成人股骨头缺血性坏死PPT

激素性股骨头缺血性坏死： A：有以下三种学说：
a、脂肪栓塞：长期使用肾上腺皮质激素，可使脂 肪在肝脏沉积，造成高脂血症和全身脂肪栓塞， 导致脂肪球粘附在股骨头软骨下骨终末动脉血管 壁上，造成血管栓塞，形成头坏死。另一种观点 认为激素使股骨头髓内脂肪细胞增多，体积增大， 使髓内压增高，同时将骨细胞挤向一边，导致死 亡。另外脂肪经脂溶后形成最微小的脂酸，进入 骨细胞，在骨细胞内形成脂肪再结合，导致骨细 胞坏死。
d、骨折后的复位与内固定：复位与内固定延 迟，坏死率增加。因复位后，扭曲的血管可能 会得到修复。复位和内固定的质量与股骨头发 生坏死有密切关系，复位中影响最大者为股骨 头旋转，其次是复位和手术中过度牵引或骨折 分离。至于内固定方法尚有争论，目前推荐三 枚空心加压螺纹钉固定。
非创伤性股骨头缺血坏死：
0期：无症状，X线片正常 。
Ⅰ期：是X射线表现正常，或有轻度弥漫性骨质疏松， 50%患者有疼痛和髋关节活动受限症状，骨的功能性检查 可能检测出阳性结果;
Ⅱ期：X线片示广泛的骨质疏松，有散在的骨硬化或囊性 变，股骨头的轮廓正常，髓芯活检肯定有组织病理学的改 变，临床症状明显
Ⅲ期：X线片示股骨头内硬化、囊变，股骨头塌陷大于 2mm，有新月征，关节间隙正常，临床症状明显加重
组织学：可见坏死区被纤维血管区
隔开。
二、 诊 断
（三） 影像学检 查
是本病诊断、分期的主要手段与依据
（1）X线检查 是诊断股骨头坏死最简单、最实用的方法。 （2）放射性核素扫描 采用99mTc磷酸盐骨扫描方法诊断 各种骨病临床应用已20余年。对AVN诊断敏感性高达80%， 比常规X射线检查更早地反映病变情况。常见的骨显示图 像表现为病灶对示踪剂吸收增加形成热区，提示局部有血 管及骨组织再生，病变区周围有修复活动。示踪剂的吸收 程度与病情的严重性无正相关。 （3）计算机断层扫描（CT） （4）磁共振（MRI）骨缺血性坏死表现为关节下区的局 部异常低信号，可分4型：均匀；不均匀；环状；带状。 目前，普遍认为MRI是股骨头坏死早期诊断的最佳方法之 一。
c、骨质疏松：长期使用激素造成股骨头软 骨下骨骨质疏松，因轻微压力而发生骨小 梁骨折，因成骨细胞活力减少，骨折不能 愈合，细微损伤积累对抗力下降，出现塌 陷，骨细胞和毛细血被压缩，最终导致骨 坏死。这种观点是早年观点，目前逐渐被 推翻，目前以a、b两种观点为主。
（二）病理变化过程
2、修复期 ①松质骨：邻近死骨的活骨髓内的未
股骨头缺血性坏死
周鑫
临床地位
2、发病原理：
创伤性股骨头缺血性坏死：以股骨颈骨折为例。
股骨颈骨折后，极易造成股骨头缺血性坏死， 发生率各种文献报道不尽相同，教材中为23% －86%，跨度较大，中医骨伤科学中为2040%，实用骨科学中为23%。
A、正常股骨头血液供应：a.外骺动脉；b.下干 骺动脉；c.内骺动脉，以外骺动脉为主，供应 股骨头的外上部分。
1、髋关节结核； 2、强直性脊柱炎； 3、髋关节骨性关节炎。
四、治 疗
治疗原则（治疗从以下三方面着手）： ①解决血液循环障碍，促进骨坏死修 复——治疗本病的基本方法。②防止塌 陷——保留髋关节功能，防止晚期骨关 节炎的关键。③纠正塌陷和增生变形— —针对晚期患者的治疗方法。
（二）手术治疗ຫໍສະໝຸດ 1、髓芯减压术：适用于Ⅰ、Ⅱ期。作用： 通过减压，降低骨内高压解除骨内静脉 郁滞，改善血液循环，以促进修复。
修复过程顺利，坏死区骨小梁可重建有足够抵抗 力的新骨，变形的软骨及软骨下板与其下方的组 织重新连接，表层碎裂关节软骨亦可恢复其连续 性。但已形成的不平整股骨头可导致髋关节不同 程度的退行性变，又可在已修复和尚未修复的坏 死区间隙中被一些无定型物质充填，使间充质细 胞、血管组织停止生长。
可见坏死区呈现 白色，与正常组织 间被红色的 血管再 生区隔开。 （箭头 所指）
股骨头血供及缺血示意图
B、股骨颈骨折后发生股骨头缺血性坏死影 响因素：
a、年龄：儿童和青壮年坏死率较老年人高。 儿童和青壮年发生骨折时暴力强大，骨折 移位和血管损伤严重。儿童还有解剖特殊 性(已前述)。
b、骨折线的高度：骨折线越高，坏死率越
高。此原因与外骺动脉进入头部的走向有
关。
c、骨折原始移位程度：移位越严重，坏死率 越高。因为其损伤血管的机会增加。有人统计 GardenⅠ型坏死率16%，Ⅲ、Ⅳ型27.6%，又 有文献报道，轻度移位15.7%，中度35.7%， 重度51%。
分化间质细胞和毛细血管内皮细胞增生，向坏死 骨小梁间隙浸润→取代坏死骨髓→间质细胞在坏 死骨小梁表面分化为成骨细胞→形成新生网状原 始骨→形成板层骨→坏死骨小梁包裹→单位体积 内骨质增多，X片示局部骨密度增高→新生活骨 （板层骨）取代包裹的坏死骨。上述过程由坏死 的边缘与活骨交界处逐渐向关节面方向发展，坏 死骨的不同部位修复过程各不相同。
Ⅳ期：骨关节炎期，X片示股骨头塌陷，关节间隙变窄， 关节软骨丢失，临床症状疼痛明显，髋关节各项活动明显 受限。
新 月 征
核素三相骨扫描检查（略）
骨髓功能检查
数字图象分析：
较X片可提早9-18个月诊断。用普通X片 线置于多光谱彩色数据系统上，进行校 正处理，坏死区在彩色图象上呈蓝色。
三、鉴别诊断
2、股骨转子间区截骨术：适用于Ⅱ、Ⅲ 期患者，坏死范围较小或不超过股骨头 总面积2/3者。作用：通过截骨将使未发 生坏死的坚硬部位承受压力，避免病变
部位受压，为自身修复创造条件。此方
法目前较少采用（做此手术后再做人工
关节会有很大的困难）。具体有内翻楔
状截骨术、内翻后倾截骨术、经转子间 前旋转截骨术。
肉眼可见软骨下出现空隙 • X线片上可见半月形透亮区（新月征）
③软骨：修复期还可出现滑膜细胞增生→形成 血管翳样结构→活的关节软骨表面吸收→负重 区塌陷后→表面软骨坏死、纤维变性、碎裂， a、关节液向裂隙灌注、传递压力→肉芽组织 老化。b、溶解的死骨碎屑和蛋白质分解产物 回流入关节腔→关节腔炎症进一步发展。
经转子间前旋转截骨术
谢谢！