危重病凝血病精品文档36页
如何管理危重患者中的凝血病
如何管理危重患者中的凝血病凝血功能障碍是危重症患者常见的严重并发症，可导致多器官功能障碍综合征(MODS)，并与较差预后相关。
因此，“凝血病”只是一个通用术语，可定义为多种原因引起的任何凝血功能改变或障碍，从而导致出血和/或血栓。
例如，脓毒症诱发的凝血病(SIC)和创伤诱发的凝血病(TIC)。
然而，如果疾病进一步加重，这些凝血病会发展为弥散性血管内凝血(DIC)，导致MODS。
在一定程度上，不同凝血病的发病机制、表型和治疗取决于基础疾病及状态(图2)。
在DIC和所有凝血病中，治疗导致发生凝血病的基础疾病至关重要。
然而，每种凝血病都有一个主要的临床表型，但患者可在疾病的不同阶段、治疗干预和时间表现出血栓和/或出血性特征。
本文根据凝血病的主要临床表型，将以低凝和(或)高纤溶状态为特征的出血性凝血病与具有全身促血栓形成和抗纤溶表型的血栓性凝血病进行鉴别，探讨其发病机制和治疗的差异。
出血性凝血病非致命出血性凝血病创伤和围产期诱发的凝血病出现后，初始的低凝状态会导致损伤部位出血，但创伤后立即在循环中激活大量的止血因子。
由于内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活物(tPA)将纤溶酶原激活为纤溶酶，失血性休克的初始阶段与纤溶亢进有关。
在广泛组织和内皮损伤后，损伤相关分子模式(DAMPs)和促炎细胞因子释放，进而增加凝血酶生成、血栓形成和内皮细胞损伤。
血小板黏附在受损的内皮细胞上，为活化凝血提供了一个促凝表面，并在增殖阶段扩大了活化血小板上的凝血酶生成。
活化的白细胞和血小板形成血小板-白细胞聚合物，活化的中性粒细胞和巨噬细胞释放细胞外诱捕网，促进血小板聚集和凝血酶形成(图3)。
随着凝血酶生成，持续的出血导致凝血因子消耗。
此外，血小板耗竭会改变凝血因子聚集。
组织和/或器官损伤也可改变止血平衡。
例如，损伤的脑组织释放大量促凝血磷脂和微囊泡(MV)，而脑、胰腺、肺和泌尿生殖系统损伤可释放tPA激活纤溶系统。
在妊娠期间，合体滋养细胞获得了具有止血功能的内皮细胞样特性，包括高表达组织因子(TF)、蛋白C、蛋白S、蛋白Z和TF途径抑制物(TFPI-2)。
危重症患者出凝血障碍ppt课件
1% 1%
血小板减少 鉴别诊断 方法
凝血时间延长
Prolonged Global Coagulation Times
弥散性血管内凝血
Disseminated intravascular
coagulation
出凝血检测正常的凝血障碍
Coagulation defects with normal routine coagulation tests
成，可以启动凝血过程。
全身炎症反应的发生，常有内皮细胞的损伤，由于炎症
使中性粒细胞及单核细胞等产生并分泌肿瘤坏死因子
(TNF)、白细胞介素(IL)，它们作用于内皮细胞，使其抗 凝活性丧失并诱导新的促凝功能。
讨论
受到各种致病因子和介子的刺激，单核细胞
及内皮细胞表面表达组织因子增强。细胞外 的组织因子可以和循环中的VⅡa作用形成复 合物，这种复合物和因子Ⅸ和X结合引起这些 蛋白分子裂解．产生具有酶活性的因子IXa和 Xa，促进凝血酶原转化为凝血酶，导致凝血 功能紊乱
Introduction
Prompt and proper identification of the
underlying cause of these coagulation abnormalities is required, since each coagulation disorder necessitates very different therapeutic management strategies.
Incidence and relevance
重症患者血小板减少（＜150 × 10^9/L）发生的概
率为35%-44%，其中外科创伤患者血小板减少（＜ 100 × 10^9/L）发生的概率达到 35%-41%。
重症出凝血疾病
DIC is an acquired syndrome characterised by the intravascular activation of coagulation with loss of localisation arising from different causes. It can originate from and cause damage to the microvasculature, which if sufficiently severe, can produce organ dysfunction.
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CASE 7
主诉：间断胸部不适2个月。 现病史：2个月前出现间断胸部不适，表现为酸胀感
，于活动后加重，持续几分钟后好转，5天前加重， 每次持续1小时，伴心悸，无胸痛、发热，无恶心、 呕吐。外院查PLT 4×10^9/L，TnI 13ng/ml。 既往：糖尿病，高血压，否认药物过敏史。 查体：全身可见散在淤斑，余无异常。
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腹部CT
腹主动脉内多发血栓形成，腹主动脉远 段、双侧髂总动脉及髂外动脉、右侧髂 内动脉、左肾动脉、肠系膜上动脉及腹 腔干近段管腔闭塞。
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CASE 6
主诉：胸背部撕裂样疼痛半天。 现病史：半天前无明显诱因出现胸背部撕裂样疼痛
危重症患者出凝血障碍ppt课件
药物治疗
止血药物
使用止血药物如维生素K、 氨甲环酸等，有助于控制 出血。
抗凝药物
对于血栓形成的高危患者， 应使用抗凝药物如肝素、 华法林等，预防血栓形成。
溶栓药物
对于已经形成的血栓，可 以使用溶栓药物如尿激酶、 链激酶等进行溶解。
其他治疗方法
输血治疗
对于严重贫血或低血容量的患者， 应及时输血，补充血液成分。
止血药物
研究新的止血药物，缩短出血时间和减少出血量。
细胞因子调节剂
探索细胞因子调节剂在出凝血障碍中的作用，为治疗提供新思路。
新的治疗方法
基因治疗
利用基因工程技术对出凝血相关基因进行调控，纠正基因缺陷或 增强基因表达。
干细胞治疗
利用干细胞分化为血液细胞的能力，补充或替代受损的血液细胞， 改善出凝血功能。
、输血、手术等。
04
危重症患者出凝血障碍的 治疗
一般治疗
01
02
03
密切监测
对患者的生命体征、出血 情况等进行密切监测，以 便及时发现并处理病情变 化。
补充血容量
对于失血过多的患者，应 及时补充血容量，维持血 液循环稳定。
纠正酸碱平衡失调
对于酸碱平衡失调的患者， 应及时纠正，以维持内环 境稳定。
免疫治疗
通过调节免疫系统对出凝血障碍的影响，探索新的治疗方法。
预防策略的改进
1 2
早期筛查
建立有效的早期筛查机制，对高危人群进行早期 检测和干预。
个体化预防
根据个体差异制定个性化的预防方案，提高预防 效果。
3
健康宣教
加强出凝血障碍相关知识的宣传教育，提高公众 的认知和预防意识。
THANKS
感谢观看
重症病人的凝血紊乱(获得性凝血病)课件
重症病人的凝血紊乱（获得性凝血病）课件血小板降低和D-二聚体升同时存在结合病史DIC基本可以确诊仅有血小板降低而D-二聚体正常可作进一步检查▲纤维蛋白单体FM纤维蛋白原的裂解产物A和B间接反映凝血酶的活化程度▲纤维蛋白原裂解产物FSP纤维蛋白原被纤溶酶裂解的产物间接反映了纤溶酶的活性 DIC 的FM和FSP应该全部升高否则DIC可能性不大 3P试验对纤维蛋白单体敏感性高可作DIC的筛选检查 DIC实验诊断的分析血液高凝早期预警凝血酶－抗凝血酶复合物TAT活化的凝血酶与抗凝血酶不可逆的结合物升高提示凝血酶活性增强凝血酶原片断1＋2F12凝血酶原经Ⅹa因子裂解形成凝血酶过程中产生的分子片断升高提示凝血酶产生增加纤溶酶－抗纤溶酶复合物PAP纤溶酶与其天然抑制物－α抗纤溶酶结合的产物升高提示纤溶活动增强稀释性和酸中毒性凝血病的治疗对稀释性凝血病的治疗是补充血小板和凝血因子迄今没有普遍接受的补充方法主要基于个人经验对酸中毒性凝血病的治疗是纠正酸中毒 SSC指南的纠酸阈值是715720但如果出现凝血病可以适当提高pH 低温性凝血病的治疗研究显示快速复温优于缓慢复温但并发症来势更猛更凶险有效控制并发症是成功复温的关键DIC的治疗去除引发DIC的诱因是最根本和有效的治疗即使病情已经十分严重也不应该放弃有可能用外科方法去除病灶的努力输注血小板新鲜冰冻血浆冷沉淀凝血酶原复合物纤维蛋白原等被消耗的凝血物质但这些补充治疗应该在抗凝治疗开始后进行全身及器官支持抗凝治疗 DIC的抗凝治疗肝素仍是抗凝药物的首选原则是早用疗程足约1周左右取决于病情控制情况近年较主张使用低剂量推荐的剂量是成人约6000～12000μd或300～600μh连续静滴可以静脉或皮下连续或间断给药使用静脉途径时推荐连续给药应常规监测APTT以按照维持其在正常对照的15～25倍的标准调整肝素剂量每8小时复测实验室指标评估疗效并调整治疗方案重症DIC或合并酸中毒者应适当增加肝素用量而合并肝肾损害应减少用量大手术后和血小板＜30Х109L不是抗凝的绝对禁忌症颅出血和尚未控制的严重出血是绝对禁忌症不主张进行抗纤溶的治疗对激素治疗存在争议其它抗凝药物可在发生HIT时使用有用低分子肝素取代普通肝素的趋势有限的研究显示低肝优于普通肝素药物凝血象改善器官功能改善出血改善副作用率安全率普通肝素 257 82 185 109 744 LMWH325 205 33349 934 普通肝素与LMWH治疗DIC的疗效比较获得性凝血病可以同时存在酸中毒低温凝血病死亡三角重点总结生理凝血过程有经典的内源性和外源性双途径理论和现代的启动和扩大双阶段理论后一理论认为几乎所有凝血过程都是由外源凝血启动而通过内源凝血扩大细胞表面模式理论认为凝血扩抪是在细胞表面进行的生理凝血在血小板表面病理凝血在单核细胞表面促凝抗凝纤溶抗纤溶的平衡维持着血液正常功能生理状态下抗凝功能居优势病理状态下促凝功能占优势内皮细胞在维持凝血生理状态中发挥重要作用继发于其它病症的凝血紊乱称作获得性凝血病获得性凝血病包括稀释性凝血病功能性凝血病和消耗性凝血病DIC 稀释性凝血病是由于严重失血而复苏中没有补充足够的凝血物质功能性凝血病是由于低温酸中毒导致凝血物质功能抑制消耗性凝血病是由于血液高凝导致凝血物质严重耗竭新的DIC定义更强调微血管的损害和器官衰竭而没有提到出血和继发性纤溶问题所有的获得性凝血病都以出血倾向为主要表现但消耗性凝血病早期可以出现高凝现象所有的获得性凝血病的实验室检查均可呈现异常但消耗性凝血病早期可以正常有出凝血障碍但PTAPTT正常是低温凝血病的特征DIC最重要的诊断指标是血小板和D-二聚体所有的获得性凝血病的治疗均以去除病因为首要稀释性凝血病的补充治疗尚无统一方法仍为经验性治疗低温凝血病主张快速复温最严重的挑战是来自严重并发症在DIC补充凝血物质应在抗凝治疗开始后进行肝素抗凝仍是目前对DIC的基本治疗抗凝治疗的原则是早用和疗程足近年主张小剂量有用低分子肝素取代普通肝素的趋势使用普通肝素应常规监测APTT以调整剂量每8小时全面检测以调整整体方案除了有未被控制的严重的活动性出血和颅脑损伤没有其它绝对禁忌症阻止抗凝治疗但发生HIT应以其他抗凝药替代肝素三类获得性凝血病可以转化或并存 THE END 大家好关于CFCCS项目的具体培训工作内容作一介绍重症医学专科资质培训·标准教材·2009 重症医学专科资质培训·标准教材·2009 重症病人的凝血紊乱获得性凝血病凝血的生理学生理的凝血机制▲内源性与外源性双途径论▲启动与放大双阶段论▲细胞表面模式论生理的抗凝机制▲人体三大天然抗凝物质▲内皮细胞的抗凝机制纤维蛋白溶解系统经典理论内源与外源双途径论现代理论启动与放大双阶段论生理的抗凝机制天然的三大抗凝物质▲蛋白CPC ▲抗凝血酶AT ▲组织因子途径活化抑制物TPAI 其它抗凝物质血管内皮细胞VEC的抗凝作用蛋白C 由肝脏合成被凝血酶或凝血酶血栓调理素复合体激活为APC 并在蛋白S的辅助下灭活Ⅴa和ⅧaAPC还具有抑制Ⅹa与血小板结合灭活纤溶酶原激活抑制物促进纤溶酶原激活物释放等其它作用抗凝血酶一种主要由肝脏和内皮细胞合成的糖蛋白对丝氨酸蛋白酶有抑制作用故对多数诸如ⅡⅦⅨ凝血因子的激活具有抑制作用但单独AT的抑制活性很低而与硫酸乙酰肝素HS或肝素结合后其抑制速度可被提高达千倍以上组织因子途径活化抑制因子由内皮细胞合成和释放的一种糖蛋白在血浆中以游离型和与脂蛋白结合型两种形式存在但发挥抗凝作用的是游离型TFPI的抗凝作用的步骤是先与Ⅹa 结合形成Ⅹa-TFPI复合物然后再与Ⅶa-TF复合物结合为Xa-TFPI-Ⅶa-TF四合体从而使Ⅶa-TF失去活性纤维蛋白溶解系统内皮细胞的保护作用内皮细胞的保护作用促凝抗凝平衡维持机体稳定ATIII Clotting Factors Tissue factor PAI-1 Antiplasmin TFPI Prot C Prot S Procoagulant Anticoagulant Fibrinolytic System 凝血系统的实验室检查血小板计数正常对照参考值100～300×109L 出血时间BT正常对照参考值1～3minDuke法或1～6minIvy法主要决定于血小板数量也与血管收缩功能有关血小板计数＜100×109L将导致BT延长＜30×109L 导致BT无限延长活化凝血时间ACT正常参考值114～205min为内源性凝血途径状态的筛选试验延长见于凝血因子减少及抗凝物质如肝素双香豆素或纤溶产物增加缩短可见于高凝早期激活的部分凝血活酶时间APTT正常参考值315～435s为反映内源性凝血途径的试验凝血因子减少或抗凝物质增加导致APTT延长缩短可见于高凝早期凝血酶原时间PT凝血酶原时间比值PTR和国际标准化比值INR是为反映外源性凝血途径的试验PT正常参考值11～14sQuick一期法为使结果更准确采用受检者与正常对照的比值称为PTR正常参考值为082～115为进一步达到国际统一又引入国际敏感度指数ISI对PTR进行修正即INR PTRISI正常参考值与PTR接近凝血因子减少或抗凝物质增加可导致上述三项试验延长而高凝则导致缩短凝血酶时间TT是测定凝血酶将纤维蛋白原转化为纤维蛋白的时间正常参考值为16～18sec纤维蛋白原含量不足＜100mgdl或有抗凝物质如肝素纤维蛋白裂解产物存在下可使TT延长纤维蛋白原含量FigFbg正常参考值为20～40gL下降提示消耗增加敏感性较低较严重的消耗方导致其下降纤维蛋白原降解产物FDPELISA法正常参考值＜10mgL包括纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物对反映纤溶的特异性较差 D-二聚体D-dimmer胶乳凝集法阴性ELISA法正常参考值＜400μgLD-二聚体只来自纤维蛋白降解产物对诊断继发性纤溶疾病有特异性高并对鉴别原发性纤溶有重要价值血浆鱼精蛋白副凝试验3P 试验鱼精蛋白能够使纤维蛋白单体聚合成胶状或条状物3P试验可检出＞50μgml的纤维蛋白单体故具有较高的敏感性获得性凝血病的定义及意义定义▲继发于其它病症的凝血紊乱获得性凝血病的临床意义▲凝血病伴随许多病理过程成为影响重症病人预后潜在的甚至决定性的因素▲目前已知凝血系统与炎症反应系统在基因上具有同源性由于炎症反应是机体抗病的基本反应故凝血系统激活几乎存在于所有病症但其临床意义则取决于不同病症和病况获得性凝血病的分类稀释性凝血病因血液被严重稀释而导致主要由于严重失血而未补充足够的凝血物质功能性凝血病因凝血物质功能受损而导致主要见于合并低温和酸中毒的重症病人消耗性凝血病因血液高凝而引发主要见于特殊组织损伤或炎症反应性疾病稀释性凝血病在严重失血的病人如果仅给予普通液体和红细胞复苏而没有给予足够的凝血物质便可发生稀释性凝血病凝血障碍的表现取决于凝血物质缺乏的严重程度并与相关检查呈线性关系▲血小板＜100×109出血时间延长＜30×109出血时间将无限延长并可发生自发性出血▲凝血因子＜正常30导致凝血时间延长功能性凝血病凝血物质数量和质量基本正常但特殊的病理环境导致血小板和凝血因子功能障碍作为酶触反应血小板和凝血因子行使正常功能需要有适宜的环境温度酸碱度故引发功能性凝血病的主要原因有低温＜35℃见于长时间暴露在低温环境下休克输入大量低温液体酸中毒见于休克和大量输血消耗性凝血病与弥漫性血管内凝血DIC为同义语由血液高凝所引发从而造成凝血物质的耗竭国际血栓止血学会DIC 专业委员会将DIC定义为 DIC是不同原因所造成的以血管内凝血激活并丧失局限性为特征的获得性的综合征它来自或引发微血管损伤严重时将导致器官衰竭该定义强调了三个要点弥漫性的凝血微血管损伤和器官衰竭而出血继发纤溶均未提及引发DIC的常见原因任何使血液处于持续高凝状态的病症均具有引发DIC的风险包括组织损伤如肺挫裂伤脑损伤羊水栓塞死胎滞留等恶性肿瘤急性白血病肿瘤播散等严重创伤休克大量输血严重感染炎症反应性疾病创伤病人DIC与非DIC的比较创伤病人DIC与非DIC的比较Sepsis 导致血液高凝和纤溶抑制凝血活化与炎症反应相互促进炎症反应凝血活化 Cross Talk 炎症反应和凝血活化同属机体对病损打击的反应而且具有交叉对话的性质相互加强是正反馈的关系凝血紊乱是sepsis重要的病理组分 Sepsis预后与纤溶抑制有关获得性凝血病的诊断病史▲稀释性凝血病有严重的失血性休克且没有补充足够凝血物质的病史▲低温性凝血病有暴露于低温环境休克大量输注低温液体病史▲消耗性凝血病有引发 DIC 的多种因素临床表现出血倾向消耗性凝血病早期可有高凝表现器官衰竭实验室检查血液学的实验室诊断稀释性凝血病的各项指标均异常低温性凝血病以PTAPTT正常为特征 DIC诊断指标的筛选美国麻省大学医学中心▲敏感性血小板计数97FDP100 D-二聚体91 ▲特异性Fbg100SC73D-二聚体 68 ▲诊断效率FDP87D-二聚体80AT 70 DIC实验诊断指标的评价 DIC实验室诊断主要在两个方面凝血物质减少继发性纤溶凝血因子的检查价值不大主要用于抗凝治疗监测和指导药物剂量调整炎症反应导致Fig增加而掩盖被消耗真相故敏感性差但特异性很高 FDP敏感高但特异性差D-二聚体较敏感且特异性高血小板和D-二聚体是诊断DIC最重要的指标重症医学专科资质培训·标准教材·2009 重症医学专科资质培训·标准教材·2009 大家好关于CFCCS项目的具体培训工作内容作一介绍。
重症病人的凝血功能障碍共58页文档
FXII
FXI
FXIIa
FXIa
FIX
FIXa
FV-Ca++-FX
FXa
因子 VIIIa
外源性途径
组织因子/VIIa
FX
FXa
传统凝血 瀑布模型
－体外凝血试
验
FII
FIIa (凝血酶)
纤维蛋白原
纤维蛋白
FXIIIa
共同途径
纤维蛋白
血凝块
09.01.2020
20
经典的内、外源性凝血反应近来受到了“细胞水平”凝血概念的挑战
促进血小板粘附聚集
09.01.2020
局限凝血因子， 导致大量凝血酶生成
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2、白细胞破坏或激活
早幼粒细胞白血病放疗或化疗
白细胞破坏
释放组织因子
内毒素、IL-1和TNF等
单核细胞、中性粒细胞（激活）
表达组织因子
09.01.2020
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3、血小板的激活
09.01.2020
10
（四）促凝物质进入血液
1、急性坏死性胰腺炎时，大量胰蛋白酶人 血，激活凝血酶原。
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3、继发性纤溶亢进
在凝血酶及因子XIIa的作用下，纤 溶酶原活化素（激活物）被激活，从而 使大量纤溶酶原变成纤溶酶，此时又有 纤维蛋白（原）降解产物（FDP）的形成， 它们均有很强的纤溶和（或）抗凝作用， 所以此期出血十分明显。
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四、凝血功能障碍目前的进展
对凝血机制的认识上 对凝血功能的监测上 凝血治疗上
09.01.2020
12
二、影响凝血功能障碍发生发展 的因素
3、血液高凝状态 妊娠3 周开始孕妇血液中血小板及凝血因子逐渐 增多，纤溶系统功能低下，妊娠末期最明显，故 产科意外时易发生DIC。 4、微循环障碍（休克晚期） 血液瘀滞，红细胞聚集，血小板粘附、聚集。
重症凝血问题ppt课件
Fibrin
凝血途径 （记忆版）
内凝途径 （APTT)
婴儿 （12） 筷子 （11） 酒吧
（98）
外凝途径 （PT)
山鸡：呵呵！
小心被我咬伤了！
共同途径
月亮 （15）
鳄鱼（21）：月亮 的味道不错！
与DIC相关的疾病
败血症及严重感染 创伤 器官损伤
如：胰腺炎 恶性肿瘤
实体肿瘤 白血病 产科 羊水栓塞 胎盘早剥 子痫前期
DIC的诊断不能依靠单一的实验室检测指标，需 密切观察临床表现，结合并分析实验室检测结 果加以综合判断。
DIC是一个动态的过程，检测结果只反映这一过 程的某一瞬间，而且临床状况会影响检测结果
凝血途径
IXa VIIIa
Ca++ FP3
TF VIIa
X
Xa Va
Ca++ FP3
II
IIa = Thrombin
Fibrinogen
Fibrin
XIIa XIa
凝血途径 （简化）
TF VIIa
IXa VIIIa
Fibrinogen
Xa Va
IIa = Thrombin
Fibrin
凝血途径 （再简化）
皮肤粘膜出血
41
临床特点-出血
深部组织出血
42
临床特点-出血
眼底及浆膜腔出血
43
临床特点-贫血
可有乏力、头昏、活动后气促、面色苍 白等表现
44
DIC微血栓所致的终末器官功能紊乱
器官系统
皮肤 肺 肾 垂体后叶 肝脏 肾上腺 心脏
发病率（%）
70 50 50 50 35 30 20
重症患者的凝血障碍PPT.
第七版内科学 P665
日本DIC治疗指南
维生素K缺乏治疗
▪ 注射10-20mg 维生素K1，可在12-24小时纠正
▪ 因维生素K缺乏所致的出血,紧急情况下可输注PCC或FFP
▪ 正在使用广谱抗生素的衰竭患者应常规补充5-10mg维 生 素K/周，禁食、摄入不足的适量补充，脂肪吸收不良的 常规补充维生素K1
2009 British Journal of Haematology, 145, 24–33
DIC处理
▪ 抗凝治疗 肝素 治疗剂量肝素：明显多发性栓塞现象，如 皮肤、黏膜栓塞性坏死，动静脉血栓形成 致急性肾功能和呼吸功能衰竭等。 预防剂量的普通或低分子量肝素：合并 DIC的危重病人，若无活动性出血，以预 防静脉血栓栓塞。
DIC
1. 败血症和严重感染 2. 创伤 3. 器官受损，如胰腺炎 4. 恶性肿瘤，包括实体瘤、白血病 5. 产科，包括羊水栓塞、胎盘剥离、先兆子痫 6. 血管异常，包括大血管瘤、动脉血管瘤 7. 严重肝损害 8. 毒性和免疫性损伤，包括蛇咬伤、毒品、ABO血型输
血 不符、移植排异
DIC
我国DIC诊断标准
▪ 其他：AT、APC和TFPI
APC
处理严重脓毒症和脓毒症休克的国际指南 上提到rhAPC可用在重度脓毒症和临床估 计有高死亡风险的患者身上，推荐等级为 2B，而对于手术后患者推荐级别为2C级
肝素应用
对于血栓形成占优势的DIC患者，如动静脉血栓栓塞，肢端局部缺血 或血管皮肤梗塞导致重型暴发性紫癜，可以考虑使用治疗剂量的肝 素。这些患者若同时存在出血的高风险，可连续输注普通肝素，因 为普通肝素半衰期短且具有可逆性。使用剂量根据体重调整(eg 10 u/kg/h)，而不需要监测APTT值延长至正常对照的1．5～2．5倍， 与监测APTT相比观察出血体征更为重要。(Ⅳ级，C级)
危重病人凝血异常
第三十三页，共42页。
创伤性凝血病过程
大量血液丢失 组织间液进入血管 大量输液 血液稀释 大量库血 凝血紊乱 低体温（临床小于36°≥4小时或中心体温≤34°） 酸中毒（pH ≤ 7.2)
FXIa
使重链上的精181-缬182肽键断裂
有活性β-FIXa
FIX缺乏为血友病B，是一种性联隐性遗传性疾病
第二十三页，共42页。
4) 因子X--stuart-prower因子 分子量55000，血浆浓度160 nmol/L。处于--内源、外源及共同途径的交点， 具有重要的生理和病理意义。可被IXa-VIIIa-Ca2+-磷脂、TF-FVIIa -Ca2+ 激活
血浆
凝固时间
标准凝血酶
参考范围：16-18秒，
以超过正常对照3秒以上为有病理意义
第三十一页，共42页。
XIa
IXa
VIIa - III
IIa
纤维蛋白原
纤维蛋白
Xa
VIIIa
Va
内源性凝血系统 （接触性血栓途径）
外源性凝血系统 （自身血栓途径）
ACT可以反映药物抑制接触性血栓的能力
中间产物
凝血酶原酶
精323-异亮324肽键断裂
第十七页，共42页。
因子III---组织因子，组织凝血活酶 tissue factor ,TF 广泛存在于各组织细胞中，特别在脑、胎盘、肺中含量丰富，正常血中不含TF。内皮细胞 内毒素、免疫复合物、单核细胞(含低TF活性) IL-1、TNF等 刺激下 可以合成和表现 TF。 FIII(辅因子)与FVII或FVIIa形成复合物。
凝血机制
血管壁
血ห้องสมุดไป่ตู้板
凝血系统
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实验室检查
D-二聚体（D-dimmer）： 只来自纤维蛋白降解产物，故对诊断血栓
性疾病和消耗性凝血病等继发性纤溶疾病 有较高的特异性。原发性纤溶D-二聚体不 会升高，此对于鉴别继发与原发性纤溶十 分重要。
4/5/2020
实验室检查
血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）： 高凝产生过量的纤维蛋白单体，鱼精蛋白
● 在血小板堆上形成紧密的纤维蛋白网 ● 通过凝血因子的交互作用形成纤维蛋白, 该
作用类似“多米诺骨牌”
稀释性凝血病
因血小板及其他凝血因子稀释性的减少 引起的凝血功能障碍称之为稀释性凝血障 碍。
易发生在临床上大出血的病人单纯大量 输注红细胞或非血液制品，而忽视及时补 充血浆、血小板及其他凝血因子的时候， 往往会造成凝血功能障碍。
4/5/2020
实验室检查
• 纤维蛋白原含量（Fig、Fbg）：
下降提示消耗增加。由于炎症反应导致纤 维蛋白原增加，故敏感性较低，较严重的 消耗方导致其下降，故特异性较好；
4/5/2020
实验室检查
纤维蛋白原降解产物（FDP）：
FDP包括纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物， 故对反映纤溶的特异性较差。
4/5/2020
功能性凝血病
由低温和酸中毒导致的凝血障碍
重症患者的低体温可见于严重创伤、休 克、亚低温治疗、持续血滤或复苏输入大 量低温液体等情况。有报告称，严重创伤 患者低体温的发生率为21%。
4/5/2020
功能性凝血病的发生机制
①在低温条件下，花生四烯酸代谢的脂氧化酶和环 氧化酶途径受干扰，导致血小板释放血栓素减少 而致血管收缩无力； ②低温还使蛋白激酶C的活性降低而影响血小板聚 集和黏附； ③由于低体温使丝氨酸酶的活性减弱，造成凝血因 子的级联反应被抑制，因此继发凝血受到影响。 ④酸中毒使凝血过程（酶触反应），需要的酸碱环 境发生改变，从而导致凝血功能受到损害。
能够使纤维蛋白单体聚合成胶状或条状物。 3P试验可检出＞50μg/ml的纤维蛋白单体， 故具有较高的敏感性。消耗性凝血病的早、 中期试验呈阳性，但后期可以呈阴性。
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实验室检查
多数学者认为，对于诊断消耗性凝血病， 最重要的检查应该是血小板计数和D-二聚 体：如果血小板急剧下降伴有D-二聚体大 幅度升高，结合高危因素，消耗性凝血病 基本可以确诊。反之，如果血小板和D-二 聚体正常，几乎可以排除消耗性凝血病， 但代偿期除外。
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稀释性凝血病的临床特点
1、有失血史，有大量单纯输红细胞或晶胶 体液史 2、术中经充分止血后，切口仍有渗血，且 无凝血块；术后渗血不止或引流管出血不 止。 3、血小板、纤维蛋白原减少，伴有凝血酶 原时间延长
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凝血病的诊断
病史
而在sepsis等病例则应高度警惕消耗性 凝血病的发生，特别是有短暂高凝的经历， 同时伴有进展急剧的休克、全身炎症反应 和器官衰竭等表现的患者。
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凝血病的诊断
• 临床表现
出血倾向：如伤口出血不止、已停止 出血的伤口再度出血、小的针孔渗血，甚 至无明显诱因出现皮下大片淤斑，而此时 的凝血病实际已经比较严重。消耗性凝血 病早期可能有高凝表现，但不容易被发现， 严重者往往合并难以纠正的休克和器官衰 竭。
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实验室检查
血小板计数：
正常对照参考值100～300×109/L，稀释 性凝血病和消耗性凝血病均显示血小板计 数降低，而功能性凝血病可以正常。
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实验室检查
出血时间（BT）：主要决定于血小板数
量也与血管收缩功能有关。血小板计数＜ 100×109/L可以导致BT延长。但在由低温和 酸中毒导致的功能性凝血病，虽然BT延长， 血小板计数可以正常。BT缩短见于高凝早 期。由于方法不一，试验受干扰因素较多， 以及敏感性和特异性较差，故试验价值有 限。
VitK
Ⅴ 前加速素
Ⅻ 接触因子
Ⅶ 前转变素
ⅩⅢ 纤维蛋白稳定因子
VitK
止血过程：
1. 血管收缩
● 血管变窄 ● 目的是减少血液流向受损区域 2. 血小板堆积 ● 血小板快速流向创伤处 ● 粘附在血管壁上 ● 凝血因子促进血小板堆积
3. 纤维蛋白凝块形成
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实验室检查
• 用于DIC诊断的常规检查对于早期代偿阶段 的DIC几乎没有价值，而以下三种大分子标 记物对早期诊断DIC却很有帮助。
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消耗性凝血病（DIC）
2019年国际血栓止血学会DIC专业委员会将 DIC重新定义为：DIC是不同原因所造成的， 以血管内凝血激活并丧失局限性为特征的 获得性的综合征。它来自或引发微血管损 伤，严重时将导致器官衰竭。
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凝血病的诊断
病史
对经历大容量复苏却没有给予足够的凝血 物质，以及合并休克、低温、严重酸中毒 的重症患者，如果发生出血倾向，应考虑 发生稀释性凝血病或功能性凝血病的可能。
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实验室检查
活化凝血时间（ACT）：为内源性凝血
途径状态的筛选试验，较试管法敏感，延 长见于凝血因子减少及抗凝物质（如肝素、 双香豆素或纤溶产物）增加；缩短可见于 高凝早期；
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实验室检查
激活的部分凝血活酶时间 （APTT）：
为反映内源性凝血途径的试验。凝血因子 减少或抗凝物质增加导致APTT延长；缩短 可见于高凝早期。
血液成分
(1) 血浆 ● 92% 水 ● 8%蛋白 – 包括凝血因子
(2) 红细胞 ● 使血液呈红色 ● 携带氧
(3) 白细胞 ● 免疫功能 ● 产生抗体
(4) 血小板
● 血管损伤后帮助止血
十二种凝血因子及特点
Ⅰ 纤维蛋白原
Ⅷ 抗血友病因子
Ⅱ 凝血酶原
Ⅲ 组织因子
Ⅳ
Ca2+
Ⅸ
VitK
Ⅹ
Ⅺ
血浆凝血激酶
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实验室检查
凝血酶原时间（PT）：
为反映外源性凝血途径的试验。凝血因子 减少或抗凝物质增加可导致上述试验延长， 而高凝则导致缩短。
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实验室检查
• 凝血酶时间（TT）：
是测定凝血酶将纤维蛋白原转化为纤维蛋 白的时间。纤维蛋白原含量不足（＜ 100mg/dl）或有抗凝物质，如肝素、纤维 蛋白裂解产物存在下，可使TT延长；