结肠癌治疗现状

结肠癌治疗现状 结肠癌是发生于结肠部位的常见的消化道恶性肿瘤，占胃肠道肿瘤的第三位，近年来，结肠癌的发病率与病死率在我国呈上升的趋势，达到或超过了西方发达国家的平均水平，其发病年龄在40岁以上，高发年龄普遍在50~60岁，比西方国家平均提早10岁。本病与高脂肪少纤维素膳食有关，其早期症状缺乏特异性，而后期产生的症状则视病变部位、类型、范围及有无并发症而定。右侧结肠癌常表现为贫血、乏力、疲劳、发热、消化不良、腹部持续隐痛不适等症状；左侧结肠癌则表现为排便习惯改变，间歇性便秘和便频，可有黏液血便或血便，如发生梗阻可出现阵发性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状。结肠癌作为恶性肿瘤之一，治疗手段与其它肿瘤一样有手术治疗、放射治疗、化学治疗、免疫治疗、基因治疗及中医药治疗等。现就几种主要的治疗方法综述如下。 1 手术治疗 对肿瘤进行外科的手术切除，这是癌症治疗中重要的方式之一，多应用于早、中期病人，对某些早期实体瘤是首选的方法。结肠癌对放射治疗和抗癌药物都不敏感，应以根治手术治疗为主。手术适应症为早期癌，局部浸润范围小，未波及重要器官，无远处转移，健康情况良好者，适于做根治手术。所谓根治性手术，是指手术范围包括肿瘤全部，及其所在器官的大部分或全部，必要时还需将该部位周围的淋巴结转移区整块切除，即所谓根治术。对于结肠癌根治术的合理切除范围，王正康从原发癌的彻底切除、所属淋巴系统的清扫、中间淋巴结的清扫、主淋巴结的清扫、扩大的淋巴结清扫等几个方面做了专门研究。王文跃还介绍了完整结肠系膜切除术。王文跃认为，完整结肠系膜切除术以人体的胚胎发育过程为手术的解剖基础，沿胚胎发育的先天层面锐性分离，精细解剖，保证包裹肿瘤系膜的完整性，防止结肠系膜破裂造成的肿瘤播散，更加符合肿瘤手术中的无瘤操作原则，从而通过手术达到根治肿瘤的目的。晚期癌局部浸润广泛，固定不能切除，又有梗阻者，可作姑息性减压手术。姑息性手术是不能完全彻底地切除癌症病灶的手术。其目的在于：切除部分肿瘤包块和区域淋巴结，以解除梗阻、减症状、缓解疼痛。临床实验显示，部分晚期癌症经手术姑息性治疗，也可获得较长时间的控制和稳定。临床上，结肠癌合并急性肠梗阻的临床处理非常棘手，但只要正确把握手术时机，做好围术期的处理，临床研究发现行Ⅰ期切除吻合手术 治疗结肠癌合并急性肠梗阻是可取的。适于做根治手术的患者一般术后五年生存率可达50%，预后较好，可是术后出现复发和转移的患者也不在少数，因此大多数结肠癌患者都需要进行化疗。临床研究发现，选择性进行辅助化疗，可以有效提高5年生存率或10年生存率。一般对于I期结肠无需术后辅助化疗，Ⅲ期结肠癌是术后辅助化疗主要适应证，建议对高危因素的Ⅱ期结肠癌患者行术后辅助化疗（高危因素包括淋巴结清除不够、T4期肿瘤、组织学分化差等）。结肠癌术后辅助化疗标准方案为FOLFOX方案，XELOX是新的又一标准方案。 2 化学治疗 化学治疗是一种全身治疗方法，临床应用广泛。自从20世纪40年代应用氮芥类药物治疗恶性肿瘤后，应用化学药物治疗癌症已成为临床上重要的手段之一。过近半个世纪的努力，抗癌药物的研究已经有了很大的发展，烷化剂、抗代谢药、抗癌抗生素、抗癌植物药及其他类型的抗癌药的研制成功，大大扩大了对肿瘤的化学治疗范围，提高了药物的治疗效果。它适用于不能手术切除或复发患者及术后辅助治疗。对于结肠癌患者，首选药物为氟尿嘧啶（5-Fu），国际癌研究机构对2000例分析，总有效率21%，标准计量为12 mg/(kg・d)，静脉注射，连用5 d。但是临床上对5-Fu的抵抗也很常见，最近有研究发现迷迭香提取物可以增强5-Fu的抗肿瘤作用，为对5-Fu不敏感的患者带来了福音。其次为丝裂霉素（有效率12%）和甲环亚硝脲（有效率18%）。临床上常用的联合化疗方案有：MOF方案、MFV方案、FCF方案等。化疗的缺点是良莠不分，在抑制和杀伤细胞生长的同时，对身体的正常组织也有一定的杀伤力，且临床常用的多数抗癌化疗药物都是毒性较大、安全系数较低的药物。其近期的毒副作用有消化道反应（恶心、呕吐、食欲减退、腹痛等）、免疫功能受到抑制、皮肤和黏膜反应、肝功能损害、肾功能障碍等，远期毒性反应主要是生殖功能障碍及致癌作用、致畸作用。 3 免疫治疗 20世纪80年代起，作为肿瘤的第四种治疗方法——生物治疗问世，其中的免疫治疗就是一种常用的方法。免疫疗法就是采用免疫学方法和途径，增强人的免疫能力，调整身体的抗肿瘤能力，从而达到抑制肿瘤的生长、发展，消灭肿瘤的目的。免疫治疗大致可分为特异性和非特异性两大类：存在于肿瘤细胞表面的癌异性蛋白（抗原），可诱发宿主对肿瘤细胞的免疫反应，通过这个活性化了的 免疫反应，特异地导致肿瘤死亡，这就是特异性免疫治疗的机理。其疗法就是用自体肿瘤（自体肿瘤疫苗）或同种肿瘤（同种肿瘤疫苗）进行的。它包括主动免疫治疗（有一部分在非特异性免疫治疗范围内）、被动免疫治疗、继承免疫治疗、冷冻疗法和电凝疗法等（都是带有免疫反应的治疗方法）。Sun等发现采用慢周期肿瘤细胞进行免疫治疗可缩小肿瘤的体积，并延长荷瘤小鼠的总生存期。肿瘤起源于肿瘤干细胞，只有消除肿瘤干细胞才能治愈肿瘤。肿瘤干细胞对常规化疗和放疗是抵抗的，因此，大家寄希望于免疫治疗来清除肿瘤干细胞。免疫治疗具有抗原识别的靶向性和时空效应性，同时也使以肿瘤干细胞为靶的治疗成为可能。以单克隆抗体和致敏的免疫细胞为主要治疗技术的免疫治疗清除肿瘤干细胞具有可实践性和挑战性。非特异性免疫治疗包括细菌免疫刺激、病毒治疗、淋巴细胞治疗、转移因子、免疫核糖核酸、局部变态反应治疗等。前人已开发了把化疗药物5-FU和免疫复活剂左旋咪唑或干扰素加以组合，作为外科切除后的辅助疗法，以预防复发和延长生存率的有效的非特异性主动免疫疗法。并且证实BCG在动物实验中有缩小肿瘤的效果；左旋咪唑与5-FU并用的Dukes C的结肠癌患者，肿瘤的复发得到抑制，生存率明显改善。在IL-2存在下诱导的LAK细胞或TIL进行的过继免疫疗法在小鼠动物实验中显示出明显的抗肿瘤效应，但对进癌则未发现明显的抗肿瘤效果，但是把LAK细胞与大肠癌特异抗体相结合，治疗效果得到增强。即指单克隆抗体在体内可提高人LAK细胞的肿瘤聚集性，明显增强其抗肿瘤效果。 4 中医药治疗 中医药治疗可贯穿肿瘤治疗过程的始终，无论是手术，放、化疗的患者，还是无法手术，不能接受放、化疗毒副反应者，均可用中医药治疗。手术后患者服用中药可以尽快恢复元气，减轻手术带来的创伤，还可以增强机体抗病能力，减少术后复发转移。放、化疗同时服用中药，可以减轻放、化疗的毒副反应，部分中药对放、化疗有增敏作用，能提高疗效。晚期患者失去手术机会，又不能耐受化疗毒副作用，可以单纯以中医药辨证论治，既扶正又祛邪，减轻病痛，延长生命，提高生存质量。刘嘉湘认为肠癌的发病是由于正气不足，脏腑功能失调，脾胃运化失司，湿毒内生，久而化热，邪毒湿热蕴结，下淫肠道，局部气血运行不畅，湿毒瘀滞凝结而成肿块。治法方面，刘嘉湘将肠癌分为湿热蕴结、瘀毒内阻、 脾虚气滞、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气血两虚6型辨证论治，分别予白头翁汤加减、膈下逐瘀汤加减、香砂六君子汤加减、参苓白术散合四神丸加减、知柏地黄丸加减、八珍汤加减。王小宁等又肾肠癌分为湿热内蕴、瘀毒内阻、脾肾阳虚、肝肾阴虚4型辨证论治，与上比少了两型，但临床疗效亦较满意。陈黎莉通过大量引用文献，有力地证实了中成药、灌肠法、介入法等有效利用中草药治疗肠癌的满意疗效。比如：复方苦参注射液联合化疗治疗晚期结肠癌可使患者的病情进展得到延缓，生存期得以延长，减轻不良反应，提高对化疗的耐受性，提高患者生活质量；参附注射液可适用于肠癌术后患者，能明显促进患者早日康复；郑玉玲等经实验发现采用中药肠达顺灌肠液（鸡血藤、苦参、败酱草等）和5-氟尿嘧啶交替灌肠联合应用比二者单用效果明显增强；王嘉民等发现去甲斑蝥素（NCTD）可抑制裸鼠体内结肠癌细胞HT-29原位种植瘤的增殖和生长；刘曼曼等通过建立小鼠肠癌（CT26细胞）移植瘤模型，证实抑癌方有明显的抑制移植瘤生长及提高荷瘤鼠生存质量的作用；近年来，有研究发现，片仔癀可以通过阻止G1/S期细胞周期的进程来抑制结肠癌细胞Caco-2的活力和生存能力。总而言之，中医药对结肠癌的治疗效果是肯定的，今后的研究工作中应加强多学科的协作，以研究中医药为根本，努力寻找和筛选更有效的抗癌中草药和复方制剂。 5 综合治疗 在实践中，虽然手术、药物等都能治愈不少患者，但都有一定的局限性和不足之处。所以要合理使用、综合现有的各种治疗手段，即使用综合疗法。肿瘤的综合治疗也称多学科治疗，是根据患者癌细胞的病理类型、细胞分化程度、生物学行为、免疫功能状况、TNM分期、体质状况、重要脏器功能等方面，兼顾全身与局部的情况，做出全面评估后，在手术、放疗、化疗、中医药治疗、生物治疗等诸多治疗措施中选择合理的、个体化的治疗方案和疗程，以期最大程度地杀灭癌细胞，尽可能保护患者免疫功能，提高临床疗效。综合治疗不是各种治疗方法的简单相加，而是使各种方法有计划、有步骤的结合，既考虑患者局部情况，也顾及患者整体的全身情况。近年来，研究发现针对晚期结、直肠癌患者，通泰合剂联合XELOX化疗方案改善生活质量情况明显优于单纯行XELOX化疗方案。同时，也得出以下结论：通泰合剂可以改善晚期大肠癌患者临床症状，缓解某些化疗毒副反应，提高生活质量，值得临床推广应用及深入研究。衣学新对序 贯与同步放化疗法治疗结直肠癌的临床疗效进行了比较，他通过观察120例结直肠癌患者，发现同步放化疗模式能延长Ⅲ期结直肠癌患者总生存率及无进展生存率，并改善其生活质量，是更优的治疗模式，但是药物毒副作用也相应增多。当然除上面谈到的疗法以外，还有基因治疗、内分泌治疗等。随着人们对肠癌内分泌性及胃肠激素对其作用的认识，逐步探索使用内分泌疗法治疗肠癌，已引起医学界广泛关注并取得一定疗效。目前其研究的热点多集中在胰岛素样肽5（INSL5）、生长抑素（SST）、雌激素受体（ERs）以及组织胺受体等。研究发现AN-162 可以使结肠癌细胞HCT-116和 P388/R84停滞在S/G2期，并促进细胞凋亡；体内实验证实AN-162可以有效地抑制结肠癌移植瘤生长。近年来通过深入研究发现某些基因对结肠癌特定细胞的增殖和迁移有影响，而后再通过RNA干扰下调基因表达来抑制结肠癌细胞的增殖和迁移。如邱明远等发现利用siRNA可以有效抑制CXCR7的表达，进而抑制结肠癌细胞SW1116的增殖和迁移能力，集功能性受体与清道夫受体于一身的CXCR7有望成为结肠癌治疗的新靶点，但CXCL12/CXCR7生物轴的具体分子机制以及与其他趋化因子受体信号通路之间的交互作用等值得深入研究。尽管治疗结肠癌的方案很多，但是它们多半有待完善，效果亦需进一步证实。近年来的研究进展，给了我们更广阔的视野，相信结肠癌的彻底根除将指日可待。