温病整理

【如何认识新感和伏邪理论，区别二者有何临床意义？】①感邪发病的方式不同。新感温病，感邪即发，病发于表；伏气温病，感受外邪，不即发病，过时而发，病发于里。②初起临床表现不同。新感温病，初起以发热微恶风寒、少汗、头痛、咳嗽、口微渴，苔薄白、脉浮数等肺卫表热证为主；伏邪温病，初起即见高热、烦渴、尿赤，舌红苔黄，或昏谵，舌绛无苔等气、营分里热证为主。③治疗不同。新感温病，初起治疗以解表透邪为主；伏邪温病治疗以清泄里热为主。④其他：病程，病情，预后亦不同。新感温病，病情较轻，病程较短，治疗得法易愈；伏邪温病，病情较重，病程较长，伏邪透尽方愈。意义在于阐明温病不同发病类型的机制，揭示其病机传变规律，使其更有效的知道临床辩治温病【讲述卫气营血辩证与三焦辨证的关系及意义？】卫气营血病变与三焦所属脏腑病变，既有联系，又有区别。联系：都可以分析温病病理变化，明确病变部位，归纳证候类型，掌握病程阶段和传变规律，从而确立治法，指导温病的治疗。区别：两种辨证方法各有侧重，互有短长。一般而言，卫气营血辩证长于辨析病变的阶段，浅深、轻重，三焦辩证长于辨别病变的部位、性质和证候类型，故在临床上，多以卫气营血辩证确定病变的浅深层次和发展趋势，再用三焦辩证确定病变部位和性质。应当将两种辩证方法相辅运用，经纬交错，才能更全面地指导温病辨证论治。综上，卫气营血辨证与三焦辨证类型不同，但其意义在于归纳温病的证候类型，分析温病的兵力变化，明确温病病变不为及病势轻重，掌握温病病机传遍，为确立治疗大法提供可靠依据.【温病中斑、疹、白是如何形成的？】斑疹的发生与邪热内郁，波及营血有关，但二者成因不同。斑多为热郁阳明，胃热炽盛，内迫营血，从肌肉血络外渍而成，形态呈点大成片不高出于皮肤，压制不退色。疹为邪热郁肺。内串营分，从肌肤血络外发，形态呈琐碎小粒大小，高出皮肤，压之褪色，二者在形成上有肺胃及营血的脏腑所偏和病位深浅之别，在表现上有肌肤和肌肉之深浅不同。白培则为湿热之邪流连郁阻气分，欲蕴蒸于肌肤致皮肤上，出现的内含透明浆液的白色疱疹，每随发热汗出而透发，多分布于颈胸腹等处。虽亦为疹，表现在皮肤上，但与斑疹之病因、病机、病位截然有别，为湿热在气分的特殊征象。【湿热类温病与温热类温病如何鉴别？】二类温病从病因上来看，前者感受温热病邪，后者感受湿热病邪；在病势上，前者起病急，传变快，后者起病缓，病程长，传变慢；症候上，前者纯热无湿，热重阴伤为主，后者有湿有热，阻遏气机为主；病变中，前者多位壮热，灼热，内闭动风，动血或阴竭阳脱，后者多身热不扬，以中焦或三焦并见，以发白培或蒙蔽心包。【赤芍与白芍在犀角地黄汤中的如何区别使用？】犀角地黄汤是治疗热盛动血之常用方，方中有犀角、生地、丹皮、芍药四味药，芍药应据病机酌选白芍或赤芍，若身灼热，谵妄，斑疹紫黑密布，脉数疾，证候属血中毒热较甚，用赤芍为宜，因赤芍苦寒，清热凉血活血。若证兼口咽干，午后夜间热更甚，脉数而细，舌干绛，证候属血热阴伤，当宜白芍，因白芍寒酸甘化阴，可滋养阴血。即二者之区别使用以血热炽盛及血热阴伤为辨。 【如何理解留的一份津液，便有一分生理？】吴鞠通说：“留得一分津液，便有一分生理”，强调了温病治疗中，应重视保护阴精，滋阴生津法及针对温热易伤津，这一病理而设，属于八法中的补发范为，此法不仅在温病后期常用，因后期易伤阴，特别是肝肾之阴，且在温病之始终，都应重视此法，只是要与祛邪法斟酌轻重。如温病初起，邪在气分，以透表泄卫为主，也可稍作养阴而不腻之品。邪入气分，热盛津伤，清热同时，佐以滋养阴津。邪滞下焦，肝肾阴伤，以滋补真阴为主。总之，本法虽属补法，在温病中，对驱邪也有间接作用，故在治疗中，应时时顾护阴津，只要阴津尚存，则病有生机，所谓留得一分津液便有一分生理即是此意【逆传心包的发生与哪些因素有关？】逆传心包为风温病中的一种传遍方式，指邪在肺卫不经气分而径传心包营分的病机和症候。之所以引起逆传。主要与下列因素有关。一感邪之轻重，如邪较甚者易发生。二正气不足，主要是素体心之气阴两虚，易之邪热内陷，三失治或误治，延误病机，使邪盛正虚，邪气内陷，四心肺同居上焦，一脏有邪可传他脏，或者说，上述几种因素的综合，或以哪一种为主的作用，可导致逆传心包的发生。【风温病如何体现以肺为病变中心的特点？】本病初起，风热病邪从口鼻而入，肺开窍于鼻。或从皮毛而入，“肺主气属卫”，外合皮毛，与卫气相通，风热外袭，卫气与邪相争，肺气被郁肺窍不利，出现发热重微恶寒，口微渴，咳嗽等肺卫失调之症候，正如叶天士言“温邪上受首先犯肺，吴鞠通说凡病温者始于上焦，在手太阴肺，概括了本病初期肺经受邪的特点。肺胃表症不解，则传肺经气分，肺热渐炽，以致邪热壅肺。肺失宣降，邪郁于肺，炼液成痰，或素体痰盛，又与热相合成痰热壅肺，肺与大肠相表里，肺中热邪可下移大肠呈肠热下痢，或肺中痰热，致肺气不降及热灼阴津影响大肠传导气机，致腑气不通而成肺热腑实。肺热顺传于阳明，可出现阳明气分之无形之高热或阳明腑实之有形热结证，肺卫不解也可逆传心包出现心包营分证。本病病变中心以肺为主，也可下传中焦胃，故后期多出现肺胃阴伤，为邪热伤津之故。可见本病从始到终，在脏腑上表现了肺为病变中心的特点。【银翘散与桑菊饮的组成及主治有何异同，二者如何区别使用？】银翘散与桑菊饮均为辛凉解表方剂，适用于风热侵犯肺卫之证，但两者清解之力有轻重区别。银翘散中荆芥、豆豉等辛散透表之品合于大队辛凉药物中，其解表之力较胜，故称为“辛凉平剂”，且银花、连翘用量大，并配竹叶，清热作用较强；桑菊饮多为辛凉之品，力较平和，其解表之力较逊于银翘散，为“辛凉轻剂”，方中杏仁肃降肺气，止咳作用较银翘散为优。所以风温初起邪袭肺卫而偏于表热较重，以发热微恶寒、咽痛为主症者，宜用银翘散；偏于肺失宣降，表证较轻，以咳嗽为主症者，宜用桑菊饮【温病实风与虚风如何鉴别？】二者为温病中常见证候，主要从病势、热型、抽搐及舌脉等方面来鉴别。实风起病急，病程短，抽搐频繁有力，牙关紧闭，颈项强直，甚则角弓反张，伴高热神昏，脉弦数有力。虚风起病缓，病程长，时作时止，证见手足徐徐蠕动，口角或眼角微微颤动伴见低热，五心烦热，口干，耳聋，舌绛枯萎，脉细无力。 【如何理解透热转气的含义？】叶天士说”热营犹可透热转气“的含义指邪入营分，其气分深血分浅在清营泻热同时，尚可翼其营分邪热，从气分透出表达而解，吴鞠通在此原则下创清营汤一方，方中清泄营热之中，又用竹叶、银花连翘辛凉质轻疏散制品，使营热透出气分，可谓透热转气之具体体现。据此现代医家多引申其意，认为透转之品不仅仅限于清营汤中几位辛凉质轻药物，临床中凡事营分证兼有气机不畅者，如痰热食滞燥屎淤血气郁等皆应在清泄营热止同时，使用清热化痰消导积滞，通下燥屎，活血祛瘀疏肝理气治法，使气机畅达营热外达无阻，可缩短病程提高治愈率，进而把该治则的含义由狭义转为广义。【为什么湿温病变中心多以脾胃为主？】湿温是感受长夏之际之湿热病邪所致，湿土之气，同类相召，易伤脾胃，因脾为湿土之脏，胃为水谷之海，同属中土，且脾喜燥恶湿，气机主升，胃喜湿恶燥，气机主降，二者喜恶相反，气机升降相宜。湿热之邪由口鼻皮毛而入，湿易困脾，热易伤胃，治脾胃功能失调，其运化受纳障碍，则可致内湿饮食停滞，气机阻滞而见，胸闷脘痞，腹胀呕恶纳呆等症。且在病变中若素体中阳偏虚，邪从湿化而病偏于太阴脾，发为湿重于热。若素体阳旺者，则邪从热化并偏于阳明胃，发为热重于湿，可见湿温病变中心以脾胃为主，是由湿热邪气性质及脾胃的功能特点，所决定的。【如何理解吴鞠通所说伏暑暑湿湿温证本一源，前后互参，不可偏执？】伏暑暑湿湿温证本一源，前后互参，不可偏执，指出了三者在发病季节上前后不同，暑温发于盛夏，湿温发于长夏，而伏暑发于秋冬，在症候上三者均可表现出暑热与湿的特点，及症候本于一源，暑邪与湿邪。但在初起症候及病机演变上各有特点，应当详变，暑温起病急，初期多见阳明气分高热症，即使挟湿仍以暑热为主。湿温则起病缓，初起湿重于热，尤多见湿遏卫气证，病变中心在脾胃，且易留恋气分，易见白培，少见营血分证。伏暑起病较急，初起或见暑热在营，或见暑湿在气，但均兼表证为其特点，病变中暑热入营具有暑温特点，而暑湿在气又具有暑兼湿之特点。可见吴鞠通所言指出了三者的症候有相似之处是因其病因均以暑与湿有关，但三者不可等同，还需在辨病和辩证上有所区别。【丹砂与斑疹形态有何异同？】丹砂时行疾病的外在体征，以其全身肌肤潮红，皮肤上密布针尖大小砂疹为其特点。其与斑均为皮肤色红，但丹砂呈现均匀潮红，无正常皮肤，上布疹点压之褪色。斑则呈点状或片状，斑之间有正常皮肤，压之不退色，丹砂与疹均属皮下丘疹，高出皮肤扶之碍手，但丹砂之疹，与全身皮肤潮红并存，且疹形细小均匀。疹则无皮肤潮红，疹间皮肤正常，且疹点较丹砂疹大，而且分布不均匀。【鉴别春温于风温的临床意义？】春温与风温时发生在春季的常见温病，初起以肺卫表证为主者是新感风温，初起即见里热炽盛者是伏邪春温。临床区别二者主要通过初期证候，进而明确其病因，病位，病机传变及病情轻重，为治疗用药及预防提供依据。如春温的病位深，传变无规律，病情重，或在气，或在营血，或在心包，甚则热灼真阴，阴虚风动，或出现邪陷正衰之危证，治疗及时，果断，且祛邪不忘透邪，时时顾护阴精。风邪为新感，危机一般是由浅入深的规律传变，且病变初期在肺卫，病邪不解则以肺卫上中焦气为主，邪盛正虚者也可以逆传心包，治疗可根据其传变遵卫气营血阶段治疗大发，即汗之，清气，清营，凉血，可预知邪入，早于扶正等。总之区别二者得意义在于更有效的治疗和预防温病 【简述温病与伤寒关系？】温病与伤寒都属于外感类疾病，正如《素问*热论》所说“今夫热病者，皆伤寒之类也”其中“伤寒”言其一切外感热病。汉代张仲景所著《伤寒论》是一部外感热病之专著，其内容详于寒而略于温，在晋唐以前，多以伤寒论方法治疗温病，其后对温病认识逐渐深化，宋以后出现寒温分治，明清时温病学说托却伤寒，自成一体，形成以整套因证脉治系统完善的理论体系，有效的指导着临床热病之辨治。温病学说与《伤寒论》是源与流，继承与发展的关系。【营分证与热馅心包有何不同？】营分证标示着病位较深，热馅心包标示着脏腑病变，二者都可见神志异常，但营分证之神志异常由营热循脉及心，侵扰心神而见时有谵语或心烦，心包症状较轻而主要以营热阴伤为主。热馅心包是热邪直接内陷，心包机窍被阻，心不能主持神明而见神昏而昏愦，舌蹇，肢厥，心包症状较重而全身营分证不显，二者都涉及到心包及营分，只是侧重不同，但也可以互相转化。【谈谈温病动风一证的辨治？】温病动风一证，有虚有实，实者多因风火痰热，虚者多为肝肾阴伤。就实证而言，有在卫，在气，在营，在血之不同。卫分动风因卫热不解，内迫肝经，证见寒热并见，时有抽搐，但抽搐时间短，热退即止，方用银翘散加羚羊角，钩藤、桑叶、菊花等。气热动风则见高热，汗多，口渴，四肢抽搐，苔黄燥，脉洪大而弦数，治以清气泄热为主，佐以凉肝熄风，方用白虎汤加羚羊角、钩藤、僵蚕等。若证见身体灼热，手足燥扰，时有谵语，颈项僵直，角弓发张，舌质紅绛，脉细弦数，为热入营分，引动肝风，治当清营泄热，凉肝熄风，方宜清营汤合羚角钩藤汤。若灼热燥扰，神昏谵妄，斑疹密布，色呈紫黑及出血证，四肢抽搐，角弓反张，舌质紫绛，脉弦数，证属血热动风，用凉血散血之犀角地黄汤合羚角钩藤汤。温病后期，证见低热，手足蠕动，甚或慹，口角颤动，筋惕肉润，或心中譫詹大动，形消神倦，面齿晦黑，舌干绛或紫晦，脉虚弱，为肝肾阴虚，筋脉失于濡养之阴虚风动，治以滋补真阴，潜阳熄风，方宜三甲复脉汤或大定风珠。可见，动风一证，既要辨虚实，又要辨病位，临证时细细审辫。【黄连阿胶汤与连梅汤二方在主治上有何异同？】黄连阿胶汤与连梅汤为温病中治疗心肾不交之常用方，均具有清泻心火，滋补肾水之功，但黄连阿胶汤中清心火力量较强，偏治温病后期，心火亢于上，肾水亏与下之心烦不得卧，舌红，苔黄，脉细数之证。连梅汤则以阿胶、生地、麦冬、乌梅等酸甘化阴，甘寒生津养液为主，兼用黄连清泻心火，偏治温病后期，肾液亏于下，不能上济之消渴不已，心热烦躁，舌红苔黑，脉细数之证。可见二方一以清心火为主，一以滋肾水为主，并以交通心肾为目的。【如何理解吴鞠通提出的湿温三禁？】吴氏在《温病条辨》中言“„„汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解”。即湿温初起湿重于热，湿遏卫阻证见恶寒头痛，身热不扬，无汗，身重等，不可误诊为伤寒表证而误用辛温发汗，否则助热动湿，致湿热蕴蒸，上蒙清窍，而见神昏，耳聋等症。湿温多见胸闷脘痞不饥之气阻滞证，若误诊为积滞内停而用苦寒攻下，除湿阻未除，则重伤脾阳，致脾气下陷而洞泄不止。湿温多见午后热甚，病程长，热难退及口干不欲饮之证，若误诊为阴虚发热而投甘寒滋腻阴柔，则反致湿邪更加滞着难化，病势缠绵。吴氏所言“三禁”，是指湿温病之诊断上要与容易相混淆的病证即伤寒表证、积滞内停及阴虚发热相鉴别，若属湿温的病证表现，当禁用辛温大汗，禁苦寒攻下，禁滋腻润补。