跟骨骨折(已修改)

住院志医保号

足踝科住院号1006553 姓名：高世君单位及职业：无，农民

性别：男家庭住址：四川省仁寿县高家镇石寿村9组

年龄：45岁入院日期：2010-7-24

民族：汉族记录日期：2010-7-24

籍贯：四川省仁寿县病史叙述者：患者本人

婚姻：已婚可靠程度：基本可靠

主诉：右足疼痛、肿胀、活动困难1天。

现病史：1天前从约3米高处货车上坠落后右足着地，当时即感右足剧痛不能站立、肿胀、活动困难。无头晕、昏迷、意识障碍等。无麻木、放射痛，右足无皮肤破溃。被工友送到当地医院就诊，拍X线片示“右跟骨骨折”，予石膏托固定，静滴抗生素及七叶皂苷等治疗，患者病情平稳，为进一步治疗于今日转我院就治，经急诊科检查，拍片，以“右跟骨骨折”收入院。

自发病以来，患者神清，精神好，饮食及睡眠正常，大、小便正常。

住院志

足踝科住院号1006553 既往史：否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术及输血史。否认食物、药物过敏史。

个人史：生于原籍，无疫源地久居史，无放射性物质及毒物接触史。烟酒少量。

婚育史：已婚，育1子，妻子及儿子身体健康。

家族史：否认家族性遗传病及传染病史。

体格检查

体温36.4℃，脉搏80 次/分，呼吸20 次/分，血压110/ 70 （mmHg）

一般情况：体位自主神志清楚面容自然发育良好营养中等体型正力型

皮肤粘膜：颜色正常皮疹无

出血点及瘀斑无肝掌无蜘蛛痣无其他无

浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大

头部：眼：角膜透明巩膜无黄染瞳孔等大等圆对光反射对称，灵敏耳：耳廓无畸形外耳道通畅听力粗测正常乳突压痛无

鼻：鼻中隔居中分泌物无

口腔：粘膜红润，无异常分泌物

咽：不红，双侧扁桃体无

住院志

足踝科住院号1006553 颈部：颈静脉无怒张颈动脉无异常搏动肝颈静脉回流征阴性

气管居中甲状腺无肿大颈抵抗阴性

胸部：胸廓：无畸形

肺：呼吸运动规律语颤对称皮下捻发音未闻及

叩诊清音，对称肺肝界右锁骨中线第Ⅴ肋间

罗音未闻及胸膜摩擦音未闻及

心：心前区隆起未见心界不大右（厘米）肋间右（厘米）心尖搏动无弥散震颤未触及 2 Ⅱ 2.5

心率80 次/分 2.5 Ⅲ 4

心律规整杂音未闻及 3 Ⅳ 5.5

心包摩擦音未闻及Ⅴ7.

周围血管征阴性MCL至正中线距离= 8 厘米

腹部：

外形正常腹式呼吸存在胃肠蠕动波未见

腹壁静脉无曲张肌紧张无

压痛（部位、程度）无反跳痛无

包块未触及移动性浊音阴性

肝（胆）肋下、剑下未及，Murphy‘s sign（-），无叩痛脾未及，无叩痛

肾双侧未及，无叩痛血管杂音阴性

肠鸣音4次/分

外阴及肛门：未查

脊柱四肢：脊柱后可见手术切口瘢痕，无压痛、叩痛，可见轻度侧弯。四肢未见杵状指趾。神经系统：腹壁反射存在，双侧对称，肱二头肌、肱三头肌腱反射双侧正常引出，膝腱反射双侧正常引出，跟腱反射未做。Babinski’s sign（-），Hoffmann sign（-）。

住院志

足踝科住院号1006553

专科情况（重点查体）

神清语明，诊察合作，被动体位，平车推入病房。舌质淡红，苔薄白，脉弦。右足跟部肿胀，外侧皮肤见瘀斑，跗骨窦处皮肤见米粒大小痂壳区，足跟增宽，足跟部未见内、外翻畸形，足跟部压痛（+）。右踝关节活动受限，距下关节活动丧失。足部皮肤感觉正常，肢端血循良好，足背动脉及胫后动脉搏动正常。

辅助检查

X-Ray：右跟骨骨质不连续，可见透亮线影，余诸骨骨质连续，未见骨折征象，各关节位置正常，关节间隙未见狭窄。

CT：右跟骨骨皮质不连续，可见多发骨折线影，骨小梁显示紊乱，骨折线累及跟距关节面。余所见诸骨骨质连续，未见明确骨折征象。

中医诊断：西医诊断：

病名诊断：骨折跟骨骨折（右侧，Sanders2a型）证候诊断：骨断筋伤，血瘀气滞

上级医师：病史书写者：

日期：日期：

姓名高世君（第 1 页）住院号1006553 2010-7-24 首次病程记录

患者高世君，男，45岁，主因“右足疼痛、肿胀、活动困难1天”于今日由急诊以“右跟骨骨折”收入院。

病历特点：

1、中年男性，急性病程。

2、坠落伤致足疼痛、肿胀、活动困难1天。

3、查体：神清语明，诊察合作，被动体位，平车推入病房。舌质淡红，苔薄白，脉弦。右足跟部肿胀，外侧皮肤见瘀斑，跗骨窦处皮肤见米粒大小痂壳区，足跟增宽，足跟部未见内、外翻畸形，足跟部压痛（+）。右踝关节活动受限，距下关节活动丧失。足部皮肤感觉正常，肢端血循良好，足背动脉及胫后动脉搏动正常。

4、辅助检查：X-Ray：右跟骨骨质不连续，可见透亮线影，余诸骨骨质连续，未见骨折征象，各关节位置正常，关节间隙未见狭窄。

CT：右跟骨骨皮质不连续，可见多发骨折线影，骨小梁显示紊乱，骨折线累及跟距关节面。余所见诸骨骨质连续，未见明确骨折征象。

5、既往体健，否认药物过敏史。

中医辨病辩证依据：

患者中年男性，高处坠落致骨折，骨断伤筋，筋脉受损，血溢脉外，积而成瘀，阻滞气机，不通则痛，形伤肿，气伤痛，故伤处肿痛，弦脉主痛证。骨为干，筋为纲，骨断筋伤，筋不束骨，骨失去杠杆支撑作用，故伤处活动障碍。综上，此病位在骨，可辩证为骨断筋伤，血瘀气滞。

中医诊断：病名诊断：骨折

证候诊断：骨断筋伤，血瘀气滞

西医诊断依据：

1、中年男性，高处坠落伤。

2、查体：右足跟部肿胀，外侧皮肤见瘀斑，足跟增宽，足跟部未见内、外翻畸形，足跟部压痛（+）。右踝关节活动受限，距下关节活动丧失。

3、影像学检查：X片及CT：跟骨骨折

西医诊断：跟骨骨折（右侧，Sander2a型）