肾细胞癌影像鉴别诊断
肾嫌色细胞癌和集合管癌的影像诊断与鉴别诊断
例3
男 73岁 双下肢麻木20余天
CT值：22HU、41HU、Fra bibliotek7HU（肾组织）穿刺组织 背景为增生的胶原纤 维，瘤细胞呈立方形、 矮柱状，核染色质细 腻，部分可见核仁， 瘤细胞呈囊管状及乳 头状生长，伴明显坏 死，考虑肾细胞癌， 倾向集合管癌可能性 大
例4
女 42岁 消瘦1年余
CT值：46HU、64HU、67HU
肿块CT值：39HU、63HU、71HU 淋巴结CT值：43HU、67HU、72HU
例2
男 45岁 左腰痛20余天
CT值：48HU、80HU、96HU
（左肾）高级别恶性上皮性 肿瘤，结合形态学及免疫组 化结果，考虑集合管癌，肿 物在肾内多灶性生长，并侵 犯周围肾组织及肾周脂肪组 织伴脉管内癌栓形成。 输尿管断端、肾门静脉管腔 内均查见散落的肿瘤细胞， 肾动脉断端净。（肾静脉） 查见肿瘤组织。（腹膜后淋 巴结）淋巴结（3/4）查见转 移癌
✓ 肾嫌色细胞癌约占肾细胞癌的4%～6% 。 ✓ 好发年龄为50～60岁， 男女比例约为1.1:1。 ✓ 临床表现不典型， 一般由体检或非相关疾病检查偶然发现。
概述
✓ 低度恶性，Fuhrman细胞分级I-II级。 ✓ 起源于肾皮质的插入细胞。 ✓ ①肿块< 4cm 质地均匀，坏死囊变少见；②肿块>7cm，出血、坏死、囊变出现
率增高，可能与肿块大小及乏血供特征有关系。
病理 大 体
✓ 肉眼可见嫌色细胞癌为局限性的实质性黄褐色-棕色肿瘤，
表面有浅分叶。
✓ 镜下细胞壁厚、胞浆浅染、絮状、厚壁血管偏心玻璃样变，经
该类型称为经典型。Hale胶体铁染色将胞浆染成蓝色。
典 型
✓ 嗜酸细胞型在HE染色类似于嗜酸细胞腺瘤，任何需要与嗜
肾癌影像学表现
（2）血管瘤拴
肾癌可以发生血管瘤拴，见下图。左侧两幅图 为CT图像，中间为核磁图象，右侧为超声图象。 CT图象上可见肿瘤发生在右肾后侧，软组织肿物突 向肾盂，形成软组织结节，相互融合在一起，即肾 癌和肾静脉瘤拴。成长条状。核磁上T2全纵图象可 见肿瘤信号不均匀，和肾实质没有分界，肿瘤侵犯 肾盂，两者界限不清；增强核磁图象可见肿瘤明显 强化，瘤拴信号密度稍低。超声图象可见肾皮质边 缘部位低回声团块，边界较清楚，肾盂存在鹿角状 低回声区域，即肾静脉瘤拴。
（3）乳头状癌 乳头状癌80％轻度或无强化，100％ 落差 ≤30Hu，60％密度均匀或欠均匀，40%有延 迟强化。 下图为乳头状癌。核磁共振T1全纵表现为等 信号， T2全纵信号轻度增高，增强扫描后肿 瘤没有明显强化。边界比较清楚，瘤体密度 和信号很均匀。标本上可见肿瘤边界清楚， 实质无出血坏死，质地均匀。镜下可见癌细 胞呈乳头状生长，癌细胞之间存在微小血管， 表魔肿瘤血供不丰富，因此CT和核磁增强扫 描上它是呈轻度或无强化表现。
乳头状癌CT上往往表现为均匀密度的结 节，肿瘤密度均匀，边界清楚，增强后有轻 度延迟强化。核磁图象T1全纵表现为稍高均 匀信号结节，T2全纵表现为高信号且不均匀 的囊性区域，冠状位清楚可见多囊状改变。 增强扫描后信号不均匀，稍许强化，见下图。 因此，平扫时CT上表现为均匀密度而在 核磁上表现为不均匀信号时，应考虑乳头状 癌可能。标本上可见肿瘤呈多囊状改变。镜 下可见乳头的分布情况。
肿瘤生长比较快可以侵犯肾实质和肾周脂肪囊， 同时可以侵犯到后腹壁和腰大肌。下图可见肿瘤血 供丰富，有高密度结节状表现，为肿瘤血管。肿瘤 血管形成动静脉瘘，导致对比剂排泄很快，另外肾 周脂肪囊里可见迂曲的肿瘤血管。这可以解释肿瘤 在肾实质期表现100%密度低于肾实质。
肾透明细胞癌的影像诊断与鉴别诊断
集合管癌
集合管癌
小结
Ø 肾透明细胞癌是肾癌的最常见亚型 Ø 临床表现为血尿、肾区痛和肿块 Ø 多位于肾皮质，CT平扫呈稍低或等密度，常伴有出血、
坏死、囊变或钙化 Ø MR上，伴有微量脂肪成分的透明细胞癌，反相位梯度
回波像的信号较同相位有显著的下降； Ø 动态增强：多为富血供肿瘤，皮髓交界早期强化最显
Ø 伴有微量脂肪成分的透明细胞癌，反相位梯度回波像 的信号较同相位有显著的下降；
Ø 多期增强扫描时，明显均匀不均匀强化及“快进快出” 模式
合并改变
合并下腔静脉瘤栓
合并肾静脉瘤栓
合并腹膜后肿大淋巴结
鉴别诊断
乏脂型AML
男女比例 女性多见
临床表现 缺乏特异性，大部分无症状
病灶主体 病灶主体多位于肾脏轮廓之外
嫌色肾细胞癌
嫌色肾细胞癌
鉴别诊断
集合管癌和肾髓质癌 v 罕见，<1% v 多见于13-83岁；平均55岁，男>女（2:1） v 起源于肾髓质集合管，恶性程度高，预后极差 v 1/3就诊时已发生转移，不足1/3生存超2年 l 浸润性生长不均质肿瘤，伴坏死、出血及钙化 l T1WI等/稍高 l T2WI低信号，肿瘤间质结缔组织增生所致 l 增强扫描：乏血供，进行性轻中度强化，低于周
肾细胞癌 男性多见 临床表现典型,有血尿，腰痛和包块 病灶主体多位于肾脏轮廓以内
CT/MR
平扫密度稍高（缺少脂肪，异常 血管及平滑肌成分相对增多，致 使肿瘤CT值相对增高） T2WI信号等/低信号。 强化相对均匀。
由于坏死囊变比例较高，因此平扫密 度稍低，常欠均匀 T2WI高信号 强化欠均匀。
生长方式
肿瘤缓慢生长，可形成“劈裂征” 或“杯口征”等，反映慢性膨胀 性生长的特征
肾脏肿瘤的影像诊断【材料参考】
第Ⅰ类：合并结节性硬化症，约占所有病例的2O ％-40％，病变多为双侧性、多发性，瘤体小，年龄 轻，多无泌尿系统症状，典型表现为智力低下、癫痫 和皮脂腺瘤。
1. 形态：球形或不规则形 2. 数目：多为单个 3. 大小：不定 4. 密度：略低、等或略高；均匀或不均匀，可有钙化或低
密度坏死 5. 信号：与肾皮质信号相比，在T1WI呈低信号，在
T2WI呈稍高信号，或为各种混杂信号 6. 边界：清晰或不清晰 7. 强化：皮质期多数明显增强，呈等-高密度或信号，髓
构瘤。
囊肿
AML参考档案~
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几个提示RAML的CT征象
病灶突出比：大于1/2，即病灶的主体部分位于肾 轮廓外的以RAML 为多； 皮质掀起征：是在皮质内生长的肿瘤缓慢向肾外 膨胀生长, 最终突破皮质并将相邻的皮质掀起所 致。RCC 呈侵袭性生长，该征象少见, 即使早期 肿瘤因生长迅速掀起皮质, 但随着肿瘤的侵袭性 生长, 掀起的皮质逐渐被破坏。 肿瘤内血管影：RAML 的畸形血管粗大，CT表现为 粗圆点状或条状高密度影。RCC肿瘤血管管径较细， 表现为细点状影或线状影。 钙化：RCC 内出现的几率为10%，是其特征性征象, 而RAML 肿瘤内钙化罕见。
CT平扫稍低密度，皮质期 等密度不均匀增强，髓质期 低密度
参考档案~
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小肾癌的影像 高血供
肾细胞癌：
在皮质期病变密度较正常皮质高，且不
均匀；在髓质期病变密度较正常实质低
参考档案~
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小肾癌的影像
小肾癌假包膜
肾细胞癌的CT诊断
病理：嫌色性肾细胞 癌伴出血、坏死、钙 化。
26-48HU
72-101HU
病理：嫌色细胞癌伴大片状坏死
四、肾集合管癌
• 起源于肾髓质。 • 属于少血供肿瘤，以轻中度强化常见，但强化较乳 头状肾细胞癌显著。 • 肾集合管癌恶性征象显著，肿瘤形态多不规则，境 界模糊不清 ,易累及肾盂，淋巴结和远处转移。
肾细胞癌的CT诊断
30HU
273HU
病例一 邱振金 男 38岁 发现左肾肿物1周
170HU 75HU
病例二 兰爱凤 女 29岁 发热1周
病例三 陈明宗 男 47岁 体检发现双肾囊肿3年，右腰酸 胀痛1月
6-28Hu
17-67Hu
病例四 陈金成 男 49 反复左腰部不适1月余，1周 前因剧烈运动后出现排肉眼血尿一次。
• 肾细胞癌约占全部肾恶性肿瘤的85%。
• 多为40岁以后，男女比例为3：1。
• 肿瘤多为散发。
• 部分肿瘤可为遗传性，其发病年龄较轻，
男女比例类似，且肿瘤常为多发。
临床症状
• 早期无特殊表现，常因体检或其他原因检查时 发现。 • 以往根据三联征（血尿、腰痛和腹部肿块）诊 断肾癌，此为晚期肾癌的表现，预后不良。 • 约1/3患者有肾癌的肾外表现，如发热、高血 压、血沉快、贫血、肝功能异常、免疫系统改 变、激素水平改变、尿多胺升高、血癌胚抗原 升高、精索静脉曲张等。
病理：高级别尿路上皮样癌伴肉瘤样变
三、复杂性肾囊肿
• 肾囊肿内含有血液、脓液、间隔、钙化等 ,分为
出血性囊肿、感染性囊肿、钙化性囊肿、分隔
病例五 张桂英 女 63 岁 右腰痛1天
26-48Hu
72-96Hu
71-101Hu
肾癌的CT诊断和鉴别诊断ppt课件
Radiology 2003; 228:330–334
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血管平滑肌脂肪瘤(Angiomyolipoma,AML)
脂肪成分
肾癌内可含少量脂肪成分，有学者认为是由于肾非 上皮基质部分骨性化生，有骨小梁和骨髓成分→ → →肾癌常见到钙化,而AML罕见钙化
而当AML中含有少量脂肪时，两者鉴别比较困难
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Ｒｏｂｓｏｎ分期（ Ⅲｂ）T N1---N3
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Ｒｏｂｓｏｎ分期（ Ⅳｂ）N4M1
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主要鉴别诊断
高密度肾囊肿( highattenuation renal cysts )
Michael Suh 对高密度肾囊肿（CT值>20Hu）和 肾癌的病人进行了对比研究，门脉期 CT值>70Hu 或病变中间密度不均匀时,肾癌的可能性大于高密 度肾囊肿（CT值>20Hu）
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Ｒｏｂｓｏｎ分期（Ⅰ）T1
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Ｒｏｂｓｏｎ分期（Ⅰ） T2 N0
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Ｒｏｂｓｏｎ分期（Ⅱ）T3a
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Ｒｏｂｓｏｎ分期（Ⅲａ）T3b
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Ｒｏｂｓｏｎ分期（Ⅲb）T3cN1
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Ｒｏｂｓｏｎ分期（Ⅲa）T3c
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Ｒｏｂｓｏｎ分期（Ⅲa）T4b
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19Biblioteka --29Thank you!!!
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资料可以编辑修改使用 学习愉快！
课件仅供参考哦， 实际情况要实际分析哈！
感谢您的观看
密度的异常正是其不同程度囊变，出血、坏死、 钙化结果
肾细胞癌 MRI 表现病理分型 VS 鉴别诊断(叶慧义 )
病例简介
• 27 岁男性，查体发现右肾 病变, 无血尿,腰痛等症状
Axial T2WI
Coronal T2WI
In-phase & Opposed-phase
预扫
皮质期
髓质期
延迟期
术前影像诊断
• 右肾少血供实性肿瘤，恶性 肿瘤，以肾癌可能性大
病 理 诊 断
乳头状肾细胞癌
肾乳头状癌
病例简介
• 36
岁女性，查体发现左 肾病变, 无血尿，腰痛 等症状，血压正常
Axial T2 WI
Coronal T2WI
In-phase & Opposed-phase
预扫
皮质期Leabharlann 髓质期冠状位延迟期
术前影像诊断
• 左肾实性肿瘤，恶性肿瘤， 以肾癌可能性大
左肾乳头状肾细胞癌，2型，高级别， 肿瘤大小为3.8×3.8×2.8cm。癌组 织未侵破肾被膜，肾组织切缘未见癌。
预 扫
皮质期
肾脏病变 ？
皮质期
髓质期
肾脏病变 ？
髓质期
延迟期
诊
断
• 术前诊断：左肾含丰富脂质脂肪 多血供病变，考虑恶性，以小肾 细胞癌(透明细胞癌)可能性最大 • 病理：肾透明细胞癌
肾透明细胞癌
病例简介
•男性 37岁，查体发 现左肾囊性病变
肾囊性占位 ？
T2WI
DWI
肾囊性占位 ？
T2WI
肾囊性占位？
同反相位
3D LAVA 预扫
肾囊性占位？
皮质期 髓质期
肾囊性占位？
髓质期 延迟期
诊
断
• 术前诊断：左肾囊实性（囊 性为主）肿块，恶性肿瘤， 以肾细胞癌（透明细胞癌） 的可能性最大 • 病理：左肾囊性透明细胞癌
肾透明细胞癌与乏脂型肾血管平滑肌脂肪瘤AML影像诊断
肾透明细胞癌与乏脂型A M L概述l肾细胞癌（ Renal cell carcinoma, RCC ）约占全身恶性肿瘤的2%-3%，占肾恶性肿瘤的85%l肾透明细胞癌是最常见的RCC，约占70%l起源于肾近曲小管上皮细胞的恶性肿瘤，发病年龄平均50〜60岁，男女发病之比约3：1l临床常见表现为无痛性肉眼血尿、肋腹部痛和腹部肿块，但同时具备这三者表现者少见（不足10%）l95％散发，5％与遗传性疾病有关(林道综合征或结节性硬化）l一般单侧单发，双侧及多中心起源罕见（<5%)l容易转移，最常发生于肺和骨骼，也可发生于局部淋巴结、肝、肾上腺和脑。
l根治性肾切除术是肾癌最主要的治疗方法。
l肾细胞癌患者的预后较差，5年生存率约为45%,无转移者可达70%。
肿瘤侵及肾静脉和肾周组织，5年生存率可降至15%~20%。
病理l 显微镜下肿瘤细胞体积较大，圆形或多边形，胞质丰富，透明或颗粒状，间质含有丰富的毛细血管和血窦，肿瘤细胞呈巢状和腺泡状结构l 肿瘤易发生在肾脏的上下两极，表现为肾实质内肿块，典型者切面为金黄色，可有假性包膜与周围肾组织相隔l 血供较丰富，较大者易发生出血坏死影像诊断u 平扫：多表现为一侧单发肿块，呈类圆形或分叶状；局部可突出肾轮廓外；10-20%肿块内见点状、弧线状钙化；较小肿瘤密度常均一，呈等或稍高密度；较大者密度不均，可见坏死、出血，部分呈囊性改变u增强：常见的透明细胞癌于皮质期肿块的实性部分明显强化，程度类似肾皮质；实质期强化程度迅速减低，呈“快进快出”表现。
肿瘤内可见扩张粗大的血管强化程度：低级别＞高级别u累及肾窦，肾盂肾盏受压移位或破坏，可引起肾积水u进展期肾透明细胞癌向肾外侵犯，肾周脂肪密度升高，肾前筋膜增厚，进而侵犯邻近组织器官u肾静脉或下腔静脉瘤栓形成，表现为静脉管径增粗，边界模糊，增强扫描时出现等密度或低密度充盈缺损u肾门区域、主动脉旁、下腔静脉旁肿大的淋巴结u肾上腺、肝、肺及腰椎等部位转移u T1WI上，肿块信号常等于或低于肾皮质u T2WI上则多为混杂信号，有时肿块周边可见低信号环，代表肿瘤的假包膜，具有一定特征性。
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肾细胞癌影像鉴别
肾脏肿瘤多为恶性，包括肾细胞癌，肾盂癌和肾母细胞瘤，其中肾细胞癌约占85%
⑴分型：透明细胞癌；嫌色细胞癌；乳头状细胞癌；集合管癌；未分类癌
⑵透明细胞癌
⒈多位于肾皮质，坏死、出血、囊变常见，动态增强皮髓交界期显著强化，与肾皮
质强化类似，实质期强化显著消退，强化方式多为“快进快出”
⒉强化程度是鉴别肾癌各亚型的最有用的参数，并以CT值作为鉴别透明细胞癌与非
透明细胞癌的标准，发现在皮髓期CT值>84HU判断透明细胞癌的敏感度和特异度为74％和100％，而以排泄期>44HU为界值则敏感度和特异度为84％和91％
⑶嫌色细胞癌
⒈源于肾集合管上皮的B型插入细胞，肿瘤中心多位于肾髓质，呈膨胀性生长，表
现为形态规则的球形实质性肿瘤
⒉嫌色细胞癌为少血供肿瘤，皮髓交界期多数肿瘤表现为轻中度强化；实质期肿瘤
强化多样，多数肿瘤强化较皮髓交界期强化明显，大多数肿瘤强化相对均匀，近30％肿瘤出现轮辐状强化，部分肿瘤可见中心星芒状或轮辐状瘢痕
⒊无论肿瘤大小，肿瘤密度非常均匀，很少出现坏死、出血和囊性变
⒋超过38％肿瘤可出现钙化，钙化呈片状，境界可清楚或模糊
⒌肾脏肿瘤若大于7cm，均匀一致的轻度强化且伴钙化，则强烈提示为嫌色细胞癌
⒍肾嗜酸性腺瘤：较为特征的表现是肿块中央出现星状瘢痕及周围轮辐样强化
国外从形态学、瘢痕、包膜以及动态增强强化方式等分析，未发现显著差异
星芒状瘢痕不仅仅是嗜酸性腺瘤的特征，也是嫌色细胞癌的重要特征之一
⑷乳头状细胞癌
⒈乳头状肾细胞癌多位于肾皮质，肿瘤容易出血、坏死、囊变，部分乳头状肾细胞边
缘结节或小乳头样改变，动态增强一般无放射状改变；以轻度不均匀强化最多见
⒉强化程度低于肾嫌色细胞癌
⒊嫌色细胞癌强化方式虽与乳头状癌比较，差异有统计学意义，但仅凭此标准鉴别两者尚存在一定难度。
嫌色细胞癌与乳头状癌的预后和治疗方案相似，鉴别两者的临床价值有限
⑸肾集合管癌
尽管也起源于肾髓质，也属于少血供肿瘤。
肾集合管癌恶性征象显著，肿瘤形态多不规则，肿瘤与正常肾交界模糊，易累及肾盂，淋巴结和远处转移。