创建三级甲等医院工作奖惩办法

**市人民医院

创建三级甲等医院工作奖惩办法（试行）

为了进一步推进我院创建三级甲等医院工作，严格按照卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》（以下简称《细则》）的要求完成各个条款，确保创三甲工作保质保量完成，预防和纠正影响创建工作的各项消极行为和不作为现象，确保创三甲工作圆满完成，制定本办法：

一、适用范围：

本办法适用于我院全体工作人员整个创三甲过程的工作质量考核。

二、科室责任人的界定：

各科室科长（主任）或者负责全面的副科长（副主任）及新组建学科组组长，为本部门第一责任人。同一部门副职、护士长、内审员（质控员）、总务科车队长、电工组组长为第二责任人,每一项工作当事人为具体责任人（按岗位职责）。

三、考核办法及执行考核部门：

考核办法：（1）职能科室按照《细则》责任分解，各科达标标准（总任务）：C级：核心条款100%，基本标准条款≥90%；B级：核心条款≥70%，基本标准条款≥60%；A级：核心、基本标准条款均≥20%；个别有条款的临床医技科室，条款+档案盒内容验收；普通临床医技科室，按档案盒内容验收。（2）按照医院相关规章制度及三甲办有关要求需完成的单项基础质量考核。

考核部门：基础质量专项考核组、各个职能部门、三甲办、医院创三甲领导小组组织检查考核、评分，提出奖惩建议，经院领导班子研究后执行。

四、奖惩办法：

（一）基础质量考核：

1，台账及资料准备：

按照《三级综合医院评审标准实施细则》，各科室未认真准备台账资料，出现材料缺失、混乱、重复、错误、失真等情况，每项条款相关科室第一责任人、第二责任人每次分别扣除各200元、100元（检查时间为三轮自查整改阶段及三轮模拟评审阶段）.

2，核心制度落实及卫生管理部门近年新增的医疗管理制度执行情况及在病历中的体现：

首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、值班交接班制度、查对制度、医嘱制度、危急值报告制度、医疗新技术新项目准入审批管理制度、术前讨论制度、转科转院制度、医患沟通制度、手术分级管理制度、病历书写规范与管理制度、抗菌药物分级管理制度、不良事件报告制度，医疗安全警讯报告制度，手术安全核查制度，手术风险评估制度，手术部位表示制度，非计划再手术报告制度、临床输血管理制度和医院感染核心制度，每次检查中发现一项不合格，具体责任人、相应科室负责人分别扣除200元、100元。

3，“三基”理论考试、基本技能操作考试、应知应会内容考试、应急预案演练（内容以三甲办及各个职能部门规定的为准）。

（1）基本技能操作考试：每一个到两个阶段进行总考试一次:医师系列、医技系列，护理系列、机关后勤系列前十名给予奖励，物业系列前五名给予奖励。

（2）三基理论考试：分医师系列，护理系列，医技系列三个系列，每个阶段总考试一次，各取考试前十名给予奖励。

（3）应知应会内容考试：医师系列、医技系列，护理系列、机关后勤系列前十名给予奖励、物业系列前五名给予奖励。每一到两个阶段一次总考试。

（4）应急预案演练：医师系列、医技系列，护理系列、机关后勤系列前十名给予奖励、物业系列前五名给予奖励。

以上单项考试成绩优秀，物业系列前三名各奖励200元，第四、五名各奖励100元，余系列前三名各奖励500元，第四到十名各奖励300元, 并予以全院通报表扬；因故缺考者要参加补考，作弊者取消成绩，拒绝参加考试者扣除当月全院平均数额绩效工资。

第一次考试不合格，给予补考；第二次补考不合格的，扣除200元，第三次补考不合格的，扣除300元，对三次考试全部不合格者予以全院通报批评，并继续补考，之后每次考试不合格扣除300元（后勤社会化、物业、保安每次不合格扣除50元）。

4，病历质量及病案首页质量。

除按照有关病案管理、病历质量管理、积分管理文件进行考核外，在创三甲期间，各种考核要更加严格。

发现一份乙级病历，扣除管床医生（护士）、管组医生（护士）、科室副主任（护士长）、质控员、科主任各300、200、150、100、100元，发现一份丙级病历，扣除管床医生（护士）、管组医生（护士）、科室副主任（护士长）、质控员、科主任各500、300、250、200、200元。

门诊病历、急诊留观病历、门诊处方、各种检查申请单、报告单等医疗文书，每次每单不合格，扣除50元。

病案首页主要诊断、手术名称填写错误，每处扣除管床医师、管组医师、科室主任各100、50、30元，其他首页内容填写错误，每处扣除管床医师（护士）、管组医师（护士）、科室主任（护士长）各20元，入院时情况及门（急）诊诊断填写错误，每次扣除收费处具体责任人20元。

说明：以上处罚按医生或护士各自责任分别扣罚。

5，各种质量、运行数据网络直报及《细则》第七章统计学评价的

各种质量数据的报告考核：

按照上级卫生行政部门有关要求需要网络直报的各种质量数据及运行数据，按照各个职能部门的责任分解落实责任。每个单项未及时报告的，对各个职能部门具体责任人及科室负责人每月每项扣除500元，报告不准确的，扣除200元；

第七章统计学评价的各种数据，按照要求及时报告。没有及时报告的，扣除责任人、管组医师、科室主任各50元。职能部门没有对上报数据进行归纳、整理、分析的，责任人及科室负责人每月每项扣除50元（执行时间以三甲办统一通知为准，原则上在第二步骤之前，即2015年9月前）。

6，临床路径及单病种管理：

由医务科统一开展、指导下进行临床路径管理及单病种管理, 未按照规定执行的，每份病历扣除管床医师（护士）、管组医师（护士）、科室主任（护士长）各200、100、50元;开展较好的科室，每一病种奖2000元。

7，医学装备管理

（1）所有医学装备及物资、耗材采购流程规范，相关证据齐全，票据交接及时，特殊设备保障管理（保养、维修、校验、强检）符合要求。每检查到一项或一次达不到标准，扣除主管部门、主管部门第一责任人和相应科室各1000元、500元、500元，情节严重的，予以通报批评。（2）各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态，检查每发现一件设备故障，扣除责任人及科室负责人500元；（3）设备维修不到位、不及时，影响临床工作，发现一次扣除责任人及科室负责人300元；（4）设备维护保养、维修不及时（没有充足的理由），超过正常时间没有及时修好，影响临床工作，扣除责任人及科室负责人300元。

8，后勤保障管理

（1）食堂饭菜卫生、质量导致投诉经查实存在问题的，每次扣除责任人及管理部门负责人各300元，如发生食品卫生安全问题则由相关执法部门处理；（2）后勤物资管理规范，每检查到一项或一次违反相关制度及流程，扣除责任人及管理部门，负责人各50元；（3）医院环境卫生未及时处理，明显影响院容院貌，病区、门（急）诊区域卫生不到位，每次扣除物业公司、总务科第一、二责任人、科室护士长、具体责任人各300、100、100、100、50元；（4）违反医疗废物处置和污水处理操作规范每次扣除具体责任人及管理部门负责人各100元；（5）水、电及有关设施保养、维修不及时，每次扣除具体责任人、第二责任人、主管科室负责人各100、100、50元；（6）发生治安、消防安全事件，造成设备设施、重点环境、重点部门损失，经查实系人为因素或管理不到位，扣除具体责任人及管理部门第一责任人各500元（治安安全事件扣物业公司500元）；（7）发现错收、漏收费等问题，根据收费金额，2倍处罚当事人或科室；(8)车队不及时出车, 造成医疗纠纷或延误公务, 扣除具体责任人100元及主管科室第一责任人100元、第二责任人200元：(9)所有后勤保障工作人员无证上岗者（含司机、电工、厨师及其它需持证上岗人员）, 扣除具体责任人100元，主管科室第一责任人300元，第二责任人200元。

说明：如责任人系物业公司工作人员则管理部门为物业公司。

9，医德医风

(1)科室对员工无定期医德培训、医德考评的,扣除主管科室负责人200元;(2)科室满意度低于90%的,扣除相应科室1000元;(3)不落实首诊负责制,推诿病人, 按照相关规定进行处理；(4)投诉服务态度问题的，经查实，按规定扣当事人200元;(5)投诉收受红包、回扣、好处费、礼品等，经查实，除如数退还外，按照相关规定进行处理(6)投诉登记不规范、不及时,扣除责任人及主管科室负责人300元。

(二)“四个阶段、八个步骤”检查情况的考核

总则：

职能科室

（1）奖励标准：C级：200元，B级：500元，A级：1000元；每款达到A级的总共可奖励1000元（一次性完成达到A级条款的，直接奖励1000）；

（2）按任务要求未完成的C、B、A级条款，扣除金额减半，分别为100、150、250；

（3）核心条款的奖、扣除金额为基本条款的1.5陪；

（4）各科达标标准（总任务）：C级：核心条款100%，基本标准条款≥90%；B级：核心条款≥70%，基本标准条款≥60%；A级：核心、基本标准条款均≥20%；客观条件所限不能完成的，由创三甲领导小组讨论确定。

（5）验收达标的条款，在以后的阶段检查（指三轮自评、三轮模拟评审阶段）中发现问题，未达条款评审要求的，继续按条款标准扣罚。

（6）涉及多科室条款，验收达标的，参与科室均按标准奖励；如牵头科室不组织完成任务的，扣除牵头科室；协作科室不配合或不完成本部门工作造成条款不达标的，扣除协作科室。

临床医技科室

有条款的按条款（条款奖罚标准同上）+档案盒内容验收；普通临床医技科室按档案盒内容验收，档案盒的奖励办法：按科室人数分档如下：<5人：200元/盒；5-9人：300元/盒；10-19人：400元/盒；20-29人：500元/盒；30-39人:600元/盒；40-49人:700元/盒；50人以上:800元/盒。（每个临床科室须完成48个档案盒，医技科室档案盒不等）；自评阶段结束（2016年4月），仍未完成的，每个盒按奖励标准的50%扣除，每个阶段扣一次，直到完成为止。

以上奖扣金额由科室制定分配制度，要求奖扣比例一致。受到处罚科室如在下一阶段检查前整改达标，可提前申请验收，合格者提前取消处罚。

1、制度建设完善阶段（第一步骤）：（2015年6-8月）的考核

要求全部完成《细节》中的所有条款“P”或“PD”部分，未达标科室予以通报批评，并作出书面原因分析上报主管领导。

2、自评整改阶段（2015年9月-2016年4月）的考核

（1）第一轮自评整改阶段（第二步骤）（2015年9-11月）考核奖惩办法：

①职能科室：按要求完成所有C级条款（核心100%，基本90%，下同），达标的条款（含C、B、A级），按标准给予奖励；未按要求达到C级条款的，按标准扣除；临床医技科室：按要求完成迎评档案盒，按标准奖励；未完成的，继续整改。

②C条款未达到总任务的50%的科室，予以通报批评；科长（主任或学科组长）、副科长（副主任）、护士长作出书面原因分析并提出整改方案上报主管领导；在专题会议上作出说明和整改发言；取消科室及科室中层干部当年评先评优资格；从检查结束后下个月起扣除科室第一、第二责任人全院人均绩效工资的30%、10%（内审员按第二责任人的70%扣除），职务津贴的50%，直到按照要求完成预期工作月份为止。（上一步骤考核不合格累积，导致绩效工资扣除累加的，从科室中层干部津贴中扣除，直至扣完为止，下同）。

（2）第二轮自评整改阶段（第三步骤）（2015年12月-2016年1月）考核

奖惩办法：

①按要求完成所有C级（核心100%，基本90%）和B级（核心70%，基本60%）条款，未完成的按标准扣罚，完成的按标准奖励（包括A级条款）；验收全部条款或档案盒，按总则标准奖励。

②达标率C、B条款未达到总任务的70%的科室，予以通报批评；科长（主任或学科组长）、副科长（主任）、护士长作出书面原因分析并在专题会议（或全院干部职工会议）上作检讨，同时提出整改方案上报主管领导；对科室第一责任人、第二责任人由医院“三甲领导小组”主要成员、分管领导进行警示谈话；取消科室及科室中层干部当年评优评先资格；从检查结束后下个月起扣除科室第一、第二责任人全院人均绩效工资的50%、20%（内审员按第二责任人70%扣除），职务津贴的50%，直到按照要求完成预期工作月份为止。

（3）第三轮自评整改阶段（第四步骤）（2016年2--4月）考核奖惩办法：

①职能科室：按要求完成所有C级（核心100%，基本90%）、B 级（核心70%，基本60%）、A级（≥20）条款，奖罚标准同上。临床医技科室：按要求完成迎评档案盒，按标准奖励；未完成的，每盒按奖励标准的50%扣除。

②达标率未达到总任务的80%的科室：予以通报批评；科长（主任或学科组长）、副科长（副主任）、护士长作出书面原因分析并在全院干部职工会议上作检讨，同时提出整改方案上报主管领导；对科室第一责任人由院长、党委书记、及全部院领导进行警示谈话；取消科室及中层干部当年评优评先资格；从检查结束后下个月起扣除科室第一、第二责任人全院人均绩效工资的70%、50%（内审员按第二责任人70%扣除），职务津贴的100%，直到按照要求完成预期工作月份为止。

3、模拟评审阶段（2016年5月-11月）考核

（1）第一轮模拟评审阶段（第五步骤）（2016年5-6月）考核

奖惩办法：①验收全部条款或档案盒，按总则标准奖惩。②达标率未达到总任务的90%的科室：a.予以通报批评；科长（主任或学科组长）、副科长（副主任）、护士长作出书面原因分析并在全院干部职

工会议上作检讨，同时提出整改方案上报主管领导；对科室第一责任人由院长、党委书记进行诫勉谈话，给予最后一次改正机会；取消科室及科室中层干部当年评优评先资格;b.对科室第一责任人给予取消高级职称津贴2个月。副科长（副主任）、护士长给予撤销高级职称津贴1个月（无高级职称津贴的第一、第二责任人分别扣除1500元/月、1000元/月，下同）；从检查结束后下个月起扣除科室第一、第二责任人全院人均绩效工资的100%（内审员按第二责任人70%扣除）、科室员工扣除全院人均绩效工资的50%，职务津贴的100%，直到按照要求完成预期工作月份为止。

（2）第二轮模拟评审阶段（第六步骤）（2016年7-8月）考核

奖惩办法：①验收全部条款或档案盒，按总则标准奖励。②指未达到总任务的100%的科室:a.予以通报批评；科长（主任或学科组长）、副科长（副主任）、护士长作出书面原因分析并在全院干部职工会议上作检讨，同时提出整改方案上报主管领导；对存在严重问题的科室第一责任人建议党委给予免职处分；取消科室及全体员工当年评优评先资格;b.从检查结束后下个月起扣除科室第一、第二责任人全院人均绩效工资的100%（内审员按第二责任人70%扣除）、科室员工扣除全院人均绩效工资的60%，职务津贴的100%，直到按照要求完成预期工作月份为止；科室第一责任人取消高级职称津贴3个月，副科长（副主任）、护士长给予取消高级职称津贴2个月。

（3）第三轮模拟评审阶段（第七步骤）（2016年9-11月）考核奖惩办法：①验收全部条款或档案盒，按总则标准奖励。②指未达到总任务的100%的科室:a.予以通报批评；科长（主任或学科组长）、副科长（副主任）、护士长作出书面原因分析并在全院干部职工会议上作检讨，同时提出整改方案上报主管领导；取消科室及全体员工当年评优评先资格。（第七步骤新上任的代理科长（主任或学科组长）由三甲办及院长办公会商定奖惩办法，原则上完成好的条款重奖。不称职

的重新选拔）;b.从检查结束后下个月起扣除科室第一、第二责任人全院人均绩效工资的100%、科室员工扣除全院人均绩效工资的80%，职务津贴的100%，直到按照要求完成预期工作月份为止。对科室第一责任人给予取消高级职称津贴半年。副科长（副主任）、护士长给予取消高级职称津贴3个月。

说明：以上所有扣除项的总金额，绩效工资不够扣除时，将从职务津贴、高职称、高学历津贴以及列入绩效工资的20%岗位津贴中扣除，扣完为止。

（三）通过评审后的奖惩

奖励办法：

1、评审过程中无过错的第一、第二责任人分别奖励1500、1000元；其余医院职工每人奖励800元（先进集体员工不重复奖励）。

2、评选医院创三甲先进集体10个，先进集体人均奖励1500元，第一、第二责任人分别奖励2000, 1800元。

评选创三甲模范个人10名，给予奖励8000元；

评选创三甲优秀中层干部10名，人均奖励5000元。

评选创三甲先进个人30名（不含中层干部），每人奖励2000元。

先进集体的分管领导按照一定比例给予奖励。由班会决定。

技能操作、应急预案演练考官奖励：实行考官奖励与考生成绩挂钩制度——考官奖励比照每轮考核的第十名的奖励标准进行，但是，要与每一步骤的考核及最终评审抽查人员的成绩挂钩。被抽查人员一名成绩不合格，其考官（对应考核项目）的奖励取消50%，二名成绩不合格，其考官的奖励全部取消。

3，在创三甲过程中受处分的科室和个人，在后阶段的创三甲活动中表现突出，弥补了之前的不足，取得良好成绩，进入“奖励办法”中的表扬系列二次以上，或者加班加点开展创三甲工作，得到科室负责人、内审员及三甲办的肯定并取得良好成绩，或者在三个及以上专

项考核中赢得奖励、或者在正式评审时，表现突出，受到评审专家表扬的（在专家反馈会上），之前的行政处罚给予撤销（撤职的除外）。在第二轮模拟评审（第六步骤）后上任的代理科长（主任或学科组长），本人表现良好，科室发奋努力，急起直追，顺利完成各个条款达标，第一责任人另外奖励5000元，推荐为中层干部任职人选。

处罚办法：在评审过程中，故意离开岗位逃避检查的；抽到进行个人考核无故不参加的；不礼貌、不文明、不热情迎接评审专家的；评审过程中通讯不畅通的；故意隐瞒资料，隐藏病历资料的；接待流程不熟练，导致检查工作被迫延迟或中断的；环境卫生、病区卫生控烟工作不到位的；任何投诉直接到专家组的；取消个人奖励并扣除个人绩效工资的100%三个月。取消科室第一第二责任人的奖励。

检查中，理论考试或者实际操作、应知应会内容、应急预案演练成绩不合格的，取消个人奖励，个人、科室及科室第一、二责任人取消评先评优资格。技能操作、应急预案演练考官奖励：实行考官奖励与考生成绩挂钩制度——考官奖

个人恶意向检查组提供不真实的负面信息的，给予降级使用，取消医院给予的各种津贴，建议党委免除行政职务。

被抽查到的病历，出现严重错误，并影响到评审结果，管床医师，管组医师，质控员、科室主任及相关责任人取消奖励，并每份病历扣除以上人员各2000元。

评审期间发生任何事件，被评审专家提出批评、扣分或在信息反馈会上作为负面信息通报的，并影响到评审结果，第一责任人及科室主任取消奖励，由院领导班子讨论决定按严重程度扣除个人绩效工资

1-6个月，其他责任人取消奖励（包括医疗、窗口部门、后勤保障、治安、职能管理各部门）。

五、附则

（一）院创三甲领导小组确认的，因本院客观原因未能达标的条款，

不在本奖惩规定之列。

（二）凡是医院对各部门和科室进行的经济奖惩，责任人要根据实际情况依据个人所做的贡献或所负责任，在本部门和科室给予相应奖惩。

（三）凡因违反奖惩管理办法，对处罚有争议的，三甲办组织相应职能科室讨论后，再经院领导班子讨论决定为准。

（四）试行版如果运行过程中出现量化或执行难的问题，经院领导班子讨论后修改再执行。

（五）对部分条款或项目将另行制定实施细则。

本办法自2015年8月起执行。

2015年7月31日