掌背动脉皮瓣修复手指深度损伤30例临床分析

９２　内蒙古中医药　

侧脑室外引流术治疗重型脑干出血的体会　

王亚东　巴玉　

关键词：脑出血；脑干；侧脑室外引流术　

中图分类号：Ｒ７４３．３４　文献标识码：Ｂ　

重型脑干出血系指脑干出血量＞５ｍｌ，并伴明显意识障碍（意　识分级≥ＩＩＩ级或ＧＣＳ评分≤９分）者Ｉ１１。脑干出血起病急骤、病情　

凶险，病死率高达７０％～８０％，尤其是出血破人脑室者。虽然也有　施行开颅血肿清除术或立体定向置管引流术治疗成功的报道　，　但总体预后欠佳。我科自２００８年１月～２０１０年１２月应用双侧侧　

脑室引流治疗高血压重型脑干出血患者１２例，获得较为满意的　

临床疗效，现总结报告如下。　１临床资料　１．１一般资料：１２例患者，男８例，女４侧；年龄３６￣６３岁，平均　

（５２．２０￣４．４０）岁。　

１．２临床表现：入院时血压１７５—２２０／１００～１３５ｍｍＨｇ。人院时ＧＣＳ　评分８～１Ｏ分者２例，６－９分者７例，３～５分者３例，平均７分。突　发头痛头晕（８例）、呕吐（６例）、高热（２例），脑膜刺激征阳性（７　

例），去大脑强直发作（２例）。瞳孑Ｌ及眼球运动改变主要表现为双　

侧瞳孔不等大（２例）、针尖样改变（９例）、瞳孔散大（２例）、双眼　向下凝视（５例）、双眼球固定（１Ｏ例）等、动眼神经麻痹（４例），肢　

体运动障碍（１１例），以及呼吸深长（６例）、潮式呼吸（４例）、呼吸　节律缓慢不齐（３例）。　

１＿３　ＣＴ资料：①出血部位：中脑一间脑（７例）、中脑一脑桥（２例）、　脑桥一延髓（２例）、延髓（１例）；②出血量：５－１０ｍｌ，平均７．５ｍｌ。其　

中５－８ｍｌ　８例，８－１０ｍｌ　４例；③继发第三、四脑室出血者６例；④　有急性梗阻性脑积水１２例。　

１．４手术方法：１２例患者均急诊人手术室，气管插管全身麻醉后，　

备皮、消毒铺巾，取前发际中点后２．５ｃｍ，中线两侧旁开２．５ｃｍ，直　切Ｅｌ切开头皮全层及骨膜，用颅骨钻钻穿颅板，刺破硬脑膜，将内　

置针芯直径为４ｍｍ的硅胶管向垂直两内耳孑Ｌ连线方向逐渐置人　５ｃｍ时，见脑脊液流出后提示穿刺成功，拔出针芯，外接无菌引流　

瓶，引流管最高点高于外耳道１５ｅｒａ，对６例出血破人脑室致严重　梗阻性脑积水者给予尿激酶３万ｕ经引流管注入脑室溶解血凝　

块。术后１２例患者均常规行气管切开术。本组患者置管时间１２～　１８天，平均１５天。　

２结果　２．１疗效评价：出院前对生存者给予日常生活活动能力（ＡＤＬ）评　

价［３１：Ｉ级６１～１００分，轻度功能障碍，能独立完成日常活动，生活基　本自理；ＩＩ级４１　印分，中度功能障碍，生活部分需要帮助；ＩＩＩ级≤　

丹江口市第一医院神经外科（４４２７００）　２０１１年ｌ２月２０　１３收稿　文章编号：１００６—０９７９（２０１２）０４—００９２—０１　

４０分，重度功能障碍或完全残疾，日常生活活动不能独立完成或生　活完全依赖他人。其中Ｉ级为显效，Ⅱ级为好转；植物生存：１个月　

以上持续昏迷或呈闭锁状态；未愈：治疗前后神经功能无变化或　自动出院；死亡：发病至死亡时间为１２ｈ一１６ｄ，平均８．６ｄ。　２．２治疗结果：１２例中显效２例，好转４例，植物生存３例，未愈１　

例，死亡２例。　３讨论　脑干是脑神经核集中、感觉和运动传导束通过的地方，脑干　网状结构也在脑干内，因此脑干又被称为“生命中枢”，由于脑干　

出血累及上行网状激活系统和交感神经和呼吸、循环中枢等，故　患者临床表现危重，易发生中枢性呼吸、循环衰竭，脑疝及多器官　

功能衰竭等严重并发症而危及生命。在急性脑血管疾病中，原发　性脑干出血约占１０％左右，绝大多数为脑桥出血，少部分为中脑　

出血，而延髓出血极为少见Ｈ。高血压脑动脉硬化是脑干出血的重　要原因，其次为动脉瘤，脑血管畸形等。　

以往对于脑干出血的治疗，在临床上绝大多数仍采取内科保　守治疗，但积极的单纯内科保守治疗疗效有效，多数患者预后极　

差，多死于脑干功能衰竭、脑疝及严重的并发症等。与内科保守治　疗相比，侧脑室穿刺外引流术可有效缓解血肿占位及梗阻行脑积　

水所导致的急性颅内压增高，预防枕骨大孔疝形成，同时可自引　流管向脑室内注入尿激酶溶解脑室积血，引流血性脑脊液，清除　

侧脑室、第三四脑室、中脑导水管、脑干周围池及蛛网膜下腔中的　

积血，缓解脑血管痉挛，保护脑组织，抑制脑水肿，避免再出血。　综上所述，重型脑干出血行侧脑室穿刺外引流术可能延长患　

者存活时间或改善患者预后，具有重要临床价值，不失为一种较　为合理有效的治疗措施，在临床实际工作中可有选择的应用。　

参考文献　『１］李燕珍，邢永前，林志雄，等．侧脑室穿刺引流在抢救重型脑干出血　

中的应用（附１２例临床分析）．中风与神经疾病杂志，２０００，１７：３６４．　『２］李风强，张兴春，于守波，等．立体定向置管引流术治疗重型脑干　

出血．吉林医学，２００２，２３：２７２，２７４．　

【３］Ｋａｌｌｎｏ　Ｔ，Ｓａｎｏ　Ｈ，Ｓｈｉｎｏｍｉｙａ　Ｙ，ｅｔ　ａ１．Ｒｏｌｅ　ｏｆ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｉｎ　ｈｙｐｅｒ—　ｔｅｎｓｉｖｅ　ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ　ｈｅｍａｔｏｕｍ：ａ　ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　３０５　ｎｏｎｓｕｒ－　ｇｌｃａｌ　ａｎｄ　１５４　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｃａｓｅｓ．１５４　６１：Ｊ　Ｎｅｕｍｓｕｒｇ，１９８４，６１：１０９１—　１０９９．　【４】王国良，朱诚．脑于内血肿『Ｊ］．国外医学・神经病学神经外科学分　

册，１９８８，１５（２）：７２．　

掌背动脉皮瓣修复手指深度损伤３Ｏ例临床分析　

许大方　乌兰花　

摘要：目的：探讨应用掌背动脉皮瓣修复手指深度烧伤的治疗效果。方法：运用掌背第ｌ、２动脉皮瓣修复创面２Ｏ例；掌背第３，４动脉皮　瓣修复创面１０例。结果：３０例皮瓣完全成活，其中有２例皮瓣远端发生表皮坏死，经过治疗后均痊愈。２８例皮瓣颜色、质地、外形、运动和　感觉功能良好。结论：应用掌背动脉皮瓣修复手指深度烧伤创面，可以就近取材，手术创伤小，便于操作，成活率高，术后皮瓣较美观，　不影响手指功能，是修复手指故损伤较理想的方法。　关键词：掌背动脉；手指；皮瓣　

中图分类号：Ｒ６４４　文献标识码：Ｂ　

手指深度烧伤创面覆盖方法较多，但其效果并不满意。手背　皮瓣为邻近组织，质地好；皮下组织脂肪少；修复后不影响手指功　

能。我科自１９９０年以来应用掌背动脉皮瓣修复手指深度烧伤创　

面３０例，效果满意。　

内蒙古锡林郭勒盟东乌旗医院（０２６３００）　２０１１年１２月２２日收稿　文章编号：１００６—０９７９（２０１２）０４—００９２—０２　

１临床资料　１．１一般资料：本组男性２０例，女性１０例；年龄ｌ８岁～６５岁；电　烧伤ｌ０例，热压伤６例，化学烧伤２例，铁水烧伤２例，其他损伤　

１０例。其中拇指损伤１０例，示指损伤１６例，中指损伤６例，环指　

损伤５例，小指损伤３例。切取皮瓣的范围３．０ｃｍ￣１．５ｃｍ一６．０ｃｍｘ　４．８ｃｍ。第二掌背动脉皮瓣２Ｏ例，第三掌背动脉皮瓣１３例，

第４　２０１２年２月　９３　

掌背动脉皮瓣３例。　１．２手术方法：根据创面的大小，部位，设计相应的皮瓣，皮瓣的切　

取在距指蹼游离缘１．５ｅｒａ旋转轴点，轴心线即掌背动脉体表走　行。第２．３、４掌背动脉为各指蹼中点向手背的垂线。皮瓣两侧切　取距轴心线２ｅｍ，最大切取面积可达９．０ｅｍ￣４．０ｃｍｔ”。皮瓣切取在　

深筋膜与伸肌腱组织之间进行，在做锐性分离时不要损伤皮瓣的　蒂部，皮瓣逆向旋转时角度不宜过大，以免影响血运。供皮区宽度　

在３．０ｃｍ以内可以直接拉扰缝合，大于３．０ｅｒａ时供区用游离皮修　

复，将皮瓣转移后要观察皮瓣的血运情况，注意保温。术后可用肝　素，低分子右旋糖酐，防止血栓形成，同进应用抗生素预防感染。　２结果　３Ｏ例患者应用掌背动脉皮瓣全部成活，其中２例皮瓣远端　表皮暗红，表皮有小部分坏死，通过治疗３周后愈合。术后随访３　

月一８年，伤指皮瓣色泽、外形、质地均良好，皮瓣温度、触觉、痛觉　存在，术后各手指的功能基本恢复正常。　３讨论　３．１掌背动脉皮瓣的解剖学基础：掌背动脉共有４条位于手背伸肌　

腱深面，走形于各骨间背侧肌的浅面，第一掌背动脉起自桡动脉，　第２　掌背动脉由掌深方的近侧支和腕动脉网发出的交通支吻合　

而成，行于骨间肌的浅侧，长度约４．２ｃｍ￣５．８ｃｍ。掌背动脉在指蹼近　侧与指掌总动脉有较恒定的吻合支，故可逆行使用，由吻合支供养　

手背皮肤，该血管伴行静脉皮神经有桡神经和尺神经的掌背神经　【ｌ】。掌背动脉在掌骨头间隙处向背侧发出与指掌总动脉形成十字吻　

合。其吻合方式有３种：掌侧掌背动脉在指蹼处直接吻合；掌背动　

脉在掌骨颈水平深层吻合；掌骨背动脉与指动脉手指分支在掌指　关节皮下浅层组织中交通吻合。带掌背动脉的岛状皮瓣逆行返转　后，其血供来自上述吻合网的逆流血供。静脉血回流靠掌背动脉伴　

行静脉通过交通支，以迷宫式流及直接逆流２种方式来完成日。　３．２由于各掌背动脉皮瓣末端距指蹼游离缘１．５处均有一条恒定　

的吻合与指掌侧总动脉或其分支的指固有动脉相连，可逆向供给　掌背动脉血液　。故可用于修复第２—５指近节或中节掌背侧皮肤　缺损，及手掌面小面积缺损。一般示指缺损用第１或第２掌背动　脉皮瓣修复，中指缺损用第２或第３掌背动脉皮瓣修复；环指缺　损用第３或第４掌背动脉皮瓣修复；小指损伤可用第４掌背动脉　

皮瓣修复。有学者曾报导：掌背动脉有８％缺如，第４掌背动脉较　细，且有３０％缺如　。术前应做到血管多普勒检查，探查血管隋况，　

尽量不用第４掌背动脉做皮瓣，以免影响术后效果。拇指缺损可　用第２掌背动脉双轴点岛状皮瓣进行修复　。设计皮瓣中心至边　

缘的距离要比受区稍大些，防止皮瓣移植后肿胀，淤血或发生坏　死。如为逆行岛状皮瓣修复创面时，筋膜血管蒂要尽量宽些，尤其　

是选用第３、４掌背动脉逆行岛状皮瓣更应保留较宽筋膜蒂［韧。在　手术操作时动作要轻柔，皮下隧道一定要宽敞，防止血管蒂扭转　

和受压，提高皮瓣的成活率。　３－３应用掌背动脉皮瓣修复手指创面与传统的腹部皮瓣或游离植　

皮相比较，此手术可一次完成，手术操作简单，皮瓣质地好，颜色　亮丽。皮瓣内有知名血管存在，血供丰富；解剖容易；皮瓣成活率　高，术后不臃肿，皮肤弹性好，美观，手指功能恢复好。如供血创面　

小于３ｃｍ可直接拉扰缝合，减少肌腱的粘连，是目前较理想修复　

手指深度烧伤的一种方法。　参考文献　

［１］高士廉．实用解剖图谱【Ｍ】筛一版．上海：上海科学技术出版社．　１９８０．２０３．　【２］顾亚东，王澍襄，等．手外科手术学［Ｍ］．上海：复旦大学出版社．　

１９９９．１６２—１６６．　【３】侯春林，张世民．筋膜皮瓣与筋膜蒂组织瓣［Ｍ］．上海：上海科学技　术出版社．２００２．１　１７—１２０．　ｆ４１李朝晖，贺友生，陈光福，等．手背肌皮瓣治疗指骨慢性骨髓炎５　

例『Ｊ１．中华显微外科杂志，２００５，２：１１５．　【５］姚建民，赵正，李建兵，等．以第二掌背动脉近、远端为双轴点的掌　

背部岛状皮瓣ｆＪ］．中华手外科杂志，２０００，１６：３７—３９．　【６］孙步梅，陈传俊，李罗珠，等．掌背筋膜修复手指近节背侧软组织　缺损【Ｊ］．中华手外科杂志，２００５２１（２）：１２６．　

肾筋膜扩张器在男性尿道狭窄中的应用体会　

詹福寿’万艳　姜旭　

摘要：目的：探讨在泥鳅导丝引导下运用肾筋膜扩张器扩张治疗男性尿道狭窄的临床疗效。方法：２５例男性尿道狭窄患者，明确诊断　后在输尿管硬镜直视下将泥鳅导丝通过狭窄段置入膀胱内，在泥鳅导丝引导下使用Ｆ８至Ｆ２２号肾筋膜扩张器依次扩张尿道，然后留置　导尿管２—４周，随访６—３６个月。结果：２５例患者均一次扩张成功，无尿道穿孔、假道形成、尿失禁及直肠损伤等严重并发症，出院后经定　期门诊尿道扩张均排尿通畅，尿线变粗，最大尿流率由术前１．５—８．５（５．０￣３．５）ｍｌ／ｓ上升至术后ｌ６．０～３３．０（２４．５￣８．５０）ｍｌ／ｓ，复查Ｂ超膀胱无　残余尿。结论：在泥鳅导丝引导下使用肾筋膜扩张器依次扩张治疗男性尿道狭窄是一种安全、简便、有效的临床治疗方法。　关键词：肾筋膜扩张器；尿道狭窄；输尿管硬镜；泥鳅导丝　

中图分类号：Ｒ６９５　文献标识码：Ｂ　

尿道狭窄是泌尿外科的一种常见病、多发病，是由各种因素导　

致尿道管腔机械性的变窄。尿道狭窄是尿道损伤后最常见的一种　并发症，多见于男性，狭窄通常累及前尿道，球部尿道最常受累。　

２００６年９月一２０１１年６月我们在泥鳅导丝引导下使用肾筋膜扩张　器依次扩张治疗男性尿道狭窄患者２５例，疗效满意，现报告如下。　１资料与方法　

１．１临床资料：２５例男性患者，年龄１６—７３岁，平均４８岁；病程３　个月至５年不等。狭窄的原因：外伤性１６例，前列腺电切术后６　

例，开放性前列腺术后２例，尿道炎性狭窄１例。狭窄部位：球部　ｌ１例，膜部９例，膀胱颈４例，膜部及前尿道均狭窄１例。狭窄段　

长度０．７－１．８ｅｒａ，平均１，２ｃｍ。所有病例术前均行尿道造影和尿流　

率测定，以明确狭窄的程度及长度，行泌尿系Ｂ超检查以了解肾　积水及膀胱残余尿量等。２５例中２例因在外院曾行尿道扩张伴　

假道形成。２５例患者术前最大尿流率为１．５—８．５（５．０￣３．５）ｒａＹｓ；１　

宁夏医科大学总医院（７５０００４）　十　解放军第五医院（７５ｏｏｏ４）　２０１１年ｌ２月１５日收稿　文章编号：１００６—０９７９（２０１２）０４—００９３～０２　

例因急性尿潴留术前已行耻骨上膀胱穿刺造瘘术。　

１．２治疗方法：入院后行尿道造影检查明确狭窄段病变，常规术前　准备。本组２５例男性患者均在连续硬膜外麻醉或腰麻成功后，取　

截石位。输尿管硬镜镜鞘表面均匀涂抹消毒石蜡油，然后插入尿　道进行检查，直视下找到尿道狭窄段细小孔道。如有尿道假道形　

成患者，可在泥鳅导丝引导下帮忙寻找狭窄环。将泥鳅导丝经输　尿管硬镜工作通道通过尿道狭窄段置人膀胱内，部分患者可在泥　

鳅导丝引导下继续进镜以进一步观察尿道狭窄隋况，而大部分患　者输尿管镜不能通过狭窄环。在确定泥鳅导丝进入膀胱后，退出　

输尿管硬镜，留置泥鳅导丝。将消毒石蜡油均匀涂抹于肾筋膜扩　张器表面，选择Ｆ８至Ｆ２２号肾筋膜扩张器在泥鳅导丝引导下依　

次渐进扩张狭窄尿道，并使其进人膀胱，每次递增２Ｆ，并将最后　

一枚肾筋膜扩张器保留１５ｒａｉｎ。最后再次行输尿管硬镜检查了解　有无假道形成及扩张效果。术后常规留置Ｆ１６　Ｆ２０号气囊导尿　

管，２—４周后拔除导尿管。出院后每周定期门诊金属尿道探子扩　

张，３个月后根据复查尿流率的情况逐渐延长扩张间隔时间至２　周或１个月。术后随访６～３６个月。