RCA应用于给药错误事件的分析报告书模板
RCA报告范例
4 月RCA报告（缺陷、纠纷、意外事件、高频率的质量问题) 事件：给住院患者静脉输入过期药物
第二阶段：找出近端
原因确认操作程
序有无问题
为什么会这么做？别人是不是这样做的？操作者是否按程序执行？操
作程序本身有无问题？其他的环境情况、系统有无缺点？
1、护士责任心不足，未按规范操作执行三查七对
2、药房配送液体离有效期太近，护士没注意查对，清点
3、科室未建立近效期药品的管理机制
4、科室忽视大型液体管理，存放量、存放要求无具体说明
第三阶段：确认根本原因1头脑风暴
2鱼骨图
3原因树
4确认根本
原因
根据主要近端原因，反复问是什么情况让这种问题发生？一直追溯到
能找到从根本上解决问题的方案为止，关键是找系统和管理的问题
1、未规范药品物品的检查机制，护理部及护士长督查力度不够
2、未规定所有药品物品按先入先出的顺序摆放，优先使用近效期药品
3、未指定专人负责所有药品的效期审查；
4、护士安全意识差，责任心不强。
用药错误之RCA分析课件
用药错误之RCA分析课件目录一、内容综述．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．31.1 用药错误的定义与分类．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．3 1.2 用药错误的影响与后果．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．41.3 RCA的概念与应用．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6二、用药错误常见类型与案例分析．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．72.1 药物剂量错误．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．8 2.1.1 用药剂量过大．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．8 2.1.2 用药剂量过小．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．9 2.2 药物使用不当．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．10 2.2.1 错用药物．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．12 2.2.2 滥用药物．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．13 2.3 用药时机不当．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．15 2.3.1 用药时机过早．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．16 2.3.2 用药时机过晚．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．17 2.4 药物配伍禁忌．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．19 2.4.1 药物相互作用．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．202.4.2 药物与食物相互作用．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．22三、RCA分析方法与步骤．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．233.2 RCA分析的步骤．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．25 3.2.1 确定问题．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．26 3.2.2 描述问题．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．27 3.2.3 寻找原因．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．27 3.2.4 确定根本原因．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．283.2.5 制定改进措施．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．30四、用药错误RCA案例分析．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．314.1 案例一．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．32 4.2 案例二．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．33 4.3 案例三．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．354.4 案例四．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．36五、改进措施与预防策略．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．375.1 加强药品管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．38 5.1.1 完善药品管理制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．40 5.1.2 提高药品管理水平．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．41 5.2 提高医务人员专业素养．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．43 5.2.1 加强培训与教育．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．44 5.2.2 建立责任制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．44 5.3 强化患者教育与沟通．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．46 5.3.1 提高患者用药依从性．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．47 5.3.2 加强医患沟通．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．496.1 用药错误RCA的重要性．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．506.2 未来研究方向与展望．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．51一、内容综述1.1 背景介绍随着临床用药的日益复杂，用药错误已成为全球医疗领域关注的热点问题。
用药错误之RCA分析-文档资料
Why
给药错误 护士未认真核对
近端因素
未依照护理操作 流程指引进行操作
护士安全意识不足
护理操作流程 无规范化教育 及指引未完善 培训及质量监察
缺乏护理 安全教育
2021/4/6
教育培训不足
护理操作规范化培训系统、 护理质量监察系统及护理
安全评估及培训系统不完善
前端因 素
根本原因
共同原因
11
系统原因
怎样避免事件再次发生 进行RCA分析
2021/4/6
12
第三阶段：剖析原因、找出对策
推广护理 安全文化教育
严格按照 查对制度的 操作流程
完善护理操作 规范标准及指引
避免事件 再次发生
建立相应的护理 质量监察标准
2021/4/6
监察操作 标准的落实
根据标准对 护理人员进行 规范培训考核
13
第三阶段：剖析原因、找出对策
❖ 科室有护理部制定的肌肉注射的操作流程，因此，不按照操 作规程操作是
5WIH（五次要因分析）
错将30床氯诺昔康 肌注在32床上
未让患者或家属 陈述姓名
未依照护理操作 流程指引进行操作
同一病房， 两名患者混淆
未扫描患者腕带
2021/4/6
护士查对 不到位
问题树
夜班一人值班， 精神注意力不集中
10
第三阶段：剖析原因、找出对策
2021/4/6
5
第一阶段——界定问题
2021/4/6
6
第二阶段——找出原因
→
→
↓
←
30床 杨玉兰用药错误流程图
2021/4/6
7
第三阶段：剖析原因、找出对策
1、鱼骨图
用药错误之RCA分析PPT课件
第一阶段——界定问题
发生 时间 事件 补充 资料 正确 做法
差异 问题
2017.4.25 6:25
给予32床氯诺昔康肌注
4.25 6：30
30床有早氯诺昔康肌注
该患者每天都是诉全身不 患者神志恍惚，无家属 舒服
询问患者具体问题，根据 患者及家属提出的问题及 时与值班医生沟通，遵医 嘱用药或给予其他护理
总结
第17页/共18页
感谢您的观看！
第18页/共18页
到位
位
上级护士缺乏 标准作业规范流
风险意识
程不完善
固定思维思考问题， 责任心不够
未按照标准作 业规范操作
物
未携带PDA 用错药物患者神志
恍惚
高危患者无家属陪护
科室未定期进行操作 流程教育，提高护士
查对意识
病人多工作压力大
同一病房，两名 患者混淆
法
环境
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给药错误
第三阶段：剖析原因、找出对策
避免事件 再次发生
建立相应的护理 质量监察标准
监察操作 标准的落实
第12页/共18页
完善护理操作 规范标准及指引
根据标准对 护理人员进行 规范培训考核
第三阶段：剖析原因、找出对策 • 科室有护理部制定的肌肉注射的操作流程，因此，不按照操作规程操作是
真因。 • 查看科室PDA是否处于功能位，处于功能位而未携带PDA，因此，对科室查
携PDA扫描患者腕带，由患者或 家属自己陈述患者姓名，匹配成 功，然后对药物及条码进行三查 八对，注射前再次核对正确后， 方可执行
患者诉疼痛，当事人就以 为同病房有肌注氯诺昔康 是32床，未查对直接肌 注
当事人凭自己印象直接去32床呼 叫患者姓名为患者肌注上
RCA根本原因分析法在医疗护理不良事件中的应用
实施步骤与流程
步骤二：组建分析团 队
确定团队负责人和成 员分工。
选择具有相关经验和 专业知识的成员。
实施步骤与流程
步骤三：事件描述与重现 详细描述不良事件的发生过程。
通过流程图、时间线等方式重现事件。
实施步骤与流程
步骤四：原因分析 使用因果图、鱼骨图等工具进行原因分析。
识别直接原因和根本原因。
险意识。
提高风险评估能力
RCA分析要求医护人员具备较高的 风险评估能力，通过不断学习和实 践，医护人员的风险评估能力可以 得到提高。
促进团队协作
RCA分析需要多部门、多专业人员 的协作，通过共同参与分析过程， 可以促进团队之间的沟通和协作。
增强患者安全文化建设
营造安全文化氛围
RCA分析强调以患者为中心，关注患者安全，通过持续开展RCA 分析，可以营造医院内部关注患者安全的文化氛围。
质量的提升。
国际交流与合作
RCA作为一种通用的分析方法， 未来可能在国际范围内加强交流 与合作，共同分享经验和最佳实 践，促进全球医疗护理质量的提
升。
感谢您的观看
THANKS
实施步骤与流程
步骤五：制定改进措施 针对根本原因制定改进措施。 确定改进措施的实施计划和责任人。
实施步骤与流程
01
步骤六：实施改进措施并进行效果评估
02
按照计划实施改进措施。
定期对改进措施的效果进行评估和反馈。
03
03
医疗护理不良事件现状及影响
不良事件类型与发生率
感染事件
由于消毒不彻底、操作不 规范等原因导致的感染， 对患者健康造成严重威胁
责任划分不清
在医疗护理不良事件处理 中，可能存在责任划分不 清的情况，需要明确各部 门的职责和权限。
RCA根本原因分析法在护理不良事件中的应用
第二阶段 找到近端原因
•寻找所有和事件可能的原因 •测量 收集 获得最可能的影 •响因素的证据
第四阶段制定和执行改进计划 •提出改善行动/措施
第三阶段确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表 问：为什么/如何引起
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤一:组织一个小组(Organize a team） 相关流程之一线工作人员 审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人 最好不超过十人，必要时可多加开放 成员的特质－具批判性观点，并有优秀的分析技巧 Facilitator: RCA运作的主要负责人 Team leader:具与事件相关之专业知识且能主导团队运作
n 我国尚未开展用药差错的监测报告工作，人们对用药差错 的危害性尚无足够认识。
n 根据美国用药差错报告系统的分级方法，将用药差错按患 者机体受损害程度分为9级(A～I),其中A级无损害，B～H 级有损害，I级死亡。
用药差错的分级
A级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。（无损害） B级差错：差错已发生，但未累及患者。（处方调配错误，发
复 杂
“5个为什么”分析
确定问题 如
果
问
题
较
简
“5个为什么”分析
单
收集数据分析
根本原因测试
根本原因测试
控制
控制
第三阶段：确认根本原因
列出与事件相关的组织及系统分类 人力资源系统、信息管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系 统、其他
第四阶段：设计及执行行动计划
PDCA循环
计划（P）
实施（D） 检查（C） 处理（A）
1.护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。
5.4.3.1 有 2.定期对护理人员进行安全警示教育。
RCA分析法-不良事件分析
给 药 错 误
取药 护士 查对 制度 不到 位
3
发药 护士 查对 制度 不到 位
护士发药未执 行双人查对
培训 不足
4 新开口服 药无打印 执行单 科室无新 开口服药 发放流程
护士发药未核对执行单， 未核对药名、剂量、浓 度、用药时间及有效期
5
五、根本原因
药房相关制度流程不完善、培训不到位。 药房人力不足。 科室无护士到药房取药的流程规范。 科室无新开口服药发放流程。 科室培训不足。
四、原因树 人的因素
迷迷糊糊，做错什么（失误） 药房 配药 错误 迷迷糊糊，少做什么（疏忽） 讯息来源错误 知识缺乏 给 药 错 误 取药 护士 查对 制度 不到 位 漏了该做的
习惯性思维
其他
发药 护士 查对 制度 不到 位
四、原因树
药房 配药 错误 配药人员摆药后未查对 药品装袋前无第二人查对
1月16日9时25分
管床责任护士刘婉玲查对了药袋上的 所有信息后把药交给了病人家属，没 有落实口服药与执行单核对。
说明 （a）
正确做法 （b）
药房捡药人员执行四查十 对制度，捡药完成经第二 人查对无误后发放。
科室无规范，护士发药前应该落实口 服药与执行单核对步骤，查对：床号、 姓名、住院号、药名、剂量、用法、 用药时间、有效期。
责任护士查对制度落实不到位四原因树迷迷糊糊做错什么失误迷迷糊糊少做什么疏忽讯息来源错误知识缺乏习惯性思维其他药房配药错误取药护士查对制度不到护士查对制度不到漏了该做的人的因素四原因树药房配药错误取药护士查对制度不到护士查对制度不到配药人员摆药后未查对药品装袋前无第二人查对药房相关制度流程不完善人力不足药房相关制度流程不完善培训不到位配药人员装袋前无通知第二人核对法的因素四原因树药房配药错误取药护士查对制度不到护士查对制度不到配药人员摆药后未查对药品装袋前无第二人查对药房相关制度流程不完善人力不足药房相关制度流程不完善培训不到位配药人员装袋前无通知第二人核对迷迷糊糊做错什么失误迷迷糊糊少做什么疏忽讯息来源错误知识缺乏习惯性思维其他人的因素护士姓名科室无护士到药房取药的流程规范四原因树人的因素药房配药错误取药护士查对制度不到护士查对制度不到配药人员摆药后未查对药品装袋前无第二人查对药房相关制度流程不完善人力不足药房相关制度流程不完善培训不到位配药人员装袋前无通知第二人核对科室无护士到药房取药的流程规范护士发药未核对执行单未核对药名剂量浓度用药时间及有效期护士发药未执行双人查对培训不足新开口服药无打印执行单科室无新开口服药发放流程法的因素四原因树根本原因药房配药错误取药护士查对制度不到护士查对制度不到配药人员摆药后未查对药品装袋前无第二人查对药房相关制度流程不完善人力不足药房相关制度流程不完善培训不到位配药人员装袋前无通知第二人核对科室无护士到药房取药的流程规范护士发药未核对执行单未核对药名剂量浓度用药时间及有效期护士发药未执行双人查对培训不足新开口服药无打印执行单科室无新开口服药发放流程五根本原因药房相关制度流程不完善培训不到位
医疗不良事件RCA报告2017模板
不良事件RCA报告 事件描述：
本案进行RCA 之判定与理由： 1、 以风险评估本事件属于严重事件，该事件近年来发生__次，但异常事件严重度评估（SAC Severity Assessment Code）落在__级，需进行RCA 分析。 2、 以系统问题评估：经决策树(Decision Tree）评估后，本案属系统问题，故进行RCA分析。 （SAC评估表，用后删除括号内部分
） 第一阶段：RCA团队组成与资料收集 RCA团队组成 RCA组长： RCA组员：
资料收集 （资料收集 包括访谈人员、设备调查、书面记录、 发生地点和方法流程等内容。确认问题时，需问“5W1H”。即出现何种问题 (What)、在何处发生(Where)、在何时发生 (When)、如何发生(How)及达到何种程度，并确认事件发生的先后顺序。 发掘问题的方法有头脑风暴法、书面头脑风暴法、差异分析法和名义团体法 等。） 人员访谈: 设备: 记录: 地点: 方法流程: 其他：
调查结果（事件时间序列表） 日期 时间 发生事情 失误问题 正确做法 第二阶段：找出近端原因（直接原因） （直接原因包括人为因素、设备因素、可控及不可控的外在环境因素和其它因素等。可以通过“鱼骨图”、“原因树”和“推移图”等工具来寻找直接原因。） 问题：
人员因素： 工作因素： 沟通因素： 工作状况因素： 团队因素： 教育训练因素： 设备及资源因素： 其他因素：
第三阶段：确认根本原因 （说明：此步骤在于更深层次的探索和挖掘，以确认不良事件的系统根本原因。可以通过以下问题来确认根本原因：(1)当这个原因不存在时，问题还会发生吗?(2)如果这个原因被纠正或排除，问题还会因为相同因素而再次发生吗?(3)原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗?如果答案为“是”，为直接原因；如果答案为“否”，则为根本原因。因此，“根本原因不存在，不良事件就不会发生；根本原因被纠正，不良事件不会因为其他诱发因素而发生。”） 1、 2、 3、
RCA在1例给药错误不良事件中的应用
RCA在1例给药错误不良事件中的应用发表时间：2016-10-24T10:41:09.687Z 来源：《健康世界》2016年第18期作者：田园园李俊[导读] 科室、护理部督查整改落实情况，并将此规范、流程推广至全院执行，有效地预防了此类不良事件的再次发生。
亳州市人民医院护理部摘要：通过对1例漱口药物错误输入静脉的不良事件进行RCA分析，从系统层面剖析护理不良事件的根本原因，从系统上进行整改，避免类似事件重复发生。
关键词：RCA ；护理不良事件；系统RCA是一种回顾性不良事件分析工具，主要针对事件以一套逻辑的程序找出造成事件发生的根本原因，并执行改造措施，避免类似事件重复发生的方法[1]。
根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）是一种质量结构探循程序，最早应用于美国海军潜艇操作系统的质量控制[2]。
我院自2016年1月起采用该方法对护理不良事件进行回顾性分析，研究分析事件的根本原因，以及时从系统上进行改善，减少类似事件的重复发生。
现就我院1例给药错误不良事件的RCA分析报告如下。
1 事件概述医嘱予37床患者复方甘露醇250ml（软袋装）+维生素C0.3+维生素B6 0.3g+利多卡因0.1g漱口。
主班与治疗班护士核对后配置药物，贴上特殊标识。
护士告知患者及A家属用药方法后将药物放置床头柜。
稍后B家属返回病房，A家属离开，患者熟睡。
液体输完后，B家属自行将床头桌上一袋液体（漱口药物）为患者更换。
换液后B家属告知护士已自行为患者换液体，护士因忙于换液，未及时到床边查对。
液体输完，护士换下液体后发现患者所输液体为配置的漱口药物。
2 RCA分析方法与实施步骤2.1 准备阶段判断案例进行RCA分析的理由：根据不良事件严重程度风险矩阵，本案伤害程度虽为“无”，但类似事件发生频次高，故SAC评估落在2级；利用异常事件系统因素判定树（IDT）进行检视，判定本案例发生的原因为系统因素。
经以上判定，本案例有必要进行RCA分析。
用药错误RCA分析
用药知识，预防药品不良反应，提高患者用药的依从性，降低用 药错误的发生率。
为
②鼓励患者向护士询问使用的是什么药物； 拒绝使用未说明用途
何
的药物
出
现
用
不清楚自己的用药
药
病人医疗安全
错
意识低
误
病人
.
44
已落实整改措施
改进效果 1）科室护士的风险意 识和风险预见能力有所 提高 2）对住院患者易自伤 高危人群
N4级护士
N1级护士
转抄医嘱时只 看医嘱单未查 看病历牌
不细心
不清楚自己的用药
病人医疗安全 意识低
病人
转抄医嘱未与 责任护士核对
未执行两种以上身份识别方式
为
用药前未向病人做好 沟通解释工作
未执行身份识 何
别制度
出ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
对分管病人病情 不了解
责任心不强
现
用
监管力度不到位
对年轻护士
药
培训不到位
错
转床流程欠 妥善
误
管理
.
11
N4级护士
N1级护士
转抄医嘱时只 看医嘱单未查 看病历牌
转抄医嘱未与 责任护士核对
未执行两种以上身份识别方式
为
用药前未向病人做好 沟通解释工作
未执行身份识 何
别制度
出
不细心
对分管病人病情 不了解
责任心不强
现
用
药
1、针对护士层面： 实行非惩罚的安全文化和自愿报告体系，组织全科护士讨论分 析，提出整改意见和防范措施。
错 误
②加强培训，组织学习身份识别制度、医嘱查对制度、医嘱处理
流程。
③加强专科知识的学习，责任护士要知晓所分管病人的病情。
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RCA应用于给药错误事件的分析报告
发生地点：xxxxxxxxx
本案例进行RCA的判定与理由：
1、风险评估：本案伤害程度虽属「无」，但该类事件发生频率较高，
故SAC 评估落在3级，进行RCA 分析。
2、以系统问题评估：经IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进
行RCA 分析。
一、事件描述
该患者原本医嘱予沐舒坦45mg、静推、BID，但操作者将16:00的
维可莱错看成沐舒坦静滴，当液体静滴一半时，被责任护士及时发现，
立即通知医生，经医生全面评估后，患者无不适主诉，且沐舒坦及维
可莱同为氨溴索系列药物，遵医嘱予继续静滴维可莱，结束后患者无
不适主诉。
二、调查结果
（一）资料收集
1、人员访谈：发错药的护士、该病人的责任护士、护士长。
2、治疗室实地查看：布局设置、药品摆放。
3、记录：护理记录、病历记录、护士排班表、新护士培训记录、各
班工作职责。
4、地点：xxxxxxxx
5、方法流程：接药流程，摆药流程，配药流程，PDA使用流程，核
对制度落实、督察流程，交接班流程，品名、品相相似药物的区
分与指引。
（二）调查结果
1、发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4
个月，做9-5班。她把维可莱误以为就是沐舒坦，因为两者的化
学名一样。该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名。
2、因为该事件发生在星期六下午3点，上班人较少，该护士一边在
摆药房送上来的药，一边看红登（摆药过程中看了四次红灯），把
自己摆好的药直接拿去病人床边更换。
3、该护士为2012年8月分配来的新护士，不知道该科室常用的品
名、品相相似的药物。
4、摆药、接药为同一人，整个过程没有执行双人核对。
（三）近端原因
问题：给药错误
1、病人因素：病人对自己的用药情况不够了解与关注，当接上一瓶
重未用过的维可莱静脉滴注时，病人没有质疑。
2、个人因素：发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该
科室工作4个月。不知道该科室常用的品名、品相相似的药物，
没有很好执行三查七对。
3、工作因素：没有明确工作职责，双休日的9-5班不同于周一至周
五的班，是为了双休日设置的，但没有明确工作职责。如谁接受
药房送上来的药？谁摆药？谁核对？
4、工作状况因素：双休日上班护士较少，一共4人，比平时少了2-3
人，但工作量没有太大变化。
5、教育培训因素：对新上岗的护士没有根据本科室的工作特点与工
作流程进行系统培训。
6、布局设置因素：下午的摆药比较凌乱，没有放进病人固定的框，
没有固定的位置表明这个是今天的药还是明天的药（静脉用药）。
7、机构与政策因素：该科室为新开科室，2007年开科，各项工作流
程的制定由护士长参照别的科室自行制定，没有经过充分的讨论
和论证，也没有特定的组织部门予以把关。该护士长比较年轻，
上岗2年。
（四）根本原因
1、接药流程，摆药流程，配药流程不够合理。
2、双休日工作职责需要完善。
3、对新上岗的护士没有根据本科室的工作特点与工作流程进行系统
培训。
（五）需要加强和改善的流程
1、重新制定合理的接药流程，摆药流程，配药流程。
2、完善双休日工作职责。
3、根据放疗科的工作特点与工作流程建立新上岗护士的培训计划，
并进行系统培训，护理教育中心建立核查制度。
（六）整改措施
行动计划 容 部门/执行者 完成日期
重新制定合理的接药流程，摆药流程，配药流程。 1、重新制定合理的接药流程，摆药流程，配药流程。 2、护理部审核 3、全体护士培训、考核 放疗科病房、护理部/xxx, 2012.12.26
完善双休日工作职责。 1、制定双休日各班工作职责。 2、护理部审核 3、全体护士培训、考核。 放疗科病房、护理部/xxx 2012.12.26
根据放疗科的工作特点与工作流程建立新上岗护士的培训计划，并进行系统培训，护理教育中心建立核查制度。 1、制定与放疗科工作特点与工作流程相关的新上岗护士培训计划。 2、护理教育中心审核 3、新护士培训、考核。 放疗科病房、护理教育中心/xxx 2012.12.30
（七）RCA小组成员
xxxxxxxxx
附件：
一、异常事件报告单
报告时间：2012.12.27 发生时间：2012.12.23
事件类别：给药错误 伤害程度：无
发生地点：放疗科病房(6B-10) 相关人员；发错药的护士、该病人的责任护士、
护士长
处理进度：进行根本原因分析
事件描述：
该患者原本医嘱予沐舒坦45mg、静推、BID，但操作者将16:00的维可莱错看成沐舒
坦静滴，当液体静滴一半时，被责任护士及时发现，立即通知医生，经医生全面评估后，
患者无不适主诉，且沐舒坦及维可莱同为氨溴索系列药物，遵医嘱予继续静滴维可莱，
结束后患者无不适主诉。
二、时间序列表
日期 时间 2012.12.23 9：00—9：30 2012.12.23 9：30—10：30 2012.12.23 10：30—11：00 2012.12.23 11：30—13：30 2012.12.23 13：30—14：00 2012.12.23 14：00—15：00 2012.12.2
3
15：
00—16：
00
事件 清点物品 看红灯、接盐水 发药（饭前、饭中、饭后一起发） 看红灯，摆明天的小量。 测所有病人的体温 整理治疗盘、看红灯、摆下午2点钟药房送上来的药。把维可莱错看成沐舒坦静滴，标签粘贴错误，3点钟把维可莱给病人静滴。 当液体静
滴一半时，
被责任护
士及时发
现，立即通
知医生，经
医生全面
评估后，患
者无不适
主诉，且沐
舒坦及维
可莱同为
氨溴索系
列药物，遵
医嘱予继
续静滴维