儿童肱骨髁上骨折(日间)临床路径及表单
儿童肱骨髁上骨诊疗指南
康复效果评估
骨折愈合情况： 观察骨折线是 否消失，骨折 断端是否对位 良好
关节活动度：评 估肘关节活动度 是否恢复正常， 有无疼痛、僵硬 等症状
肌肉力量：评估 肘关节周围肌肉 力量是否恢复正 常，有无肌肉萎 缩等症状
功能恢复：评估 患者是否能恢复 正常生活、学习 和运动能力，有 无后遗症等
01
02
轻度骨折
石膏固定：使用石膏将 骨折部位固定，适用于
轻度骨折
牵引治疗：通过牵引装 置将骨折部位复位，适
用于轻度骨折
药物治疗：使用药物缓 解疼痛、消肿、促进骨 折愈合，适用于轻度骨
折
手术治疗
手术目的：恢复肱骨髁上骨 折的稳定性和功能
手术方法：切开复位内固定 术
手术步骤：切开皮肤、肌肉、 骨膜，复位骨折，固定钢板 或螺钉
血管神经损伤
症状：疼痛、肿胀、麻木、 无力等
原因：骨折断端移位、手 术操作不当等
处理方法：及时复位、固 定、拉等
PART 05
儿童肱骨髁上骨 折的预防与护理
预防措施
避免过度劳累，保持良好 的生活习惯
加强体育锻炼，提高身体 素质
注意饮食营养，补充钙质 和维生素D
诊断标准
症状：疼痛、 肿胀、畸形、
功能障碍
体征：局部压 痛、骨擦音、 关节活动受限
影像学检查：X 线片、CT、MRI
诊断依据：临 床表现、影像 学检查结果、 排除其他疾病
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PART 03
儿童肱骨髁上骨 折的治疗方法
非手术治疗
手法复位：通过手法将 骨折部位复位，适用于
肘内翻畸形
肘内翻畸形是儿童肱骨 髁上骨折的常见并发症
股骨髁骨折临床路径(2019年版)
股骨髁骨折临床路径（2019年版）一、股骨髁骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为闭合性股骨髁骨折（ICD-10：S72.401）。
行股骨髁骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.55/79.35/79.15）。
（二）诊断依据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，赵玉沛、陈孝平主编，人民卫生出版社，2015年）。
1.病史：外伤史。
2.体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形、反常活动。
3.辅助检查：X线检查发现股骨髁骨折。
（三）选择治疗方案的依据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，赵玉沛、陈孝平主编，人民卫生出版社，2015年）。
1.年龄在14岁以上。
2.伤前生活质量及活动水平。
3.全身状况允许手术。
4.首选钢板螺钉内固定，也可根据具体情况选择其他治疗方式。
（四）标准住院日为≤16天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：S72.401股骨髁骨折疾病编码。
2.外伤引起的单纯性、新鲜股骨髁骨折。
3.除外病理性骨折。
4.除外合并其他部位的骨折和损伤。
5.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）0～7天1.必需的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规+镜检；（2）电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙型肝炎，丙型肝炎，梅毒，艾滋病）；（3）胸部X线平片、心电图；（4）骨科X线检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目：CT检查、肌电图、血气分析、肺功能检查、超声心动图等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。
2.术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物。
（八）手术日为入院第1～7天1.麻醉方式：椎管内麻醉和（或）全身麻醉。
肱骨髁上骨折
晚
菇头”，桡骨干骺端增粗
期
•肱骨小头骨骺早闭
并 发
•肱骨小头骨骺缺血性坏死
症
•肱骨外上髁骨骺提前骨化
•骨折不愈合
•肘外翻、内翻畸形
•迟发性尺神经炎、尺神经麻痹
患儿6岁， 摔伤右肘4月 患儿4月前摔伤右肘，诊断为：肱骨 外髁骨折。在当地医院行石膏外固定
石膏固定后
三周后去除石膏功能锻炼
患者16岁，男，3岁时奔跑摔伤致右肘部肿痛，在当地医院石膏 外固定，后发现右肘关节畸形，但未予重视，近2周来觉右手小拇 指麻木，来院就诊，摄片示：右肱骨外髁陈旧骨折，骨不连，假 关节形成，伴肘外翻畸形。
手法复位：适用于内外髁较为完整及轻度 分离而无明显旋转者。
尺骨鹰嘴牵引加闭合复位
功能锻炼：
肱骨外髁骨折
又称肱骨外髁骨骺骨折
概述
• 骨折部位特殊
肱
骨 • 多发生在5~10岁儿童
外
髁 • 晚期后遗症明显
肱骨外髁骨折远端包括：整个肱骨外髁、 肱骨小头骨骺、邻近的肱骨滑车
骨骺损伤：是指涉及骨骼纵向生长机 制损伤的总称。 包括骺、骺生长板、骺生长板周围环 （Ranvier区）、以及与骨骼生长相关 的关节软骨及干骺端区的损伤
肱骨髁上骨折
肱 骨 髁 上
皮质骨
形态上：由园 柱形转变成三棱 扁平形
松质骨
是骨密质与骨 松质交界处是应 力弱点
力学上的薄弱点
前倾角测量 骨折整复的标准，影响屈肘的角度
携带角
携带角 男5~10º 女10~15 º
携带角X线测量
携带角
肘 内 翻 畸 形
男5～10º 女10～15º
骨折近端易损伤AV
应用解剖
肱 骨 外 髁 是 伸 肌 附 着 点
肱骨髁上骨折手术记录
患者麻醉胜利后，患者仰卧位，右肘部置于外展手术台上，常规碘酒酒精消毒左肘部手术范围，铺巾，贴切口爱护膜，作右肘部外侧弧形切口，长约IOcm,逐层切开皮肤、皮下组织，电凝止血，沿肱三头肌与肱楼骨肌之间隙剥离，并向两侧牵开，切开肘关节囊，沿骨膜下剥离，暴露肱骨外股骨折端，见肱骨徽上骨折，远折端向后上方移位明显，并呈旋转移位，稍作断端四周骨膜下剥离，直视下予复位钳将骨折复位，见位置良好，分别钻入三枚克氏针固定。
活动右肘关节部未见骨折断端特别活动，剪除克氏针尾并折弯，予冲洗切口，松解止血带，检查切口内无活动性出血，清点纱布、器械无误后逐层缝合切口。
术中摄片示右肱骨骸上骨折复位良好，克氏针内固定位置良好。
患者生命体征稳定，耐受性良好，术中出血约180mL输液100OmL无输液反应。
术后观患肢末梢血运良好，病人耐受良好。
术后予护返病房。
肱骨髁上骨折
屈曲型 少见 跌倒时肘关节后方着地
向前向上 向下向后 不易损伤神经、血管
骨折分型
3. 粉碎型：多见于成年人。此型骨折多属肱 骨髁间骨折，按骨折线形状可分Ｔ型和Ｙ 型或粉碎型骨折。
临床表现
肘部肿胀(多较明显) 肘部剧痛、活动受限 髁上部位压痛明显
可触及骨擦感和反常活动
定义与相关解剖
肱骨髁上骨折系指肱骨远端内外 髁上方2cm的骨折，以小儿最多见，占 儿童肘部骨折的30％-40％，好发年龄 为5-12岁。
肱骨髁上系指肱骨下端内外两髁 之上2厘米松质骨与坚质骨交界处。该 处前后扁薄而内外宽，呈鱼尾状，这 是易在此处折断的原因之一。
概述
肱骨下端关节面向外 侧倾斜，当肘伸直时， 形成前臂较上臂向外偏 斜5-15度的携带角。携 带角过大称肘外翻，过 小而成负角者，则称肘 内翻。肘内、外翻畸形 是肱骨髁上骨折易发生 的晚期并发症。
概述
肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴突三点之连线，当肘屈90 度时，构成一等腰三角形，当肘伸直时，三点在一条直 线上。此关系有助于鉴别诊断。
肱骨下端有肱动静脉和正中神经尺桡神经通过。骨折 后须注意有无伤及血管和神经。
X线测量判断髁上骨折对位情况的 相关指标
• 前倾角：肱骨小头骨骺中心线与肱骨骨干 长轴线的夹角，正常为25-40°
骨折分型
（1）尺偏型 ：外力自肱骨髁 部的前外侧，肱骨髁受力作用 使肱骨髁上骨折的远侧端向尺 侧和后侧移位。内侧骨质可能 部分被压缩，外侧骨膜有时尚 完整。 此类骨折的内移和内翻的倾向 性大，骨折移位时必须加以整 复，以避免肘内翻畸形
骨折分型
(2) 桡偏型：与尺偏型相反， 骨折断端桡侧骨皮质因压挤而 塌陷。外侧骨膜保持连续。尺 侧骨膜断裂，骨折远端向桡侧 移位。 此型骨折不完全复位也不会产 生严重肘外翻，但解剖复位或 矫正过度时，亦可形成肘内翻 畸形。
肱骨髁上骨折概述-临床表现
肱骨髁上骨折概述|临床表现
肱骨髁上骨折概述：
系指肱骨远端内外髁上方的骨折。
其中伸直型占90%左右。
以小儿最多见，多发年龄为5～12岁。
当肱骨髁上骨折处理不当时容易引起V olkmann缺血性肌挛缩或肘内翻畸形。
虽然各种治疗方法都有改进或提高，使危害严重的V olkmann缺血性肌挛缩已明显减少，但仍不断发生肘内翻畸形，发生率仍然较高，治疗时必须加以注意。
肱骨髁上骨折临床表现：
患者多见于儿童，有外伤史，伤后肘关节局部不能活动，肿胀明显。
肘部骨性三角关系存在，表示未脱位。
肘处于半屈位，肘窝饱满。
有时可在肘窝触到肱骨骨折端。
如因肿胀、疼痛重无法做仔细检查，应迅速拍X线正、侧位片以确定骨折及移位情况。
在5～6岁以下的儿童，肱骨髁上骨折应注意和肱骨远端全骺分离相鉴别。
因肱骨小头的骨化中心在1岁左右出现，而滑车的骨化中心在10岁左右才出现，故骨骺全分离在X线片无骨折线，桡骨纵轴线与肱骨小头关系不改，但与肱骨下端关系改变，肘部肿胀，环周压痛。
单纯肱骨小头骨折，则在X线片上可以发现桡骨纵轴线不通过肱骨小头而确诊。
在诊断中应注意桡动脉搏动及正中神经的功能医学教育|网。
伸直型肱骨髁上骨折的特点是：骨折线位于肱骨下段鹰嘴窝水平或其上方，骨折的方向为前下至后上，骨折向前成角，远折端向后移位。
屈曲型肱骨髁上骨折的骨折线可为横断，骨折向后成角，
远折端向前移位或无明显移位。
肱骨髁上骨折
肱骨髁上骨折一、肱骨髁上骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为肱骨髁上骨折（S62.301）行右手部掌指骨骨折切开复位内固定术（06000281）行左手部掌指骨骨折切开复位内固定术（06000280）（二）诊断依据。
根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。
1.病史：患手部外伤史。
2.体格检查：患手部疼痛、畸形、活动受限等。
局部压痛。
3.辅助检查：X线检查提示肱骨髁上骨折。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。
1.内固定时间骨折达愈合标准。
2.X片显示肱骨髁上骨折3.全身状况允许手术。
（四）标准住院日为≤16天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合肱骨髁上骨折标准。
2.年龄不大，无严重合并症。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）≤2天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规+镜检；（2）电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（3）胸部X线平片、心电图；（4）骨科X线检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目：血气分析、肺功能检查、超声心动图等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
建议使用第一头孢。
2.术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物。
（八）手术日为入院第2-3天。
1.麻醉方式：臂丛或/和全麻。
2.手术方式：肱骨髁上骨折钢板/克氏针内固定术。
3.手术内固定物：钢板螺钉或克氏针。
4.术中用药：麻醉用药、抗菌药。
（九）术后住院恢复≤14天。
1.必须复查的检查项目：血常规；X光检查。
最新：股骨髁骨折临床路径
最新：股骨髁骨折临床路径一、股骨髁骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为闭合性股骨髁骨折（ICD-10：S72.401）。
行股骨髁骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.55/79.35/79.15）。
（二）诊断依据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，赵玉沛、陈孝平主编，人民卫生出版社，2015年）。
1.病史：外伤史。
2.体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形、反常活动。
3.辅助检查：X线检查发现股骨髁骨折。
（三）选择治疗方案的依据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，赵玉沛、陈孝平主编，人民卫生出版社，2015年）。
1.年龄在14岁以上。
2.伤前生活质量及活动水平。
3.全身状况允许手术。
4.首选钢板螺钉内固定，也可根据具体情况选择其他治疗方式。
（四）标准住院日为≤16天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：S72.401股骨髁骨折疾病编码。
2.外伤引起的单纯性、新鲜股骨髁骨折。
3.除外病理性骨折。
4.除外合并其他部位的骨折和损伤。
5.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）0～7天1.必需的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规+镜检；（2）电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙型肝炎，丙型肝炎，梅毒，艾滋病）；（3）胸部X线平片、心电图；（4）骨科X线检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目：CT检查、肌电图、血气分析、肺功能检查、超声心动图等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。
2.术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物。
（八）手术日为入院第1～7天1.麻醉方式：椎管内麻醉和（或）全身麻醉。
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儿童肱骨髁上骨折（日间）
一、内固定取出临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断肱骨外髁骨折（ICD10-S42.401）
行肱骨骨折闭合复位钢针内固定术(ICD10-CM-79.1100x002)+石膏托固定术（ICD10-CM-93.5402）（二）诊断依据。
根据《骨与关节损伤》（第5版，王亦璁、姜保国主编，人民卫生出版社）。
1.病史：外伤致肘关节疼痛肿胀伴活动受限至我院骨科就诊住院手术治疗。
2.体格检查：患侧肘关节肿胀畸形伴活动受限，可及反常活动和骨擦感，患肢末梢血循、感觉、活动可。
3.辅助检查：X线/CT检查提示肱骨髁上骨折，骨折移位明显。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《骨与关节损伤》（第5版，王亦璁、姜保国主编，人民卫生出版社）
1.非手术治疗：手法闭合复位石膏外固定，多用于无移位或轻度移位的骨折。
2.手术治疗：对于石膏外固定无法维持复位的病例，多为儿童病例，予以麻醉下闭合复位钢
针内固定+石膏外固定（即适用于该日间手术的病例）
3.手术治疗：对于闭合复位无法获得满意复位或合并血管神经损伤、骨筋膜室综合征等特殊
情况的患者，予以切开复位内固定，这类多为成年患者。
（四）标准住院日为2天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合肱骨髁上骨折(ICD10-S4
2.401)手术编码。
2.根据骨折特点需行肱骨骨折闭合复位钢针内固定+石膏固定术。
3.年龄在18周岁以下，多为骨骺未闭者。
4.除外病理性骨折、开放性骨折骨折及合并其他部位的骨折和损伤。
5.除外合并患肢骨筋膜室综合征、血管、神经损伤等骨折相关并发症的患者。
6.全身状况允许手术,当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
7.经济水平可耐受手术。
（六）术前准备（术前评估）。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、粪常规；CRP、电解质检查、肝功能、肾功能、血糖、电解质七项、凝血象、输血系列、血型；
（3）心电图、胸部CT、新型冠状病毒核酸检测；
（4）患肢肘关节X线正侧位片。
2.根据患者病情可选择的检查项目：肘关节CT检查。
（七）手术日为入院第1天。
1.麻醉方式：神经阻滞或/和全麻复合神经阻滞。
2.手术方式：肱骨骨折闭合复位钢针内固定+石膏固定术。
3.手术植入的内固定物：克氏针。
4.术中用药：麻醉用药，抗生素。
5.抗生素预防使用：此手术为1类切口手术，术中需植入金属内植物，按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，建议使用第一、二代头孢菌素，推荐使用头孢唑啉钠或五水头孢唑林钠0.5g+100ml0.9%氯化钠，于术前2小时-0.5小时静脉滴注用于预防感染。
术前予以抗生素皮试，根据
皮试结果予以调整。
5.输血：一般不需输血。
（八）术后第2天观察患者病情平稳后予出院。
1.必须复查的检查项目：X光检查。
2.可选择的检查项目：血常规、电解质、肝肾功能、CT。
3.术后用药：
（1）抗菌药物使用：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
建议使用第一、二代头孢菌素，推荐使用头孢唑啉钠或五水头孢唑林钠0.5g+100ml0.9%氯化钠，术后予以临时一次静脉滴注预防感染，总预防用药时间一般不超过24小时。
（2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；
（3）其他药物：消肿、促骨折愈合，营养神经等。
4.保护下功能锻炼。
（九）出院标准。
1.体温正常，常规化验检查无明显异常。
2. 术后复查X线片证实骨折复位后对位对线良好，钢针内固定位置良好。
3. 伤口愈合好：伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况）。
4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十）变异及原因分析。
1.并发症：本病可伴有其他损伤如骨筋膜室综合征、血管神经损伤，应当严格掌握入选标准，部分患儿在入院后或者术中、术后才能明确其他合并损伤，需要延长住院时间或改变治疗方案。
2.部分小儿患者在围手术期间发生感冒、肺炎或其他不合预知的疾病，需要延长住院治疗时间。
二、内固定取出术（日间）表单
适用对象：第一诊断肱骨外髁骨折（ICD10-S42.401）
行肱骨骨折闭合复位钢针内固定术(ICD10-CM-79.1100x002)+石膏托固定术（ICD10-CM-93.5402）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日2天
结束。