医院医疗质量安全管理规章制度
医疗质量管理规章制度
医疗质量管理规章制度第一章总则第一条为了提高我国医疗质量，保障人民群众健康权益，依据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于我国各级各类医疗机构，以及其他提供医疗服务的组织和个人。
第三条医疗质量管理应当坚持预防为主、全程管理、科学评价、持续改进的原则，确保医疗安全，提高医疗服务水平。
第四条医疗机构应当建立健全医疗质量管理体系，明确医疗质量管理组织机构、职责和制度，加强医疗质量监督考核，持续改进医疗质量。
第二章医疗质量管理组织第五条医疗机构应当设立医疗质量管理组织，负责制定医疗质量管理策略、措施和计划，监督医疗质量管理的实施，协调解决医疗质量问题。
第六条医疗机构应当设立医疗质量管理委员会，由医疗机构负责人、医疗质量管理人员、临床科室负责人、药学部门负责人、护理部门负责人、医技部门负责人、患者代表等组成。
医疗质量管理委员会应当定期召开会议，分析医疗质量状况，提出改进措施。
第七条医疗机构应当设立医疗质量监督考核组，负责对医疗质量进行监督考核，发现问题及时反馈，并提出整改措施。
第八条医疗机构应当根据业务需要，设立专业质量管理工作组，负责本专业的医疗质量管理工作。
第三章医疗质量管理措施第九条医疗机构应当制定医疗质量管理制度，包括医疗质量管理的组织、职责、流程、措施、考核等内容，并组织实施。
第十条医疗机构应当加强医疗技术管理，建立健全医疗技术准入制度，严格医疗技术临床应用管理，确保医疗技术安全。
第十一条医疗机构应当加强药品管理，建立健全药品采购、储存、配送、使用等管理制度，保障药品质量安全。
第十二条医疗机构应当加强医疗器械管理，建立健全医疗器械采购、验收、使用、维护等管理制度，保障医疗器械安全有效。
第十三条医疗机构应当加强病历管理，建立健全病历书写、审核、归档等管理制度，保障病历的真实性、完整性和及时性。
第十四条医疗机构应当加强医疗事故处理，建立健全医疗事故报告、调查、处理、反馈等管理制度，妥善处理医疗事故。
医疗质量管理规章制度(十篇)
医疗质量管理规章制度为了____《医疗废物管理条例》，国家卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，国家环保局《医疗废物集中处理技术规范》，加强医疗废物管理工作，有效控制医疗废物在收集、运送、贮存和处理过程中的传染病传播和环境污染，保障人民群众身体健康，结合我院实际，特制定此规章制度。
一、执行四级医疗废物管理制度，主管院长为第一责任人，院感科（预防科）为监管部门，检查指导医疗废物收集、运送、贮存和处理工作，各相关科室分类收集、暂存医疗废物，后勤科制定专人收集、运送医疗垃圾到指定地点。
二、各相关科室收集、暂存医疗废物，放置于特殊标识贮存袋或盒内，盛装容器达3/4满时封闭容器口，暂存医疗废物时间不得超过____小时。
三、后勤设专人管理、收集、运送医疗垃圾，每日至少____次，增加次数不限，收集、运送医疗垃圾前与要有交接手续，签字或盖章为准，交接手续保存三年。
四、医疗垃圾与生活垃圾分开，医疗垃圾严禁混入生活垃圾中，传染病区所有垃圾按医疗垃圾处理，且双层包裹。
检验科血制品医疗垃圾要高压灭菌处理后，双层包裹交出。
五、任何人不得买卖医疗垃圾。
六、我院医疗垃圾一律交给阜新优艺实业公司，做无害化处理。
七、全院相关人员每年接受相关法律法规知识培训____次，做到全员知晓。
医疗质量管理规章制度（二）一、医疗质量是医院的生命，门诊各部门必须以病人为中心把医疗质量放在首位，并纳入门诊部的各项管理工作中；二、门诊部建立医疗质量控制管理委员会，各科室设医疗质量控制小组，对医疗、护理、病历、药事、设备，医疗事故，预防保健，后勤管理，行政管理等按要求进行全面质量控制，加强质控工作的计划实施，检查和处理；三、门诊部设立门诊、科室两极质量管理组织，必须建立健全各项管理制度，工作制度，医疗制度，护理制度，诊疗常规及技术操作规程，并切实执行，严格要求，定期检查，考核，评估；四、门诊、科室两级质量管理组织须定出全年质量控制计划，每月召开例会，通报情况，反馈信息，完善制度，定出提高医疗质量的措施及质检方案，每季度进行全院性医疗质量管理检查及评价，按门诊部有关规定进行奖惩，不断改进工作；五、搞好标准化管理，包括技术质量的标准化，管理考评的标准化，医疗设备的标准化及工作方法程序的标准化；六、每月召开医疗安全会议，通报病历检查及医疗安全情况及奖惩意见，以促进医疗质量的提高；七、坚持开展质量教育和技术培训，加强全员“三基”“三严”训练，坚持进行医师规范化培训和继续医学教育；八、门诊、科室两级的质控工作应有完整的文字记录资料，并由质量管理组织定期写出分析报告，半年有小结，全年有总结，定期逐级上报；九、加强医疗质量情报工作和信息的流转反馈，质量情报工作要求准确，及时，全面，系统，作到信息发送及时，流转迅速，返回准确率高，处理及时，效果好；十、质量检查结果作为评优，奖惩，晋升等的参考依据。
医院医疗质量管理规章制度(2篇)
第1篇第一章总则第一条为加强医院医疗质量管理，保障医疗安全，提高医疗服务水平，根据《中华人民共和国医院管理条例》、《医疗机构管理条例》及相关法律法规，结合我院实际情况，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于我院所有医务人员、医疗技术人员和医院管理人员。
第三条医院医疗质量管理应遵循以下原则：（一）以人为本，以患者为中心，保障患者权益；（二）预防为主，防治结合，提高医疗质量；（三）依法执业，规范诊疗，确保医疗安全；（四）持续改进，不断提高医疗服务水平。
第二章医疗质量管理组织与职责第四条医院设立医疗质量管理委员会，负责医院医疗质量管理的全面工作。
第五条医疗质量管理委员会的主要职责：（一）制定医院医疗质量管理规章制度，并组织实施；（二）监督、检查医疗质量管理工作，确保各项制度落实到位；（三）组织开展医疗质量持续改进活动，提高医疗服务水平；（四）处理医疗纠纷，维护医患双方合法权益；（五）定期向医院领导汇报医疗质量管理工作情况。
第六条医院设立医疗质量管理办公室，负责医疗质量管理的日常工作。
第七条医疗质量管理办公室的主要职责：（一）贯彻执行医疗质量管理委员会的决定；（二）制定医疗质量管理具体措施，并组织实施；（三）收集、整理医疗质量相关资料，定期分析、报告；（四）组织开展医疗质量培训，提高医务人员医疗质量管理意识；（五）处理日常医疗质量管理工作。
第三章医疗质量管理内容第八条医疗质量管理主要包括以下内容：（一）医疗质量管理体系建设；（二）医疗技术规范执行；（三）医疗安全防范；（四）医疗质量控制；（五）医疗信息管理；（六）医疗纠纷处理。
第九条医疗质量管理体系建设：（一）建立健全医疗质量管理制度，明确各部门、各岗位的职责；（二）加强医疗质量管理培训，提高医务人员医疗质量管理意识；（三）定期开展医疗质量自查，发现问题及时整改。
第十条医疗技术规范执行：（一）严格执行国家、行业和医院制定的医疗技术规范；（二）加强医疗技术人员的培训和考核，确保医疗技术操作规范；（三）规范医疗技术操作流程，降低医疗风险。
医疗质量管理规章制度和医疗质量安全核心制度
XXX中医医院医疗质量管理制度第一章总则第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。
国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
第二章组织机构和职责第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。
省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。
各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。
第九条医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。
医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。
医疗质量与安全绩效考核管理制度
医疗质量与安全绩效考核管理制度第一章总则第一条背景与目的为了提高医院的医疗质量与安全水平，加强医务人员的职业道德和责任意识，落实医疗质量与安全管理责任制，订立本规章制度。
第二条适用范围本规章制度适用于本医院全部医务人员。
第三条术语定义1.医疗质量：指医疗技术水平、服务态度、诊疗效果等方面的表现。
2.安全绩效：指医院在防范、防备医疗事故、保障患者安全方面的表现。
3.医务人员：指在本医院执业的医生、护士和其他相关专业人员。
第二章医疗质量考核管理第四条医疗质量评价指标1.严格依照国家相关规定和标准，订立医疗质量评价指标体系。
2.设立医疗质量考核委员会，负责订立具体的评价指标并进行定期评估。
第五条医疗质量考核周期1.医疗质量考核周期为一年，从每年的1月1日开始，到12月31日结束。
2.考核周期内，每季度对医疗质量进行一次评估。
第六条医疗质量考核内容1.医疗质量考核内容包含但不限于：医疗安全、医疗技术、服务态度、治疗效果等方面。
2.考核内容将依据不同科室和岗位的特点进行调整和增补。
第七条考核结果与奖惩措施1.考核结果将分为优秀、良好、合格、不合格四个等级。
其中，优秀和良好视为达标，合格视为基本达标，不合格视为不达标。
2.对达标的医务人员将予以嘉奖，如表扬、物资嘉奖等。
3.对不达标的医务人员将进行批判教育，并将其考核结果作为绩效评定的紧要依据。
第三章医院安全绩效考核管理第八条安全绩效评价指标1.设立医院安全部门，并订立安全绩效评价指标体系。
2.安全绩效评价指标体系将包含医疗事故率、安全培训情况、应急预案执行情况等内容。
第九条安全绩效考核周期1.安全绩效考核周期为半年，分为上半年和下半年两个阶段。
2.上半年考核周期为1月1日至6月30日，下半年考核周期为7月1日至12月31日。
第十条安全绩效考核内容1.安全绩效考核内容涵盖医院各个部门和岗位的安全工作表现。
2.考核内容将重点关注医疗事故防范措施的执行情况、安全隐患的整改情况等。
医疗质量安全管理规章制度范文（二篇）
医疗质量安全管理规章制度范文一、总则1.1 为提高医疗质量和保障患者安全，制定本规章制度。
1.2 本规章制度适用于所有医疗机构及其医务人员。
1.3 医疗机构应建立健全医疗质量安全管理制度，确保质量和安全水平。
二、组织架构2.1 医疗机构应设立医疗质量安全管理部门，负责医疗质量安全管理工作。
2.2 医疗质量安全管理部门应设立负责医疗质量监督、质量评估和事故处理的岗位。
2.3 医务人员应配备负责医疗质量安全工作的专职人员。
三、医疗质量管理3.1 医疗机构应建立完善的医疗质量管理制度，包括质量目标、质量控制措施和质量评估方法等。
3.2 医疗机构应对医务人员进行职业培训和考核，保证他们具备相关的技能和知识。
3.3 医疗机构应进行定期的质量评估，发现问题并及时采取纠正措施。
3.4 医疗机构应建立医疗质量信息管理系统，记录和分析医疗质量数据。
四、医疗安全管理4.1 医疗机构应建立安全管理制度，对可能发生的安全风险进行评估和控制。
4.2 医疗机构应确保医疗设备的安全性能，并进行定期的维护和检修。
4.3 医疗机构应确保医务人员的安全培训和防护设施的配备，保障其个人安全。
4.4 医疗机构应建立完善的医疗事故处理机制，及时报告和处理医疗事故。
五、医疗质量和安全监督5.1 医疗机构应接受相关监督机构的监督和检查。
5.2 监督机构应及时处理医疗质量和安全问题的投诉和举报。
5.3 监督机构应对医疗机构的医疗质量和安全进行定期评估，对不合格的医疗机构进行整改或关闭。
5.4 监督机构应建立健全的医疗质量和安全信息公开制度，向社会公布医疗机构的质量和安全情况。
六、处罚措施6.1 对违反医疗质量和安全规定的医疗机构，可以采取警告、罚款或吊销执照等处罚措施。
6.2 对严重违法犯罪的医疗机构，应依法追究刑事责任。
6.3 对医务人员违反医疗质量和安全规定的，可以采取停职、降职或开除等处罚措施。
七、附则7.1 本规章制度自实施之日起生效。
医院医疗质量管理规章制度
医院医疗质量管理规章制度第一章总则第一条为贯彻落实国家卫生计生委等有关部门出台的医院医疗质量管理政策，确保医疗服务质量，提高医疗技术水平，保障患者生命安全，促进医院科学发展，特制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于本医院所有医疗机构的医疗质量管理工作。
第三条医院医疗质量管理的宗旨是以患者为中心，提高医疗服务水平，充分保障患者的合法权益和生命安全，建立健全的医疗质量管理体系，提高医疗技术水平和医疗服务质量，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求。
第四条医院医疗质量管理应遵守法律、法规和相关规范要求，促进医疗质量管理工作的规范、科学和有效。
第五条医院应当建立医疗质量管理组织机构，明确医院医疗质量管理的职责分工，确保医疗质量管理工作的顺利开展。
第二章医疗质量管理体系第六条医院应当建立符合国家医疗质量管理标准和要求的医疗质量管理体系，包括医疗质量管理组织机构设置、工作内容和流程。
第七条医院医疗质量管理委员会是医院医疗质量管理的最高决策机构，由医院院长任主任，医疗质量管理相关职能部门负责人、医务部负责人、护理部负责人等组成，负责制定医院医疗质量管理政策和工作计划，监督医疗质量管理工作的实施。
第八条医院应当建立医疗质量管理办公室，负责医院医疗质量管理工作的具体组织实施，包括医疗质量监测、评价、改进、指导等工作。
第九条医疗质量管理委员会应当每年至少召开一次会议，评估医院医疗质量管理工作的实施情况，及时解决存在的问题，不断完善医院医疗质量管理工作制度。
第三章医疗质量管理制度第十条医院应当建立医疗质量管理制度，明确医院医疗质量管理工作相关的规章制度，包括医疗质量评价、医疗质量监测、医疗事故处理、医疗纠纷调解等方面的规定。
第十一条医院应当建立医疗质量评价体系，定期对全院医疗工作进行评价，评估医疗服务质量并采取相应措施改进。
第十二条医院应当建立医疗质量监测体系，定期对医院医疗质量进行监测分析，及时发现问题，解决隐患。
医疗质量管理规章制度
医疗质量管理规章制度医疗质量是医疗机构的生命线，直接关系到患者的健康和生命安全。
为了加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务水平，保障医疗安全，特制定本医疗质量管理规章制度。
一、医疗质量管理组织及职责（一）成立医疗质量管理委员会由医院院长担任主任委员，分管医疗的副院长担任副主任委员，各临床科室主任、护士长、医技科室主任及相关职能部门负责人为委员。
医疗质量管理委员会负责制定医院医疗质量方针和目标，审议医疗质量管理相关制度和措施，协调解决医疗质量管理中的重大问题。
（二）设立医疗质量管理部门配备专职人员，负责医疗质量管理的日常工作。
包括对医疗质量进行监测、评估、分析和反馈，组织医疗质量培训和教育，督促整改医疗质量问题等。
（三）明确各部门和人员的医疗质量管理职责1、临床科室主任是本科室医疗质量管理的第一责任人，负责组织本科室的医疗质量管理工作，落实各项医疗质量管理制度和措施。
2、医务人员应严格遵守医疗卫生法律法规、规章制度和诊疗规范，认真履行岗位职责，保证医疗质量和医疗安全。
二、医疗质量管理制度（一）首诊负责制度1、患者首次就诊的接诊医师为首诊医师，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救和转科、转院等工作负责到底。
2、首诊医师应详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，做好病历记录。
对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断不明确的患者应及时请上级医师会诊或转诊。
（二）三级医师查房制度1、住院医师每天至少对所管患者查房 2 次，主治医师每天至少查房 1 次，主任医师（副主任医师）每周至少查房 1 2 次。
2、各级医师查房时应重点了解患者病情变化、治疗效果、医嘱执行情况等，提出指导性意见，并做好查房记录。
（三）疑难病例讨论制度1、对诊断不明、治疗效果不佳、病情复杂或涉及多学科的疑难病例，应组织相关科室进行讨论。
2、疑难病例讨论由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，参加人员包括本科室医师、相关科室医师和职能部门人员等。
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医院医疗质量安全管理规章制度医院医疗质量安全管理规章制度【篇1】1、严格执行质量管理制度，落实临床医疗、医技、护理、院感质量管理组织工作计划。
并把工作落实到医院每月的工作计划中。
2、提高我院急危重病人救治水平，规范流程，努力保证急危重病员得到有效救治。
3、抓好病历书写，特别是危重病人的重大病情变化应及时记录，保证病历的及时性、科学性、完整性。
4、加强医疗安全教育，提高全体医务人员的医疗安全意识，规范医疗行为，减少差错的发生。
5、组织药剂人员学习《药品管理法》及《医疗机构药事管理暂行规定》规范药事工作。
6、切实加强一次性用品管理，规范进货、验收、保管、发放、销毁等环节，确保安全使用。
医院医疗质量安全管理规章制度【篇2】一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。
二、按照《医疗事故处理条例》、《重庆市病历书写规范》、《重庆市病案管理规范》、《处方管理办法(试行)》及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。
病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。
三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、分级护理制度以及请示报告制度等有关制度和规定。
提高医疗质量，保障医疗安全。
四、按照卫生部、重庆市卫生局关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。
五、尊重患者的知情同意权。
应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。
要让患者对手术、麻醉、特殊检查(治疗)同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。
六、按照《医疗事故处理条例》要求，做好病历和实物封存和保管。
按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度。
七、按照《医疗事故处理条例》要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。
凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，并有死者亲属同意签字。
八、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。
九、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人要及时向医务科报告，医务科接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管副院长报告，并按规定向区卫生局报告。
十、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。
医院医疗质量安全管理规章制度【篇3】医院负责接待医疗纠纷的部门是医患关系协调部，医患关系协调部接到病人医疗投诉后，初步判定不存在医疗过错，向病人耐心解释，必要时，请当事科室协助向病人或其家属解释；初步判断存在或可疑存在医疗过失行为的，将按以下原则和程序操作：1、医患关系协调部向当事医务人员及科室送发《医疗争议事件说明书》，当事人或科室应如实作出回复；回复材料中必须就是否存在医疗不当行为作出回答，并由科主任签署意见后送交医务科。
2、经过调查，当事科室和院方均认为无医疗不当行为的，由医患关系协调部和当事科室负责向患方解释或书面答复。
3、如果当事科室认定无医疗过失，但与院方初步调查结论相左者，将提交院安全医疗委员会讨论。
4、如果当事科室和院医疗安全管理部门均认定有医疗过失者，由医患关系协调部和当事科室共同与患方协商解决。
5、如果患方不满意院方的答复或者与院方的协商不能达成一致，可向卫生行政部门申请行政调解或提出医疗事故技术鉴定申请，由卫生局委托温州市医学会进行医疗事故技术鉴定。
6、医疗纠纷下列情况之一者，医院原则上不负赔偿责任。
（1）院方判定不属医疗事故，或不存在医疗过失的；（2）存在医疗不当行为，但未造成患者人身损害后果。
7、医疗纠纷进入医疗事故技术鉴定程序时，当事医务人员必须参与鉴定会进行申辩和接受质询。
8、医疗事故争议进入司法解决程序的，当事医务人员必须出庭；科主任原则上作为院长委托代理人出庭抗辩，医务科亦派员出庭抗辩。
9、当事科室有义务协同医患关系协调部共同向患方做必要的解释和纠纷处理工作。
10、病历复印先经医患关系协调部审批，统一在医院病历室进行，医务人员应当陪同患方复印资料，复印时患者必须在场。
11、发生医疗事故争议时，对不允许患者复印的病历资料应当在患者在场的情况下进行封存及启封。
12、死亡病例的医疗事故争议，为明确死因，尸体应在48小时内由取得相应资格的机构进行尸解。
医患双方均应按此规定进行，任何一方拒绝尸解，由拒绝方承担相应责任。
13、出现医疗事故或可能为医疗事故时，医务人员应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向医院医疗服务质量监控的部门报告。
14、医疗服务质量监控的部门接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报、解释。
医院医疗质量安全管理规章制度【篇4】医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。
为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、形成可持续发展的态势，进一步推动医疗质量稳步提升，特此制定我院全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。
保障我院始终具有健康、稳定、可持续发展的势态。
二、目标：1、逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。
2、通过全面质量管理，使我院医疗质量在未来力争达到国家三级甲等医院水平。
3、加强管理，促使我院管理上水平、环境和条件发生根本变化、医疗服务和质量跃上新台阶，各项事业发展驶入快车道。
三、健全质量管理及四级质量监督考核体系医院设立医院质量与安全管理委员会，形成院级质控、部门质控、科级质控、个人质控的四级质量监督及考核体系。
（一）医院质量与安全管理委员会主任：副主任：委员：各职能部门负责人，各临床科室主任、护士长，各医技科室负责人。
办公室设在质控部，负责日常工作。
委员会职责1、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。
保证医疗安全，严防差错事故。
2、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
3、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
4、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
5、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。
6、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
（二）医疗质量控制检查组组长：副组长：医疗质量控制检查组职责1、医疗质量控制检查小组接受院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
2、各小组成员详细制定本部门切实可行的年度质量控制方案、实施细则，并认真落实执行。
3、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
4、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
5、收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
6、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与奖金挂钩。
（三）科室医疗质量控制小组组长：副组长：成员：科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。
科室质控小组职责如下：（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长、科室质控员和其他相关人员3-5人组成。
（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。
收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
四、健全规章制度及各项操作规程：1、组织各临床学科参照国内外本学科进展及我省“三甲”医院制定的常见疾病的诊疗指南，制定我院常见疾病的诊疗指南，全面启动以诊疗指南为指导的规范化医疗活动。
2、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
3、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：病历书写制度及规范危急重症抢救制度及首诊责任制三级医师负责制及查房制度术前讨论及手术审批制度手术安全核查及手术风险评估制度手术分级管理制度“危急值”报告制度医嘱制度会诊制度值班及交班制度危重、疑难病例及死亡病例讨论制度医疗安全（不良）事件报告制度传染病登记及报告制度临床用血审核制度查对制度等4、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。
逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。
5、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
6、特别警惕重点医疗场所、重点环节、重点病人群体的医疗安全规范，要采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点场所，重点环节和重点病人群医疗质量安全。
抓好急诊、手术、医技与病历质量的提高四个重要环节。
７、资产、后勤保障部门切实保证医疗物资特别是急救物品的供应及保障工作。
五、建立医疗质量提高、检查、考核长效机制（一）规范并坚持医院工作例会制度1、定期参加院办公会，各职能部门总结、分析、汇报上月医疗质量和医疗安全工作，以沟通和处理一些临时事务，院领导总结并安排部署下一月工作。
2、定期参加院周会，公布上月医疗质量和医疗安全情况，提出整改措施。
3、每季度召开一次院务会、医疗质量管理委员会，药事管理委员会，各职能部门负责人汇报工作开展情况与存在问题。
评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。
4、各科室必须及时给职工传达医院各项会议精神。
（二）分管院长医疗质量查房制度：一次/周；可以与行政查房合并。
查房内容：1、病例或病历抽查；2、现场抽查或考察；3、文件，记录检查；4、典型调查；5、临床医疗质量查房的程序（分四步）：第一步：先到病房看病人诊疗质量；具体程序是：（1）住院医师报告病历；（2）主治医师分析病历；（3）提问、检查和答辩；（4）由科主任作小结；第二步：科主任、护士长汇报工作。