重型颅脑损伤双侧开颅术39例治疗体会
重型颅脑损伤双侧开颅术39例治疗体会
目的：总结重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出行对侧开颅手术的治疗体会。方法：回顾性分析笔者所在医院近年来39例重型颅脑损伤双侧开颅手术的治疗方法。结果：生活自理15例，轻度残疾11例，重残5例，植物生存4例，死亡4例。结论：重型颅脑损伤术前要认真阅读CT片，了解术中有可能出现对侧颅内血肿形成的可能，术中有可能出现脑膨出。术中不能强行切除脑组织减压、为彻底止血而延长手术时间，应尽快关颅，复查头颅CT，了解对侧血肿形成的范围及程度，及时行对侧开颅手术。术后疗效明显，降低致残率、病死率。
标签： 重型颅脑损伤： 双侧开颅手术； 脑膨出； CT
重型颅脑损伤病死率高、致残率高，尤其是开颅手术中出现急性脑膨出，病情危重，预后差。有文献报道病死率达50%[1]。笔者所在医院在2005年1月-2011年10月共收治此类病例39例，同时行对侧开颅术。回顾分析临床资料，疗效较好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
笔者所在医院在2005年1月-2011年10月共收治重型颅脑损伤39例，其中男28例，女11例，年龄18～70岁。平均43.2岁。受伤原因：交通伤31例，高处坠落8例。入院时GCS昏迷评分：9～12分5例，6～8分25例，3～5分9例。术前出现瞳孔散大26例，头颅CT可见硬膜下血肿、脑挫裂伤或脑内血肿，脑室受压，中线移位，环池受压消失。对侧颅骨骨折25例，少量硬膜外、硬膜下血肿或脑挫裂伤14例。
1.2 治疗方法
患者入院后均能在很短时间内在全麻下行手术治疗，术式根据头颅CT了解脑挫裂伤的部位，采用偏向于额底或颞底的大骨瓣减压术。术中发现在清除硬膜下血肿及脑挫裂伤后，很快或逐渐出现脑膨出。探查同侧无硬膜下血肿及脑内血肿，不必为彻底止血而延长手术时间，可用明胶海绵压迫止血，硬膜漂浮贴敷胶原蛋白海绵或人工硬膜简单缝合后关颅。同时术中请麻醉科医师观察瞳孔发现对侧瞳孔散大。带气管插管及时复查头颅CT，发现对侧有硬膜外或硬膜下血肿形成，脑室受压，中线移位，再次行对侧开颅手术，清除血肿。术后根据硬膜或脑组织张力大部分可还纳骨瓣。术后给予脱水抗炎止血营养神经及综合治疗。
2 结果
39例中生活自理15例，轻度残疾11例，重残5例，植物生存4例，死亡4例。
3 讨论
重型颅脑损伤开颅术中出现脑膨出，病情危重，但如能考虑到有对侧血肿形成，尽快关颅及时复查头颅CT[2]。发现对侧有血肿形成，及时再次开颅手术可达到满意疗效。过去多数认为术中急性脑膨出治疗困难而行脑组织切除减压术[3]。结果疗效差，死亡率致残率高。笔者回顾性分析39例重型颅脑损伤双侧开颅术的治疗体会。重型颅脑损伤术前要认真阅读头颅CT片，了解术中有可能出现对侧颅内血肿形成的可能而使术中出现脑膨出。术前同家属交代病情时可予以告知，这样可缩短再次开颅手术时间。术前头颅CT多有对侧少量硬膜下血肿或硬膜外血肿及颅骨骨折，部分表现为对侧少量脑挫裂伤。术中行血肿、脑挫裂伤清除后可见脑组织很快膨出。但脑肿胀不像恶性脑水肿硬。其硬度相当于触唇感[4]。术中不能强行切除脑组织减压、由于脑肿胀常常出现止血困难，不必为彻底止血而延长手术时间，可用明胶海绵压迫止血，硬膜漂浮贴敷胶原蛋白海绵或人工硬膜简单缝合后关颅。术后在手术医师及麻醉医师陪同下带气管插管及时复查头颅CT，发现对侧颅内血肿形成，及时行对侧开颅血肿清除术[5]。术后经综合治疗疗效明显，降低致残率、病死率。对于重型颅脑损伤患者，患者处于昏迷状态，常伴有舌后坠，吞咽及咳嗽反射减弱或消失，口腔分泌物呕吐物脑脊液漏引起误吸影响呼吸道通畅，应尽早气管切开，呼吸机辅助呼吸，为治疗原发病创造良好条件[6]。及时行中心静脉置管术，测量中心静脉压，指导输液治疗。术后行腰椎穿刺术置换血性脑脊液，病情稳定后行高压氧治疗[7]。
总之，重型颅脑损伤手术前，医者对患者的CT片要认真阅读，对术中对侧颅内血肿形成、及脑膨出的有可能性要有足够的认识。行手术中，减压不能靠强行切除脑组织来维护，严格遵守手术操作规范，使手术效果达到最佳，减少致残率和病死率，更好服务临床。
参考文献
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[3]刘方军，李新钢，张晓静，等.双侧开颅治疗重度颅脑损伤26例疗效观察[J].山东医药，2004，30（18）：37-38.
[4]刘军，许瑞雪，李伟华，等.双侧开颅治疗重度颅脑损伤的探讨[J].中国医师进修杂志，2006，29（12）：47-48.
[5]张雷，孙传正，何永生.双侧开颅不同手术时机与方式治疗外伤性多发性颅内血肿的效果分析[J].实用医院临床杂志，2011，2（20）：84-86.
[6]冯光，段继新.急性颅脑损伤患者动态CT复查972例临床分析[J].医学信
息（中旬刊），2011，5（24）：2151-2152.
[7]杨光宇，汪志军，孙连秋，等.急重型颅脑损伤双侧一次开颅治疗的体会[J].中国临床神经外科杂志，2008，11（13）：690-691.
特重型颅脑损伤36例治疗体会
第２３卷第３期 河 北 医 抖 大 学 学 ２３ Ｎｏ ３ ２０１３２ ５月 ｊＯＩ．ＪＩ￣ＮＡＩ ＯＦ Ｈｔ＇２Ｂ［－Ｉ ＭＥＤＩＣＡＬ ＵＮＩＶＥＲＦ，ＩＴＹ，＿Ｍａｙ ２００２ ・１６７
特重型颅脑损伤３６例治疗体会
阮立新昊道武李先锋李新崇黄其Ｊ１
浙江省平阳县人民医院神经外科（平阳３２５４００）
主题词脑损伤；格拉斯哥昏迷量表；低温，人工
中圈号Ｒ６５１ １
特重型颅脑损伤格拉斯哥昏迷指数（Ｇｌａｓｇｏｗ
ｃｏｒａａｓｃａｌｅ，ＧＣＳ）…３～５分患者的病死率高，预后不
佳，特别是双侧瞳孔散大，ＧＣＳ ３分濒死的特重型颅
脑损伤患者，其病死率接近１００％，故此类患者的救
治，是颅脑损伤治疗中的重点和难点。我科自】９９７
年１０月－－２０００年１０月共收治３６例，报告如下。
１临床资料
１．１一般资料：男性２９倒，女性７例；年龄９～６３
岁，平均４２．７岁。受伤至人院时问为０．５～１５ ｈ，
平均２．６ ｈ。车祸伤１８例，坠落伤ｌ４冽，跌倒伤３
例，打击伤１例。Ｇｃｓ ３分１０例，ＧＣＳ ４分１１例，
ＧＣＳ ５分１５例。双倒瞳孔散大１８侧，＜３ ｈ ６倒，
＞３ ｈ １２例；单侧瞳孔散大１７例；１例瞳孔大小多
变。血压下降８例，呼吸异常或不规则１６例，其中
２例出现呼吸暂停。
１．２诊断：通过临床表现、神经系统检查及ＣＴ扫
描，诊断为原发性脑干损伤１０例，弥漫性脑肿胀５
例，脑挫裂伤并发硬膜下血肿２５例，硬膜外血肿１
例。
１．３治疗：①所有患者人院后均行气管插管或气管
切开术，ＩＣＵ全面监护 ②应用脱水剂及大剂量甲
基强的松龙３０ ｒ ／（ ・ｄ）冲击治疗，３～５天，早期
使用尼莫通。③连续监测并控制血气、血电解质和
血糖，随时调整出入量平衡，保持机体内环境的稳
定。④２７例患者行亚低温疗法，用全身半导体降温
毯（康诺降温毯）加肌肉松弛合剂，１０ ｈ内将体温降
至亚低温水平（肛温３３～３５Ｄｃ），并维持３～１０天，
重型颅脑损伤患者术后并发脑梗死诊治体会
中国实用神经疾病杂志２０１２年４月第１５卷第８期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｎｅｒｖｏｕｓ Ｄｉｓｅａｓｅｓ Ａｐｒ．２０１２，Ｖｏ１．１５ Ｎｏ．８ ・４３・
服，１次／ｄ；阿托伐他汀２０ ｍｇ，１次／ｄ；血栓通５００ ｍｇ静滴，１
次／ｄ。治疗组：依达拉奉３０ ｍｇ静滴，２次／ｄ，尤瑞克林０．１５
ＰＡＮ，均在３０ ｍｉｎ内滴入，连续应用１４ ｄ，对照组单纯给予
依达拉奉３０ ｍｇ，２次／ｄ。 １．５疗效判定＿２ 基本治愈：病残程度０级，神经功能缺损
评分减少９１ ～１００ ；显著进步：病残程度１～３级，神经功
能缺损评分减少４６ ～９Ｏ ；进步：神经功能缺损评分减少
１８ ～４５ ；无变化：神经功能缺损评分减少Ｏ～１７ 。总有
效率一（基本治愈人数＋显著进步＋进步）／总人数×１００ 。 １．６统计学处理 应用ＳＰＳＳ １３．０软件进行统计学处理，
行ｙ。检验和ｔ检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
２ 结果
２组临床疗效比较见表１。治疗组基本治愈７例，显著
进步ｌ３例，进步７例，总有效率８７．１Ｏ ；对照组基本治愈３ 例，显著进步９例，进步６例，总有效率５８．０６ ，治疗组疗效
明显优于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５）。
表１ ２组临床疗效比较（ ）
３讨论 急性脑梗死是致死率、致残率最高的疾病之一，严重威
胁人类的生命健康，对于超早期的急性脑梗死可以采用溶栓
治疗，但因为其严格的时间窗及适应证、禁忌证，临床治疗开
展受到了严重的限制Ｅ３］，所以，为了挽救或阻止进一步的缺
血性脑损伤，使其局部组织的血流恢复正常灌注，保护缺血
半暗带，将缺血再灌注损伤降到最低，寻找新的治疗方法非
常必要。
尤瑞克林是自男性尿液中提取的一种糖蛋白，由２３８个
氨基酸组成，同时又是一种激肽原酶，将激肽原变成激肽。
研究表明，激肽原酶对于急性脑梗死有较好的治疗作用，机 制为选择性地开放缺血区域的微小动脉 ］，并能刺激梗死灶
标准大骨瓣开颅术治疗重型额颞顶颅脑损伤50例体会
９４０ 内蒙古医学杂志ＩｎｎｅｒＭｏｎｇｏｆｉａＭｅｄ Ｊ ２００８年第４Ｏ卷第８期
３讨论
腰一硬联合阻滞分娩镇痛可通过蛛网膜下隙注
药迅速为产妇提供满意的镇痛，而病人硬膜外自控
镇痛充分考虑了个体之间的差异，能最大限度地满
足每个产妇的镇痛要求，通过产妇的亲自参与，形成
心理调控的良性反馈，弥补了药物镇痛的局限性，达
到更理想的镇痛效果 ｊ。孕妇生理上的特殊性限
制了局麻药的应用，孕酮可增加机体对局麻药尤其
是布比卡因的敏感性，大量快速误入血管后易导致
中枢和心脏毒性【２ｊ。新型酰胺类局麻药罗比卡因
与其它同类局麻药相比，心血管系统和中枢神经系
统毒性低ｌ３ Ｊ、起效快，由于脂溶性低，对Ａ 纤维（运
动纤维）的阻滞程度较弱，存在“感觉和运动阻滞分
离”现象＿４ Ｊ，透过胎盘的量少，是分娩镇痛的理想局
麻药。我们观察到，应用罗比卡因行ＣＳＥＡ＋ＰＣＥＡ
方式分娩镇痛能有效地缓解产痛，明显缩短第一产
程活跃期的时间，可能是由于镇痛后子宫颈、阴道
壁、盆底肌肉放松，因而宫颈扩张加速，促使活跃期
缩短ｌ＿６ Ｊ。同时由于疼痛的消失，大脑解除了紧张状
态，产妇得到充分休息，也使产程得以顺利进展。第
二产程有所延长，可能是由于下屏力不足或消
失 Ｊ，我们采取下列办法进行弥补，在宫口开全时 鼓励产妇随宫缩用力，由助产士协助加腹压，取得了
很好的效果。总之，低浓度的罗比卡因用于腰麻一
硬膜外分娩镇痛具有起效快、效果确切，不影响产程
和新生儿，不良反应少等特点，是一种理想的分娩镇
痛方法。
［参考文献］
［１］Ｚａｒｉｃ Ｄ，Ｎｙｄａｈｌ ＰＡ，Ｐｈｉｌｉｐｓｏｎ Ｌ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｌｕｍｂａｒ ｅｐｉｄｕｒａｌ ｉｎｆｕｓｉｏｎ ｏｆ ｒｏｐｉｖａｃａｉｎｅ（０．１％，０．２％，０．３％） ａｎｄ ０．２５％ｂｕｐｉｖａｃａｉｎｅ Ｏｎ ｓｅｎｓｏｒｙ ａｎｄ ｍｏｔｏｒ ｂｌｏｃｋ ｉｎ ｖｏｌｕｎｔｅｅｒ： ａ ｄｏｕｂｌｅ—ｂｆｉｎｄ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＲｅｇＡｎｅｓｔｈ，１９９６，Ｚ１：１４—２４． ［２］Ｍｅｉｓｔｅｒ ＧＣ，Ａｎｇｅｌｏ ＲＤ，Ｏｗｅｎ ＭＤ，ｅｔ ａ１．Ａ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｅｐｉｄｕ— ｒａｌ ａｎａｌｇｅｓｉａ ｗｉｔｈ ０．１２５％ｒｏｐｉｖａｃａｌｎｅ ｗｉｔｈ ｆｅｎｔａｎｙｌ ｖｅｒｓｕｓ ０． １２５％ｂｕｐｉｖａｃａｉｎｅ ｗｉｔｈ ｆｅｎｔａｎｙｌ ｄｕｒｉｎｇ ｌａｂｏｒ［Ｊ］．Ａｎｅｓｔｈ Ａｎａｌｇ， ２０００，９０：６３２—６３７． ［３］ＭｃＣｌｅｌｌａｎ ＫＪ，Ｆａｕｌｄｓ Ｄ．Ｒｏｐｉｖａｃａｉｎｅ：ａｌｌ ｕｐｄａｔｅ ｏｆ ｉｔｓ ｕｓｅ ｉｎ ｒｅ— ｇ４ｏｎａｌ ａｎａｅｓｔｈｅｓｉａ［Ｊ］．Ｄｒｕｇ，２０００，６０：１０６５—１０９０． ［４］ＫａｎａｉＹ，ＫａｔｓｕｋｉＨ，ＴａｋａｓａｋｉＭ，ｅｔ ａｌ，Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆｔｈｅｌ￣ｒｔｅｓ— ｔｈｅｆｉｅ ｐｏｔｅｎｃｙ ａｎｄ ｉｎｔｒａｃｅＵｕｃｌａｒ ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｓ ｏｆ Ｓ（一）ａｎｄ Ｒ （＋）ｂｕｐｉｖａｅａｉｎｅ ａｎｄ ｒｏｐｉｖａｃａｉｎｅ ｃｒａｙｆｉｓｈ ｇａｉｎｔ ａｘｏｎ ｉｎ ｖｉｔｍ［Ｊ］． Ａｎｅｓｈ Ａｎａｌｇ，２０００，９０：４１５—４２０．
重型颅脑损伤术后并发脑积水的防治体会
・７４・ 中国实用神经疾病杂志２０１３年７月第１６卷第１３期 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｎｅｒｖｏｕｓ Ｄｉｓｅａｓｅｓ Ｊｕｌ ２０１３，Ｖｏ１．１６ Ｎｏ．１３
道“ＹＬ，１型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针”由贾保祥研
制，特点是创伤小、操作简便、手术时间短、适用范围广、无需 缝合；软通道使用“一次性使用医用引流管及颅脑引流袋”，
其特点是对脑损伤小、能调整和改变引流管的方向、ＣＴ检查 时无伪影；对脑疝病人采用开颅去骨瓣血肿清除术，手术可
彻底清除血肿，减轻占位压迫效应，最大限度地缓解出血后 难以控制的颅内高压，挽救生命。对血肿破人脑室或脑室内
出血行侧脑室穿刺外引流术，可防止脑脊液循环障碍降低颅 内压，配合腰穿或腰大池引流减少脑血管痉挛及脑积水的发
生。 综上所述，在基层医院对脑出血的治疗需要根据病情、
出血类型及手术掌握程度合理地选择治疗及手术方法。对
出血量小病人清醒行保守治疗，对出血量偏大可采取硬通道 或软通道微创钻孔引流术或小骨窗开颅血肿清除术，对血肿
破入脑室或脑室内出血行侧脑室穿刺外引流术，对脑疝病人 采用开颅去骨瓣血肿清除术，这样可以达到较满意效果。 ４参考文献 ［１］饶明例．中国脑血管病防治指南ＥＪ］．中风与神经疾病杂志， ２００６，２３（２）：１３２—１３６。 ｔ２３吕建华，田力学，郑仕奇，等．硬通道与软通道技术治疗高血压 性脑出血临床疗效的比较ＥＪ］．临床医学实践，２００９，１８（１０）：２ １１１—２ １１３． Ｅ３］徐斌，刘宁，杨廷燕，等．软通道与硬通道对高血压性脑出血微 创治疗的比较ＥＪ３．兰州大学学报（医学版），２００９，３５（２）：７７— ８Ｏ． Ｅ４３阎洪法，龚惠云，左鸿，等．高血压脑出血的内科治疗效果对比 研究ＥＪ］．脑与神经疾病杂志，１９９６，４：１５３． Ｅ５］王中原，陈光辉，高志强，等．幕上原发性脑出血患者早期愈后 影响因数的评估口］．中风与神经疾病杂志，２０００，１７，（２）：１０１． Ｅ６３徐卫旭．小骨窗开颅显微手术治疗高血压基底节区脑出血临 床分析［Ｊ］．中国实用神经疾病杂志，２０１２，１５（１６）：８－１０． （收稿２０１３－０２—１５）
重型颅脑损伤患者的护理及心得体会
重型颅脑损伤患者的护理及心得体会
摘要：目的：分析重型颅脑损伤患者临床护理干预效果。方法：本次研究选择2019年9月~2020年2月我院50例重型颅脑损伤患者为对象，按护理干预方法分为两组，比较两组干预效果。结果：观察组护理干预效果优于对照组，存在统计学意义。结论：将综合护理干预，应用到重型颅脑损伤患者中可提升患者护理效果，提高患者BI评分。
关键词：重型颅脑损伤；护理干预；心得；体会；观察研究
重型颅脑损伤是一种常见的损伤类型，通常是由外部环境导致，针对此类患者通常采取手术治疗，在此基础上采取护理干预手段，改善患者的不良指标，缓解患者疼痛感[1]。详情如下：
1.
资料与方法
1.1一般资料
对我院2019年9月~2020年2月重型颅脑损伤患者50例资料回顾分析，随机将全部患者分为对照组以及观察组，各组25例患者。对照组中男20例、女5例，平均年龄55岁；观察组中男15例、女10例，平均年龄52岁，对两组护理效果比较研究。
1.2方法
对照组采取常规护理。
观察组采取优质护理：
1.2.1心理护理 重型颅脑损伤患者因多种因素导致心理障碍发生，引发患者不适感，为了改善患者的不良情绪，应对患者采取心理护理，调动患者的积极情绪，指导患者定期开展功能锻炼，保持最佳的心理状态[2]。
1.2.2饮食护理
此外，对患者的饮食方案科学调整，给予患者高纤维素、高热量、高蛋白、低脂肪食物，促进患者脑神经细胞的及时恢复。指导患者每日进食1~2个鸡蛋、100g瘦肉、250ml牛奶，或适量鸡汤。同时保持大便通畅，必要时采用开塞露通便[3]。
1.2.3用药指导
为提升患者临床用药安全性水平，还应指导临床用药，遵医嘱服药，并对用药后的不良反应反馈给医生，避免更加严重后果发生[4]。
1.3数据处理
本次研究中相关数据的处理通过SPSS20.0这一统计软件进行，计量资料通过“ ±s”进行表示，检验以t进行，以（%）来对计数资料进行表述，检验以卡方进行，如果P＜0.05，则表明在统计学方面有意义存在。
颅脑创伤患者开颅术后二次开颅28例治疗体会
中国实用神经疾病杂志２０１４年２月第１７卷第３期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｎｅｒ＇ｃｏｕｓ Ｄｉｓｅａｓｅｓ Ｆｅｂ．２０１４，Ｖｏ１．１７ Ｎｏ．３ 颅脑创伤患者开颅术后二次开颅２８例治疗体会 牛大伟 河南鹤壁市人民医院鹤壁４５８０３０ 【关键词】颅脑创伤；开颅术后；二次开颅 【中图分类号】Ｒ６５１．１ ５ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】 １６７３—５１１０（２０１４）０３ ０１０１—０２ 颅脑创伤患者在第一次开颅术后，部分患者根据病情近 期需急诊做二次开颅术以挽救患者的生命。我院２０Ｏ７— ２０１２年完成颅脑创伤开颅术３５０例，其中１周内二次开颅 ２８例，取得较好疗效，现将二次开颅的病Ｎ、时机和手术 式等加以总结，报告如下。 １ 临床资料 １．１ 一般资料本组患者男２１例，女７例；年龄６～７５岁， 其中＜２Ｏ岁６例，２０￣３０岁１Ｏ例，＞３０￣４０岁８例，＞４Ｏ岁 ４例。家属证实有高血压史５例，合并糖尿病２例。致伤原 因：道路交通伤１８例，坠落伤４例，打击伤６例， ｌＩ ２ 第１次手术前临床表现人院时ａｃｓ＜￣８分１６例，９～ ｌ２分８例，１３～１５分４例。一侧肢体瘫痪７例，一侧瞳孔散 大３例。 ｌ＿３ 第１次术前影像学检查 ＣＴ检查显示颅骨线样骨折 合并硬膜外血肿７例，一侧脑挫伤合并硬膜下血肿１６例，两 侧脑挫伤合并一侧硬膜下血肿５例。 １．４ 第１次急诊实施手术方式 单纯颅骨钻孔硬膜下血肿 引流１例，小骨窗血肿清除引流１例，开颅清除血肿骨瓣复 位４例，清除血肿和挫裂脑组织硬膜减张修补缝合去大骨瓣 减压２２例。 １．５ 二次手术过程对第１次术后患者进行全方位临床监 护，及时发现病情变化，除１例手术结束后在手术台上发现 术侧瞳孔散大立即重新打开切口，发现在缝合硬膜时损伤了 脑皮质血管而出血形成血肿、脑疝，及时清除血肿、止血外， 其余病人均有术后进行性意识障碍加重表现，出现新的肢体 瘫痪１例，一侧瞳孔散大４例。２６例及时进行脑ＣＴ扫描显 示，迟发血肿３例，手术区再出血颅压增高９例，手术区脑组 织水肿、渗血、弥漫性脑肿胀、脑组织疝出、中线移位＞０．５ ｃｍ ８例，手术对侧并发弥漫性脑肿胀３例，大面积脑梗死２ 例，高血压基底节出血１例。结合第１次手术确定了再次手 术的术前诊断并紧急进行二次手术。手术方式：（１）对迟发 血肿和手术区继发血肿以及高血压基底节出血都进行清除 血肿、去大骨瓣减压、硬脑膜剪开修补减张缝合。（２）对手术 区脑组织水肿渗血弥漫性脑肿胀，脑组织疝出，中线移位＞ ０．５ ｃｍ进行扩大骨窗、清除挫裂脑组织充分减压、修补减张 缝合硬脑膜。（３）对手术对侧并发弥漫性脑肿胀３例和大面 积脑梗死２例行双侧标准大骨瓣减压、剪开硬膜修补减张缝 合。术后继续全方位监护，保持呼吸道通畅、吸氧，药物控制 脑水肿，预防感染，加强基础护理等。 ２ 结果 ， 出院后随访０．５－－３ ａ，术后按ＧＯＳ预后评分，恢复良好 ｌ５例，中残５例，重残２例，植物生存２例，死亡４例。 ３讨论 重型颅脑损伤本身病情危重，病理复杂，处理非常困难， 致残率、病死率高，如果患者需做二次手术，说明病情更加严 重，致残率、病死率更高，且多数是不可预防的，即使非创伤 颅脑术后血肿有时可以预防，但也时有发生。我国著名神经 外科专家罗世琪教授在对“开颅术后血肿的一些感言”一文 中所写到，没有一个经验丰富的医生能说：“我从未发生过术 后血肿”，几十年的手术生涯使我对此深有感悟，可以说每个 手术都是“如履薄冰，如临深渊”＿１］。罗教授这些肺腑之言提 示我们手术者始终要警惕术后血肿的发生。他这里讲的还 不是创伤性开颅，而颅脑创伤性开颅术后血肿更易发生，本 组１例外伤性硬膜外血肿行骨瓣开颅清除血肿，手术非常顺 利，止血也很彻底，认为不必要进ＩＣＵ，不过最后还是在ＩＣＵ 监护。２ ｈ后出现呕吐，继而手术侧瞳孔散大。瞳孔散大，脑 疝出现是颅脑外伤危险信号，若不迅速缓解脑疝，疝入小脑 幕切迹的脑组织将发生出血、梗死或软化，体积增大，不易复 原，最终导致脑干软化，功能衰竭，致病人死亡或重残［２］。此 病例要常规做术前ＣＴ检查和家属谈话都没来得及，立即送 病人至手术室，头皮简单消毒，剪断头皮缝线，撬开骨瓣，血 肿溢出后，重新头皮消毒铺巾展单，清除血肿，见硬膜一动脉 活跃出血，缝扎止血，骨瓣复位，手术结束时病人已清醒，回 到病房，家属见病人能回答问话也非常高兴，痊愈出院时家 属非常感激，至今我们也无法解释这位患者硬脑膜血管为什 么会出血。唯一要做的就是加强术后全方位监护，早发现、 早治疗，为争取脑疝手术的最佳时机，减少致残率和病死率， 术前ＣＴ检查和家属谈话不必非要进行不可。 所谓全方位监护是从关闭头皮切口开始，观察患者各种 体征变化，及时发现异常，紧急处理。本组１例硬膜下血肿 行骨瓣开颅，手术缝完头皮最后一针后，去掉手术敷料时，发 现手术侧瞳孔散大，立即二次打开切口，见脑皮质有针挂伤 出血，可能在缝合硬膜时缝针损伤了脑表面的血管而出血， 继发硬膜下血肿导致脑疝发生，立即清除血肿，双极电凝止 血关闭切口，脑疝缓解，最后痊愈出院。缝合硬膜，缝针损伤
重型颅脑损伤32例亚低温治疗并发症的护理体会
《求医问药》下半月刊ＳｅｅｋＭｅｄｉｃａｌＡｎｄＡｓｋＴｈｅＭｅｄｉｃｉｎｅ ２０１２年第１０卷 第６期 ７５５
骨头缺血坏死发生率高，再次手术机会高，所以对老年病人，多主张选用人
工股骨头置换。股骨颈骨折复位失败者，陈旧性股骨颈骨折不愈台，股骨头
部良性肿瘤，股骨颈骨折伴偏瘫、帕金森病或精神病者，股骨头缺血性坏
死，股骨头部塌陷、变形而髋臼无继发病变者，可行人工股骨头置换术。行
人工股骨头置换术，可使病人早期下床，减少并发症。股骨头置换可采用无
骨水泥和骨水泥两种方式。术后２～３天可在床上坐起，骨水泥固定者术后
３天可扶助行器行走，ｌ０天拆线，出院继续康复；无骨水泥固定者术后１０天
拆线，出院继续康复，术后２周扶助行器行走。１个月后可扶双拐行走，２个月
后可扶单拐行走，半年后可弃拐行走。但若外出需长时间行走时，要扶手 杖。
患者术后家庭护理要注意饮食调养。合理安排饮食，经常变换花样，少
吃肉和其他高胆固醇的食物，多吃水果、蔬菜。一定要保证足够的纤维素摄
入。少喝酒，少吃盐和糖也会有好处的。人工股骨头置换术后，出院前家庭
仔细做些准备是必要的。如检查家里潜在的危险，因为患者回家后一段时
间需要用步行器或拐杖，要确保过道宽敞明亮，移走多余的杂物。床的高度
要升高，可将床脚抬高，或再加一个床垫，升高至４５厘米，这样上下床更方 便、省劲。椅子不能太低，可以准备ｌ张高背椅或者将椅子垫高，升高至５Ｏ厘
米、椅子要带扶手。准备一个供间歇放脚的脚凳，利于坐直，方便坐下或起
来 看电视时避免长时间坐位，可站起来走动一下 最好不要坐沙发，因为
可导致脱位。坐便马桶要升高、两边要有扶手，便于起坐时保持平衡。手纸
要放在顺手可取的地方，不要扭转身体。夜间最好不上卫生间大、小便，使
用便器更安全。日常用的东西放在随手可取的地方，并避免弯腰拾东西，在
做家务劳动时，至少半年不要弯腰取物，如果非要取，那就请别人代劳。夜
间起床要先开灯再起床。不要穿系带鞋，否则，需要弯腰系带鞋，极不方便，
重型颅脑损伤急诊开颅122例诊治体会
按摩与康复医学２０１０．１２（中） Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍａｎｉｐｕｌａｔｉｏｎ＆Ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２０１０，Ｎｏ．３５ ５７
重型颅脑损伤急诊开颅１２２例诊治体会
张松 陈 军。 （１．江苏省东海县人民医院 东海２２２０００ ２．江苏省连云港市第一人民医院 连云港２２２０００）
摘要：重型颅脑损伤是当今颅脑损伤治疗的重点，不论是原发性颅脑损伤，还是继发性颅脑损伤，其最终会导致颅内压急剧升高。外伤性颅内 血肿，在闭合性颅脑损伤中占１Ｏ 左右，在重型颅脑损伤中占４０—５０ 。在其早期，急诊手术治疗是减少或去除颅内高压的重要举措。我院自 ２００７年１月至２０１０年７月为１２２例重型颅脑损伤病人进行开颅手术，现总结报告如下。 关键词：颅脑损伤 重型急诊手术治疗 Ｈｅａｖｙ ｓｋｕｌｌ ｄａｍａｇｅ ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ ｍｅｄｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｐｅｎｓ ｓｋｕｌｌ １２２ ｅｘａｍｐｌｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｅｘｐｅ￣ｅｎｃｅ ＺｈａｎｇＳｏｎｇ Ｃｈｅｎ．，“ｎ Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｔｈｅ ｈｅａｖｙ ｓｋｕｌｌ ｄａｍａｇｅ ｉｓ ｎｏｗ ｔｈｅ ｓｋｕｌｌ ｄａｍａｇｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｋｅｙ ｐｏｉｎｔ，ｎｏ ｍａｔｔｅｒ ｉｓ ｔｈｅ ｐｒｉｍａｒｙ ｓｋｕｌｌ ｄａｍａｇｅ，ｔｈｅ ｓｅｑｕｅｎｔｉａｌ ｓｋｕｌｌ ｄａｍ— ａｇｅ，ｉｔ ｆｉｎａｌｌｙ ｃａｎ ｃａｕｓｅ ｔｈｅ ｃｅｒｅｂｒｏｓｐｉｎａｌ ｆｌｕｉｄ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｔｏ ｅｌｅｖａｔｅ ｓｕｄｄｅｎｌｙ．Ｉｎ ｔｈｅ ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｓｋｕｌｌ ｔｈｅ ｈａｅｍａｔｏｍａ，ａｃｃｏｕｎｔｓ ｆｏｒ ａｂｏｕｔ １０％ｉｎ ｔｈｅ ｃｌｏｓｅｄ ｓｋｕｌｌ ｄａｍａｇｅ，ｏｃｃｕｐｉｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｈｅａｖｙ ｓｋｕｌｌ ｄａｍａｇｅ ４０—５０ ．Ｉｎ ｉｔｓ ｅａｒｌｙ ｔｉｍｅ，ｔｈｅ ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ ｍｅｄｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｓｕｒｇｅｒｙ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｓ ｔｈｅ ｒｅｄｕｃ— ｔｉｏｎ ｏｒ ｒｅｍｏｖｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｓｋｕｌｌ ｔｈｅ ｈｉｇｈ—ｐｒｅｓｓｕｒｅｄ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ａｃｔｉｏｎ．Ｍｙ ｃｏｕｒｔｙａｒｄ Ｊｕｌｙ，２０１０ ｉｓ １２２ ｅｘａｍｐｌｅ ｈｅａｖｙ ｓｋｕｌｌｓ ｄａｍａｇｅｓ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔ ｆｒｏｍ ｆｒｏｍ Ｊａｎｕａｒｙ，２００７ ｔｏ ｃａｒｒｙ ｏｎ ｔｈｅ ｓｋｕｌｌ ｓｕｒｇｅｒｙ，ｐｒｅｓｅｎｔｌｙ ｓｕｍｍａｒｙ ｒｅｐｏｒｔ ａｓ ｆｏｌｌｏｗｓ． Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ｔｈｅ ｓｋｕｌｌ ｄａｍａｇｅ Ｈｅａｖｙ Ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ ｍｅｄｉｅａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ Ｓｕｒｇｅｒｙ ｔｒｅａｔｓ 【中图分类号］Ｒ６５１ 【文献标识码ＩＢ 【文章编号】１Ｏ０８—１８７９（２０１０）１２一Ｏ０５７—０１ 重型颅脑损伤是当今颅脑损伤治疗的重点，不论是原发性颅脑损 伤，还是继发性颅脑损伤，其最终会导致颅内压急剧升高。外伤性颅内 血肿，在闭合性颅脑损伤中占１Ｏ 左右，在重型颅脑损伤中占４Ｏ一 ５ｏ ｌ１］。在其早期，急诊手术治疗是减少或去除颅内高压的重要举措 我院自２００７年１月至２０１０年７月为１２２例重型颅脑损伤病人进行开颅 手术，现总结报告如下： １临床资料 本组重型颅脑损伤患者１２２例，男性７３例，女性４９例，年龄为５岁 ７４岁，平均年龄３４岁。其中车祸伤７６例，打击伤２９例，坠落伤１７ 例，都有明显的头部外伤史。头颅ＣＴ证实有颅脑损伤急性期颅内表现， 格拉斯哥评分３—８分，伴随或不伴随瞳孔散大。其中硬膜下血肿合并 脑挫裂伤５９例，硬膜外血肿２６例，硬膜外、下混合性血肿２１例，广泛脑 挫裂伤包括脑内血肿１６例。血肿部位：额颞部８６例，顶枕部２５例，后颅 窝ｎ例。 ２，治疗方法 保持呼吸道通畅，建立静脉通路，维持血压稳定，手术前积极充分准 备，急诊在气管插管全麻下行颅内血肿清除和（或）去骨瓣减压术。其中 单侧血肿清除去骨瓣减压７９例，一侧去骨瓣减压后，对侧出现硬膜外血 肿又行血肿清除骨瓣复位的１８例，双侧血肿及失活脑组织清除并去除 大骨瓣减压的２５例。术中注意去骨瓣减压时骨瓣范围至少８＊８ｃｍ以 上，额颞部减压时需尽可能咬除蝶骨嵴。 ３结果 本组手术病人，存活９８例（８１．３ ），死亡２４例（１９．７ ）。按照格 拉斯哥预后积分，恢复良好７９例，中、重伤残１７例，植物人状态２例。伤 后３小时内手术病人５６例，死亡７例；伤后３—６小时内手术病人４３例， 死亡１Ｏ例；伤后６小时以后手术病人２３例，死亡７例。不伴有瞳孔散大 病人３２例，无一例死亡；伴有一侧瞳孔散大病人６５例，死亡１１例；伴有 双侧瞳孔散大病人２５例，死亡１３例。 ４讨论 重型颅脑外伤导致颅内压急剧升高，当颅内压高至６０—８０ｍｍＨｇ以 上，脑灌注压降至２Ｏ一１０ｍｍＨｇ以下，脑循环接近停止，任何治疗都不能 使这种危境逆转［ 。颅内血肿及其占位效应引起的脑疝将会导致患者 昏迷加深，并会出现突发中枢性呼吸停止而死亡。对导致颅内压急剧升 高的原因必须及时克服或尽可能减轻。对因硬膜外血肿、硬膜下血肿、 广泛脑挫裂伤、脑内血肿导致的占位效应明显，对因弥漫性脑肿胀引起 的颅内压急剧升高，都需尽早手术于血肿清除和（或）去大骨瓣减压。术 中尽可能彻底清除血肿和坏死的脑组织，除单纯硬膜外血肿未合并脑疝 可考虑保留骨瓣，其他均应采取大骨瓣去除减压 小骨窗暴露不充分， 减压效果差，并容易增加继发性血肿和脑水肿以致脑疝发生，亦可增加 血肿清除减压后脑组织缺血再灌注而引起的脑膨胀［ 。双侧脑损伤严 重者要考虑双侧均衡减压；对于对冲伤病人，手术治疗额颢部血肿同时， 要警惕着力部位的骨折及硬膜外血肿情况，必要时行硬膜外血肿清除和 （或）去骨瓣减压术。 对早期颅脑损伤病人，ＣＴ检查无异常表现或只有少量血肿、脑挫裂 伤、中线移位小于０．５ｃｍ者，需密切观察病情，同时重复头颅ＣＴ检查， 争取在第一时间手术 掌握手术时机是提高生存率的关键，一旦病人有 手术指征，即可行手术治疗。根据本组手术病人观察，出现占位的早期 手术病人，ＧＣＳ评分越接近８分的病人，未出现瞳孔散大的手术病人，其 生存率相对于晚期手术、ＧＣＳ评分低、出现瞳孔散大的病人明显要高，致 残率及死亡率明显降低。一旦患者出现双瞳孔散大，那么死亡率及致残 率将会明显增加。但患者伤后由于发病时间长、路途转运以及家属等待 签字等原因，往往延误手术时机，使病情加重，导致预后差。 术前争分夺秒、积极准备，术中谨慎小心，手法娴熟，术后更要密切 观察，精心治疗。对术后病人，要密切观察神志、瞳孔、生命体征变化，随 时复查ＣＴ，警惕迟发性颅内血肿发生，对长期昏迷病人应早期行气管切 开，防止感染，防止并发症。只有保持一颗仁慈之心，一种为病人高度负 责的态度，才能进一步提高病人术后生存率，减少致残率、死亡率。 参考文献 ［１］吴承远、刘玉光主编：临床神经外科学ＩＳＢＮ？７—１１７－－０４１３５—８ ［２３易声禹：重型颅脑损伤救治几个关键问题的处理，中华神经外科杂 志，１９９９，１５：３－－４ ［３］ 江基尧：２１例ＧＣＳ３分特重型颅脑损伤病人救治经验，中华神经外 科杂志，１９９９，１２（４）：２６３—２６３
重型颅脑损伤合并脑疝36例治疗体会
６期 伍小峰重型颅脑损伤合并脑疝３６例治疗体会 受压处苍白，压迫解除后皮色应在１—２ｓ转红润，否则为异 常 。 、 ２．３．３一般护理①严禁患者及室内人员吸烟，因香烟中 的尼古丁等物质既容易损害血管内皮细胞，又是血小板吸附 剂，易造成吻合血管栓塞与痉挛 Ｊ，所以要做好解释工作以 取得配合。②术后定时给予镇静和止痛剂，保证充足良好的 睡眠，对所有治疗和护理操作动作要轻柔，避免患者疼痛，因 疼痛可使机体释放５一羟色胺，其有强烈的缩血管作用，如不 及时处理可导致血管闭塞或血栓形成。③体位护理：全麻未 清醒前取平卧位，清醒后取半卧位，这样可促进头面部静脉 回流，减轻皮瓣充血、水肿；告知患者不作低头运动，以免因 重力原因导致皮瓣充血、肿胀。④注意保暖。室温维持在 ２８℃左右，皮瓣区用６０Ｗ烤灯照射，注意保持灯距在４０～ ５０ｃｍ，使局部血管处于舒张状态，改善末稍血运，以预防复合 岛状皮瓣血管痉挛，烤灯于术后１２～１４ｄ停用。⑤患者使用 肝素钠、低分了右旋糖酐、阿司匹林、妥拉苏林等抗凝解痉 药，易出现出血、胃肠道反应等并发症。告知患者于饭后半 小时服用阿司匹林可减轻胃肠道反应的发生。并注意观察 是否有血尿和便血、鼻出血、皮肤粘膜出血等，增加拨针后按 压时间。⑥眼睛护理。患者术后因伤口加压包扎，都有不同 程度的眼球充血、下跟睑肿胀，可用氧氟沙星滴眼液白天每１ —２ｈ滴眼一次，晚上用四环素眼膏包眼。 ２．４功能锻炼指导手术当天避免活动，术后第２ｄ始可在 床边活动，但必须有人掺扶，以免跌倒，不作弯腰低头动作。 术后１０ｄ换药时如血供良好，即可进行瞬目训练，由护士滴 眼药水后指导患者瞬目运动：开始３—４ｄ每天３次，每次３ 下，每次间隔４ｈ；第５～７ｄ每天５次，每次５下，每次间隔３ｈ； 第７ｄ后每天８次，每次１Ｏ下，每次间隔ｌｈ，出院后患者继续 训练，３月后返院复查。其瞬目运动目的是：通过额肌的收缩 与眉毛的高耸来锻炼复合岛状皮瓣再造上睑闭合功能，也可 促进再造上睑的血液循环，增强肌力，防止再造上睑闭合不 全导致角膜干燥、暴露性角膜炎等并发症。但训练时要注意 以下内容：术后要等复合岛状皮瓣已成活、长好，不能过早运 动，而早期训练时频率不能太频繁、力度不能太大，逐渐增加 运动量，防止因活动过度导致缝线断裂使伤１２１裂开。 参考文献： ［１］王炜．整形外科学［Ｍ］．浙江：科学技术出版社，１９９９． ９３１～９４０． ［２］ 赵建民，李森恺，杨明勇，等．岛状鼻中隔软骨粘膜瓣修 复眼睑结膜和睑板缺损［Ｊ］．中华整形外科杂志，２００１， ２：６９—７１． ［３］李美玉，冯玉赞，易仲琼．划痕粘合法处理鼻中隔偏曲 矫正术创口的观察及护理［Ｊ］．中国实用护理杂志， ２００４．２０（４）：３４～３５． ［４］ 戴莲．桥式交叉皮瓣移植修复下肢创伤术后的护理６ 例［Ｊ］．中国实用护理杂志，２００４，２０（１３）：２５—２６． ［５］杨华，张吉萍，董文君．１例桥式交叉游离背阔肌皮瓣 移植术的围手术期护理［Ｊ］．中华护理杂志，２００５，４Ｏ （８）：５８４～５８５． ［６］ 于仲嘉．儿童下肢大面积软组织缺损的双背阔肌肌皮 瓣修复［Ｊ］．中华外科杂志，１９９１，２９：１９２． ［７］ 郑渭，曹国芳，占爱娣．小腿内、外侧逆行岛状皮瓣移植 术的观察与护理［Ｊ］．护士进修杂志，２００２，ｌ７：５９１— ５９２． ［８］杜克，王守志．骨科护理学［Ｍ］．北京：人民卫生出版 社，１９９５．６７２～６７６． （收稿日期：２００８—０８—０２）
重症颅脑外伤的临床治疗体会
吉林医学２０１５年４月第３６卷第１Ｏ期
重症颅脑外伤的临床治疗体会
梁才干，莫泉，谭达安，李宝嘉，施钢基（广东省怀集县人民医院神经外科，广东怀集５２６４００）
［摘要］ 目的：探究重症颅脑外伤的治疗措施及其效果。方法：选取重症颅脑外伤患者８８例，利用随机数法将其分为观察组
和对照组，每组４４例，对照组实施常规治疗，观察组在常规治疗的基础上加用醒脑静脉滴注射液和纳洛酮注射液，并记录两组患者
意识、呼吸、颅内压、心电图等治疗指标及预后情况。结果：加用醒脑静脉滴注射液和纳洛酮注射液的观察组中，意识障碍、呼吸异
常、心电图异常的患者人数少于对照组，颅内压明显下降３１例，对照组仅１９例，观察组的预后情况优于对照组，观察组恢复良好３５
例，死亡１例，对照组恢复良好２６例，死亡３例，差异有统计学意义（Ｐ＜ｏ．０５）。结论：在常规治疗的基础上，采用醒脑静脉滴注射液 及纳洛酮注射液进行治疗，可以有效改善重症颅脑外伤的治疗效果。
［关键词］ 重症颅脑外伤；醒脑静脉滴注射液；纳洛酮注射液
重症颅脑外伤是脑外科临床上常见的急性病症，格拉斯哥 昏迷分级（ＧＣＳ）在３—８分之间…。重度颅脑损伤病情较重， 且病情变化十分快速，容易引起各种合并性并发症 Ｊ，严重时
甚至会发生失血性休克，致残率及致死率高 Ｊ。该病具有发展
迅速，病情复杂危重的特点，因此会严重影响患者的生活质 量Ｌ４ｊ。本次探究对重症颅脑外伤使用醒脑静脉滴注射液和纳
洛酮注射液并观察其治疗效果，现报告如下。
１资料与方法
１．１ 临床资料：选取２０１２年３月～２０１４年１月期间于我院治
疗的重症颅脑外伤患者８８例，用随机数法机将其分为对照组
和观察组，每组４４例。对照组平均年龄（４０．４±２．７）岁，其中
男２１例，女２３例；观察组平均年龄（４１．１±２．２）岁，其中男２４ 例，女２０例。两组患者的性别、年龄等一般资料比较差异无统
计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。