肝硬化性肾损害
肝硬化内科诊断
肝硬化内科诊断肝硬化(hepatic cirrhosis)是指各种病因引起的肝脏弥漫性损害。
肝硬化系一常见疾病，临床报道，本病发病率较高，占12%～30.8%。
发病年龄以21～50岁为多，男性多见。
近年来，由于病毒性肝炎、酗酒等因素，肝硬化发病率有所增加。
西方发达国家以酒精性肝硬化为主，占肝硬化所有患者的2/3以上，我国则以病毒性肝炎为主，其次为血吸虫病性。
据流行病学调查，80%以上的患者既往有过乙型肝炎病毒感染，约70%的肝硬化患者HBsAg阳性，仅10%～20%的患者与酒精性肝炎有关，但有逐渐增加的趋势。
在病毒性肝炎中主要由乙型肝炎(乙肝)和丙型肝炎(丙肝)引起。
丁型肝炎病毒(HDV)为一缺陷RNA病毒，依附HBV抗原进行复制，故常与乙肝病毒重叠感染。
临床表现肝硬化起病一般较缓慢，可能隐伏数年至10余年(平均3～5年)。
肝硬化的临床表现与病程和肝脏受损程度有关。
代偿期可仅表现为右上腹不适(隐痛)、腹胀、乏力、食欲减退和恶心等消化不良症状。
体征也不明显，可有肝脏轻度肿大、肝掌和蜘蛛痣等。
发展到晚期肝功能失代偿阶段，由于肝细胞功能衰竭及门脉高压症而出现腹水、胸水、水肿、消化道出血、黄疸和肝性脑病等。
1.症状(1)食欲减退：往往为早期症状，系因门静脉高压而使消化道充血，蛋白质缺乏而致胃肠壁水肿，消化酶缺乏及胆酸生成量减少等引起。
此外，还与胃肠道的消化、吸收及蠕动障碍有关。
(2)体重减轻：为常见症状。
由食欲减退和摄入营养过少而致。
此外，胃肠道的消化、吸收、机体蛋白质合成障碍，或发热、组织分解代谢增加也与之有关。
(3)乏力：也是早期症状。
其程度自轻度疲乏到严重乏力，与肝硬化的严重程度一致。
(4)腹泻：较多见，其原因可能为结合胆盐缺乏，肠内细菌丛可增加胆酸的结合率，影响脂类的微粒相消化，使脂肪吸收发生障碍。
重者可出现脂肪泻。
(5)肝硬化患者多有腹胀，腹胀程度与肝病严重性呈正相关。
(6)腹痛：有50%～60%的患者有腹痛，多在上腹部，常为钝痛，少数发生绞痛。
血清巯基蛋白酶抑制肽C诊断肝硬化自发性细菌性腹膜炎肾损害的价值
（ 文编辑 ： 燕） 本 钱
改善 转 氨 酶 和胰 岛 素抵 抗 ， 无 增 加 体 重 的 风 险∞ 。 本 研 究 联 且 ］
血 清巯 基 蛋 白酶 抑 制肽 Ｃ诊 断 肝硬 化 自发 性
细菌 性 腹膜 炎 肾损 害 的价 值
范 思 森
本 研 究 旨在 探 讨 血 清巯 基 蛋 白酶 抑 制 肽 Ｃ（ ｙ ） 肝 硬 Ｃ ｓＣ 对 化 白发 性 细菌 性 腹 膜 炎 （ Ｂ ） 期 肾 损 害 的诊 断 价 值 。 ＳＰ早 （ ｃ） 尿 素 氮 （ ＵＮ） 空 腹 血 糖 ， 一 管 离 心 （ ０ ｇ） Ｓｒ 、 Ｂ 和 另 ２００ ２ ｎ 取 血 清 置一０ 冰 箱 待 测 Ｃ ｓＣ， 时 采 集 当 天 ２ ０ｍｉ， ３℃ ｙ 同 ４ｈ尿 液 （ 防腐 剂 ） 测 ２ 量 和尿 肌 酐 （ ｃ） 血 清 Ｃ ｓ 测 定 加 检 ４ｈ尿 Ｕ ｒ。 ｙ Ｃ 采 用 Ｅ ＩＡ法 ， 剂 盒 由 上 海 德 波 公 司 提 供 ，ｃ、 ＵＮ、 ｃ 用 ＬＳ 试 ＳｒＢ Ｕｒ 全 自动 生 化 仪检 测 ， 受试 者 测 身 高 、 重 ， 算 出体 表 面积 （ ） 体 计 ， 再 按 标 准 体 表 面 积 １７ 矫 正 内生 肌 酐 清 除 率 （ ｃ） ．３ｍ Ｃｒ。
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讨
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论
合 采 用 硫普 罗 宁 及 二 甲双 胍 治 疗 Ｎ Ｉ 患 者 ， 果 显 示 可 显 ＡＦ Ｄ 结 著 改 善 肝 功 能 ， 正 血 脂 异 常 ， 能 明 显 减 轻 脂 肪 肝 程 度 。通 纠 并 过 观 察 ， Ｉ－ 甲 双胍 对 患 者 血 糖 影 响 不 大 ， 仍 需 要 定 期 监 口 Ｒ－ 但 测 空 腹 血 糖 ， 免 引 起 低 血 糖 反 应 。 由 于 病 例 较 少 ， 长 期 疗 以 其
肝脏和肾脏相关性疾病
多， 肾灌注压、 肾血流量下降 ， 使肾素——血管紧张素活性增 加， 小球动脉痉挛 ， 导致 肾小球滤过率下降 ， 而致少尿或无 尿。 持续少尿使肾小管脱落的上皮和蛋’ 白物质阻塞远端肾小 管， 同时肾小管上皮细胞广泛坏死 ， 肾间质水肿， 肾血流进一 步减少， 促进病情恶化。
临床表现 ： 除肝病表现外 ， 主要为少尿 、 无尿 、 氮质血症
病理机制尚末全面 明确， 可能与血流动力学改变所致外周动 脉扩张、 肾内血流分布异常、 血浆钠和渗透压下降 ， 及一些血
治疗原则 ： 治疗肝病 补镁。
素、 双环醇、 干扰素等 。改变机体免疫反应 ， 用免疫调节剂 选
或抑制剂等 ， 如胸腺肽、 硫唑嘌呤 、 左旋咪唑及中药治疗 。 １２ 肝性 肾小管酸 中毒 肾小管酸中毒是肾小管分泌氢离 ． 子或回收碳酸氢离子功能低下 ， 引起酸中毒及尿不能酸化的
一
等 ， 比重低而固定 ， 浓度较高， 尿 尿钠 尿渗透压／ 血浆渗透压
性肾病、 急性 肾小管坏 死、 肾综合征 、 肝 梗阻性黄疸性 肾病
等。
１ １ 乙型肝炎病毒性肝炎相关性肾炎 早在１ ７ 年有报道 ． ９１ 血清ＨＢ Ａ 持续 阳性者 ， Ｓｇ 其肾脏活检及免疫荧光检查， 可见 肾小球 内有Ｈ ｓ 、 。 ｇ Ｂ ＡｇＣ 及ＩＧ沉积 。目前多数学者认为ＨＩ ？ ， － ｓ ｇ与其抗 体构成免疫复 合物， Ａ 不仅可导致免疫复 合物 肾 炎， 且可引起冷球蛋 白血症及动脉炎等 。有报道儿童肾炎血 中Ｈ ｓ ｇ阳性者占３ ＢＡ ６％， 而健康儿童普查血 中Ｈ Ｓ ｇ阳性 ＢＡ
Ｃ Ｐ降低， Ｃ 一 ＜２ ｏ／ 血 钠、 钙、 ＯＣ 血Ｈ Ｏ。 常 ０ｍｍ ｌ Ｌ， 钾、 磷均
低， 血氯增高 ， 如清晨尿ｐ Ｈ＜５ ５ ． 可排除本病。 治疗原则 ： 除积极治疗肝病外 ， 按肾小管酸 中毒治疗方
肝肾综合征诊断标准
肝肾综合征诊断标准
肝肾综合征（Hepatorenal Syndrome，HRS）是一种严重的肝功能衰竭并发症，表现为肝脏疾病导致肾脏功能损害的综合征。
以下是肝肾综合征的诊断标准：
基础条件：
患者年龄大于18岁；
存在肝病的临床表现，如肝硬化、肝功能衰竭等；
排除其他原因引起的肾功能损害，如肾脏疾病、药物性肾损害等。
肝功能衰竭的证据：
临床表现：如黄疸、腹水、肝性脑病等；
实验室检查：血清胆红素升高、凝血功能异常、低白蛋白血症等。
肾功能损害的证据：
血清肌酐水平升高：连续48小时内血清肌酐水平增加至≥1.5 mg/dL（≥133 μmol/L）；
尿量减少：24小时尿量＜500 mL，或尿量＜20 mL/h，或尿量＜0.5 mL/kg/h。
排除其他原因引起的肾功能损害：
排除肾脏疾病的证据，如肾小球肾炎、肾小管间质性肾炎等；排除药物性肾损害的证据，如非甾体抗炎药、ACE抑制剂等药物
引起的肾功能损害。
未使用血管活性药物或利尿剂治疗时的病程：
未使用血管活性药物或利尿剂治疗时，连续48小时内血清肌酐水平没有明显改善。
需要注意的是，肝肾综合征的诊断需要综合临床表现、实验室检查和排除其他原因引起的肾功能损害。
此外，根据国际肝病学会（AASLD）和欧洲肝病学会（EASL）的建议，还有不同类型的肝肾综合征分型，如HRS-1和HRS-2，其诊断标准和治疗方法可能会有所不同。
因此，在具体诊断肝肾综合征时，建议参考相关专业指南并结合临床情况进行综合评估和判断。
及早诊断和治疗肝肾综合征对患者的预后至关重要。
肝硬化的常见并发症附英文出处
肝硬化的常见并发症肝硬化(hepatic cirrhosis)是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。
引起肝硬化的病因很多，包括化学物质(如酒精、脂肪和某些药物）、病毒、有毒金属及自身免疫性肝病。
肝硬化往往因引起并发症而导致个体死亡，食管胃静脉曲张破裂出血为肝硬化最常见的并发症，而肝性脑病是肝硬化最常见的死亡原因。
下面我们来讨论肝硬化的常见并发症。
肝性脑病肝性脑病（HE）是一种常见于肝硬化患者的综合征。
肝性脑病定义为肝功能不全或门体静脉分流所致的一系列神经精神综合征，其主要临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷。
肝性脑病的分类方法有多种。
该综合征可看作由三个独立的临床实体组成：A型为急性肝衰竭相关的HE，B型为门体分流相关的HE，C型为肝硬化基础上发生的HE。
有些权威将肝性脑病定义为急性或慢性；偶发性，反复发作或持续性。
肝性脑病的临床特征肝性脑病呈一系列神经精神异常，从轻微的精神变化到发展为扑翼样震颤、嗜睡，进而昏迷，引起患者的肝功能受损和门体分流。
肝性脑病的症状分级根据West Haven分类系统，如下所示：肝性脑病的实验室检查异常结果◆血氨水平升高是肝性脑病患者典型的实验室异常报告。
这一发现可能有助于正确诊断出现精神状态改变的肝硬化患者。
检查血氨水平时，必须测定动脉或游离静脉血标本。
◆经典的肝性脑病脑电图（EEG）变化是高幅低频波和三相波。
然而，检查结果并不是特异性的，可能受代谢和药物因素的影响。
EEG可能有助于排除精神状态改变的肝硬化患者的癫痫活动。
◆当肝性脑病的诊断存疑时，计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）有助于排除颅内病变或占位性病变。
MRI的T1加权像显示苍白球高信号具有额外优势。
自发性细菌性腹膜炎(SBP)自发性细菌性腹膜炎（SBP）是一种常见的严重肝硬化并发症。
自发性细菌性腹膜炎（SBP）指无腹腔脏器穿孔而发生的腹膜急性细菌性感染，典型症状为发热、腹痛和腹部压痛。
肝硬化_
(1)限制钠、水的摄入这是治疗腹水的基本措 施,约有15%患者通过钠、水摄入的限制,可发生自 发性利尿,腹水减退。每日氯化钠的摄入量一般在 1.2～2.0g,进水量应限制在1 000 ml/d左右. (2)利尿剂常用药:储钾利尿剂安体舒通和氨苯 蝶啶;排钾利尿剂速尿和双氢克尿噻。目前主张安 体舒通和速尿联合应用,可起到协同作用,并减少电 解质紊乱,服用时补充氯化钾。利尿不宜过猛,以每 天减轻体重不超过0.5kg为宜
(3)感染 肝硬化患者抵抗力低下,常并发细菌感染, 如肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症和自发性腹 膜炎等。自发性腹膜炎的致病菌多为大肠杆菌,表 现为发热、腹痛、腹部压痛、反跳痛,腹水浑浊。
4)肝肾综合征 肝硬化失代偿期出现大量腹水时, 由于有效循环血容量不足,可发生肾功能衰竭,又 称肝肾综合征,表现为自发性少尿或无尿、稀释 性低血钠和血肌酐、尿素氮升高,但肾脏却无重 要病理改变。原因是肾血管收缩,引起肾皮质血 流量减少,肾小球滤过率降低所致。
(5)电解质和酸碱平衡紊乱常见有:①低钠血症,与钠 摄入减少、长期使用利尿剂、放腹水及抗利尿激素 增多等因素有关:②低钾低氯血症及代谢性碱中毒, 因呕吐、腹泻、摄入减少、继发性醛固酮增多及长 期用利尿剂均可使钾和氯减少,长期注射高渗葡萄 糖也可加剧血钾降低。
6)原发性肝癌 肝硬化患者短期内出现肝脏迅速增大、 持续性肝区疼痛、肝大及肝表面发现肿块或有血性 腹水等,应怀疑并发原发性肝癌,并做进一步检查。
肝硬化
肝硬化是由一种或几种致病因素长期反复作 用于肝脏引起的慢性、进行性、弥漫性要病理特征 为肝细胞变性坏死、结节状再生,纤维结缔组织增 生,导致正常肝坏和假小叶形成,肝质地变硬而发展 为肝硬化。临床上多系统受累,常以肝功门脉高压 为主要表现,晚期出现消化道出血、肝性脑病、感 染等严重并发症。
肝 硬 化
临床表现
腹水形成机制：水、钠潴留，与下列腹腔 局部因素和全身因素有关： 门V压力增高>12mm Hg 低蛋白血症<28g/L 淋巴液形成过多 继发性醛固酮增加、抗利尿激素增加，前 列腺素、心房钠尿肽等减少 有效循环血容量减少，肾灌注不足，排钠 减少
门静脉高压 内脏血管扩张 肝硬化 有效循环血容量↓ 醛固酮↑
病因
病毒性肝炎 慢性酒精中毒 营养障碍 工业毒物或药物 循环障碍 代谢障碍
病
胆汁淤积 血吸虫病
因
肠道感染或炎症 原因不明
病
因
一、病毒性肝炎（肝炎后肝硬化） 我国是肝炎大国，仅乙肝病毒携带者就有1 亿2千万人口。成人期感染HBV，10%左右演变 为慢性肝炎，约3%发展为肝硬化。丙肝的发病 率远远低于乙肝，但感染HCV后约8～33%可演 变为慢性肝炎，最后导致肝硬化。 在我国可能演变为肝硬化的主要是乙肝，其 次是丙肝，或乙肝合并丁肝感染。而甲肝和戊肝 除重症外，一般不发展为慢性肝炎和肝硬化。
并发症 七、电解质和酸碱平衡紊乱 1.低钠血症： 摄入不足 长期利尿 大量放腹水 抗利尿激素增多 2.低钾低氯血症与碱中毒： 摄入不足 呕吐、腹泻 长期利尿、高渗葡萄糖 醛固醇继发增多 应用肾上腺皮质激素
实验室和其他检查
• 血常规：初期多正常，以后有轻重不等的
贫血，合并感染白细胞升高，脾亢则出现 三系细胞减少。 • 尿常规：一般正常，黄疸（肝细胞性黄疸） 时可出现胆红素，尿胆原增加。 • 便常规：出血时可表现黑便或潜血阳性
中医病因病机
3、感染血吸虫
在血吸虫流行病区，遭受血吸虫感染，又未能 及时进行治疗，晚期内伤肝脾，伤肝则气滞血瘀;伤 脾则升降失常，水湿停聚，而见腹部胀大。
4、它病转化
肝硬化(摘自第九版内科学)
肝硬化（摘自第九版内科学）肝硬化(liver cirrho sis)是各种慢性肝病进展至以肝脏慢性炎症、弥漫性纤维化、假小叶、再生结节和肝内外血管增殖为特征的病理阶段，代偿期无明显症状，失代偿期以门静脉高压和肝功能减退为临床特征，病人常因并发食管胃底静脉曲张出血、肝性脑病、感染、肝肾综合征、门静脉血栓等多器官功能慢性衰竭而死亡。
【病因】导致肝硬化的病因有1 0余种，我国目前仍以乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,H BV )为主;在欧美国家，酒精及丙型肝炎病毒(hepatitis C v iru s,H CV )为多见病因。
肝炎病毒、脂肪性肝病、免疫疾病及药物或化学毒物作为肝硬化常见病因，已分别在本篇第十一章至第十四章中详细述及，其他病因包括：( - ) 胆汁淤积任何原因引起肝内、外胆道梗阻，持续胆汁淤积，皆可发展为胆汁性肝硬化。
根据胆汁淤积的原因，可分为原发性和继发性胆汁性肝硬化。
(二)循环障碍肝静脉和(或 )下腔静脉阻塞(Budd-Chiari syn drome)、慢性心功能不全及缩窄性心包炎(心源性)可致肝脏长期淤血、肝细胞变性及纤维化 ,终致肝硬化。
(三) 寄生虫感染血吸虫感染在我国南方依然存在，成熟虫卵被肝内巨噬细胞吞噬后演变为成纤维细胞，形成纤维性结节。
由于虫卵在肝内主要沉积在门静脉分支附近，纤维化常使门静脉灌注障碍，所导致的肝硬化常以门静脉高压为突出特征。
华支睾吸虫寄生于人肝内外胆管内，所引起的胆道梗阻及炎症可逐渐进展为肝硬化。
(四) 遗传和代谢性疾病由于遗传或先天性酶缺陷，某些代谢产物沉积于肝脏，引起肝细胞坏死和结缔组织增生。
主要有：1. 铜代谢紊乱也称肝豆状核变性、Wilson病，是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病，其致病基因定位于13ql4 ,该基因编码产物为转运铜离子的P 型-ATP酶。
由于该酶的功能障碍，致使铜在体内沉积，损害肝、脑等器官而致病。
2. 血色病因第 6 对染色体上基因异常，导致小肠黏膜对食物内铁吸收增加，过多的铁沉积在肝脏，引起纤维组织增生及脏器功能障碍。
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file:///C|/html/肾内科/肝硬化性肾损害.html疾病名：肝硬化性肾损害英文名：renal damage due to hepatic sclerosis缩写：别名：renal damage due to hepatic cirrhosis；renal damage due to liver cirrhosis；肝硬变性肾损害；肝硬化性肾小球肾炎；肝硬性肾小球硬化ICD号：N16.8*分类：肾内科概述：肝炎后肝硬化、乙醇性肝硬化、胆汁性肝硬化及血吸虫病性肝硬化等均可引起肾损害。引起肾损害的肝硬化有多种原因，而门脉性肝硬化是一种常见的肝硬化类型，约占所有肝硬化的半数。引起门脉性肝硬化的原因很多，主要是病毒性肝炎、慢性酒精中毒、营养缺乏、肠道感染、药物或工业物中毒及慢性心功能不全等。临床上分为代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化。 代偿性肝硬化(无腹水和水肿的门脉性肝硬化)患者的肾小球滤过率和肾血浆流量大多正常。用氙洗脱技术研究4名代偿性肝硬化患者中有2名肾皮质血管收缩，1名肾小球滤过率降低。给代偿性肝硬化患者饮水发现利尿反应轻度下降。给两组以同样多的钠含量食物时，肝硬化患者钠排泄率低于正常人，钠排泄的昼夜节律有改变，晚上排的钠比白天多。最大尿渗克分子浓度和自由水清除率正常，示有正常浓缩功能。大多数尿酸化功能正常。 失代偿性肝硬化(伴有腹水或水肿的门脉性肝硬化)肾功能变化和肝功能失代偿有关，许多研究指出失代偿性肝硬化中有肾脏解剖和功能的异常。肾脏的主要病变为： 1.肾小球硬化症病 医学家许多年来强调“胆汁”或“胆血症”性肾病，因肾小管细胞增大并有胆汁管型，但不一定有明显的功能联系，如存在氮
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CDD CDD CDD CDDfile:///C|/html/肾内科/肝硬化性肾损害.html质血症而无胆汁性肾病；反之，有胆汁性肾病时可无肾功能损害。其他肾小管变化有微小变性到坏死。肝硬化时有肾小球弥漫性硬化病变，称为“肝硬化性肾小球硬化”。在系膜基质中见到嗜锇性颗粒、蛋白质样物质和不规则的黑色颗粒沉着。肾小球基膜和系膜基质增厚，伴有足突融合和破坏。近端肾小管细胞中有玻璃样小滴。由于这种变化不仅见于肝硬化，其他肝病中也可见到，故改称为“肝性肾小球硬化”，现在不仅发现肾小球硬化，更多见的是肾小球肾炎，故又称为肝硬化性肾小球肾炎。 2.肾小管性酸中毒 各种病因的肝硬化均可引起肾小管性酸中毒。慢性肝病引起的肾小管酸中毒并非少见，由于肝病症状明显，忽视了肾小管酸中毒的表现，因而多数病例被漏诊。 肝病伴发肾小管性酸中毒(RTA)除肝豆状核变性和漫性活动性肝炎外，近年来发现肝硬化中亦有肾酸化尿缺陷。由于肾脏分泌H+的能力减低，
血钾等阳离子大量由尿中排出，可引起明显的低血钾，如未及时补钾，可发展为肾小管坏死。肝硬化时由于近端肾小管对钠的过度吸收，转运到远端的钠减少，氢钠交换减少，故减少了氢离子的排出。在这种情况下如输以硫酸钠(或磷酸钠)或排钠利尿剂呋塞米以增加排钠，则可由于增加Na+－H 的交换而使尿pH迅速降到适当的酸性范围。
流行病学：无相关资料。病因：引起肝硬化的原因很多，主要是病毒性肝炎、慢性酒精中毒、营养缺乏、肠道感染、药物或工业毒物中毒及慢性心功能不全等。肝硬化时引起肾小球弥漫性硬化病变使肾脏解剖和功能发生异常。发病机制：肝性肾小球硬化的发病机制还不清楚。目前多认为与以下因素有关： 1.与免疫复合体有关 在肾小球沉积物有显著的IgA沉积，至于抗原可能
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CDD CDD CDD CDDfile:///C|/html/肾内科/肝硬化性肾损害.html来自消化道的细菌、病毒或食物成分。由于肝硬化肝细胞库普弗细胞功能障碍，病变肝脏不能清除来自肠道的外源性抗原，再由于侧支循环形成等，使这些抗原物质未经肝脏处理直接进入血循环而激发抗体的产生。有报告肝硬化患者血清中常有较高的大肠埃希杆菌抗体和免疫球蛋白，其水平与肝组织学改变一致，即肝小叶结构的破坏和纤维化程度越严重，它们的水平越高。动物实验也证明类似的变化。由于不少肝硬化患者是由病毒性肝炎演变而来，也有不少肝硬化患者血清中长期携带HBsAg，因此乙型肝炎抗原所形成的免疫复合体可导致肾小球损伤，而自身免疫机制在本病的发生发展过程中起一定的作用。 2.肾血流动力学的改变 在失代偿性肝硬化中，肾小球滤过率和肾血浆流量变化范围广泛，从超正常值到严重的肾功能衰竭。这种异常值的发生机制不清楚。超正常值几乎没有受到注意[菊粉清除值＞200ml/(min・1.73m2)]。许多病例肾小球滤过率正常，但重病患者的肾小球滤过
率(GFR)和肾血浆流量大都减低。肾血流动力学下降的机制不明，可能继发于体内循环变化。肝硬化时总血浆容量增加，但由于它的分布集中于门脉和内脏的血管床，使有效血浆容量减低。失代偿性肝硬化患者的肾皮质缺血，肾血浆流量降低。用133I马尿酸钠测定肝硬化患者肾内血浆流量有
重新分布的证据，并有肾皮质浅表区血管收缩。给GFR减退和正常的患者以间羟胺发现菊粉和肌酐清除率有暂时的增加，证明血管活性药能较快地改变肾小球滤过率。给失代偿性肝硬化患者以前列腺素A，肾小球滤过率、肾血浆流量和尿钠排泄均增高。给肝硬化伴有腹水的患者以血管紧张素，则引起利钠和利尿。腹水引起的腹内压力增高，可影响肾小球滤过率和肾血浆流量。随腹腔穿刺放液，连续测定肾小球滤过率和有效肾血浆流量，发现在行穿刺术后的1h内均有明显的上升。采取俯卧位躺着，肾小球
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CDD CDD CDD CDDfile:///C|/html/肾内科/肝硬化性肾损害.html滤过率有暂时的改善。移去少量腹水，心脏输出可暂时增高，而移去大量腹水则心输出量下降，因腹水重新产生造成血浆容量减少所致。 3.钠排泄受损 许多研究证明失代偿的门脉性肝硬化患者常有显著的钠潴留，排出的尿液几乎不含钠。钠负荷时形成腹水和水肿，并有晚上钠排出增加的颠倒情况。尿中氯化钠的排出取决于肾小球滤过和肾小管重吸收。从肝硬化患者和动物实验中证明所有肾单位节段都增加氯化钠的重吸收。 肝硬化时肾小管对氯化钠重吸收增加的机制还不清楚。可能有以下几个因素：肾血流动力学，肾小管周围物理因素，醛固酮和利钠激素，不能用单一因素来解释全部临床和实验情况。有证据强力支持肝硬化中钠潴留的机制为有效循环血浆容量的减少。将钠潴留的肝硬化患者放在水缸里浸到头颈可引起利钠和利尿。这是由于血容量重新分配，中央血容量增高，而总血容量和血浆成分没有改变。进一步研究发现与盐皮质激素有关，肝硬化患者的血浆醛固酮增高，由于肾上腺分泌增加，乃肾素-血管紧张素刺激的结果，使激素降解代谢降低。但有证据认为醛固酮在肝硬化氯化钠潴留中仅起有限的作用，因为抑制醛固酮不能发生利钠，而钠瞩潴留、水肿和腹水能发生在醛固酮分泌过多的肝硬化中。以上说明盐潴留尚有其他机制参与，认为可能有一种抑制近端肾单位重吸收钠的因素，当其活性减少时每个肾单位内肾小球滤过率降低和肾内血流量改变，皮质表面肾单位(相对的钠损失者)到皮质近髓肾单位(相对的钠潴留者)的滤液重新分配。动物实验的钠潴留中，肾小管周围物理因素如滤过分数增加后胶体渗透压增高很重要。 肾小管性酸中毒可以是一种全身性免疫疾病的肾脏表现，从这些患者(慢活肝、原发性胆汁性肝硬化、隐原性肝硬化)的肾活检中可显示远曲小管和间质组织被致敏的单核细胞或自身抗体所损害，其特点相似于尸体供肾移植后，因免疫学损害而发生的肾小管性酸中毒。自身免疫肝病患者的
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CDD CDD CDD CDDfile:///C|/html/肾内科/肝硬化性肾损害.html肝细胞表面抗原与Tamm-Horsfall糖蛋白有交叉反应，而这种蛋白质存在于髓襻升支和远曲肾小管细胞。在自身免疫性肝病伴有肾小管性酸中毒的患者中产生抗tamm-Horsfall糖蛋白抗体的有91%。此外，动物实验显示患者的淋巴细胞对肾小管细胞有细胞毒作用。肾脏损害主要在远端肾小管可能与以上机制有关。 原发性胆汁性肝硬化发生肾小管性酸中毒的另一个发病机制可能与铜代谢紊乱有关。铜主要通过胆汁排泄，当疾病进展引起胆道阻塞，铜不能从肝排泄，则主要依靠血浆铜蓝蛋白的产生，但肝病中铜蓝蛋白合成速率降低，因此发生全身性铜潴留，铜毒性损害肾小管。在肝豆状核变性，全身组织(肝、肾、脑和角膜)有铜沉积，血清铜降低而尿中铜排泄增加，损害肾小管尿酸化作用，表现为近端型和远端型，归因于铜毒性的直接损害，并认为是可逆的。随着应用青霉胺长期治疗，促使铜从体内排出后可得到改善。临床表现：肝硬化的临床表现可分两期，即肝功能代偿期及肝功能失代偿期，有的可长期停留在代偿期，不一定进入失代偿期。 1.肝功能代偿期 是肝硬化的早期，症状较轻。常见食欲不振、乏力、恶心呕吐、腹胀、上腹部不适或隐痛，大便正常或稀便等症状。面色萎黄，在面、颈、上胸、背部、两肩及上肢可见蜘蛛痣或毛细血管扩张。有肝掌、肝脏轻度肿大、表面光滑、质地偏硬、可有轻度压痛，脾脏轻度至中度肿大，肝功能检查在正常范围或轻度异常。 2.肝功能失代偿期 出现肝功能减退的临床表现，如消瘦、乏力、不规则低热，面色黝黑灰暗、色素沉着及贫血。有各种消化道症状如恶心、呕吐、稀便、腹胀等症状及鼻、齿龈、胃肠道等出血及紫癜。轻度至中度黄疸，男性病人有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落、乳房发育；女性患者有闭经、不孕。同时有门脉高压的表现，脾大，伴有白细胞、红细胞及血小
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