难治性肝硬化腹水的治疗

１ 难 治 性 腹 水 的 定 义
竭 ，引起肝 肾综合征 ，要 防止过度利尿 。对无 周 围性水肿 者 ，
难治性腹水是指限制钠摄入和使用大 剂量利尿剂 （螺 内 使体重下降不超 过 ０．５ ｋｇ／ｄ为宜 ；有周 围性水肿 者 ，体 重下
酯 ４００ ｍｇ／ｄ，呋塞米 １６０ ｍｇ／ｄ）治疗无效 的腹水 ，或行腹腔穿 降不超过 １．５ ｋｇ／ｄ较 安全 。国际腹 水俱 乐 部推 荐 ，呋 塞米
观察腹 围、体 重 、水 电解 质 和 肾功能 ，以下 情况 应停 用 利尿 剂 ：（１）肝性脑病 ；（２）限制水摄入后血钠 仍 ＜１２０ ｍｍｏｌ／Ｌ； （３）血清肌酐 ＞１７０ ｔｘｍｏｌ／Ｌ；（４）临床上出现明显的利尿剂所 致并发症 ；（５）高钾ｍ症和代谢性 酸中毒 。 ３．２．２ 托拉 塞米 和 布美 他尼 这两 种药 物是 新型 袢利 尿 剂 ，生物利用度高 ，与 呋塞 米相 比半 衰期 长 ，作用缓 慢持久 ， 对 血 容量 剧 减 敏 感 者 尤 为 适 用 Ｊ。用 法 为 托 拉 塞 米 ２．５— ５ ｍｇ／ｄ，静 脉注射 ５～１０ ｍｇ／次 ；布美他尼 １～４ ｍｇ／ｄ，最大剂 量 不超 过 ８ ｍｇ／ｄ，肌肉或静脉注射 。 ３．３ 改善 肝 肾 咀液 循 环 的药 物 ３．３．１ 酚妥拉 明 属非 选择性 Ｏｒ．受 体 阻滞剂 ，能 有效对抗 ＲＡＳＳ系统所致的肾血管收缩 ，增加 肾小球滤过率 ，减少 血钠 潴 留 。 ３．３．２ 卡 托 普 利 此药 有抑 制 血 管 紧 张 素 Ｉ转 换 为 血 管 紧 张素 Ⅱ，对周 围血 管作用 减 弱，血 管阻 力下 降 ，血 管扩 张 ，有 效循环血量增加 ，从 而改善肝 肾微 循环 ，使肾脏排 钠增加 ，从 而利尿 、消 除腹水 。在血管紧张素 Ⅱ浓 度降低 时同时减少 了 对 肾上腺皮质球状带 的刺激 ，使 醛 固酮分泌 减少 ，有利 于腹 水 消 退 。 ３．３．３ 多 巴 胺 多 巴 胺 为 人 工 合 成 的 肾 上 腺 素 受 体 激 动 剂 ，小剂量能激动多 巴胺受体 ，使 肾血管扩 张 ，增加 肾血流量 和 肾小球滤过率 ，改善 肾功能 。此外 多巴胺和 呋塞 米合用腹 腔 内注射 ，无循证 医学证据 ，不推荐 常规治疗 。 ３．４ 利水剂 抗利 尿激素 Ｖ，受体拮 抗剂 可促 使无溶 质水 排泄 ，Ｖａｐｔａｎｓ可选择性 抑制抗利尿 剂素 Ｖ，受体 。在进行 的 Ⅱ期 试 验 中 ，随 机 双 肓 对 照 试 验 显 示 ，与 安 慰 剂 相 比 可 减 少
【关键词 】 肝硬 化； 腹水 ； 治疗
难 治 性 肝 硬 化 腹 水 （Ｒｅｆｒａｅｔｏｒｙ ａｓｃｉｔｅｓ，ＲＡ）是 肝 硬 化 晚 外液大量丢失 ，循环血容量下降 ，肾血流不 足，肾小球 滤过率
期 的并 发症 ，一 旦 发 生 ，约 ５０％ 患 者 １年 内死 亡 。
降 低 ，加 重 水 钠 潴 留。 氯 噻 嗪类 易 发 生 低 钾 或 导 致 肾 功 能 衰
用 氯 化钠 小 于 ３ ｇ／ｄ，足 量 利 尿 剂 是 指 安 体 舒 通 ４００ ｍｇ／ｄ和 酯 最 大 剂量 ４００ ｍｇ／ｄ，呋塞 米 １６０ ｍｇ／ａ 。使 用 利 尿 剂 时 应
呋塞米 １６０ ｍｇ／ｄ）。（２）利尿剂难治性腹水 ：利尿剂应用 中引 起肝 性 脑 病 、肾 功 能 衰 竭 （血 清 肌 酐 ＞１７０ Ｉ￣ｍｏｌ／Ｌ），电解 质 紊乱（血钾 ＞６．０ ｍｍｏｌ／Ｌ或血钠小 于 １２０ ｍｍｏｌ／Ｌ）从 而限制 有效 剂量 的应用 ，使腹 水难 以控制 １２ Ｊ。 ２ 难 治 性 腹水 的 形成 机 制
难 治 性 肝 硬 化 腹 水 的发 生 机 制 较 为 复 杂 ，目前 多 数 学 者 认 为与下列 因素有 关 ：肝 脏灭 活作用 减弱 、肾素 一血管 紧张 素 一醛 固酮系统 （ＲＡＡＳ）活性增加 ，肾血管 收缩 ，肾脏 血流灌 注不 足，抗利尿激 素（ＡＤＨ）和雌 激素增 多 ，激肽释放 酶 一激 肽 系统 释 放 的胰 激 肽 （赖 氨 酰 缓 激 肽 、血 管 舒 张 素 ）减 少 、前 列腺素 （ＰＧ）、心房 利钠多 肽 （ＡＮＰ）减少 等体 液性物 质 的形 成 和 灭 活 异 常 有 关 。 内毒 素血 症 亦 是 助 长 腹 水 漏 出 和 顽 固不 消 的原 因之 一 。 ３ 难 治 性腹 水 的 治疗 ３．１ 一 般 治 疗 （１）休 息 和 补 充 热 量 。 难 治 性 肝 硬 化 腹 水 应 以卧床休息 为主 ，卧位 时 ＲＡＡＳ系统活 性较低 ，有利 于腹 水消退。饮食应进食高热量易 消化食 物，严格 限钠 、限水 ，保 证 日热量在 ８３７０ ｋＪ以上 ，以碳水化合 物为主 ，对 于低蛋 白血 症者应补充蛋 白质和维 生素 。（２）限制钠盐 和水 。限制钠盐 标 准 以钠 摄 人 与 尿 钠排 平 衡 为 宜 。入 水 量 １０００ ｍｌ／ｄ以 内 为 宜 ，一 般 情 况 下 应 控 制 在 ５００ ｍｌ以 内 。 ３．２ 利尿剂的应 用 利尿 剂应用原 则 ：联合 用药 ，由小剂量 逐渐增至大剂量 ，达到满 意临 床疗效 ，维 持用 药 ，逐 渐减 量 ， 避免骤停 。 ３．２．１ 普通 利尿剂 腹水 最大吸收率 为 ７００～９３０ ｍｌ／ｄ，在 使 用 强 有 力 利 尿 剂 时 ，若 利 尿 超 过 腹 水 吸 收 率 ，可 导 致 细 胞
刺术放腹 水后 ，很 快 复发 … 。难 治性 肝 硬化 腹水 分 两个 亚 ４０ ｍｇ １次／ｄ、螺 内酯 １００ ｍｇ １次／ｄ为起始 量 ，以后根 据尿 型 。 （１）利 尿 剂 抵 抗 性 腹 水 ：限钠 和足 量 利 尿 剂 治 疗 无 效 （食 量 、尿钠 、体重变化调整 ，螺内酯 和呋塞米 的比例 为 ５：２，螺 内
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中 国 医学 创 新 ２０１０年 １月 第 ７卷 第 ３期 Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ，Ｊａｎｕａｒｙ．２０１０，Ｖｏ１．７ 性 肝 硬化 腹 水 的治疗
薛广侠 吴凯 胡联 华 王教 成
【摘要 】 肝硬化失代偿期顽 固件 腹水是常见的严重并发症 ，发生机制较 复杂，影响患者预后 ，正确有效 的腹 水 治疗 很重要 ，本文对 目前治疗现状作一概述。