，而脐周可不受累，皮疹多形，包括红斑性斑片、丘疹、水疱、紫癜、靶型红斑及多环形皮疹，随后波及乳房、大腿上部和臂部，掌跖部、头和面部不受累，血清学和免疫荧光试验阴性，本病有时临床上与早期妊娠性类天疱疮难以鉴别，而直接免疫荧光试验是鉴别两者的关键（后者呈阳性）。组织病理特征：表皮海绵样变，伴真皮上皮和血管周围慢性炎性细胞浸润。本病病因未明，有谓与性激素的作用和腹壁膨胀有关。在治疗方面，可外用抗瘙痒药和糖皮质激素，内服抗组胺药，严重者使早日分娩，也可全身应用糖皮质激素。

㈡妊娠疱疹（herpes gestationis）

⑴即妊娠类天疱疮。为自身免疫性大疱病，与大疱性类天疱疮（BP）紧密相关。本病

罕见，发生率约1︰4万~1︰6万，初发常在妊娠中后期（妊娠4~9个月）或产后期，但也可见于妊娠早期，再次妊娠时复发常见（在较早期），严重性增加，半数患者起病于腹部，为瘙痒性红色斑片或荨麻疹样损害，变为环状或多环状，并发生水疱和大疱，伴剧痒，但面部、掌跖及粘膜不受累，87%有脐周受累，抗体经胎盘转移能引起新生儿受累，因胎盘机能不足可致早产和新生儿低体重。组织病理学特征：表皮下分离伴基底细胞坏死，嗜酸细胞性海绵样变。免疫荧光试验：直接免疫荧光阳性，在基底膜带有IgG和C3沉积。病理生理学：有HLA-DR3 、DR4亚型；与BP紧密相关，有相同靶抗原BP-180kd。

在治疗方面，轻症外用强效糖皮质激素和口服抗组胺药，大多数需要全身用糖皮质激素。

有报道口服环孢素有效，严重病例可考虑血浆置换。分娩时或产后加重常发生（约75%患者），口服避孕药治疗也可导致疾病复发。本病可合并其他自身免疫病，胎盘机能不足导致婴儿早产，有报告本病可发展成BP。

㈢妊娠痒疹（prurigo gestationis）

1904年由Besnier首先报告，发病率约1︰300。可分为早发型（发生于妊娠第3~4个月）、迟发型（出现于妊娠晚期）和重症型（Spangler称为妊娠丘疹性皮炎），与非妊娠者的结节性痒疹相似，表现为四肢伸侧和腹部瘙痒性丘疹。组织病理特征：真皮上部慢性炎细胞浸润。病因不明，可能有特应性背景。治疗外用中效糖皮质激素和内服抗组胺药。

一般预后良好，对母亲或婴儿无不良作用，产后可消退，但在重症型胎儿的死亡率可达12.5%。

㈣妊娠瘙痒性毛囊炎（pruritic folliculitis of pregnancy）

1981年由Zobermanhe和Farmer首先报告，较为罕见，表现为四肢和腹部的瘙痒性红斑性毛囊性丘疹和荨麻疹样皮损，与用孕激素后所见的单形性痤疮相似，在妊娠中后期

初发，产后2~3周内消退。组织病理特征：急性毛囊炎伴混合性炎细胞，真皮上部水肿和海绵样变性，革兰染色阴性。病因不明，与母体雄激素无关，母体和胎儿预后均良好。

在治疗上可外用糖皮质激素、过氧化苯甲酰和UVB照射有效。

四、在妊娠期加重的皮肤病

㈠炎症性皮肤病

⑴特应性皮炎：妊娠期可恶化或减轻，部分加重是由于妊娠瘙痒症所致，其分布不定，常为四肢和/或躯干和面部，与其他妊娠期皮病的鉴别可较困难，在易感个体可发生在妊娠早期，产后常有手部刺激性皮炎和乳房湿疹。外用中效糖皮质激素和UVB治疗有效。

⑵银屑病：有14%的病人加重，慢性斑块型为最为常见的类型，其脓疱型与疱疹样脓疱病鉴别困难。局部治疗用地蒽酚、卡泊三醇、煤焦油和糖皮质激素在妊娠期都是安全的。全身治疗方面维甲酸、MTX和羟脲在妊娠期均禁用，环孢素在妊娠和哺乳期慎用。

⑶其他皮肤病，包括寻常痤疮、荨麻疹、扁平苔藓。

㈡感染性皮肤病：妊娠期某些感染的发生率增高与血清雌激素水平升高所致的免疫抑制作用所致，包括细胞介导免疫降低，中性粒细胞功能下降，自然杀伤细胞活性下降和损伤局部抗体反应等。

⑴病毒感染：

艾滋病：妊娠可使无症状HIV阳性者加快发展成艾滋病（45%HIV阳性者怀孕2年内变成艾滋病）；同时，妊娠期使机会感染的预后变坏；并可发生胎儿宫内生长迟缓和早产；妊娠期发生严重的脂溢性皮炎或顽固的口—外阴念珠菌病应疑有HIV感染；单纯疱疹病毒感染在妊娠期不加重，但可导致胎儿感染及死亡；尖锐湿疣在妊娠期间生长迅速，甚至可阻塞产道；水痘可使孕妇发生肺炎、早产、甚至死亡。

⑵细菌感染：妊娠使麻风加重，Ⅰ型或Ⅱ型麻风反应的发生率增加，使新生儿死亡率上升，出现低体重、小胎盘。

⑶真菌感染：最高56%可发生念珠菌性阴道炎。

⑷孕妇阴道滴虫病的发病率最高可达60%。

㈢自身免疫病

⑴红斑性狼疮：皮肤红斑和周围疼痛性血管炎性损害是最常见的皮损并可伴关节炎，母体有循环抗Ro抗体者，其婴儿可发生新生儿LE，能导致先天性心脏传导阻滞，而慢性皮肤型红斑狼疮不受妊娠影响，受孕前3个月病情已缓解的SLE患者能很好地耐受妊娠（肾和心脏受累者除外）。

⑵系统性硬化症：妊娠期可减轻，也有报道本病在妊娠期患高血压、肾功能衰竭，先兆子痫的危险性增加，可致孕妇死亡。

⑶皮肌炎（或多发性肌炎）：对孕妇和胎儿均有害，半数孕妇可出现皮疹和近端肌无力，半数以上的胎儿可因自发性流产、死胎、早产而死亡。

⑷天疱疮：妊娠期能复发恶化，胎儿能传递到本病，但产后2~3个月可消失，常在妊娠

早中期加重（妊娠的第1~6个月），使胎儿发病率和死亡率增加，因转移IgG自身抗体所致的新生儿天疱疮，在产后2~3周内婴儿的大疱可消失。在治疗上应避免用细胞毒药物，而全身应用泼尼松龙在妊娠期和哺乳期是安全的。本病应与妊娠类天疱疮相鉴别。

⑸抗磷脂抗体综合征：为一组与抗磷脂抗体有关的症候群，分为原发性与继发性两型，后者为伴有结缔组织病者，多见于年轻女性，临床上可表现为静脉和动脉血栓形成（皮肤表现为网状青斑、小腿溃疡、指趾红斑和甲下出血等）和习惯性流产。实验室指标有血小板减少和IgG、IgM抗心磷脂抗体阳性，其中高滴度IgG型抗磷脂抗体对妊娠的危险性极大，易发生自发性流产和死胎。流产可发生在妊娠的任何阶段，而以中后期更多见。

㈣代谢性疾病

迟发性皮肤卟啉症可在妊娠期加重，但对胎儿的预后无影响。肠病性肢端皮炎，在妊娠期加重，但多数胎儿不受影响，仅少数未接受治疗孕妇所生胎儿可发生无脑畸形、软骨发育不全、侏儒症及新生儿死亡。

㈤结缔组织病

Ⅰ型和Ⅳ型Ehlers-Danlos综合征，孕妇可发生产后出血、大血管破裂、伤口愈合迟缓、子宫破裂，膀胱子宫脱垂和腹部疝。妊娠也可加重弹性假黄瘤，患者的血管并发症，如胃肠道出血、反复鼻衄、充血性心力衰竭、胎儿宫内发育迟缓及胎盘异常。

㈥其他皮肤病

可变性红斑角化症、结节性红斑、鲍温样丘疹病、多形性红斑、黑棘皮病、蕈样肉芽肿、结节性硬化症、遗传性出血性毛细血管扩张症等可在妊娠期间出现或加重；而结节病在妊娠期间通常好转。

㈦皮肤肿瘤（呈现、增大或数月增加）

⑴化脓性肉芽肿，有20%孕妇在妊娠2~5个月可出现之，产后可自行缩小；⑵痣：在妊娠期可出现色素痣或使原有色素痣增大，色泽加深；⑶黑素瘤：有人认为妊娠可使发育不良性痣转化为黑素瘤的可能性增加，但是否影响黑素瘤的病程及预后有不同看法：①妊娠对恶黑的影响仍有争论；②其预后决定于肿瘤的深度；③经经胎盘转移给胎儿罕见；

④在确诊后建议推迟妊娠至少2年；⑷上述皮肤肿瘤可于妊娠期新发或生长加快，但大多数在产后缓解。