妊娠期心脏病的病因治疗与预防

妊娠期心脏病的病因治疗与预防怀孕期间的心脏病可分为两类。

第一类是原有的心脏病，主要是风湿性和先天性心脏病。

高血压心脏病、二尖瓣脱垂和肥厚性心脏病很少见。

第二类是妊娠引起的心脏病，如妊娠高征心脏病和围生期心脏病。

本病常有以下两个原因：1.原有心脏病多为风湿性和先天性心脏病，高血压性心脏病、二尖瓣脱垂和肥厚性心脏病罕见；先天性心脏病分为无紫绀型和紫绀型，无紫钳型可分为无分流型先天性心脏病（如肺动脉狭窄、主动脉狭窄、马方综合征）和左右分流型先天性心脏病（如房间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭合）；紫绀型先天性心脏病（右左分流型先天性心脏病），如法洛氏四联症、完全大动脉转位和艾森曼格综合征，孕妇死亡率高达27%-70%。

2.妊娠引起的心脏病，如妊娠高征心脏病、围生期心脏病等。

1.心力衰竭：如果心脏病患者原有的心功能已经受损或勉强补偿，可能会因怀孕而进一步补偿心功能不全。

风心病孕妇心功能不全如下:①肺弃血：多见于二尖瓣病变，患者气急、疲劳后，两肺基底有细湿罗音。

X检查显示间质水肿。

②急性肺水肿：常见于严重的二尖瓣狭窄，由于高血容量导致肺动脉压升高。

患者突然气急，不能平躺、咳嗽、咯泡痰或血，肺散在哮鸣声或湿罗音中。

③右心衰竭：常见于老年人、明显的心脏扩张和心房颤动，通常有劳动力减退或心力衰竭史。

在先天性心脏病孕妇中，伴有肺动脉高压的动脉导管未关闭、房间隔缺损和房间隔缺损往往导致右心衰竭；由于右心室压力负荷过大，肺动脉瓣狭窄和法洛四联症也主要表现为右心衰竭。

④由于左心室压力负荷过大，主动脉瓣狭窄可表现为左心衰竭。

2.感染性心内膜炎：无论风心病或先心病均可因菌血症而并发感染性心内膜炎。

如不及时控制可促发心力衰竭而致死。

3.缺氧及发绀：在发绀型先心病中，通常有缺氧和发绀，妊娠外周阻力低，发绀加重。

非发绀型、左右分流的先心病孕妇，如因失血等原因血压下降，可导致暂时性逆向分流，即右左分流，导致发绀和缺氧。

4.栓塞：怀孕期间，血液处于高凝状态，心脏病伴有静脉压升高和静脉血滞，容易并发栓塞。

血栓形成可能来自盆腔，导致肺栓塞，增加肺循环压力，从而刺激肺水肿，或逆转左右分流。

如果是左右心脏交通的先天性心脏病，血栓形成可能会通过缺陷引起周围动脉栓塞。

5.其他：从怀孕开始到分娩后几周内，母亲可能会发生一系列复杂的变化。

心脏排出量从妊娠第10112周开始增加，仰卧位在妊娠第20124周达到峰值，比未孕妇休息时增加30140%，产后两周恢复正常。

怀孕期间心跳比未怀孕的女性快，每分钟可以增加十次左右，怀双胞胎时可以增加更多。

血容量在怀孕第一6-10周开始增加，第一32-34与未怀孕时相比，周达的最高峰增长30-50%。

血容量一般包括血浆量和红细胞量，虽然红细胞量在怀孕期间增加，但在足月期间增加18%以上，但血浆量增加了50%因此，由于稀释，红细胞的数量和血红蛋白的浓度相对降低，形成"生理性贫血"。

由于胎儿生长发育、母体循环和呼吸系统工作量的增加，氧气消耗量不断增加，达到分娩高峰（高于未怀孕）20%)。

妊娠期全身含水量逐渐增加，血浆渗透压降低；子宫逐渐增大，压迫下腔静脉，使下腔静脉压升高；由于重力，大多数孕妇的小腿和脚踝水肿。

妊娠晚期，子宫明显增大，导致横隔增大，心脏横向，血管屈曲，右心室压力升高。

以上变化增加了心脏的负担。

常规检查包括：多普勒超声心动图、心电图、心血管造影(ERNA)等。

1.常规心电图:心功能监测包括临床观察、动态血压监测、心电图等辅助检测，以及相关血液生化指标的检测。

2.超声心动图:一组无创检查方法，利用超声回声检查心脏和大血管，获取相关信息。

M类型超声、二维超声、脉冲多普勒、连续多普勒、彩色多普勒血流显像，有助于诊断是否有肺动脉高压和先天性心脏病。

1.终止妊娠指征原心脏病妇女能否忍受妊娠取决于心脏病的类型、病变程度、心功能状况、并发症等多种因素。

在评估心脏病孕妇耐受妊娠的能力时，我们不仅要仔细考虑妊娠可能会增加心脏负担，危及生命，还要避免过多的担忧，导致胜任者失去生育机会。

有下列情况的，一般不适合妊娠，应尽快终止。

(1)心脏病变重，心功能重Ⅲ或有心衰史。

(2)风心病伴有肺动脉高压、慢性心房颤动、高房传导阻滞或近期细菌性心内膜炎。

(3)先心病有明显发绀或肺动脉高压。

（4）合并其他严重疾病，如肾炎、严重高血压、肺结核等。

但如果妊娠超过3个月，一般不考虑终止妊娠，因为对于生病的心脏，终止妊娠的风险不低于继续妊娠。

如果心力衰竭，最好及时终止妊娠。

2.继续监测妊娠心力衰竭是心脏病孕妇的致命伤害。

因此，加强妊娠监测的目的是预防心力衰竭，具体措施可概括为减轻心脏负担和改善心脏补偿功能。

(1)减轻心脏负担应注意以下几个方面①限制体育活动，增加休息时间，每天至少睡觉10～12小时。

尽量左侧卧位，以增加心搏出量，保持回心血量稳定。

②保持精神愉悦，避免情绪激动。

③进入高蛋白、低脂、多维生素饮食，限制钠盐的摄入，每天吃盐3～5克，防止水肿。

合理营养，控制体重增加，每周不超过0.5整个孕期不超过10公斤。

④消除贫血、低蛋白血症、维生素等各种损害心脏功能的因素(尤其是B1）妊娠高血压综合征缺乏、感染和发作。

⑤若需输血，多次少量（150～200ml）；如需补液，限制在500～1000ml/d，滴速3.分娩和产褥期的治疗(1)心脏病孕妇分娩方式的选择主要取决于心功能状态和产科状况。

①剖宫产可以在短时间内结束分娩，避免长期子宫收缩引起的血流动力学变化，减轻疲劳和疼痛引起的心脏负荷。

②阴道分娩心功能Ⅲ～Ⅲ除非有产科并发症，原则上是阴道分娩。

与正常孕妇相比，心脏病孕妇的平均分娩过程没有明显差异，但必须由专人负责并密切监测。

(2)由于加强孕期和产时监测，患者可以顺利通过产褥期治疗的要点。

但如果放松产褥期监测，很可能会功亏一篑。

据统计，75%产褥早期发生心脏病孕妇死亡。

①继续使用抗生素防止感染，以防止亚急性细菌性心内膜炎的发生。

②心力衰竭的妇女应继续服用强心药物。

③注意体温、脉搏、呼吸和血压的变化，以及子宫收缩和出血。

④产后卧床休息24～72小时内，重症心脏病患者应半卧位，以减少回心血量和吸氧。

如果没有心力衰竭，鼓励早期起床。

心力衰竭患者应卧床休息，下肢应多活动，防止血栓性静脉炎。

⑤心功能Ⅲ产妇等级以上，产后不授乳。

哺乳会增加身体的新陈代谢和液体需求，加重病情。

⑥产后至少观察2周，待心脏功能改善后出院。

出院后仍需充分休息，限制活动量。

严格避孕。

4.诊治心力衰竭心脏病是心力衰竭的基础。

从妊娠、分娩和产褥期血流动力学变化对心脏的影响来看，妊娠32～34分娩和产褥期的前三天是心脏病患者最危险的时期，容易发生心力衰竭。

（1）早期诊断心脏代偿功能的分级亦即心力衰竭的分度：心功能Ⅲ级=轻度心力衰竭，心功能Ⅲ级=中度心力衰竭，心功能Ⅲ级=严重的心力衰竭。

心力衰竭的早期症状是：无其他原因可解释的倦怠。

轻微活动后，你会感到胸闷和气急。

你必须在睡眠中呼吸急促、醒来和头部垫高、肝脏肿胀和疼痛以及下肢水肿。

早期体征包括：休息时，心率>120次/分，呼吸>24次/分，颈静脉搏动增强，肺底湿罗音，交替脉搏，舒张期跑马律，尿量减少，体重增加。

V1P波末向量呈阳性。

连续胸部摄影(立位)显示两肺中上野肺静脉纹理增厚。

(2)妊娠合并心力衰竭的治疗原则与非妊娠心力衰竭的治疗原则相似。

①强心应用快速洋地黄制剂，以改善心肌状况。

奏效后改服排泄较快的地高辛维持。

孕妇对洋地黄类强心药的耐受性较差，需密切观察有无毒性症状出现。

②利尿作用是降低循环血容量和肺水肿。

可重复使用，但要注意电解质平衡。

③扩血管心力衰竭时，外周血管收缩增强，导致心脏后负荷增加。

扩血管药物的应用可以启动"内放血"作用。

④静脉注射后镇静小剂量吗啡稀释，不仅能镇静、缓解疼痛，抑制过度兴奋的呼吸中枢，扩张外周血管，减轻心脏前后负荷，还能抵抗心律失常。

常用于急性左心衰竭和肺水肿的抢救。

⑤减少回心静脉血量，用止血带压迫四肢，每5分钟轮流放松一次。

半卧位和双脚下垂可以起到同样的作用。

⑥心律失常可由心力衰竭引起，也可诱发或加重心力衰竭，严重者应及时纠正。

妊娠合并心脏病的常见并发症主要包括以下几点：1.心力衰竭妊娠最有可能发生32～34周、分娩期及产褥早期。

掌握早期心力衰竭特点：①轻微活动后出现胸闷、心悸、气短。

②心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次。

③晚上经常因为胸闷坐起来呼吸，或者在窗口呼吸新鲜空气。

④肺底出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失。

2.急性心内膜炎若不及时控制，可诱发心力衰竭。

3.静脉栓塞和肺栓塞怀孕期间血液凝结较高。

心脏病伴有静脉压升高和静脉瘀伤，有时会发生深静脉血栓形成。

栓子脱落可诱发肺栓塞，是孕妇的重要死因。

1.有器质性心脏病的育龄妇女在怀孕期间不应怀孕(1)心功能Ⅲ级或Ⅲ二尖瓣严重狭窄伴有肺动脉高压或明显发绀的先天性心脏病，应先修复手术，如不愿手术或不能手术。

(2)风湿性心脏病伴有心房颤动或心率难以控制。

(3)心脏明显扩张(表明有心肌损伤或严重瓣膜病变)或脑栓塞恢复不全。

(4)有心力衰竭史或伴有慢性肾炎、肺结核等严重内科并发症的患者。

上述患者应严格避孕。

2.妊娠期（1）患有器质性心脏病治疗人工流产的孕妇，如有上述不适合妊娠的指征，应尽快进行人工流产。

吸宫术可在妊娠3个月内进行。

如果妊娠超过3个月，应选择合适的措施暂停妊娠。

怀孕期间心力衰竭的人必须在心力衰竭控制后进行人工流产。

(2)加强产前检查心功能Ⅲ、Ⅲ级孕妇可继续妊娠，应从孕早期开始进行系统产前检查，严密观察心功能情况。

最好由产科和内科共同监护。

心功能Ⅲ级或Ⅲ孕期疲劳或上呼吸道感染可迅速恶化Ⅲ等级，甚至心力衰竭。

(3)预防心力衰竭，确保每晚睡10小时，饭后休息0.5～1小时。

限制活动量和盐量，每天不超过4克。

积极预防贫血，给予铁、叶酸和维生素B和C、钙等。

加强营养。

怀孕期间体重增加不得超过11公斤。

（4）当体力突然下降、咳嗽、心率加快、肺底持续湿罗音、咳嗽后不消失、水肿加重或体重增加过快时，应提高警惕。

(5)及时治疗急性心力衰竭半卧位，有利于呼吸，减少回心血量，立即吸氧，给予镇静剂和利尿剂(通常是速尿静注或口服)，静注强心药物西地兰或毒毛旋花子苷K。

症状改善后，可酌情口服毛地黄制剂地戈辛。

(6)即使没有症状，也应在预产期前2周入院。

怀孕期间心功能恶化为Ⅲ感染者应及时住院。

(7)有心脏病手术史者的治疗仍取决于术后心脏功能。

3.分娩期(1)产程开始时应给予抗生素，积极防治感染。

每天测量4次体温，勤数脉搏和呼吸。

(2)让产妇安静休息，给少量镇静剂，间歇吸氧，防止心力衰竭和胎儿宫内窘迫。

（3）如果没有剖宫产指征，可以通过阴道分娩，但应尽量缩短分娩过程。

可行的会阴侧切术、产钳术等。