心血管系统疾病(心律失常)——室性心动过速
室性心动过速临床诊疗指南
室性心动过速临床诊疗指南【概述】1.室性心动过速(ventriculartachycardia，VT)，指起源于希氏束以下水平的心脏传导系统或心室、至少连续3个或以上的快速性心律失常，或电生理检查中诱发出6个和(或)以上的心室搏动。
非持续性VT临床表现、预后意义及处理原则相当于复杂的室性期前收缩，通常临床上VT是指持续性VT，即持续超过30秒，或伴有血流动力不稳定者。
2.临床上常用的分类方法包括：持续和非持续VT；单形和多形VT；器质性和正常心脏结构VT。
常见的可逆因素包括：心肌缺血、药物(尤其是某些抗心律失常药物)、电解质(尤其是低钾、低镁)。
【临床表现】VT的临床表现取决于有无基础心脏疾病及其严重程度、发作的频率及持续时间、对心脏收缩功能的影响，故症状多种多样。
通常表现为心悸伴有心排出量减少和低血压的症状，包括头晕、眩晕、意识改变(如焦虑)、视觉障碍、出汗、先兆晕厥和晕厥，或者血流动力学衰竭、休克甚至猝死。
少数较慢频率的VT患者，尤其无器质心脏疾病者无明显症状，于体检或常规心电图检查时发现。
无休止性VT长期发作导致原先正常的心脏扩大、心力衰竭，称为心动过速介导性心肌病。
【诊断要点】1.体表心电图和动态心电图体表心电图和动态心电图是VT诊断的主要依据，多数VT频率在100～250次/分之间，持续性VT多数在180次/分，小于100次/分者通常称为加速性室性自主节律。
单形性VT的RR间期相对规则，多形性VT则可以极不规则。
多数VT的QRS波群时限大于120毫秒，起源于高位室间隔或束支的VT也可小于120毫秒。
仔细阅读记录图有时可见室性夺获和室性融合波。
常用采用Brugada标准鉴别宽QRS心动过速的方法为:所有胸前导联均无RS 形，诊断VT(否则进行下一步，以下同);心前区导联QRS有RS型，且RS大于100毫秒，诊断VT；存在房室分离，诊断VT；胸前导联V1和V6形态符合VT诊断标准，即V1呈RS型，RS大于70毫秒，V6起始为正向波，R/S大于1即诊断VT。
心律失常—持续性室性心动过速(县医院适用版)
心律失常—持续性室性心动过速临床路径（2017年县医院适用版）一、心律失常—持续性室性心动过速临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为持续性室性心动过速（ICD-10：I47.203）行经导管消融或植入型心律转复除颤器（ICD）治疗（ICD-9-CM-3：37.26+（37.34/37.94））（二）诊断依据。
根据《临床技术操作规范－心电生理和起搏分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）、《室性心律失常中国专家共识》（中国起搏与电生理杂志 2016,30卷，4期）和《ESC 2015年室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南》(EHJ 2015, 69卷,41期)等国内外治疗指南.1.临床表现：胸闷、心悸、气短、头晕、黑矇、晕厥等。
2.心电图表现：（1）异位激动起源于希氏束分叉以下。
（2）至少连续发生3次。
（3）频率100-250次/分的心动过速。
3.持续性室速是指持续至少30秒以上或出现血流动力学障碍的室速。
4.特发性室速是指经过详细的病史、体格检查，并经过心电图、X线、超声心动图等检查排除了持续存在的明显器质性心脏病的患者所发生的室速。
主要包括右心室流出道室速（亦称为腺苷敏感性室速）、特发性左心室室速（亦称为维拉帕米敏感性室速或分支性室速）以及左心室流出道室速。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：I47.203持续性室性心动过速疾病编码。
2.除外缺血（急性心肌梗死）、电解质紊乱和药物中毒等造成的可逆性室速。
3.如同时患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。
（四）标准住院日为6-10天。
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目必需的检查项目：1)心电图；2)血常规＋血型，尿常规、便常规；3)肝肾功能、血电解质、血糖、血气分析、凝血功能、心肌血清生化标记物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4)超声心动图检查、胸片。
室上性心动过速
室上性心动过速南京医科大学第一附属医院邹建刚如何定义室上性心动过速？室上性心动过速的分类有哪些？诊疗流程是怎样的？如何理解预激综合征和房室折返性心动过速？如何治疗室上性心动过速？一、概述室上性心动过速简称室上速。
主要包括阵发性室上速、自律性房性心动过速和非阵发性交界性心动过速。
阵发性室上速是一种阵发性快速而规则的异位心律。
其特点是突然发作突然停止。
发作时，病人感觉心跳得非常快，好像要跳出来似的，很难受。
发作时心率每分钟150次～250次，持续数秒、数分钟或数小时，数日。
有时当医生赶到，病人已终止发作了。
心慌可能是唯一的表现，但如果有冠心病或其他心脏病史，就可能出现头晕、乏力、呼吸困难、心绞痛、晕厥、心电图检查有心肌缺血的改变。
多数情况下，房室旁道的存在，或房室结功能上的传导性和不应性的差异是其发生的基础。
室上性心动过速是最常见且种类最多的快速性心律失常。
室上性心动过速的病因在国人最常见为预激综合征，房室结双通道占30％，其它包括冠心病、原发性心肌病、甲状腺机能亢进、洋地黄中毒等。
室上性阵发性心动过速常伴有各种器质性心脏病，冠心病、急性心肌梗塞、二尖瓣脱垂、艾勃斯坦畸形心脏手术以及Q-T间期延长综合征。
诱因包括运动过度、疲劳、情绪激动、妊娠、饮酒或吸烟过多等。
室上速症状多样性，可以无症状；最常见症状是心悸，同时可伴随呼吸困难、胸痛、头晕、晕厥。
（一）、流行病学发生率是2.29/1000，平均发病年龄是在57岁(范围的是婴儿至90岁)，女性发病率是男性的两倍，大多数患者心脏结构正常，部份患者伴随心血管疾病。
（二）、室上性心动过速的分类室上性心动过速的分类，按临床特征分类有阵发性、持续性、非持续性、永久性、无休止性、慢性和复发性；按发生机制分类有自律性、折返性、触发活动，慢/快、快/慢、顺向性和逆向性；按心电图表现分类有窄QRS波和宽QRS波；按起源部位分类有窦性、房性、房室结/交界性。
（三）、室上性心动过速的年龄、性别分布根据1991年至2003年的一项研究表明，房室结折返性心动过速占56%，房室折返性心动过速占27%，房性心动过速占17%。
心律失常—持续性室性心动过速临床路径表单1EPSRFCA
□心电、血压和血氧饱 和度监测
临时医嘱：
□描记12导联心电图
□Holter
□信号平均心电图（按 需）
□平板运动试验（按需）
□遗传性心律失常基因 检测（按需）
□心脏卬⑺（按需）
□抗心律失常药（按需）
□补充电解质（按需）
长期医嘱：
□心内科护理常规
□一级护理
□心电、血压和血 氧饱和度监测
临时医嘱：
□心理及生活护理
□心理及生活护理
□指导患者相关治 疗和检查活动
变异
口无口有，原因：
口无口有，原因：
口无口有，原因：
护士 签名
医师 签名
时间
住院第3天（手术日） 术前术后
住院第4天 （手术后第1天）
诊 疗 工 作
□ ^WECG
□术后伤口观察。
□术后给予抗菌药物
（必要时）
□EPS + RFCA术后患者 有植入ICD指证，转 入“建0植入术流程”
□向患者及家属交代出院后注意事
项，预约复诊时间
□将出院记录的副本交给居
口准备出院带药
如果患者不能出院，在病程记录中 说明原因和继续治疗的方案
重 点 医 嘱
长期医嘱：
□心内科护理常规
□全麻下建0植入术后护
理
□一级护理
临时医嘱：
□调整抗心律失常药
□X线胸片
□Holter
□术后ICD程控
出院医嘱：
□ICD植入术的患者出院（或住院第9
□心悸、心慌
□漏搏感
首选抗心律失常药物转复
血流动力学 不稳定
晕厥前症状
□头晕
□乏力
□虚汗
□面色苍白
静脉麻醉后直流电转复
阵发性室性心动过速
F.胺碘酮：5MG/KG 20-30MIN内IV,后600800MG/24H维持，此种药一般20分以上 起作用。AMI 二十四小时内禁用西地兰。 硫氮卓酮，氟卡胺，乙吗噻嗪等均可试 用。
G.同步电复律，一般用50WS开始（出现心绞痛、 心衰、低血压时）。
H.射频消融术,安全、有效、可治愈，目前可优 先考虑。
收缩期血压随心搏变化。 • 严重者可转为室颤而致病人死亡。
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短阵VT:
时间短于30秒，能自行终止，可无症 状。
连续性室速：
时间长于30秒，需药物或电复 律。常伴 有明显旳血液动力学 障碍。 症状：低血压、少尿、晕厥、气短及心 绞痛等。 体征：心律略不齐，第一、二心音分裂。
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心电图：
（1）3个或以上室性期前收缩连续出现； （2）心室率100-250次/min，心律规
4
临床体现
• 症状
本病好发于中、青年健康心脏者，故虽然心 率快，病人尚能耐受，数年发作呈良性经过； 少数因心室率过快而发生晕厥。
心悸、焦急不安、心跳有力或跳之欲出旳感 觉。
还可能体现为出汗、四肢皮肤湿冷、紫绀、 呼吸困难，甚至意识丧失或晕厥。
• 体检时心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。心率不久，可达150~250bpm。
电图或发作PSVT被发觉，以男性居多。
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解剖生理学基础
• 旁路束是指在心房和心室之间存在旳，和正常传导系统不同旳肌性通道。其一端 插入传导组织内，另一端和心肌纤维束相连。
• 类型： • 房室旁路Kent) 连接心房与心室，可位于房室环旳任何部位。 • 房希氏束(James) 连接房室结和希氏束旳肌束。 • 结室纤维（Mahain) 连接希氏束和心室或房室结和心室。 • 分支室纤维。
室上性心动过速的评估与初始治疗
室上性心动过速的评估与初始治疗作者：吕国平译一名24岁妇女因“心跳加快”的单一症状而到急诊室就诊，该症状是在她进餐时突然开始的。
她报告以前有过自行缓解的心悸发作。
在急诊室，她的血压是84/60 mmHg。
心电图（ECG）检查显示为规律的窄QRS波群心动过速，速度为190次/分钟，无明显心房激动波（P波）。
该如何处理这一病例？临床问题患有症状的心动过速的患者需要立即就医。
尽管人们常常认为在开始治疗之前必须作出心动过速的准确诊断，但通常可针对心室反应的特征立即进行治疗。
通过着重于（观察）心室的疗效反应，医师可根据（患者）发作的速度、心率和心动过速的规律性，将七种有临床意义的室上性心动过速进行诊断和治疗方面的分组（图1）1。
本综述的重点是讨论室上性心动过速的最初诊断方法和治疗方法以及将它们与室性心律失常进行鉴别的方法。
从严格意义上讲，虽然房性期前收缩并不是一种室上性心动过速，但当前讨论纳入了这种异常，这是因为它通常是室上性心动过速鉴别诊断的一部分。
室上性心动过速的类型窦性心动过速——迄今最常见的室上性心动过速，它并不是一种病理性心律失常（除了不适当窦性心动过速这种罕见例外情况），而是对生理事件的一种适当的心脏反应（图1）。
窦性心动过速的发作和终止是呈逐渐性的。
心率规律，通常不超过220次/分钟减去患者年龄的得数2。
在窦性心动过速时，P波在QRS复合波群之前。
心房颤动是最常见的病理性室上性心动过速，在美国有超过300万患者3，全球的患者更多4。
心房颤动的危险因素包括年龄较大、男性、高血压和基础心脏疾病5。
心房颤动由同步出现于心房的多个子波引起，这些子波有如在一桶水中同时扔入多个小石子时所产生的水波（图2）。
当一名之前为正常窦性节律的个人自发发生心律失常时，则心律失常被视为是急性的。
在这些病例中，心率可能从60次/分钟猛增至≥160次/分钟，且患者通常能意识到这种变化。
相反，在慢性心房颤动患者中，快速心率的发生较为缓慢，并作为对生理活动或其他应激因素的反应而发生，这与窦性心动过速的病例相似。
心血管考研面试题目及答案
心血管考研面试题目及答案心血管系统疾病题目1：简述冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的临床分型。
答案：冠心病是冠状动脉粥样硬化引起的心脏病变，临床上主要分为以下几型：1. 隐匿型冠心病：无症状，但心电图或运动试验有心肌缺血表现。
2. 心绞痛型：包括稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛，表现为胸骨后压榨性疼痛，可放射至左肩、左臂等。
3. 心肌梗死型：心肌缺血导致心肌坏死，表现为剧烈胸痛、心电图改变、心肌酶升高等。
4. 心力衰竭型：长期心肌缺血导致心脏功能不全，出现心衰症状。
5. 心律失常型：心肌缺血可引发各种心律失常，如室性早搏、心动过速等。
题目2：请描述高血压的诊断标准及其分级。
答案：高血压是指静息状态下，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。
根据血压水平，高血压可分为以下几级：- 1级高血压（轻度）：收缩压140-159mmHg或舒张压90-99mmHg。
- 2级高血压（中度）：收缩压160-179mmHg或舒张压100-109mmHg。
- 3级高血压（重度）：收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg。
- 单纯收缩期高血压：收缩压≥140m mHg，舒张压<90mmHg。
题目3：简述心力衰竭的临床表现。
答案：心力衰竭是心脏泵血功能减退，不能满足机体需求的临床综合征。
其临床表现包括：- 呼吸困难：如劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。
- 乏力和疲劳：由于心脏泵血不足，全身组织器官供血不足。
- 水肿：主要表现为下肢和腹部水肿，是心力衰竭的典型表现。
- 心悸：心脏泵血功能减退，心率增快。
- 咳嗽和咯血：左心衰竭可导致肺淤血，出现咳嗽、咯血。
- 消化道症状：如食欲不振、恶心、呕吐等。
题目4：请解释心律失常的分类及其临床意义。
答案：心律失常是指心脏搏动的频率、节律或传导异常。
根据心律失常的起源和机制，可分为以下几类：- 窦性心律失常：如窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性停搏。
- 房性心律失常：如房性早搏、房性心动过速、心房扑动、心房颤动。
室性心动过速植入ICD患者护理查房
室性心动过速植入ICD患者护理查房室性心动过速（Ventricular Tachycardia，VT）是一种严重的心律失常，会对患者的心血管系统产生严重影响。
植入自动体内心脏除颤器（Implantable Cardioverter Defibrillator，ICD）是目前临床上针对VT患者的一种有效治疗方法。
作为护士，我们在对植入ICD的VT患者进行查房时，需要关注以下几个方面。
首先，我们需要注意患者的主诉，了解其症状变化和过去的病史。
特别需要关注的是患者是否有心悸、胸闷、气短等症状，以及触发VT的诱因。
除此之外，还需要了解患者是否有其他心脏病症，如冠心病、心肌梗死等。
其次，检查患者的体征是重要的一步。
我们需要拿起听诊器仔细听诊患者的心律，寻找是否存在VT的典型S3杂音或S4杂音。
此外，我们还需要检查患者的血压、脉搏、呼吸等生命体征，以评估其循环和呼吸系统的状态。
第三，我们需要仔细观察患者的心电图（Electrocardiogram，ECG）。
ICD会记录患者的心电图变化，所以我们可以通过查看ICD的信息来了解患者的心律情况。
同时，我们还需要详细观察患者的ECG，寻找VT的特征性改变，如宽大畸形的QRS波群、T波倒置等。
第四，我们需要定期检查患者的ICD功能。
这包括检查ICD的电极导线是否正常连接、ICD的电池电量是否足够，以及ICD是否记录了任何VT事件。
如果发现ICD功能异常或者记录到VT事件，需要及时汇报给医生，并安排进一步的检查和治疗措施。
最后，患者的生活质量和心理状况也需要给予关注。
由于心脏病对患者的生活造成了很大影响，很多患者可能会出现焦虑、抑郁等心理问题。
我们需要与患者进行交流，帮助他们排解心理压力，促进他们积极面对疾病。
此外，我们还需要教育患者合理饮食、定期锻炼等，帮助他们改善生活方式，减轻病情。
以上就是对植入ICD的VT患者进行查房时所需注意的几个方面。
作为护士，我们需要全面了解患者的病情，及时发现问题并与医生沟通，以帮助患者控制VT、改善生活质量。
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心血管系统疾病（心律失常）——室性心动
过速
室性心动过速（VT）是一种严重的快速心律失常，可发展为心室颤动，引起心脏性猝死。
小儿VT心电图有以下共同的改变：①连续3次以上的室性早博、QRS波宽大畸形、婴儿QRS时间可不超过0.08s，心室率150～250次/min；
②可见窦性P波，P波与QRS波各自独立，呈房室分离，心室率快于心房率；③可出现室性融合波及心室夺获。
现将小儿VT分为阵发性室性心动过速，特发性室性心动过速分别叙述。
（一）阵发性室性心动过速
【概述】
阵发性室性心动过速(PVT)简称室速，是指发生在希氏束及其分叉以下的阵发性快速型心律失常。
【病因及发病机制】
多见于器质性心脏病，如心肌炎，扩张型心肌病，致心律失常性右室发育不良，肥厚型心肌病，心肌浦肯野细胞瘤等。
药物中毒（洋地黄、锑剂、肾上腺素等）、抗心律失常药物（奎尼丁，氟卡胺，胺碘酮等）、高钾血症等心外因素均可导致室性心动过速。
此类PVT多数起自折返激动，少数可能由于晚期后除极引起的自主活动。
【临床表现】
患儿在心脏病的基础上发生PVT，呈持续发作，婴儿心肌浦肯野细胞瘤往往引起无休止的室性心动过速。
患儿多有烦躁不安、心悸、胸闷，头晕等症状，重者发生心力衰竭，心源性休克，晕厥甚至猝死。
预后取决于基础心脏病的严重程度。
新生儿PVT与窒息、感染及母亲用药有关，消除病因多数可自行恢复，预后较好。
【诊断】
除上述VT心电图改变外，QRS波形态一致，偶有多形性。
洋地黄中毒呈双向性室性心动过速。
婴儿VT心率可达300次/min或更快，QRS波可不增宽，但形状与窦性QRS 波不同。
【鉴别诊断】
阵发性室性心动过速应与非阵发性室性心动过速区别，后者是一种加速的室性自主心律，其心室率与窦性心律接近或略快于窦性心律，多不引起血流动力学改变，患儿常无症状，PVT与PSVT伴宽QRS波的鉴别见前已述及的PSVT 节内。
【治疗】
应了解病因及患儿的心功能状态。
药物中毒等心外因素引起者，首先治疗病因，并选用适当抗心律失常药。
1. 终止发作发生于器质性心脏病者可致心室颤动，应及时终止室速。
（1）有血流动力学障碍者：首选体外同步直流电击复律，电能量2J/kg。
无效时，隔20～30min可重复应用，一般不超过3次。
洋地黄中毒者禁忌。
如无电击复律条件，可在纠正异常血流动力学状态的同时用药物复律。
（2）无血流动力学障碍者：用药物复律，如利多卡因、心律平、胺碘酮、索托洛尔等。
（3）纠正伴随因素：如低钾血症、缺氧、酸中毒、心力衰竭等。
（4）婴儿心肌浦肯野细胞瘤并发无休止的室性心动过速，内科治疗往往无效，需行手术切除肿瘤。
致心律失常性右室发育不良并发室性心动过速药物治疗无效者，可行病灶切除，据报道，导管射频消融术有一些病例可获成功。
2. 预防复发肥厚型心肌病患者服用心得安或异搏定可预防室性心律失常。
心肌炎、扩张型心肌病及缺血性心肌病患者可服用心律平、脉律定、乙吗噻嗪或胺碘酮预防复发。
苯妥英钠和胺碘酮对先心病发生的室速疗效较好。
（二）特发性室性心动过速
【概述】
特发性室性心动过速（IVT）是一种发生于无明显器质性心脏病的VT，排除了其他原因如代谢或电解质异常以及
长Q-T 综合征的VT。
一般预后较好，通常不引起血流动力学改变或心脏性猝死。
【病因及发病机制】
发生于无器质心脏病患儿。
精神因素或运动可诱发IVT 发作，可能因交感、副交感神经系统平衡失调引起。
有文献报告IVT呈家族性发病，可能与遗传有关。
电生理研究其发病机制可能为浦肯野纤维网微折返或触发活动。
【临床表现】
多发生于学龄期儿童。
可无症状，或感心悸、头晕。
较长时间持续发作，心率快者，则可出现血流动力学改变，心脏扩大，心力衰竭或晕厥。
罕有发生猝死。
【诊断】
室速发作均为单形性。
根据IVT发作诱因、心电图表现和对药物治疗的反应，可将其分为左室、右室IVT。
1.左室IVT：QRS波呈右束支阻滞型，伴电轴左偏，多数异位冲动起源于左后分支的浦肯野纤维网内，此型多见。
少数起源于左前分支的浦肯野纤维网内，QRS波呈右束支阻滞，伴电轴右偏。
异搏定能有效控制IVT发作并预防复发，而利多卡因、心得安等药物无效。
2.右室IVT：QRS波呈左束支阻滞型，伴电轴向上（180°～360°），多数异位冲动起源于右室流出道。
对抗心律失常药物的反应个体差异较大。
【鉴别诊断】
运动诱发IVT可突然发生晕厥，应与癫痫鉴别，后者晕厥发作时心电图正常而脑电图异常。
【治疗】
1.导管射频消融治疗：导管消融技术成功率高（达90%以上），是IVT患儿的唯一的根本有效的治疗方法，目前已成为年长儿童IVT的首选治疗措施。
2.药物治疗：发作时应用抗心律失常药物及时终止，不主张长期服抗心律失常药物。
（1）左室IVT：用异搏定治疗有终止发作和预防复发的良好效果。
心律平也有一定效果。
利多卡因等其他抗心律失常药多无效。
（2）右室IVT：首选β受体阻滞剂，其它抗心律失常药物可试用异搏定、心律平或心得安等，药物作用的个性差异较大。
仅有短阵发作，患者无症状，不需用药，可定期随访，进行心脏超声及动态心电图检查。