颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的原因及处理

１ ０３ ８． ３
资 料 与 方 法
２０ ０ ３年 ３月 ～ ０９年 ２月 收 治 颅 脑 ２０ 损伤患者 ４ １例 ， ３ 男 ２例 ， ９例 。年 龄 女 １ ６ ， ８— ３岁 平均 ３ ５岁。致伤原 因 中交 通 事故 伤 ２ ２例 ， 坠落伤 ９例 ， 打击 伤 ６例 ， 其他 ４例 。 Ｇ Ｓ 瞳 孔 改 变 ： Ｃ Ｃ及 Ｇ Ｓ ３～５分 １ ７ 例 ， ８分 １ ６～ ５例 ， ９～１ ２分 ６例 ，３～１ １ ５ 分 ３例。进人手术 室时单侧瞳孔 散大 ２ ６ 例， 双侧瞳孔散大 ８例。 Ｃ Ｔ表现 ： 院前 均行 头颅 Ｃ 入 Ｔ检查 。 肿需 手术 清 除 ３例 。
论 著 ・临 床 论 坛
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颅 脑 损伤 开颅 术 中急 性脑 膨 出的原 因及处 理
韩 振
２ ００ ５ ２０山东章 丘市人民医院 摘 要 目的 ： 讨颅脑损 伤开颅术 中急 探
性脑 膨 出的 原 因 和 相 应 的 处理 措 施 。 方
法： ４ 对 １例 颅 脑 损 伤 开 颅 术 中 并 发 急 性 脑膨 出的原 因及 所 采 取 的 处 理 措 施 进 行 回顾 性 分 析 。 结 果 ： １例 中 死 亡 １ ４ ７例 （ １４ ％ ） 重 残 ５例 （ ２ ２ ％ ） 中残 ８ ４．６ ； １．０ ； 例 （１． １ ） 恢 复 良 好 ｌ 例 ９５％ ， １ （ ６ ８％ ） 结 论 ： 发 性 血 肿 、 性 弥 ２．３ 。 迟 急 漫 性 脑肿 胀 、 合 性 损 伤 、 血 管 调 节 功 复 脑 能 受损 及 手 术 操 作 不 当 是 术 中 急 性 脑 膨 出的主要 原 因。术 中彻底 及 时地 清 除迟 发性 血肿 （ 近 或 远 隔 部 位 ） 缓 慢 降 低 邻 ，
合， 严重的肝外伤无法一起止血缝合可用 纱 布卷 填 塞 止血 。 对 于颅脑 损伤本 身 的处理 除应遵 循 颅脑损伤本身 的处理原则外 ， 当合并有其 他组织 、 器官损伤时更应将颅 内病变处理 进行得快捷 、 有效 。对一些 由脑挫裂伤引 起 的颅 内压增高 ， 内血肿力求在清除血 颅 肿 时清 除挫灭失 活的脑组织 ， 对其 中的 出 血 点加 以电灼止血。标 准大骨瓣开 颅 ， 特 别是扩 大翼 点去 骨瓣 开颅对 位干额 颞 叶 底 的脑挫裂 伤清创止 血、 血肿清除提供 了
一
结
果
术后 １～６个 月 ， Ｇ Ｓ评 分 ，１例 按 Ｏ ４
染 ， 与血 液 与 食 物 的反 流 有 关 。 恐 颅脑损伤患者 有意识 障碍 影 响其对 自身伤痛的主诉 以及捡 查 时的反应 容造 成误诊和漏诊 。应 当反复检查伤员 ， 密切 观察伤情 ， 依据受伤暴力情况及伤员体征 作出正确判断 ， 必要时充分应用辅助捡查 手段 。对膈疝 、 十二 指肠 、 胰 肾损伤 等 比 较隐蔽 ， 症状不太显现 的损伤应充分考 虑 到 这 种 可 能 。 本 组 １例 膈 疝 伤 后 ６天 确 诊， １例肾破裂伤后 ７天确诊与 伤员全 身 伤势重 、 损伤 器官 多 ， 能搬动 作必 要 的 不
本组死 亡 ４例 ， ３例死于严重颅 脑损 伤， １例因高 位截 瘫肺 部感 染 死亡 ， 因 无 胸腹 内脏 和四肢 骨骼软 组织损 伤而致 死 亡的。３例重残呈植物生存 。
讨 论
颅脑损伤合并其他组织 、 脏器损伤时 增加 了处理 的难度 ， 在决定处理秩序时应 根据损伤对生命体征 的影响程度 ， 处理的 难易度 以及 对 伤 后 功 能 的 影 响 予 以考 虑… 。重型颅脑损 伤特 别是深 度 昏迷 或 有颅底骨折 时大量 的血 液或食 物容 易反 流至气道 引起 窒息 以及肺部感染 ， 因此气 管切 开或插 管是保 持 呼吸道通 畅维 持生 命的首要 措施 。也 是确保 肺部不 受感 染 的最好方 法 ， 本组 １例伤 者 死 于肺 部 感
颅 内压 ， 制 收 缩 压 ， 度 换 气 ， 控 过 必要 时 双
侧 大 骨 瓣 减 压 ， 后 气 管 切 开 ， 低 温 治 术 亚 疗是降低 病残率及 死亡率的有 效措施 。 关键 词 颅脑损 伤 开 颅术 急性 脑 膨 出
ｄ ｉ １ ． ９ ９ ｊ ｉ ｎ ０ ７ —６ ４ ． ０ ０ ｏ ： ０ ３ ６ ／ ． ｓ ．１ ０ ｓ １ｘ ２ １．
结 果
７例 重残 ５例 ， 中残 ８例 ， 良好 侧广泛脑挫 裂伤 伴硬膜 下血 肿 ２ ４例 ； 中死亡 １ ， １例 单纯一侧硬膜下血肿 ４例 ； 双侧广泛 脑挫 １ 。 裂伤 ７例 ； 弥漫性脑 肿胀 ３例 ； 内血 肿 脑 ３例 。巾线结构偏移超过 １ｍｍ者 ２ ０ ６例 ； 讨 论 ５～ ｍ ９ ｍ者 ７例。基 底池 和环 池、 四叠体 颅脑 损 伤 开 颅 术 中各 种 原 因 导 致 池、 、 第三 阳脑室受压或消失 ３ ２例。术中发 的 急性 脑膨 出是 广 大 神 经外 科 医 生 所 现急性脑膨 出立即复查 头颅 Ｃ Ｔ２ ３例 ， 均提 面 临的 一 个棘 手 问题 。术 中 急性 脑 膨 示有原位或远隔部位迟发 ｌ 生硬膜外 、 下及脑 出会 使病 情 出现意 想不 到 的突 然恶 化 ， 内血肿形成 ， 以及弥漫ｆ脑肿胀 。脑膨出原 而 盲 目切 除膨 出脑 组 织 ， 生 强行 关 颅 ， 患 因： ①迟发性血肿 ２ 例 。其 中同侧 ８例； ５ 对 者 大多 预后不 良。分析 本组 资 料 ， 们 我 侧１ ７例。②弥漫 Ｉ脑肿胀 ９例。③复合性 认 为 导 致术 中急 性 脑 膨 出 的 主要 原 因 生 损伤并休克， 脑血灌注不足 ， 出现脑 缺血 缺 是邻 近或 远 隔部位 的迟 发性 血 肿 ， 组 本 氧 ４ 。④术中操作不当 ３ 例 例。 ４ １例 中 ， ５ 例 出 现 迟 发 性 血 肿 占 ２ 治疗 方 法 ： 术前 均 采用 ２ ％ 甘露 醇 ６ ． ６ 。其 中 ２ ０ ０９％ ３例 术 中 Ｃ Ｔ确 诊 ， ２ ２ ０ ｌ 地 塞 米 松 ５ ／ ｇ静 脉 快 速 滴 注 例 因对侧 有颅 骨骨 折 ， 中直 接 颅骨 钻 ５ｍ 加 ｍｇｋ 术 降低 颅内压及 稳定细 胞膜 。全 部行 大骨 孔 探查 确 诊 。对 术 中急 性 脑 膨 出要 及 瓣减 压 ， 血肿清 除 ， 中双 侧去 大骨 瓣减 早查 明 原 因 尽 快 处 理 ， 时 对 开 颅 对 其 同 压１ ７例。对 估计 有脑 膨 出可能 的病 例 ， 侧， 已有 颅 骨骨 折 、 挫 裂 伤 或局 灶 出 脑 去骨瓣后 先切 开硬 脑膜 小 口约 ２ ｍ， 出 血 的患 者 ， 中 出现 急 性 脑 膨 出 ， 脱 ｃ 放 术 经 部分血肿 及 血性 脑脊 液 ， 慢 降低 颅 内 水 ， 度换 气 等处 理 ， 缓 过 脑膨 出无 改善 者 ， 压。脑膨 出经 过过度换气 、 控制血压及术 应 及 时 行 对侧 开颅 ， 分 夺 秒 ， 可 能 争 尽 中采用脱 水剂 等处理 ， 膨出缓 解后 ， 脑 可 挽 救 脑 组 织 。 减张修补缝合 硬脑膜 关颅 。若 脑膨 出较 颅脑损伤开 颅术 中急性 脑膨 出预 后 严重 ， 应考虑 同侧或远隔部位迟发性颅 内 较差 ， 其中以急性 弥漫性 脑肿胀引起 的急 血肿可能 ， 明确诊 断 的病 例 ， 对 即行 对侧 性脑膨 出最 差 。而迟 发性 血肿若 及时 开 开颅 ， 可疑病例 ， 用凡士林 沙包 裹创 面 ， 采 颅清除血肿减压 ， 则能挽救大部分 患者 生 外用厚棉垫保 护脑组 织 ， 暂不关 颅 ， 即行 命 。所 以， 临床 医生术 中积极 寻 找原 因， 头颅 Ｃ Ｔ扫描 ， 明确 血 肿 部 位 。双 侧 减 压 及时有效处理 ， 彻勿盲 目切除膨出脑组 织 后， 因脑组织膨 出造 成关 颅 困难 时 ， 除 或强行关颅 。今后 ， 切 如何进一步提高颅 脑 部 分 次 要 功 能 区 膨 出 的脑 组 织 关 颅 。术 损伤术 中急性脑膨 出的疗效 ， 降低 病残 率 后均采用气管切开 ， 亚低温治疗 。 及死亡率 ， 提高 患者 生存质 量 ， 需广 大 仍 神经外科 医生不 断努力探 索。
捷 近、 充分 的视野 。对 降低 颅 内压 ， 减少 术后并发症 ， 提高术后生存质量有极大 的
帮助。
参 考 文 献
１ 徐伏 良． 型颅脑损 伤后 并发多 器官功能 重 障碍综合征治疗体会． 现代 生物医学进展 ，
２０ ７ ２ ：６ ． ０ ７，（ ） ２４
３ 中 国社 区 医师 ・ ６ 医学专业 ２ １ ０ ｏ年第 １ ８期 （ ２ 总第２ ３ 第１ 卷 ４ 期
பைடு நூலகம்
辅助捡查 ， 未能将 伤情 系统 、 面考虑 但 全 足延误漏诊的主要原 因， ２例伤 员虽经抢 救脱离危险但 应 当引 以为教训 。颅 脑损 伤合并其他组织器官损伤在气道通畅 ， 血 液动力学平稳后 ， 一般优先处理颅 内有 占 位效应的损伤 。胸腔 、 腹腔 内脏 明确 的损 伤应在颅脑手 术的 同时手 术处理 时力 求 简单 、 快捷 。肝破 裂 宜 在 清创 后 修 补 缝