腹腔镜下胆囊切除手术记录
腹腔镜下胆囊切除术手术记录
***医院
***HOSPITAL 手 术 记 录
姓名：*** 住院号：***
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姓名***，性别***，年龄50岁，病室***，床号28。
手术日期: [手术时间] 至 [手术时间]
术前诊断:1.***
术中诊断: 1.***
手术名称:[手术名称]
手术指导者：[手术指导者]
手术者：[手术者] 助 手：[助手]
麻醉方式:[麻醉方式] 麻醉者：[麻醉者]
手术经过、术中出现的情况及处理：麻醉成功后，取仰卧位，常规消毒术野，铺巾。
脐下切开皮肤1.2cm ，气腹穿刺针建立CO2气腹。
脐下及剑突下置1.1cm Trocar ，右肋缘下于锁骨中线上置0.5cm Trocar ，分别置入腹腔镜及相应器械。
镜下探查：肝脏色泽、大小、质地正常，胃小肠等均未发现异常。
胆囊约8ｘ4ｘ3cm ，与周围轻度粘连，无明显充血、肿胀，胆总管无扩张。
超声刀分离粘连，游离胆囊管及胆囊动脉，胆囊动脉用超声刀移行凝闭，胆囊管上血管夹夹闭后切断；超声刀继续分离胆囊床，完整剥离胆囊，胆囊床创面用超声刀彻底止血。
所切除胆囊自剑突下穿刺孔取出。
反复冲洗术野干净，查无活动性出血，清点器械纱布无误后，排除气腹，拔除各Trocar ，各穿刺口无活动性出血，缝合关闭各切口，腹壁无皮下气肿。
手术顺利，术中出血少，麻醉效果好，术后病人送PACU 。
给予补液对症治疗。
标本肉眼检查：胆囊壁不厚，胆囊内见息肉样病变，约1.5ｘ1cm ，并内胆汁正常。
胆囊标本交家属过目后送检病理。
术者签名：[术者签名]
记录者：[记录者]
日期：[日期]。
腹腔镜胆囊切除术手术记录
手术记录手术步骤、经过及所见全麻成功后，平卧位，常规腹部碘伏消毒，铺无菌巾。
沿脐窝上部作切口，长约1cm，切开皮肤，以两把巾钳从脐窝两侧将腹壁提起，于切口处行气腹针穿刺，成功刺入腹腔后，接上气腹机充气（CO2），维持腹内压在14mmHg。
气腹成功后，再次提起腹壁，于脐部切口行10mm 套管针穿刺，穿刺成功后放入腹腔镜探查腹腔，见胆囊三教处大网膜粘连，胆囊略充血，约9.0X5.0cm大小，壁薄，决定进行腹腔镜下胆囊切除术。
于剑下及右腋前线肋缘下各2cm 处分别作10mm 和5mm 切口，在腹腔镜监视下，分别行10mm 和5mm 套管针穿刺。
穿刺成功后，于剑下和肋缘下套管针内分别放入分离钳和抓钳。
变换体位，使患者头高及左倾位，便于显露胆囊三角。
以抓钳抓住胆囊颈部，向右上方牵引，超声刀沿胆囊底近肝缘0.5cm处分离浆膜,直至胆囊颈部,将胆囊从胆囊床剥离,以分离钳钝性解剖胆囊三角，分离出胆囊管及胆囊动脉，并分清胆总管和肝总管，看清胆囊管和肝总管关系后，于剑下套管针内插入可吸收夹钳，在尽量靠近胆囊颈部的地方以可吸收夹夹闭胆囊管，共夹闭2个夹，第一个夹距胆总管0.5cm,剪断胆囊管，保留端留置2个夹。
胆囊动脉处使用一枚钛夹后切断。
于剑下套管针内插入取胆囊钳，夹住胆囊管残端，将其拖入套管鞘内，连同套管针一同拔出，使胆囊管残端露出切口外，以血管钳取下残端钛夹，并撑开胆囊管，插入吸引器吸净胆汁。
取石钳取出黄白色结石多枚，直径大者1.5cm。
血管钳扩大腹壁切口，将胆囊拔出。
于剑下切口再插入套管针，并插入吸引器对局部冲洗，吸净后，胆囊床喷凝止血，纹氏孔处置胶管引流一枚，于右肋缘下切口引出，排除气腹，拔除套管针，缝合固定引流管，剑下及脐部切口皮下各缝合两针，以无菌刀口贴封盖切口。
清点纱布器械无误，手术结束。
胆囊送病理。
肝胆外科手术记录大全
肝胆外科常规手术记录大全一、腹腔镜胆囊切除术手术步骤:1.气管插管全麻成功后，取仰卧位，常规碘伏消毒术野，铺无菌巾。
2.沿脐下切开皮肤1.2cm，开放式进腹，置入1cm Trocar，建立CO2气腹，设定腹内压13mmHg。
改体位为头高脚低位及左侧卧位各约30度。
剑突下置入1cm Trocar,右肋缘下于腋前线上置0.5cm Trocar,分别置入腹腔镜及相应器械。
镜下探查：腹腔网膜组织与肝脏、胆囊粘连，网膜组织包裹胆囊，胆囊大小约12×6×4cm,充血肿胀，胆囊壁厚约1.0cm,内有结石一枚，大小约1.5×1.5×1cm。
肝脏大小、形态、质地正常，胃小弯等均未发现异常。
胆总管无扩张。
术中诊断：胆囊结石并慢性胆囊炎。
遂行腹腔镜胆囊切除术。
3.超声刀逐步游离粘连的大网膜。
分别游离暴露胆囊前后三角，显露胆囊管，距胆总管约0.5cm处用可吸收夹1枚夹闭胆囊管，胆囊管胆囊侧用可吸收夹1枚夹闭，予两者之间剪断胆囊管。
超声刀顺逆结合自胆囊床分离胆囊，胆囊床创面用电凝彻底止血。
反复冲洗术野干净，查无活动性出血及胆漏，清点器械纱布无误后。
留置肝下引流管一条，从腋前线Trocar孔引出并固定。
所切除胆囊装入标本袋后自脐部穿刺孔取出，排除气腹，拔除各Trocar,各穿刺口无活动性出血，缝合关闭各切口。
4.术程顺利，麻醉效果满意，术中出血约ml，术后患者血压/ mmHg,患者清醒后送回病房。
切除胆囊及结石向患者家属展示后送病检。
二、胆肠吻合术开腹：修整肝管断端,留作吻合口。
在Treitz韧带下15cm空肠分离钳分开系膜，超声刀切开系膜，直线闭合切割器切断空肠。
丝线连续缝合空肠断端加固。
超声刀游离肠系膜使空肠远侧断端可轻松提至肝门下方。
注意保护空肠血供。
在距空肠远侧断端3cm处，对系膜缘切开空肠，直径约1cm。
可吸收薇乔线间断缝合肝管断端和空肠对系膜缘切开处，用“降落伞”法间断缝合。
手术记录腹腔镜转开腹胆囊切除
手术记录手术日期：术前诊断：胆囊炎，胆囊结石cholecystitis，Cholecystlithiasis术后诊断：胆囊炎，胆囊结石cholecystitis，Cholecystlithiasis手术方式：腹腔镜转开腹胆囊切除 Laparoscopic to Open cholecystectomy手术人员：麻醉方式：插管全麻 General anesthesia麻醉人员：术中所见：腹腔镜下见结肠肝曲至结肠脾曲段横结肠与腹壁紧密粘连，难以松解。
其余肠道及盆腔未见明显异常。
中转开腹后见胆囊网膜粘连明显，胆囊壁炎性增厚，胆囊内5*5cm大小结石一枚，胆总管未见扩张。
手术经过：1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
2．于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。
腹腔镜明视下左右腹直肌外侧再作两个套筒针穿刺。
用解剖器稍分离，见腹腔内粘连严重，难以分离，与家属讲明情况后决定中转开腹。
3．取右肋缘下弧行切口，长约20cm，逐层进腹，探查腹腔。
4．分离胆囊与网膜间炎性粘连，胆囊穿刺得脓性胆汁，送培养。
以无损伤钳夹持胆囊底部，沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊底部游离胆囊至胆囊颈部，显露肝十二指肠韧带和Winslow孔，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管0.5cm处切断胆囊管，近端双重结扎。
移去胆囊后胆囊床彻底止血。
5．冲洗腹腔，确切止血，置一200ml负压引流球于网膜孔处，清点器械无误后逐层关腹。
6．手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
记录：。
医学实习日记外科手术观察
医学实习日记外科手术观察医学实习日记 - 外科手术观察尊敬的导师，我是一名正在进行医学实习的学生。
在过去的几个月里，我有幸参与了外科手术的观察与学习。
我在本次实习中的任务是记录我的观察和体验，并总结其中的收获与教训。
以下是我在外科手术观察过程中的日记记录：日期：xxxx年xx月xx日手术名称：腹腔镜下胆囊切除术主刀医生：李医生助理医生：王医生观察记录：这是我第一次参与外科手术观察，我感到非常兴奋又有些紧张。
今天的手术是一台腹腔镜下胆囊切除术。
在手术室里，医生们井然有序地进行准备工作，让我对手术流程有了更为清晰的认识。
整个手术过程中，医生们一直保持高度的专注和耐心。
在开始手术前，李医生首先向我们解释了手术的目的、操作方法以及可能遇到的困难和风险。
他从镜头的角度向我们展示了胆囊的位置和细节结构。
王医生在李医生的指导下进行了器械的摆放和腹腔镜的插入。
他轻而准确地穿刺入腹，然后进行气腹。
通过腹腔镜，我们清晰地看到了腹腔内的器官和组织。
接下来，李医生开始进行胆囊的解剖和切除。
他轻柔地处理组织，小心地分离胆囊与周围的血管和组织。
在李医生的操作下，我逐渐明白了解剖学知识如何与手术技巧相结合，完成一个成功的手术。
整个手术过程中，医生们时刻关注着患者的状况，确保手术的安全和有效进行。
他们的配合与默契令我印象深刻。
在手术结束时，医生们一起对手术过程进行了简要总结，并分享了一些他们的经验与技巧。
观察心得：通过这次观察，我对外科手术有了更深入的了解。
手术需要医生们细致入微的观察、准确无误的判断和熟练的操作技巧。
同时，团队合作也是成功完成手术的重要因素。
最重要的是，我学到了伦理和职业道德方面的教训。
在手术中，医生们始终以患者为中心，将患者的利益放在首位。
他们关注每一个细节，尽力避免可能的风险和并发症。
这让我明白了作为医生应该具备的责任与担当。
作为一名实习生，我深受鼓舞和激励。
虽然我目前还没有实际参与手术操作的机会，但我将继续学习和努力，为将来成为一名合格的外科医生打下坚实的基础。
腹腔镜胆囊切除术后记录
手术记录
科室床号住院号
病人姓名年龄性别
术前诊断
术后诊断
手术名称
手术医生助手
麻醉方式麻醉师
手术日期
手术经过：
镜检：肝：大小正常异常（），色（红、黄褐、灰褐色），结节样改变无有（位置：大小：），脾脏正常异常（），胃及十二指肠正常异常（），双侧腹股沟区疝无有（左：右：）。
胆囊：大小 cm× cm× cm大小，呈梨型，底、体、壶腹部及三角区解剖清楚粘连（），呈慢性急性炎性改变，张力大小，胆囊壁薄厚： cm ，囊内单发多发结石，大小 cm，腔内息肉无有（部位：大小：）胆汁颜色：黄绿色白色脓性，胆囊管： cm粗， cm长，颈部结石嵌顿：无有（大小：），Mirizzi征无有。
胆囊管开口位于胆总管右侧壁，胆囊动脉来源于肝右动脉，位于三角区内，旁淋巴结保留。
胆总管 mm粗，张力高低。
其他脏器粘连情况：无有（部位：）
经过：顺行胆囊切除，出血 ml，未行减压，无剥破，无胆漏无结石漏出，无残留结石。
胆囊管钛夹双重处理，胆囊动脉钛夹处理，胆囊动脉后支电凝处理，胆囊床电凝处理，腹腔引流管：无有（放置位置：）
合并脏器切除：无有（部位：）
并发症及处理：无有（处理：）
中转及胆道其他手术经过：无有（经过：）
术中患者生命体征平稳，输液 ml，输血：无有（输血量： ml）
麻醉复苏好，安返病房。
手中所切标本送病检否：
建立气腹方法：Vernss 气腹针穿刺注气。
CO2： L。
腹腔压力： mmHg Trocar 穿刺顺序：
T A：: mm T B : mm T C: mm T D: mm。
胆囊炎手术记录
胆囊炎手术记录患者姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁住院号：[具体住院编号]手术日期：[年/月/日]手术名称：腹腔镜下胆囊切除术（或开腹胆囊切除术，根据实际手术方式填写）手术医师：[主刀医生姓名]、[助手医生姓名等]麻醉方式：[全身麻醉/硬膜外麻醉等，按实际情况填写] 麻醉医师：[麻醉医生姓名]一、术前诊断1. 胆囊炎（急性/慢性，需注明具体情况，如是否合并胆囊结石等）2. [如有其他相关诊断依次罗列]二、手术指征1. 患者反复出现右上腹疼痛，呈[具体疼痛性质，如绞痛、隐痛等]，经保守治疗后效果不佳，发作频率逐渐增加，严重影响患者生活质量。
2. 辅助检查提示胆囊壁增厚（[具体厚度数值]），胆囊[具体形态异常描述，如肿大、萎缩等]，存在胆囊炎典型影像学表现（如超声、CT 等检查结果简述）。
3. 符合手术治疗的相关医学标准，无明显手术禁忌证，患者及家属知情同意并签署手术同意书。
三、手术经过1. 患者体位与消毒铺巾患者取仰卧位，常规消毒手术区域（上至剑突下，下至耻骨联合，两侧至腋中线），铺无菌巾单，建立无菌手术区域。
2. 切口选择与建立气腹（腹腔镜手术时）于脐下缘作一长约[X]cm 弧形切口，依次切开皮肤、皮下组织，钝性分离筋膜，Veress 针穿刺成功后，建立CO₂气腹，设定气腹压力为[具体压力值，一般12 - 15mmHg]。
经该切口置入10mm Trocar 作为观察孔，置入腹腔镜镜头，探查腹腔内情况，肝脏、胆囊、胆总管、十二指肠、胃等脏器未见明显异常粘连（此处按实际探查所见描述）。
在腹腔镜直视下，分别于剑突下、右锁骨中线肋缘下及腋前线肋缘下各置入5mm（或根据实际器械大小）Trocar，作为操作孔。
（若为开腹手术，则描述为：取右上腹经腹直肌切口，长约[X]cm，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜，钝性分离腹直肌，打开腹膜进入腹腔，洗手探查腹腔，各脏器情况如上述腹腔镜探查情况描述）3. 胆囊分离与切除用无损伤抓钳提起胆囊底部，向外侧牵拉，显露胆囊三角区，仔细解剖胆囊三角，辨认出胆囊管、胆囊动脉及胆总管，确认三者关系后，用可吸收夹（或钛夹等，按实际所用器械）分别夹闭胆囊管及胆囊动脉，近胆囊端切断胆囊管及胆囊动脉（注意描述夹闭及切断的具体位置、操作是否顺利等细节）。
手术记录：腹腔镜转开腹胆囊切除
手术记录：腹腔镜转开腹胆囊切除
术前及术后诊断：
术前诊断：胆囊结石，慢性胆囊炎
术后诊断：胆囊结石，慢性胆囊炎，胆囊三角粘连
手术方式：
本手术开始时为腹腔镜胆囊切除，术中发现胆囊三角粘连严重，难以分离，故转为开腹胆囊切除。
麻醉方式：
本手术采用全麻。
手术经过：
1.患者进入手术室，麻醉后，取仰卧位，常规消毒铺巾。
2.在脐下作一小切口，置入腹腔镜镜头及操作器械。
探查发现胆囊及胆囊三角粘连严
重。
3.尝试通过腹腔镜分离胆囊三角，但由于粘连严重，难以分离，决定转为开腹胆囊切
除。
4.在右上腹作一小切口，逐层分离组织，暴露胆囊。
5.用顺行法进行胆囊切除，将胆囊从肝脏剥离，彻底止血。
6.取出胆囊，缝合伤口。
术后注意事项：
1.术后常规给予抗生素以预防感染。
2.密切观察手术切口，保持干燥清洁。
3.患者清醒后可开始小剂量进食，逐渐过渡到正常饮食。
4.鼓励患者早期活动以促进恢复。
5.定期复查，不适随诊。
本手术记录仅为示例，实际手术记录可能因患者病情不同而有所变化。
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从江湘雅医院电视腹腔镜胆囊切除手术记录
姓名：石献敏性别：男年龄：45岁科室：外床号：3床住院病历号：201308010643手术时间:2013年8月4日麻醉方式：全麻麻醉医师：李作江
术前诊断：结石性胆囊炎胆囊肿大
术后诊断：结石性胆囊炎胆囊肿大
拟施手术：电视腹腔镜胆囊切除术实施手术：电视腹腔镜胆囊切除术
手术人员：主刀：钟新才一助：杨武二助：陈鹏三助＿＿＿＿＿＿＿
手术经过：全麻成功后，取头高脚底，左侧倾斜卧位。
常规消毒术野皮肤，铺无菌巾、单孔被。
在脐轮上做1.5cm弧形切口，经此切口，气腹针穿入腹腔后注入CO2气体压力 13 毫米水柱。
建立气腹后，拔出气腹针，在该穿刺点（A点）将10mm锥鞘送入腹腔，电视摄像系统检查腹腔内脏器，未见损伤。
电视监视下于剑突下 2 cm （B点），右锁骨中线肋缘下 2 cm（C点），穿刺将10mm、5mm、锥鞘送入腹腔并插入抓钳，电凝钩等手术器械。
探查腹腔，腔内无渗液。
肝质地柔软，颜色红润，表面光滑，无结节，（左、右）肝形态大小正常。
胃正常、前壁、后壁、大湾侧、小湾侧无溃疡十二指肠正常。
胆总管清晰，外径约0.5cm，肝十二指肠韧带脂肪厚、不清晰）。
大网膜与胆囊（无、有）粘连，分离（容易、困难）。
胆囊50X21X18mm大小，颜色（正常，壁不厚、灰白色，壁厚约4mm，充血，水肿（有、无），张力（高、不高）。
胆囊三角（清晰、不清晰），分离（容易、困难）。
胆囊（颈、管）（有、无）结石嵌顿。
将胆囊（底、体部）向头侧牵引，电凝钩靠近胆囊壶腹分离出胆囊管，胆囊动脉外径约5mm，施钛夹1颗，胆囊管残端保留钛夹2颗并剪断胆囊管，胆囊动脉施钛夹2颗，胆囊动脉分支施钛夹1颗，电凝切断胆囊动脉。
提起胆囊底距胆囊床0.5cm 浆膜下电凝钩灼、割、完整移除胆囊，胆囊切除过程中渗血5ml。
电凝胆囊床，仔细检查胆囊床无渗血，肝、胆总管连续存在，各穿刺孔无出血，放尽腹腔内气体，缝合腹壁各切口，术毕病人清醒后，拔除器官内插管后护送病房。
术毕将胆囊送检，结石交给病人家属手中。
医师签名：。