真菌感染诊断和治疗指南-中华医学会
真菌性鼻及鼻窦炎的诊断与治疗
第27卷第2期2006年4月大连大学学报JO URNAL O F DA L I AN UN I VER S I TYVo.l27No.2Ap r.2006真菌性鼻及鼻窦炎的诊断与治疗付誉1,孙强1,孙秀珍2,陈文华2(1.大连大重医院耳鼻喉科,辽宁大连116023;2.大连医科大学附属二院耳鼻喉科,辽宁大连116023)*关键词:真菌病;鼻窦炎;诊断;鼻内镜检查中图分类号:R765.22文献标识码:B文章编号:1008-2395(2006)02-0107-03真菌性鼻及鼻窦炎的发病率有逐渐增加的趋势,该病某些特点易与鼻窦恶性肿瘤相混淆,已引起鼻科医生的兴趣.随着临床检查手段的丰富和医生对该病认识的不断加深,使该病的确诊率较以前大为提高.1资料与方法1.1临床资料自2000年12月~2005年12月收治的67例真菌性鼻及鼻窦炎患者.本组67例共73侧,61例为单侧发病,男31例,女36例,年龄22~70岁平均4812岁.病程1个月~8a,平均116a.患者有鼻塞症状的为58例,鼻腔和鼻窦内有黑色、褐色、灰黑色等干酪状团块和泥沙样物为42例,腥臭脓血涕为26例,头痛的(前额或/和头顶部、或/和后枕部)为35例,单侧面颊肿胀疼痛的为18例,上列牙痛的为9例,眼眶痛的为4例,伴变应性鼻炎的患者为6例.鼻内镜检查鼻中隔偏曲的为32例,钩突肥大的为30例,下鼻甲肥大的为46例,中鼻甲肥大及息肉样变的为56例,中鼻道息肉样新生物为33例,中鼻道窦口暗褐色或灰白色豆渣样物29例,中鼻道积脓34例.图1冠状位CT扫描图2蝶窦内真菌球大部分病例行鼻窦CT扫描示:窦壁骨质增厚,病变窦腔密度增高,并见结节状钙化影和致密影(图1),个别有上颌窦内堆土样改变及窦壁边缘存在特殊的水肿带表现,其中上颌窦内侧壁骨质破坏吸收*收稿日期:2005-11-03作者简介:付誉(1972-),女,主治医师,主要研究方向:鼻内镜及其相关技术的应用1108大连大学学报第27卷的为24例,纸样板及眶底骨质破坏的为5例,同时累积筛窦的9例,双上颌窦的6例,病变仅限于蝶窦的1例(图2),仅限于中鼻甲的1例(图3),变应性鼻窦真菌病3例(图4).图1中右上颌窦和鼻腔内有软组织影,内中可见不规则高密度钙化影,伴上颌窦内侧壁破坏.图3病变仅限于气化的中鼻甲内图4变应性鼻真菌病1.2治疗方法67例中行上颌窦根治术9例,58例于鼻内镜下行鼻窦开放术.术中尽量开放窦口鼻道复合体,摘除息肉,切除钩突,对中鼻甲息肉样变者行适当的中鼻甲成型术.术中去除病变黏膜,彻底的冲洗窦腔,使分泌物无残留.术后分别送病理检查、分泌物涂片和真菌培养.术后定期复诊,慢性侵袭性的患者全身应用制霉菌素6周.变应性真菌性鼻及鼻窦炎患者用伯克纳或辅舒良喷鼻半年,口服强的松4周递减.2结果67例中62例随访3个月到5a,以1997海口标准[1]评价全部治愈,治愈率为9215%,(62/67),真菌培养阳性率为76%(51/67),其中曲霉菌34例,鼻孢子菌9例,念珠菌7例,毛霉菌1例.组织病理学检查结果:慢性无痛性为10例,真菌球为50例,变应性真菌性鼻及鼻窦炎7例.3讨论霉菌大量存在于自然界,因其不具有角化酶,所以不会穿透完整健康的组织,只能以腐物寄生的状态存在,霉菌使人体致病主要取决于机体自身和霉菌的生物学特性,而机体自身的状态更为重要,同样的菌种可能因为机体的状态不同而发生霉菌球、变态反应性FRS或暴发性FRS.也有许多研究报道真菌性鼻窦炎发生于无明显全身性疾病患者[2-3].在各种FRS中,曲霉菌最为普遍,本组病例曲霉菌感染率为67%.目前根据组织病理学特征将霉菌性鼻窦炎分为侵袭性或非侵袭性,临床以非侵袭性多见[4].非侵袭性病变局限于鼻窦黏膜,产生类似炎症性改变,侵袭性真菌感染侵入黏膜的血管内膜,形成血栓,使鼻窦黏膜和骨壁发生坏死.诊断可根据患者症状,有不明原因的涕中混有污秽的痂、碎屑、干酪样分泌物及鼻涕伴腥臭味等表现,可用分泌物涂片或培养,辅助鼻窦X线以及CT等检查来进一步明确诊断.有人研究报告有26.6%的慢性鼻窦炎、鼻息肉患者经真菌培养和组织病理学检查确诊为FRS[5],可见还有很大一部分不能明确诊断或误诊,这可能与取材方法,部位、送检时间及临床医师对CT的阅片程度有关[6].对那些反复发作的多发性鼻息肉、鼻窦炎,经多次手术及正规治疗仍无效病例,应考虑是否有真菌感染[2].因本病CT常有窦壁骨质破坏、临近组织器官受累的表现,所以容易误诊为鼻腔及鼻窦恶性肿瘤或出血坏死性鼻息肉,病史、临床表现、MR I、和病理有助于鉴别诊断.第2期付誉等:真菌性鼻及鼻窦炎的诊断与治疗109近年来鼻内镜技术的发展日益成熟,大部分学者认为对于真菌性鼻及鼻窦炎的治疗应该趋于早期、微创、综合并具针对性[7].真菌性鼻窦炎明确诊断后应尽早手术,清除不可逆的病变组织和窦腔内的分泌物.根据病变程度决定手术的范围,矫正解剖异常,尽量开放窦口,保证术后通气、引流通畅,使鼻腔及窦腔恢复成不利于真菌生长的环境.对侵袭性鼻及鼻窦真菌病的患者应采用全身抗真菌治疗,口服制霉菌素,对于伴有变态反应者可用鼻喷激素局部治疗及口服类固醇激素和免疫治疗.取得患者的理解与配合,定期鼻内镜下清理术腔痂皮、清除肉芽及不可逆的病变组织和黏膜、解除粘连对疾病的痊愈起重要的作用.依据上述原则治疗,本组病例疗效满意,随访3个月到5a未见复发.参考文献:[1]中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编辑部编委会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997,海口)[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33:134.[2]黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,1998.1105.[3]顾之燕,朝志刚,刘志连,编著.耳鼻咽喉科变应性和免疫性疾病[M].天津:天津科学技术出版社,1999.53-58.[4]U R I N,COH EN-KERE M R,ELM A LAH L,e t a.l C lassifica ti on o f funga l sinus itis i n i m m unocom pe tent patients[J].O to la ryngo lH ead N eak Surg,2003,129:372-378.[5]COL L I N S MM,NA I R SB,W ORM ALD P J.P reva lence o f noninv asive funga l si nusit i s in Sou th A ustra lia[J].Am JRh ino,l2003,17:127-132.[6]刘亭彦,彭华光,蒲章杰,吴正虎.真菌性鼻及鼻窦炎的诊断和治疗[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2005,12:777-778.[7]刘铭,刘华超,韩德民.鼻及鼻窦的霉菌性疾病[J].耳鼻咽喉-头颈外科,2000,7:252-256.(上接第106页)逆行岛状瓣修复等.但上述方法有不耐磨,无感觉,易损伤,或损伤大,手术难度高等缺点.足底部岛状皮瓣逆行转移修复足跟软组织缺损能很好的解决上述缺憾.但本组6例患者都有足跟部皮肤软组织缺损并伴有足底部损伤,2例患者跟骨外露.无法选择足底部岛状皮瓣进行修复.腓肠神经营养血管皮瓣是以腓肠神经营养血管为血供的岛状皮瓣,腓肠神经位置恒定,腓肠神经营养血管不仅位置恒定,管径较粗,有小隐静脉伴行,同时该营养血管发出数支筋膜皮支至两侧筋膜皮肤,并与邻近筋膜皮支通过交通支吻合,为小腿后部皮肤提供充足的血供,血供可靠,操作简便,皮瓣面积大,筋膜蒂可短可长,逆行转移可修复小腿中下段及足部创面,且不损伤主干血管,尤其在小腿主干血管有缺损时,特别适合使用.同时腓肠神经营养血管皮瓣含有来自胫神经的分支或腓肠外侧神经,使肌皮瓣具有良好感觉功能.用腓肠神经营养血管皮瓣修复伴有足底部损伤的足跟软组织缺损,能很好的解决上述缺憾.其优点是有神经支配,感觉得到恢复,具有自我保护意识,不易形成溃疡[4].我们认为,对于小腿及足部软组织的缺损,应根据缺损大小,深度,组织特点,功能要求以及血管条件,选择不同皮瓣进行修复,皮瓣的合理选择及设计,是手术成功的基础.选用腓肠神经营养血管皮瓣逆行转移修复伴有足底损伤的足跟部皮肤软组织缺损是一种理想的方法.参考文献:[1]庞水发,于国中,刘均樨,等.皮瓣移植修复组织缺损临床分析[J].中华显微外科,1999,22:104.[2]范启申,周祥吉,腾秀灵,等.下肢严重损伤显微外科修复方法的选择[J].中华显微外科,1996,19(2):110.[3]候春林.带血管蒂组织瓣移位术图解[M].第2版,上海:上海科学技术出版社,1998.163-164.[4]王炜.整形外科学[M].杭州:浙江科学技术出版社,1999.208-209.。
48例慢性阻塞性肺疾病继发肺部真菌感染临床论文
48例慢性阻塞性肺疾病继发肺部真菌感染的临床研究[摘要] 目的探讨copd 继发肺部真菌感染的病原学特征、易感因素、治疗和转归。
方法对住院治疗的48 例copd 继发肺部真菌感染患者的临床治疗进行分析。
结果治愈27 例，好转12 例，死亡9 例，死亡率18.8％。
结论在治疗原发病的同时做好真菌感染的预防，有助于改善copd 的预后。
[关键词] copd；肺部真菌感染；转归[中图分类号] r256[文献标识码] a[文章编号] 1005-0515（2011）-01-164-01肺部真菌感染是临床常见的机会性感染，占所有深部真菌感染之首位。
现将我院2006年1月～2010年1月住院慢性阻塞性肺疾病（copd）继发肺部真菌感染的48 例患者进行回顾性分析，现将报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择2006年1月～2010年1月住院的慢性阻塞性肺疾病继发肺部真菌感染患者48 例[1]，其中男29 例，女19 例，年龄55～78 岁，平均年龄（68±11.6）岁。
上述患者中：（1）年龄：55～59 岁2 例，60～75 岁16 例，75 岁以上30 例。
（2）抗生素及激素的应用：全部病例均有应用和（或）糖皮质激素史，其中应用2种以上广谱抗生素37 例，多为第三代头孢菌素、喹诺酮类，其次为氨基糖苷类、半合成青霉素。
（3）低蛋白血症：34 例患者伴有低蛋白血症，占70.8％，住院时间18～42d。
1.2 诊断标准48 例copd 患者均符合中华医学会呼吸病分会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中的诊断标准。
同时符合肺部真菌感染诊断标准：（1）肺部炎症表现，抗生素治疗无效；（2）深部痰液连续2 次以上的真菌培养均培养出同一种真菌，或多次痰涂片查出真菌孢子或菌丝者；（3）胸片或肺部ct 有渗出性改变或有真菌肺部感染的特异性改变，如曲霉球菌。
1.3 治疗方法根据病情或痰培养药敏结果，肺部真菌感染诊断一经确诊，立即予氟康唑200mg/d 静点，疗效差或无效者改为伊曲康唑200mg/d，疗程2~4 周，同时治疗基础疾病和支持治疗。
2020版：艾滋病合并侵袭性真菌病诊治专家共识(全文)
2020版：艾滋病合并侵袭性真菌病诊治专家共识（全文）艾滋病是由人类免疫缺陷病毒(HIV)感染所致的以机体免疫功能受损为主要特征的一种传染病，主要表现为各种机会性感染和肿瘤。
侵袭性真菌病(Invasive fungal disease，IFD)是指真菌侵入人体后在包括血液在内的人体各组织中生长繁殖而导致的以炎症反应、组织损害和器官功能障碍等病理生理改变为特征的疾病。
IFD常是HIV感染进入艾滋病期的重要表现，HIV感染不仅给IFD的诊治带来挑战，还增加了患者死亡的风险。
近年来随着HIV筛查不断普及，我国艾滋病新报告的患者数仍呈增长趋势，且很多患者在HIV感染得到确诊时已处于艾滋病期，患者免疫功能高度抑制[1]，IFD发生的风险高。
尽管抗反转录病毒治疗(Antiretroviral therapy，ART)在临床的广泛应用改变了艾滋病机会性感染的流行病学特点和疾病谱，但IFD仍是艾滋病患者常见的机会感染和死亡原因[2,3,4]。
艾滋病患者存在明显的免疫缺陷，其合并IFD的诊治思维和策略也有其自身特点，IFD的诊断和治疗相较于一般人群也更为复杂和困难。
为了进一步规范艾滋病合并IFD的诊治，中华医学会热带病与寄生虫学分会艾滋病学组组织国内感染病学和真菌学专家编写了此专家共识，本共识参考了"中国艾滋病诊疗指南(2018版)"[5]、"美国感染病学会艾滋病及其机会性感染诊疗指南(2019版)"[6]，以及国内外其他真菌感染相关指南中的相关内容，重点突出我国艾滋病合并IFD的流行现状和诊治实践。
本共识将随着艾滋病合并IFD流行病学的变迁，以及临床与基础研究的进步而定期更新。
1 艾滋病合并IFD的流行病学在ART应用之前，IFD是艾滋病患者就诊、住院和死亡的重要原因。
国内研究发现，在住院艾滋病患者中，IFD的发生率为41.2%，病死率高达22.9%[7]。
ART的广泛应用改变了艾滋病患者的预后，也改变了其机会性感染的流行状况。
碳酸氢钠液气道湿化冲洗预防肺部真菌感染
碳酸氢钠液气道湿化冲洗预防肺部真菌感染碳酸氢钠液气道湿化冲洗预防肺部真菌感染夏平叶铃敏文山市人民医院重症医学科，云南文山663000[摘要] 目的研究碳酸氢钠气道湿化液对预防ICU肺部真菌感染效果。
方法将260例气管插管或气管切开的ICU重症患者随机分为对照组（128例）与治疗组（132例），对照组以传统的生理盐水+糜蛋白酶气道湿化冲洗;治疗组加用1.2%碳酸氢钠气道湿化冲洗。
结果治疗组肺部真菌感染发生率明显低于对照组。
结论碳酸氢钠气道湿化冲洗可减少肺部真菌感染发生率。
[ 关键词] 碳酸氢钠；气道湿化；肺部真菌感染[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2013）03（a）-0132-01ICU患者IFI的高危因素包括：病情危重复杂，侵入性的监测治疗手段，应用广谱抗菌药物，合并糖尿病，COPD等基础疾病，类固醇激素的应用，ICU住院生存时间延长等。
念珠菌，隐球菌，曲霉菌，毛霉菌是最常见的引起IFI的病原菌，而肺部又是真菌感染常见的部位。
ICU的患者大多数需要呼吸支持治疗，长期气管插管，气管切开，解剖生理屏障的完整性遭到破坏，加之这些患者大多合并严重感染，免疫力力低下，肺部真菌感染发生率高。
为了探讨碳酸氢钠气道湿化预防肺部真菌感染的疗效，对该科2010年10月—2012年10月治疗的建立人工气道，进行气道湿化的重症患者进行分析。
1 资料与方法1.1 一般资料260例病人，其中男性181例,女性79例；年龄最大为90岁，最小30岁，平均年龄（53.6±1.5）岁；气管插管201例，气管切开59例；为脑血管意外，外伤，重大手术后，肺部感染，呼吸衰竭，多器官功能障碍综合征等，建立人工气道（包括气管插管气管切开）需要呼吸支持治疗的病人；入选患者均为入科时急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHEⅡ）评分大于10分的患者。
留置人工气道时间最长59 d，最短5 d，平均11.5 d。
感染性角膜病临床诊疗专家共识
中华医学会眼科学分会角膜病学组真菌性角膜炎真菌性角膜炎(fungal keratitis)是致病性真菌感染引起的一种致盲性角膜病，在我国居感染性角膜病致盲率的首位[1]。
该病主要与植物外伤有关，近年来其患病率有增高的趋势。
一、病因和发病机制引起角膜感染的主要真菌菌属在不同地区差别较大。
发达国家及气候较寒冷地区最常见的致病菌为念珠菌属；我国主要以镰刀菌属(占70%～80%)和曲霉菌属(占10%)为主心[2]。
本病有明显的致病危险因素，多与植物性眼外伤、配戴角膜接触镜、长期应用免疫抑制剂或糖皮质激素以及患慢性眼表损伤性疾病有关[2]。
真菌感染的发生，取决于真菌毒力和宿主防御因素之间的相互作用。
角膜上皮损伤后，真菌的孢子或菌丝通过黏附进入角膜基质，在毒素和水解酶的作用下向角膜基质内侵袭性生长。
不同种属真菌感染所致角膜炎的临床表现不同，这主要与其毒力强弱、菌丝在角膜内的生长方式及机体免疫状况有关。
研究发现镰刀菌属的菌丝在角膜内主要呈水平生长，曲霉菌属菌丝和念珠菌属的假菌丝主要呈垂直生长[3]。
严重感染时，真菌的菌丝可穿透角膜后弹力层进入眼内，引发真菌性眼内炎。
二、临床表现感染早期眼部刺激症状一般较轻，病变发展较细菌性角膜炎缓慢，与细菌混合感染时，病情可迅速加重。
眼部可出现明显的异物感或刺痛、视物模糊等症状，伴有少量分泌物。
典型体征可有菌丝苔被、伪足、免疫环、内皮斑、卫星灶和前房积脓等。
(1)菌丝苔被：表现为角膜病灶处灰白色轻度隆起，外观较干燥，无光泽，与下方炎症反应组织紧密相连。
(2)伪足：在角膜感染病灶边缘呈树枝状浸润，也称为毛刺。
(3)卫星灶：位于角膜主要感染灶周围，与主病灶之间看似没有直接联系的、小的浸润或溃疡灶。
(4)免疫环：在角膜感染灶周围的环形致密浸润，与感染灶之间有一模糊的透明带。
(5)内皮斑：位于角膜内皮面的圆形或不规则形斑，常见于病灶下方或周围。
(6)前房积脓：是判断角膜感染严重程度的重要指标之一，多发生于感染已达角膜深基质层，或菌丝已穿透角膜后弹力层进入前房者。
40例院内真菌感染的临床分析
ｔ ｅ ｕ ｓ ｅｔｅ ｔ Ｉ １ ｅ ｕ ｙ Ｊ ． ｕ ｅ ｕ ｇ ｉ， ９ ， ｕ ｒ ｌ ｉｔ ａ ｎ： ｌ － ａ ｓ ｄ ［ ］ Ｔ ｂｒ Ｌ ｎ ｓ １ ６ ｂ ｃ ｏ ｓｒ ｍ ａ ｙ ｒ ｔ １ ｃ Ｄ ９
菌素类 ， 具体见表 １ 。在发生真菌 感染前抗菌 药物的使用情 况 后反复查无真菌 ； 死亡 ５例 （ １例死 于真菌感 染 ） 其余 患者经 ；
１例 见表 ２ 其 中预防用药 １ ， ７ ５ ， ， ９例 占４ ． ％ 有感染指征用 药 ２ 例 ， 治 疗症状 明显好转 而停药均未 复查。未经抗 真菌治疗 １ ， ｌ
１３ 抗 菌药 物 的使 用 ．
抗真 菌治疗 ２ ９例 ， ２ ９ 占７ ． ％。
４ Ｏ例 都 有 使 用 抗 菌 药 物 史 ， 菌 药 物 ２ 抗 ５例为全身性用药 。其 中氟康唑 １ ８例 ， 制霉菌素 ８例 ， 曲康 伊
０ｄ 使用居前三位的是第二代 头孢菌 素类 、 喹诺酮类 、 三代 头孢 唑 ３例 。以上药物联合用药 ３例 。疗程 为 ２～３ 。５例治疗 第
内
斟
２０ ０ ８年 １ 第 ３卷 ０月
第 ５பைடு நூலகம்
６８ ９
参
考
文
献
［ ］ 郭 英 江 ， 德 健 ． 结 核 药 物 所 致肝 损 害 ［ ］ 中华 结 核 和 呼 吸 杂 ３ 崔 抗 Ｊ． 志 ，９ ８２ （ ）３ ８～ ０ ． １ ９ ，１ ５ ：０ ３ ９
［ ］ 中华医学会结核病分会． 结核诊 断和治疗指南 ［ ］ 中华 结核 １ 肺 Ｊ．
菌感染的住 院患者相关资料进行 回顾性分析 。结果
2011念珠菌病诊断与治疗_专家共识
症医学科、呼吸病科、器官移植科、儿科、妇科等陆续 制定了各科侵袭性真菌病治疗或诊治指南, 但涉及 多学科的念珠菌病的规范化诊治的建议目前尚属缺 如, 这也是本届论坛提出/ 念珠菌病诊治策略0议题 的主要原因。鉴于念珠菌病诊断和治疗的现状, 参 与/ 论坛0的各学科专家一致认为, 在当前国内有关 念珠菌病流行病学、诊断和治疗大系列临床资料很
下列各种念珠菌病的抗真菌治疗方案主要参考自美国念珠菌病治疗临床实践指南附表3也参考自欧洲有关白血病和造血干细胞移植受者中抗真菌治疗指南以及成人非中性粒细胞减少住icu患者侵袭性念珠菌病的处理等同时也参考了国内制定的ifd等的治疗或诊治指南的相应部分包括血液病恶性肿瘤患者实体器官移植患者l3重症患者肺真菌病患者3儿童侵袭性肺真菌病患者4和妇科真菌病患者的诊治指南
深部器官念珠菌病属 IF D, 由于国内尚缺乏大 系列的临床资料, 专家组认为可借鉴国外基于大量 循证医学临床证据的 IFD 诊断定义, 结合国情提出 诊断标准的建议。主要参考欧洲癌症研究和治疗组 织/ 侵袭性真菌感染协作组和美国国立变态反应和 感染病研究院 真菌病研 究组( EORT C/ M SG) 2002 年制定的免疫缺陷者机会性侵袭性真菌感染的诊断
修改后的定义与原定义相仿, 主要适用于药物 临床试验和流行病学研究, 并不推荐用于临床决策。 然而该定义对 IF D 的正确诊断具有重要参考价值, 因此专家组认为仍值得借鉴。但应注意的是该诊断 定 义用 于 临 床 试 验 或 流 行 病 学 研 究 时, 仅 确 诊 ( prov en) 和临床诊断( pro bable) 病例可作为研究对 象, 疑似( possible) 病例需除外。专家组认为如将该 诊断定义用于临床实践, 在处理符合疑似 IFD 诊断 标准的病例时也可作为临床决策的参考。
23例肺结核合并真菌感染病例分析
23例肺结核合并真菌感染病例分析发表时间：2012-08-24T09:30:24.263Z 来源：《医药前沿》2012年第4期供稿作者：贾会英张诺王明远[导读] 以全身消耗为主要症状的肺结核患者，免疫力下降，多并发多种细菌感染。
贾会英张诺王明远（河南省濮阳市第五人民医院内2科河南濮阳 457000）因目前抗生素的不合理应用，免疫抑制剂如糖皮质激素的广泛使用，免疫缺陷疾病的增加，以及有创操作的开展，导致各种致病菌感染几率增加，深部的真菌感染增多。
以全身消耗为主要症状的肺结核患者，免疫力下降，多并发多种细菌感染，在院工作的几年间，发现单纯抗结核治疗不能控制高热、咯血、闷喘症状的患者，合并肺部真菌感染23例。
1 资料与方法1.1 病例选择：本科室2010-2012年10月确诊的新发肺结核合并真菌感染患者23例。
其中继发性肺结核21例，粟粒性肺结核2例；60岁以下患者9例，60岁以上患者14例。
1.2 诊断标准：肺结核符合中华医学会结核病分会的诊断标准，肺部真菌感染诊断：痰检、支气管灌洗液中找到真菌菌丝和孢子20例，影像学检查见肺部真菌感染特异性改变2例，C T引导下肺穿刺活检阳性1例；白色念珠菌19例，曲霉菌2例，光滑念珠菌2例。
2 病例分析2.1 病例特点：患者以老年患者为主，多伴有合并症及长期应用糖皮质激素；抗结核治疗同时新近应用抗生素，症状均有不同程度纳差、乏力、消瘦、盗汗、发热。
抗结核治疗期间反复出现发热、咳嗽、咯血加重，对症治疗难以控制。
2.2 病例分析：23例患者中9例患者抗结核治疗过程中应用糖皮质激素；7例患者新近应用三代、四代或喹诺酮类抗生素；4例患者患者有糖尿病；2例患者长期消耗致低蛋白血症；1例患者合并有恶性肿瘤。
2.3 治疗与转归：23例患者均给予H R Z E（S）方案强化期治疗，给予胸腺肽等药物调节免疫力治疗，白蛋白对症处理；同时抗真菌治疗选用氟康唑、伊曲康唑抗真菌治疗2月以上，23例症状均好转，肺部阴影吸收。
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WORD格式可以任意编辑 专业资料整理分享 重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（ 2007） ICU患者是侵袭性真菌感染(invasivefungalinfections,IFI) 的高发人 群，且IFI正成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。当前，国内外有些学者把 IFI称为侵袭性真菌病（invasivefungaldisease,IFD ）,对此尚有争论。为使
重症医学工作者对IFI有一个全面、系统的认识，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定了重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南，旨在指导与规范我国ICU医生的临床医疗实践工作。
一、ICU患者IFI 的流行病学 1．ICU患者IFI的发病率：在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断升高，约占医院获得性感染的8％～15%。以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占91.4%和5.9%。在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第4位。研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40%，而AIDS患者发生真菌感染的可能性高达90%。尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重视，且不断有新的抗真菌药物问世，但IFI的发病率仍呈明显上升趋势。
2．ICU患者IFI的重要病原菌：ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。ICU患者IFI仍以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌(占40%～60%)。但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。
侵袭性曲霉感染的发生率亦在逐渐上升,占所有IFI的5.9%～12%。曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境中，其孢子飘浮于空气中易被患者吸入。曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉与土曲霉较少见。另外，赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属与毛霉属的感染率亦有所升高。 WORD格式可以任意编辑
专业资料整理分享 3．ICU患者IFI的病死率：ICU患者IFI的病死率很高，仅次于血液系统肿 瘤患者。
侵袭性念珠菌感染的病死率达 30%～60%，而念珠菌血症的粗病死率甚至高达 40%～75%，其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其他 念珠菌。
尽管ICU患者侵袭性曲霉感染发生率低，但其病死率高，是免疫功能抑制患者死亡的主要原因。
4．ICU患者IFI的高危因素：在ICU中，IFI除了可发生于存在免疫抑制基础疾病或接受免疫抑制治疗的患者外，更多的则是发生于之前无免疫抑制基础疾病的重症患者，这与疾病本身或治疗等因素导致的免疫麻痹/免疫功能紊乱有关。
与其他科室的患者相比，ICU患者最突出的特点是其解剖生理屏障完整性的破坏。ICU患者往往带有多种体腔和血管内的插管，且消化道难以正常利用，较其他患者具有更多的皮肤、黏膜等解剖生理屏障损害，故使得正常定植于体表皮肤和体腔黏膜表面的条件致病真菌以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组
织与血液。
ICU患者IFI的高危因素主要包括：（1）ICU患者病情危重且复杂；（2）侵入性监测与治疗手段的广泛应用；（3）应用广谱抗菌药物；（4）常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等基础疾病；（5）类固醇激素与免疫抑制剂在临床上的广泛应用；（6）器官移植的广泛开展；（7）肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下；（8）随着ICU诊治水平的不断提高，使重症患者生存时间与住ICU的时间延长。
二、IFI 常见病原真菌的特点 引起IFI的病原体可分为两类：真性致病菌与条件致病菌。前者仅由少数致 病菌组成，主要包括组织胞浆菌与球孢子菌， 它们可侵入正常宿主，也常在免疫 功能低下的患者中引起疾病。在免疫功能受损的患者中，由真性致病菌所致的感 WORD格式可以任意编辑
专业资料整理分享 染常为致命性的。条件致病菌主要包括念珠菌与曲霉， 多侵犯免疫功能受损的宿 主。念珠菌、曲霉、隐球菌、毛霉是最常见的引起 IFI 的病原菌。
1．致病性念珠菌：念珠菌是最常见的一类条件致病菌，常见的致病性念珠菌（假丝酵母菌）有：白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌。
念珠菌培养产生酵母样菌落。显微镜下，除光滑念珠菌外，大部分念珠菌在玉米吐温琼脂培养基上均可产生假菌丝及芽孢，白念珠菌还可产生厚膜孢子。
在 37℃血清中培养2～3h，可长出芽管，是重要的实验室鉴别特征。 念珠菌广泛存在于自然界中，大多无致病性。作为人体的正常菌群，只有在 机体防御机制受损时才会致病。其毒力由多种因素决定，包括念珠菌与组织的 黏附性、念珠菌酵母相-菌丝相的双相性等，同时念珠菌感染与机体防御功能密 切相关。 2．致病性曲霉：曲霉为条件致病菌，致病性曲霉的种群主要包括烟曲霉、 黄曲霉和土曲霉等。曲霉的鉴定主要依赖形态学特征：通常以菌落形态和分生 孢子头的颜色进行群的划分；然后以分生孢子的形态和颜色、产孢结构的数目、 顶囊的形态以及有性孢子的形态等进行种的鉴定。培养条件应标准化，常用的 培养基为察氏琼脂或察氏酵母浸膏琼脂。 曲霉孢子约2～5μm大小，易在空气中悬浮。吸入孢子后可引起曲霉病，肺 和鼻窦最易受累，依据宿主的免疫状态可产生多种不同的临床类型。 对免疫功能 正常的个体，曲霉可成为过敏原或引起肺或鼻窦的限局性感染； 对免疫功能严重 受损者，曲霉可在肺或鼻窦处大量生长，然后播散至身体其他器官。 3．致病性隐球菌：隐球菌属中新生隐球菌是最常见的致病菌，它包括两个 变种，即新生隐球菌新生变种和格特变种，前者广泛分布于世界各地，常存在 于鸽粪等鸟类的排泄物中，几乎所有的 AIDS患者并发的隐球菌感染均是由该变 种引起；后者主要分布于热带、亚热带地区，可从桉树中分离到。 新生隐球菌培养产生奶油色酵母样菌落，显微镜下可见球形或椭圆形酵母 细胞，直径2～5μm，第一代培养物有时可见小的荚膜。脑脊液直接涂片可见隐 球菌的酵母细胞有较宽的荚膜。 WORD格式可以任意编辑 专业资料整理分享 健康人对该菌有免疫力,只有当机体抵抗力下降时，病原菌才易侵入人体致 病。该菌最常侵犯中枢神经系统，也可引起严重的肺部病变，其主要感染途径 为呼吸道。隐球菌病好发于 AIDS、糖尿病、晚期肿瘤、系统性红斑狼疮、器官 移植等患者。 4．双相真菌：双相真菌是指在人体和 37℃条件下产生酵母相，而在27℃条
件下产生菌丝相的一类真菌，为原发性病原真菌。主要包括申克孢子丝菌、马尔尼菲青霉、荚膜组织胞浆菌、粗球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌。除孢子丝菌病多为皮肤外伤后感染外，其他真菌主要由呼吸道感染，但绝大多数感染者无症状，为自限性疾病，少数患者可发展为严重的系统性损害。
5．致病性接合菌：接合菌纲包括毛霉目与虫霉目，其中毛霉目的致病菌主要包括毛霉、根霉、根毛霉和犁头霉；虫霉目的致病菌有蛙粪霉与耳霉，主要通过微小外伤和昆虫叮咬而感染。
接合菌可引起接合菌病。毛霉目所致感染最为常见，又称毛霉病，其发病有多种易感因素，如高血糖、代谢性酸中毒、大剂量应用类固醇激素、白细胞减少等，大多数患者通过吸入空气中的毛霉孢子而感染，其次是食入或外伤致病，肺与鼻窦最常受累。
6．卡氏肺孢子菌：卡氏肺孢子菌主要引起肺部感染，称为卡氏肺孢子虫肺 炎（pneumocystiscariniipneumonitis，PCP），主要见于AIDS与免疫功能受损者。
关于卡氏肺孢子菌的分类迄今仍有争议。近年来分子生物学研究显示，卡氏肺孢子菌与真菌有60%的相似性,而与原虫只有20%的相似性，故支持卡氏肺孢子菌为真菌的观点。该菌目前尚不能在体外培养获得，主要依靠直接涂片六胺银染色诊断。PCR技术可作为辅助诊断手段。
三、IFI 的定义 WORD格式可以任意编辑
专业资料整理分享 IFI系指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖引致组织损害、器官 功能障碍、炎症反应的病理改变及病理生理过程。对于重症患者IFI的定义目前尚无统一定论，危险（宿主）因素、临床特征、微生物检查构成了此定义的基础。
四、重症患者IFI的诊断 重症患者IFI的诊断分3个级别：确诊、临床诊断、拟诊。 IFI的诊断一般由危险（宿主）因素、临床特征、微生物学检查、组织病理 学 4部分组成。组织病理学仍是诊断的金标准。
（一）确诊： 1．深部组织感染：正常本应无菌的深部组织经活检或尸检证实有真菌侵入 性感染的组织学证据；或除泌尿系、呼吸道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔 /器 官中发现真菌感染的微生物学证据（培养或特殊染色）。
2．真菌血症：血液真菌培养阳性，并排除污染，同时存在符合相关致病菌 感染的临床症状与体征。
3．导管相关性真菌血症：对于深静脉留置的导管行体外培养， 当导管尖（长 度 5cm）半定量培养菌落计数>15CFU/ml,或定量培养菌落计数＞102CFU/ml，且与外周血培养为同一致病菌，并除外其他部位的感染可确诊。若为隧道式或抗感染导管，有其特殊的定义,可参见相应的导管相关性感染指南。
（二）临床诊断 至少具有1项危险（宿主）因素，具有可能感染部位的 1项主要临床特征或 2项次要临床特征，并同时具备至少 1项微生物学检查结果阳性。
（三）拟诊 至少具有1项危险（宿主）因素，具备1项微生物学检查结果阳性，或者具有可能感染部位的1项主要临床特征或2项次要临床特征。