鼻腔与鼻窦恶性肿瘤
鼻腔鼻窦肿瘤课件
辅助检查
(一)常规X线检查 (二)CT 可以精确地描绘出正常和异常的解剖关系。 可以显示出一般 x 线投影难以发现的上颌窦后 壁骨质破坏和累及范围，还能确定病变与周围 的关系，为治疗计划提供有价值的参考资料。 (三)活组织病理检查 上颌窦穿刺细胞学检查最为简单实用，或采 用齿龈颊沟穿刺吸取。
⒉非上皮恶性肿瘤
包括嗅神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、软骨肉瘤、 淋巴瘤
第七节 上颌窦癌
一、解剖学
上颌窦位于上颌骨 体内，与筛窦、眼眶、 颅底、鼻咽及口腔毗 邻，呈锥体形，其基 底位于内侧，顶尖突 向颧骨，后上直达眼 眶底的尖端及翼腭裂。
上颌窦 maxillary sinus
上颔窦是鼻旁窦中之最大的一个，凡占整个上颌骨的 体部，其形状与上颌体部外形相符，容积平均为 14.69ml。上颌窦一般可分为前、后、内侧、上、底5 个壁（上前内外）。
(1) 鼻涕：异常渗出液，约占50 ％，常出现于早期， 以血性渗出液多见，少数并有恶臭味。 (2) 鼻塞：多数为鼻侧壁受压所致，少数见于瘤组 织侵入鼻腔而致。 (3) 疼痛：常被误诊为三叉神经痛，此疼痛为上齿 槽神经受压所致，为上颌窦癌的早期症状之一。 以牙痛为多，另外还表现在头痛、面颌部痛及鼻 痛等。若上部病变亦可出现眼痛或眼眶痛。 (4)面部肿胀：为累及面部软组织所致，出现较晚
NX 不能估定区域淋巴结。 NO 无区域淋巴结。 N1 单一同侧淋巴结转移，最大径线≤3cm。 N2 单一同侧淋巴结转移，最大径线＞3cm或＜6cm；或 同侧多个淋巴结，最大径线≯6cm；或双侧或对侧淋巴结， 最大径线≯6cm。 N2a 单一同侧淋巴结转移，最大径线＞3cm，但＜6cm。 N2b 多个同侧淋巴结转移，最大径线＜6CM。 N2c 双侧或对侧淋巴结转移，最大径线≯6cm。 N3 淋巴结转移最大径线＞6cm。 注：中线淋巴结为同侧淋巴结
鼻腔及鼻窦恶性肿瘤患者的临床护理体会
２ ． １ ． １ 心理 护 理 了解 病 人 的情 绪 状 态 ， 理 解 并 引导 病 人 正常 的 悲哀反 应， 鼓 励 病 人 表 达 内心 的想 法 ， 正视现实， 增 强 病 人 战 胜 疾 病 的 信 心及 生 活 的勇气 ， 促 使 病 人积 极 配 合 治疗 ， 但 也 要将 其 术 后 而 容 改 变 等 情 况 向家 属 及 病 人 讲 明 ， 让 其 有 思想 准 备 。 理 解 患
２ ． ２ ． ４ 伤口 护理 观 察 鼻 面 部 伤 口敷 料 浸 血 情 况 ， 如伤 ｒ １ 敷 料 大 面
积 被 鲜血 浸 涧 。 可 能有 出血 ， 要 及 时 通知 医 生 处 理 。 术 后鼻 面 部 伤 口敷 料 加压 包 扎 ［ ２ ） 。 嘱 患 者 切 忌 因不 舒 适 而 白行 松 懈 敷 料 ， 避免引 起 伤 口出血 。 观 察 伤 口愈合 情 况 ， 注 意 有 无 异 常 分 泌物 ， 局 部 有无 红、 肿、 热、 痛 的表 现 。 及 时 擦 除 伤 口分 泌 物 ， 保持清清、 干燥 ， 防止
者 的 心理 压 力， 鼓 励 其 重 返 社会 。 对 有 恶性 肿 瘤 的患者 ， 给 予 精 神 Ｅ的鼓 励 和情 绪上 的 支持 ， 让 患 者感 觉 到护 士 对他 的关 心 ， 增 加 他 们对 治疗 的信 心 ， 有 利 于手 术 后顺 利 康 复 。 ２ ． ２ ． ３ 饮食 护理 术 后 因鼻 面 部 敷 料 加 压 包扎 ， 患 者 张 口受 限 ， 术 后１ ～ ３ ｄ 以温 冷 的 流 质饮 食 为主。 术后 第 ３ 天， 伤 口敷料 撤 除后 进 食 半 流 质饮 食， 随 着 切 口愈 合 ， 疼痛减轻， 逐 步 过 渡 到 软食 、 普食。 鼓 励 患 者少 食 多 餐 ， 保 证 营 养供 给 】 。 因患 者 手 术 后张 口受 限 ， 患侧 术后 伤 １ ５疼 痛 ， 咀嚼 闲 难 ， 应 协助 患 者 经 健 侧 进 食， 进 食 流 质饮 食 时最 好 选用 吸 管。 安 置鼻 饲 管 的患 者， 按 鼻 饲饮 食 护 理
鼻部肿瘤
冯会洁，等.不同时发生的双侧鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤—病例报道. 中外医疗，2010，26，50-51
【病理】
病理上常将其分为两型：
1.硬型 瘤体较小、质硬、色灰、局限而单发，呈桑葚状， 多见于鼻前庭、鼻中隔前部或硬腭处。外观及组织结构与一般 皮疣相似，上皮向体表增生，主要由鳞状上皮组成。 2.软型 瘤体较大、质软、色红，多呈弥漫型生长，有细蒂
目录
鼻-鼻窦良性肿瘤
鼻-鼻窦恶性肿瘤
鼻鼻腔及鼻窦良性肿瘤常见的主要有血管瘤、乳头状瘤和骨
瘤。部分肿瘤虽为良性，但生长过程对周围器官破坏力强，手 术切除不易彻底，易复发，甚至可能恶变。
（一）血管瘤 鼻腔血管瘤是是发生于脉管组织的良性肿瘤，鼻腔良性肿 瘤中最多见。依据病理分类可分为毛细血管瘤，海绵状血管瘤 两种。前者多见，并多发生于鼻中隔。后者多发生于下鼻甲及 上颌窦内，少数发生于鼻骨。本病可发生于任何年龄，但多见
侧切肿物切除术，术顺，术后随访18个月未见肿物复发。
冯会洁，等.不同时发生的双侧鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤—病例报道. 中外医疗，2010，26，50-51
【治疗】
因内翻性乳头状瘤具有多发性生长、易复发和恶
性变的特点，应作根治性切除术。 肿瘤较大、已侵及上颌窦、筛窦，多采用鼻侧切 开或上唇下进路，必要时行内侧上颌骨切除术加筛窦 开放术。
样涕，可有头胀、头痛、嗅觉减退或丧失。晚期可侵入鼻窦、 眼眶，表现为鼻窦恶性肿瘤症状。
图1 鼻腔低分化鳞癌。 a.鼻腔冠状面CT平扫 b.CT横轴面增强扫描 图2 鼻腔低分化鳞癌。 a.横轴面T2WI b.横轴面DWI 图3 鼻腔腺样囊性癌。 a.横轴面CT b.横轴面T1WI c.横轴面 T2WI d.冠状面增强T1WI 图4 鼻腔乳头状腺癌。
鼻腔恶性肿瘤
鼻腔恶性肿瘤鼻腔恶性肿瘤多继发于上颌窦和筛窦。
病理以鳞状细胞癌最多，腺癌次之，另有少见的基底细胞癌、淋巴上皮癌、嗅神经上皮癌、恶性黑色素瘤及肉瘤等，预后不佳。
原发者多见于鼻腔外侧壁、鼻底及鼻中隔，继发于鼻窦者，其原发部位临床常难确认。
现将常见的鳞状细胞癌予以概括介绍。
【诊断】根据上述临床表现和鼻腔肿物特点，应尽早病理检查，以明确诊断。
X线及CT等检查，可提供肿瘤大小及周围组织受累程度，对选择术式及估计预后有一定意义。
【治疗措施】肿瘤局限者，可行单纯放射治疗，其5年存活率可达75%以上。
肿瘤浸润较广者，宜采用根治性切除加术前或术后化疗、放疗等综合方法，5年存活率也可达到40%～50%。
预后取决于肿瘤大小、病理类型及有无淋巴结转移。
鼻腔恶性肿瘤手术进路，一般主张鼻侧切开，因其视野宽阔，可以同时切除累及上颌窦和筛窦之肿瘤。
缺点是面部遗留瘢痕。
近年推荐面中部掀翻术，具有与鼻侧切开同功效果，但无面部畸型。
对较小肿瘤，可应用鼻窦内窥镜技术，不仅能完整切除肿瘤，还可保留鼻腔生理功能。
【病因学】近年，鼻腔鳞状细胞癌发病率有增高趋势。
病因不清，有人认为可能与环境污染和长期接触某些化学制品有关。
【临床表现】鼻腔恶性肿瘤男性多于女性，年龄多在50岁以上。
多为单侧，也有双侧发病者。
约10%的病人腮腺区及颌下淋巴结有转移。
初期肿瘤发展缓慢，至晚期肿瘤广泛累及眼部、上颌窦、筛窦或前颅底时，可产生Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ等颅神经及眼部症状。
检查时发现鼻腔有肿物，表现不平，暗红色，或呈类息肉样，触及易出血。
活检时肿瘤质较脆。
如有眼球部突出、内眦部隆起、视力障碍和颈淋巴结转移，肿瘤多属晚期。
鼻腔鼻窦恶性肿瘤303例临床病理分析
２ 结 果
技术 ， 明显提 高 了此 疾 病 的诊 断率 。根据 免 疫组 化 分为 Ｔ、 Ｂ和 Ｎ／ Ｋ细 胞淋 巴瘤 。Ｂ细胞 淋 巴瘤 多位
于鼻 窦 ， 在西 方 国家 略 占优 势 ， 腔 中以 Ｔ／ 细 鼻 ＮＫ 胞淋 巴瘤 为 主 ， 亚 洲 多 见 ］ 在 。早 期 的 鼻 腔 鼻 窦
恶性淋 巴瘤往 往诊 断为“ 死性 中线 肉芽肿 ” 对 其 致 ， 认识 有 一 个 发展 过 程 。他 们 不 同 于 Ｂ细胞 恶 性 淋
３ ３ 鼻腔恶 性肿 瘤患者 ， ２ ９例 ， ９ ０例 男 ０ 女 ４例 ， 年龄 ２ １ ， 均 ４ ～８ 岁 平 ６岁 ， 经 手术 或 活 检病 理 确 均 诊 。鼻 出血 或 涕 中带血 １ ３例 ， 塞 ９ ０ 鼻 ７例 ， 腔 内 鼻 可见新生 物 ， 表 面粗 糙不 平 ６ 其 ７例 ， 鼻 隆起 变形 外 ２例， ６ 眼球 突 出 １ ０例 。鼻腔恶 性 肿瘤 共 ６种 ， 中 其 鳞癌 １ ７例 （８ ６ ） 腺 癌 ６ ４ ４ ． ， ２例 （ ０ ５ ） 恶 性 淋 ２． ， 巴瘤 ５ ４例 （ ７ ８ ， 翻性 乳 头 状 瘤 恶 变 ２ １ ． ％） 内 ６例
心性和血 管破 坏性 的 形态 学 特点 对 诊 断很 重 要 ， 所 以需 要深 部 活检 ， 助 于病 理科 医师及 时 准确 的 ］有
诊断。
鼻腔 和鼻 窦恶 性肿 瘤 的发 病率 不 高 ， 占全 身恶
性 肿瘤 的 ２ 口 ， 中原 发 于鼻 窦 的 恶 性 肿 瘤 约 占 ］其
７ 左 右 。鼻腔 和 鼻窦 恶性 肿 瘤位 置 隐 匿 ， 以早 ０ 难
期 发现 ， 多数患 者就 医时病情 已经发 展至晚 期 ， 给治
鼻腔鼻窦恶性肿瘤CT、MRI影像学征象及鉴别诊断
30·中国CT和MRI杂志 2022年02月 第20卷 第02期 总第148期【通讯作者】杨 威CT and MRI Imaging Features of Sinonasal Copyright©博看网 . All Rights Reserved.窗位和窗宽分别为35HU、300AU，骨窗窗位和窗宽分别为400HU、4000AU。
常规平扫+增强扫描，增强扫描造影剂为碘海醇80mL，流率3.5mL/ s。
1.2.2 MRI检查 检查设备：美国GE 1.5T超导型MR扫描仪。
选用头颈联合线圈，采用快速自旋回波(FSE)序列。
扫描参数：FSE序列T1WI参数，射频脉冲重复时间(TR)400ms，回波时间(TE)8ms，扫描视野(FOV)32cm×32cm，层厚4.0mm，间距1.0mm，激励次数：2次。
T2WI序列参数，TR/TE为3000ms/90ms，FOV 32cm×32cm，层厚4.0mm，间距1.0mm，激励次数：2次。
先进行平扫，平扫常规平扫+Gd-DTPA增强扫描。
1.3 观察指标 影像学结果由两名或以上高年资医师采用双盲法阅片，并获取一致意见。
观察病变形态、CT密度、MRI信号及强化特点等特征。
以病理检查结果为“金标准”，比较CT 和MRI检查鼻腔鼻窦恶性肿瘤的诊断准确率。
1.4 统计学方法 本研究数据均采用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料采用(χ-±s)描述；计数资料以n(%)表示，行χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果2.1 不同检查对鼻腔鼻窦恶性肿瘤诊断准确率比较69例鼻腔鼻窦恶性肿瘤患者经CT检查诊断出59例，诊断准确率为85.51%；MRI检查诊断出61例，诊断准确率为88.41%；CT与MRI检查结果比较差异无统计学意义(P>0.05)；CT联合MRI检查诊断出68例，诊断准确率为98.55%，显著高于单一的CT、MRI检查(P<0.05)，见表1。
鼻腔肿瘤诊断及鉴别诊断
鼻腔肿瘤： 鼻腔内出 现肿块， 可能伴有 鼻塞、鼻 出血等症 状
鼻窦炎： 鼻窦内出 现炎症， 可能伴有 鼻塞、头 痛等症状
鼻息肉： 鼻腔内出 现息肉， 可能伴有 鼻塞、流 涕等症状
鼻中隔偏 曲：鼻中 隔向一侧 弯曲，可 能伴有鼻 塞、头痛 等症状
鼻腔异物： 鼻腔内进 入异物， 可能伴有 鼻塞、流 涕等症状
鼻腔淋巴瘤：常见于鼻腔前 部，表现为鼻塞、鼻出血等 症状
鼻腔腺样囊性癌：常见于鼻 腔后部，表现为鼻塞、鼻出 血等症状
鼻腔鳞状细胞癌：常见于鼻 腔前部，表现为鼻塞、鼻出 血等症状
鼻腔纤维瘤：常见于鼻腔前 部，表现为鼻塞、鼻出血等
症状
鼻腔黑色素瘤：常见于鼻腔 前部，表现为鼻塞、鼻出血
等症状
鼻腔血管瘤：常见于鼻腔前 部，表现为鼻塞、鼻出血等
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细胞学检查：通过鼻腔冲洗液或 活检组织进行细胞学检查
基因检测：通过基因检测进行肿 瘤细胞鉴别和预后评估
血液检查：检测血常规、血生化等指标，了解肿瘤对机体的影响
尿液检查：检测尿常规、尿生化等指标，了解肿瘤对肾脏的影响
粪便检查：检测粪便常规、粪便生化等指标，了解肿瘤对消化系统的影响 肿瘤标志物检测：检测肿瘤标志物，如CE、C19-9等，了解肿瘤的性质和 分期
鼻内镜检查：观 察鼻腔内肿瘤情 况
鼻窦CT扫描：了 解肿瘤位置、大 小和范围
鼻咽部MRI：观 察肿瘤与周围组 织的关系
活检：获取肿瘤 组织进行病理学 检查
生长速度：良 性肿瘤生长缓 慢，恶性肿瘤
生长迅速
边界：良性肿 瘤边界清晰， 恶性肿瘤边界
模糊
质地：良性肿 瘤质地柔软， 恶性肿瘤质地
鼻腔肿瘤有什么症状
鼻腔肿瘤有什么症状鼻腔肿瘤指的就是鼻腔内发生的恶心肿瘤，也叫鼻癌，发病原因和很多因素有关系，有遗传的，有慢性炎症刺激的，有环境污染导致的等等，鼻腔肿瘤一般很难引起重视，主要是因为早期和鼻炎有很多相似的症状，容易被误诊，往往发现的时候就是中晚期了，主要表现除了鼻塞，流鼻血等，还会牵扯到面部或者视力情况。
鼻腔及鼻窦的恶性病变较为常见，据国内统计居全身性恶性肿瘤第五位，而在高发地区鼻咽癌已居肿瘤之首。
鼻腔癌变与下列因素有关:★慢性炎症刺激大部分癌变的病人有多年慢性鼻炎、鼻窦炎病史，使鼻粘膜长期受刺激化生为鳞状上皮，成为癌变的基础。
★良性肿物恶变如鼻硬结病、真菌病引起的肉芽肿，鼻息肉，鼻腔内翻乳突状瘤均可发生癌变。
★接触致癌物质长期接触和吸入镍、砷、铬及化合物；长期接触硬木屑及软木粉尘；以及接触木料防护剂氯酚涂料的慢性刺激。
★病毒因素已经发现EB病毒为鼻咽癌的主要致病因素。
鼻腔癌症的发现多为晚期，因此注意不要把鼻腔癌当做鼻炎，如果有以下症状时需要警惕，建议及时到医院就诊，排除鼻腔恶性肿瘤：后吸涕带有少量血丝；经常半边鼻孔通气不畅；伴有耳鸣或耳闭，听力减退，半侧面部麻木或者面部肿帐等。
必要时进行鼻内窥镜检查，或者行鼻腔鼻窦ct检查，以免延误治疗。
过去通过手术的方法做患侧上颌骨全部切除，有时也摘除眼球。
但是，最近可通过用放射疗法、化学疗法、肿瘤减量手术等联合应用的方法，尽量地保存上颌。
根据各医院的情况，治疗方法也多少有不同。
一般情况下，每周4~5次放射疗法和化学疗法联合使用。
在这期间，上颌窦内坏死组织一旦被确认，可以进行吸引清除。
如果肿瘤完全消失，可以不必做任何处理。
若是肿瘤有少许残留，可以做部分切除。
但是，如果用肉眼或CT能够清楚地看到肿瘤，有必要行扩大再建手术。
再建方法根据手术范围的大小有所差异。
连眼球也摘除时，仅仅覆盖缺损部位是不够的，行骨移植、安装义眼这样的再建术就是必要的了。
另外，肿瘤向颅底进展的时候，不仅可用过去的从颅外进行手术的方法，最近，在得到脑外科和成形外科的协助后，可从颅内作一块状切除。