8月护理不良事件分析
护理不良事件典型案例剖析
护理不良事件典型案例剖析一、2013年1-6月护理不良事件统计二、典型案例分析案例一××科室药物剂量错误事件（一）事件经过患者×××，女，69岁，护士在给其注射药物时，由于药物非常昂贵（由患者保管），剩余药液需留置下次使用（符合要求），护士标注剩余药物剂量错误，实际剩余230mg标注为320mg，再次注射时，护士未核对清楚，最终导致患者要使用该种药物330mg，实际给患者用了240mg。
事件发生后，护士长了解情况后，立即向经管医生、科主任报告，询问患者情况，未出现不良反应，并向患者道歉，安抚患者。
（二）原因分析1．护士法律意识淡薄。
2．上班思想不集中。
3．护士缺乏责任心，没有认真履行查对制度。
4．护士与患者的沟通不到位，没有及时向患者说明药物的使用情况。
（三）整改措施1.加强法律法规的学习，加强责任心。
2.严格执行查对制度。
3.加强与患者的沟通交流，鼓励患者参与医疗安全活动，履行双向核对。
案例二××科室输错血浆事件（一）事件经过患者×××，女，20岁，于2013年×月×日医嘱输血浆300ml，当班护士执行时将2位病人的血浆同时携带到病房，错将另一病人的血浆给患者输注，约4-5分钟后家属发现，立即停止输注，输注血浆约10ml，立即报告医生、科主任及护士长，给予血、尿常规、肾功能等辅助检查，无异常，安抚家属，监测生命体征。
（二）原因分析1．严重违反输血相关制度及违反操作规程。
①同时携带2位病人的血浆；②未执行床边双人核对。
2．护士法律意识淡薄，工作责任心不强。
（三）整改措施1.加强法律法规的学习，加强责任心。
2. 严格执行输血相关制度。
患者需要输血（浆）时，禁止同时给2位及以上病人采血，以及禁止同时携带2位及以上病人的血（浆）给患者输注。
3. 严格执行操作规程及查对制度，做到床边双人有效核对。
护理安全警示教育案例
护理安全警示教育案例护理安全是一个全球性的问题,护理安全问题正引起世界范围的高度重视,护理服务的对象是只有一次生命的人,安全护理便是对人的生命的维护, 以人为本是安全护理的出发点和落脚点。
以下是店铺为大家整理的关于护理安全警示教育案例，给大家作为参考，欢迎阅读!护理安全警示教育案例篇1：为加强和改进护理安全管理，增强护理人员安全意识，有效防范护理风险，减少护患纠纷和不良事件发生，8月22日下午，护理部进行了不良事件分析和护理安全警示教育培训，100多名护理人员参会。
护理部主任助理、大内科护士长陆启琳围绕“患者安全目标及管理”，分析了护理工作的不安全因素，提出规范护理行为，确保患者安全的护理要求。
之后，她还解读了三级综合医院评审对不良事件上报的要求(A、B、C三级)，其上报与处理规则：一是有医疗不良事件的报告制度与流程，即要求主动上报不良事件，不可瞒报和漏报;二是有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训;三是有护理不良事件成因分析及改进机制;四是对医疗不良事件有分析，采取防范措施，提高护理不良事件报告系统的敏感性等。
此外，她还要求加强易发生差错事故的时间段管理，减少或杜绝交接班、药物准备以及给药差错的概率等。
对特殊患者，护理人员应加强责任心加强巡视观察，便于及时发现安全隐患、及时处理，发现患者有异常情况及时与医生、家属和上级领导沟通。
护理部主任臧德华在总结中强调，加强护理安全管理与教育不仅是三级医院评审要求，更是我们日常工作需要，是护理安全是护理质量的核心，希望每个人都牢记职责，从别人的错误中汲取经验和教训，规范自己的行为，将安全的护理理念、态度和行为付诸于每天的工作之中，保证各项规章制度的落实，确保各项工作规范化，操作程序化预防护理不良事件发生，为患者提供优质、安全的护理服务。
护理安全警示教育案例篇2:为进一步贯彻落实以“病人为中心”的服务理念，防范和减少护理不良事件，提升护理服务质量，确保医疗护理质量，10月16日下午，地区中心医院护理部在六楼学术厅对2014年1-9月份发生的护理不良事件进行分析，并进行安全警示教育培训。
140例儿科护理不良事件案例分析报告
班时段，占比 44.3%，其次为小夜班和交接班时 段，各占 24.3%，与临床护理工作多集中在白班， 该时段护理操作项目多有关。 2.3 护理不良事件发生人员及占比
表 3 护理不良事件发生人员及占比
职称
护士
护师
主管护 副主任
师
护师
合计
发生人数 84（60.0）35（25.0）19（13.6）2（1.4） 140(100)
140(100)
现代养生 2020年8月第20卷第14、16期 97
Copyright©博看网 . All Rights Reserved.
临床案例分析
表 1 护理不良事件分级及占比
分级 Ⅰ级 Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级 合计
合计 0（0） 28（20.0） 100（71.4） 12（8.6） 140(100)
表 1 显示，140 例护理不良事件以Ⅲ级事件为 主，占比 71.4%，其次为Ⅱ级事件，占比 20.0%。 2.2 护理不良事件发生时间及占比
表 2 护理不良事件发生时间及占比 班次 白班 小夜班 夜班 交接班 合计
发生人数 62(44.3) 34（24.3）10（7.1） 34(24.3) 140(100)
导管操作事件
35(24.3)
治疗错误事件
25(17.9)
其他事件
15(10.7)
方法 / 技术错误事件
8(5.7)
设备器械使用事件
5(3.6)
药物调剂分发错误事件
4(2.9)
医疗技术检查事件
3(2.1)
信息传递错误事件
3(2.1)
输血事件
2(1.4)
物品运送事件
2(1.4)
非预期事件
1(0.7)
严重护理不良事件的分析与对策3例
科室 ， 在高 峰 期 ， 人 数量 增 加 近 ５ ％ ， 病 ０ 急危重病人 也 相应 增加 。这 使得 护 士在 单位时 间内的工 作量增加 ， 加上近 ２年 内 新分配护士 增加 ， 们 临床经 验少 ， 论 她 理 知识缺乏 ， 心理 素 质差 ， 面对 极端 超 负荷 的工作量 ， 往往 只 注重 勉强完 成 任务 ， 而 忽视 了工作 质量 。另外 ， 区走 廊加床存 病 在诸多 隐患 ， 例如 ： 查对的不便 、 操作治疗 的不便等 。例 ３中实 习护生 即因病 区加 床多 ， 劳动强度大 ， 作的不方便 ， 操 慌乱 中 致空液体瓶失手 砸伤患者 ， 给病 人增加不
Ｃ ＨＩ ＥＳ Ｃ Ｏ Ｍ Ｍ ＵＮｌ Ｙ Ｄ ０ Ｃ Ｔ ＲＳ Ｎ Ｅ Ｔ Ｏ
严 重 护 理 不 良事 件 的 分 析 与对 策Βιβλιοθήκη ３例 张艳红 康 书 红
４ ５０ ５ ０ ０河 南 安 阳 市 人 民 医院
关键词
２ ２２ ２． ８
护理 不 良事件
教训 对策
ｄｉ１ ． ９ ９ ｊ ｉ ｎ １０ —６４ ． ０ ０ ｏ：０ ３ ６／． ｓ ． ０ ７ ｓ １ｘ ２ １ ．
再次 留置 胃管行 胃肠减压 ， 并遵 医嘱采 取 系列补救措施 。由于患者高 龄、 原发病 病 情危重及该 实习生操作失误 等因素 ， 患者
于第 ２天 抢 救 无 效 死 亡 。 例 ２： 者 ， ，３岁 ， “ 性 尿 毒 患 男 ６ 以 急 症 ” 院。患者 神 志 清 ， 神 差 ， ２ ０ 人 精 于 ０８ 年 ８月 ２ ｔ ｐ ０ Ｅ ｌ ｍ患者步行至透析 室进行
必要的痛苦 。 对策 ： 针对实习生 的生源 质量进行 ① 有 效的管理 ， 现在各学校 的护理专业 的学
不良事件分析汇总
护理部
.
2012年1—12月共计
2012年
用药错误 压疮
碰撞伤
12 例不良事件
2011
2 5
3
同期增减
-4
-2
2 1
1
液体外渗 走失 管路滑脱
自杀 输液/输血 烫伤 其他
0 2 1
0 3 0
2 1 0
1 0 1
-2 +1 +1
-1 +3 -1
1（管路标识错误）
1（操作失误）
用药错误
– 每日医嘱本分两个时间段提取：早8：00—16：00；当日16：00—第二天早8：00。 – 每日由外病区主班提取医嘱（监护室、外病区），微机用物计价。 – 外病区主班负责更改外病区的各个执行本（输液本、小治疗本、注射本、口服药本）。 – 因为只有液体涉及到摆液单、输液巡视卡，外病区由责1或2负责更改本组摆液单、输液
未更换输液器即输入左氧氟沙星，约1分钟，患者主诉穿刺部位瘙痒，观局部皮 肤有片状红斑，立即停止输液，报告医生。观患者无特殊不良反应，未用药，
给予床旁密切观察病情。约1小时，患者主诉憋气，呼吸困难，全身多处有散在
红斑，且有痒感，立即报告医生，迅速建立静脉通路，测体温36℃，心率92次/ 分，血压130/90mmHg,持续低流量吸氧，地米10mg静脉入壶，密切观察，于30分
管路脱出
对躁动病人的保护性约束，根据躁动程度应用两条约束带，即手
腕、肘部。 护士长合理排班，在人员不变的情况下实行双班。
科室召开全体护士会议讨论分析此次事件，总结经验教训；定
期组织学习，此类不良事件的防范措施，警钟长鸣。
事件
管路脱出
护理安全警示教育案例
• 专家意见及点评：
• 此案例属于直接护理风险，由护理人员的行为所致。虽 经检验人员的质疑后未发生严重的后果，但通过重新抽 血也给患者带来了痛苦。
• 此案例存在两方面的问题： • （1）实习学生未严格履行查对制度，查对的概念未在
脑中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、诊断、检 验项目匆匆送走了标本。 • （2）暴露出带教工作中弊端，实习生脱离老师独自操 作，未做到带教工作“放手不放眼”的原则，违反<中 华人民共和国护士管理办法>第四章第十九条：“护理 专业在校生进行专业实习，必须按照卫生部的有关规定 在护士的指导下进行。”
• 专家调查分析结论：
• 新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交 叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方 法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素 封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房 物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口 等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺 炎克雷伯杆菌的明显污染。是一起严重医院感染事件。
违反操作规程致氧气不通案例
案例介绍：
• 患者手术后返回病房，遵医嘱给予氧气吸入、心电监护， 主管医生观察患者供氧不足，血氧饱和度维持在80%左右 ，多方查找原因，发现氧气管道未与湿化瓶连接，属无效 吸氧。立即更换吸氧管，正确连接。血氧饱和度随即上升 至95%，患者缺氧症状改善。
原因分析：
（1）新护士违反操作规程，接错氧气管道接口，未检查氧 气管道是否通畅。
• 专家点评 （1）医嘱本身不完善，有缺陷却被执行，差错与医生、护士
都有关，可见二者之间存在耦合性，这类差错时医疗缺陷 在先，护理差错在后，为医护耦合性差错。 （2）由于护士是执行医嘱的终端者，护士必须消除“医嘱错 误与护士无关”的错误思想，对医嘱做好查对及把关，否 则将承担连带责任。
[护理安全警示教育案例6篇]护理安全警示教育案例
[护理安全警示教育案例6篇]护理安全警示教育案例为了加强护理安全管理、进一步提高护理质量，2022年岁末，护理部举办了护理安全警示教育讲课。
护理部主任陈晓云授课，在课堂上，陈主任总结了2022年第四季度护理不良事件和护理质量缺陷，通过发生在身边和院外的典型案例，对全院护理人员进行警醒;并要求每位护理人员必须从思想上高度重视，紧绷护理安全这根弦，严格遵守规章制度、操作规程，认真履行岗位职责，努力提高技术操作能力;同时强调护士长还要加强管理，在行政业务管理中对安全进行隐患分析排查;做好年轻护士的培训、带教;做好病区患者、药品、护理文件的管理并且做到责任追究。
全体护理人员都要提高安全服务意识，保证临床各个护理环节的安全，只有这样才能将最好的服务提供给患者，才能提高我们的护理质量、提升本院的护理队伍形象。
在主任的带领下，大家再次学习护理核心制度等，为形成安全、可靠的医疗护理环境打下良好的基础。
课堂上，陈主任与台下的护理人员密切互动，热烈讨论，形成了一个良好的学习氛围，提高了学习的效率。
4月1日下午3：00，我院在办公楼三楼会议室进行了2022年上半年护理不良事件安全警示教育培训，全体护士参加了此次培训。
会上，护理部封秀花主任对2022—2022年第一季度护理不良事件进行了汇总反馈，对上报护理不良事件的意义、护理不良事件的定义、分类、分级及常见的护理安全隐患进行了详细解读，同时对近年来发生的用药错误、压疮、管路滑脱、跌倒等多项不良事件进行了案例分析分享。
会上要求各科室进一步组织学习，真正认识并积极主动上报不良事件，加强和改进护理安全管理，增强护理人员安全意识，将护理安全理念、态度和行为付诸于每天的工作之中，有效防范护理风险，预防护理不良事件发生，为患者提供优质、安全的护理服务。
为加强和改进护理安全管理，增强护理人员安全意识，有效防范护理风险，减少护患纠纷和不良事件发生，8月22日下午，护理部进行了不良事件分析和护理安全警示教育培训，100多名护理人员参会。
护理安全警示教育案例6篇
护理安全警示教育案例6篇为加强和改进护理安全管理，增强护理人员安全意识，进行了不良事件分析和护理安全警示教育培训。
小编为大家收集整理了护理安全的教育案例，供大家学习借鉴参考!护理安全警示教育案例篇一为了加强护理安全管理、进一步提高护理质量，2014年岁末，护理部举办了护理安全警示教育讲课。
护理部主任陈晓云授课，在课堂上，陈主任总结了2014年第四季度护理不良事件和护理质量缺陷，通过发生在身边和院外的典型案例，对全院护理人员进行警醒;并要求每位护理人员必须从思想上高度重视，紧绷护理安全这根弦，严格遵守规章制度、操作规程，认真履行岗位职责，努力提高技术操作能力;同时强调护士长还要加强管理，在行政业务管理中对安全进行隐患分析排查;做好年轻护士的培训、带教;做好病区患者、药品、护理文件的管理并且做到责任追究。
全体护理人员都要提高安全服务意识，保证临床各个护理环节的安全，只有这样才能将最好的服务提供给患者，才能提高我们的护理质量、提升本院的护理队伍形象。
在主任的带领下，大家再次学习护理核心制度等，为形成安全、可靠的医疗护理环境打下良好的基础。
课堂上，陈主任与台下的护理人员密切互动，热烈讨论，形成了一个良好的学习氛围，提高了学习的效率。
护理安全警示教育案例篇二4月1日下午3：00，我院在办公楼三楼会议室进行了2015年上半年护理不良事件安全警示教育培训，全体护士参加了此次培训。
会上，护理部封秀花主任对2012—2015年第一季度护理不良事件进行了汇总反馈，对上报护理不良事件的意义、护理不良事件的定义、分类、分级及常见的护理安全隐患进行了详细解读，同时对近年来发生的用药错误、压疮、管路滑脱、跌倒等多项不良事件进行了案例分析分享。
会上要求各科室进一步组织学习，真正认识并积极主动上报不良事件，加强和改进护理安全管理，增强护理人员安全意识，将护理安全理念、态度和行为付诸于每天的工作之中，有效防范护理风险，预防护理不良事件发生，为患者提供优质、安全的护理服务。
护理安全警示教育案例
案例3： 患者，男性，45岁，因腰痛、腰背部 活动功能受限3d入院。入院后第3天 ，主班护士（护理师职称）于11：00 将两盒头孢拉定发给了患者，患者及 时提出质疑，认为医生晨间查房时并 没有交待需服用口服药，后经查实， 发现药是邻床患者的。
以上3组查对制度不严案例分析
根据文献报道，给药问题在医院风险管理问题 中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方 面，问题出现的原因主要是查对制度执行不好。 不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比 例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液、 输血时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、 床头卡、输液单、输血单认真核对，而造成差错 。
案例5：抽血医嘱发生耦合性错误案例 分析
案例6：实习护士送错标本的风险事件案例分析 • 病例介绍； • 患者A，女性，74岁，因急性上消化道出血、失血 性休克在家神志不清，由“120”接急诊室抢救。 在抢救过程中患者出现间断性呕吐鲜血200ml，给 予胃肠减压引出600ml血性胃内容物，根据病情扩 容输入红细胞悬液，据医嘱查血常规及血型。因 在抢救此患者前抢救室收治了另一位低血糖休克 的B患者，也抽了血常规标本未及时送检。一实习 护士匆忙之中取错标本将B患者的标本给A患者检 验，因检验结果与化验单诊断不符，检验师提出 怀疑，电话通知当班护士，经查对发现送错标本 ，后给A患者重抽血检验避免了一起差错事件的发 生。
患者男性31岁因外伤入院入院后需急诊手术治疗术前医嘱急查血常规及凝血四项但医生在检验申请单上没注明急查字样护士处理医嘱时没有发现医生失误造成血标本送至检验科后检验科未按急诊检验处理检验结果发放延迟导致手术不得不推迟
护理安全警示教 育案例
质控科 2013年10月20日
“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐， 如临深渊，如履薄冰。” ——著名内科专家、医学教育家张孝骞
护理不良事件
• 三级：中度：任何导致适度增加治疗的 患者安全性事件，结果显著，但没有永 久性损害。
• 5）执行医嘱：没及时执行，影响治疗效果， 延长疗程和住院时间。 • Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 • 一级：无：没有伤害。
护理不良事件报告制度
• • • •
护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！ 任何阶段、任何护理人员都是关键！ 任何不良事件都是可以预防的！
护理不良事件主动报告的 作用
• 1、实施主动报告护理不良事件，可以减少护理不良 事件发生，提高病人满意度。 • 2、不良事件管理增强了护士风险防范意识，增强了 护理人员遵章守纪的自觉性和风险防范能力。 • 3、应用不良事件主动报告制度后，可以及时发现日 常护理工作过程中存在的问题，并及时改进，加强病 区的自查与互查，有效规范护理工作行为，增强了护 士工作的自律性和工作责任心。
• 7、结果分析：不良事件上报后，护理部组织 护理质量委员会定期对上报的案例进行分析 讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员 认真学习，严格实施，消除护理隐患。
• 8、发生不良事件的科室和个人，如不按规定 报告，有意隐瞒，视情节给予处理。
护理不良事件报告的意义
一、从错误中学习是患者安全的第一步 通过报告不良事件，及时发现潜在的 不安因素，可有效避免护理差错与纠纷， 保障患者安全。
小结
护士在医学发展和促进疾病康复中起着 重要作用，护士面对的是生命的延续和生存 的质量，因此，保证护理安全、预防护理不 良事件的发生应成为每一个护士自觉行为， 护士应不断增强责任心，加强护理理论学习， 善于观察分析和总结护理经验，消除护理不 良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促 进人类健康事业的发展。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
二病区8月不良事件分析报告
不良事件内容汇报
患者诊断：双眼年龄相关性白内障
一般情况：患者8月22日入院，双眼视力OD：， OS：指数/50cm 生命体征平稳，医师常规查体后给予对
症治疗
不良事件概述： 患者入院后常规对症治疗，于8月23日夜间值班护士曾亮巡视病房时发现患者跌倒于卫
生间，侧卧位，立即查看患者伤情，未发现明显不适。扶患者到病床取平卧位休息，测得患者生命体征平
稳，予以安抚。值班护士曾亮询问下告知左脚疼痛，立即通知值班医生并协助进一步处理，并上报护士长，
值班护士再次予以患者健康宣教，严密观察生命体征变化。
不良事件分级：Ⅱ级
不良事件原因分析
患者跌倒因果关联分析结果
责任护士入院宣教
不够深入全面
关于交接班，患者未在
病房，主管护士没有和
夜班仔细交接
核心制度， 交接班制度培训不到位，考核缺失 责任组长和护士长
没有严格查房和督导
患者不重视，关于护
士的宣教依从性较
差
患者跌倒
低年资护士的危机意识较
差，对有跌倒风险的患者无
预期监控和严密防护
1、入院宣教不全面深刻
2、关于交接班，工作人员无原则，
没有严格遵守交接班制度
3、对于依从性较差的患者沟通技巧
较差。
治标问题
对策制定
1、全科室进行核心制度培训，并卷面理论当场考核
2、鼓励不良事件发生护士及时止损，并进行自我分析
3、护士长和组长加强巡查病房，及时督导护士完善工作
4、正面引领护士的慎独精神，风险预控知识，高年资做好带头作用，训练强化护士临床习惯
5、指导高年资带教老师讲解预防跌倒知识课
6、严厉打击不负责任的交接班情况，组长参与责任护士交接班，及时督导发现交接班的疏漏。
7、护士长讲解沟通技巧，改善低年资护士沟通能力。
效果评价
1、护士交接班按流程严格执行，低年资护士提高了危机意识
2、责任护士整体护理效果提升
3、患者满意度提升
4、科室目前未在发生跌倒事件
1、风险预警知识培训缺失，高年资带教老
师教学不全面
2、责任组长和护士长没有严格查房和督导
1、核心制度，特别是交接班制度培训不到位，考核缺失
2、护士责任心欠缺，整体负责制执行不佳
治本问题
过渡问题
质量分析会参会签名