手术室不良事件的防范措施PPT医学课件
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手术室不良事件的防范措施
对于需要临时添加的物品，必须经过 严格的核对和记录。
在手术过程中，严禁将与手术无关的 物品带入手术室，以防止物品遗留体 内。
防止患者意外伤发生
对于意识不清或者躁动的患者， 要采取适当的约束措施，并在手 术开始前检查患者是否有压疮等
皮肤损伤。
在进行神经外科等精细手术时， 员工隐私
03
在报告不良事件时，应保护涉及人员的隐私，避免泄露个人信
息。
不良事件记录和档案建立
1 2
详细记录不良事件
对每一起不良事件进行详细记录，包括事件发生 时间、地点、涉及人员、事件经过、处理措施等 。
建立不良事件档案
将记录的不良事件整理归档，以便后续分析和改 进。
3
定期备份和保存
02
术中防范措施
严格执行手术操作规范
术前认真核对手术患者及手术 部位，对于大型手术或者危重 患者要提前做好术前讨论和应 急预案。
术中严格执行无菌操作，遵循 手卫生规范，防止交叉感染。
对于特殊手术，如涉及植入物 的手术，要确保所有植入物都 经过严格的检验和记录。
防止手术器械或物品遗留体内
在手术开始前和关闭体腔前，巡回护 士和器械护士要认真清点手术器械、 纱布、缝针等物品，并做好记录。
经过专业培训
新进员工需经过医院和部门的培训，包括安全教育、操作规程、应 急预案等，考核合格后方可参与手术室工作。
定期进行手术室安全培训
强化安全意识
定期组织手术室工作人员参加安全培训，加强安全意识，让员工 了解并掌握相关的安全知识和技能。
提高操作技能
针对手术室工作的特点，开展专项技能培训，提高工作人员的操 作技能水平。
06
环境和管理
环境和管理
手术室护理安全隐患及措施ppt课件
疗水平。
实施手术室护理安全措施的重要性
保障患者安全
通过实施有效的手术室护理安全措施，可以确保患者在手术过程 中的安全，降低医疗事故风险。
提高护理质量
安全措施的执行有助于提高手术室护理质量，提升医院整体医疗 水平，增强患者信任度。
有利于医疗纠纷预防
有效的安全措施可以减少医疗纠纷的发生，维护医院声誉，和谐 医患关系。
日期:
手术室护理安全隐患及措施ppt课 件
汇报人：
目 录
• 引言 • 手术室护理安全隐患分析 • 手术室护理安全措施 • 总结与展望
01
引言
手术室护理安全的重要性
患者安全保障
手术室是医院内高风险区域之一 ，确保护理安全是保障患者生命 健康的重要环节。
医疗质量提升
优质的手术室护理能提高手术成 功率，减少并发症，提升整体医 疗质量。
课件目的和学习目标
课件目的：提高护理人员对手术室护理 安全隐患的认识，掌握相关防范措施， 确保手术室护理安全。
学习防范和应对手术室护理安全隐患的 策略和措施。
掌握常见手术室护理安全隐患ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ识别方 法。
学习目标
了解手术室护理安全的重要性及隐患分 类。
02
手术室护理安全隐患分析
人员因素导致的安全隐患
。
设备与环境改善
设备更新与维护
定期更新手术室设备，确保设备性能稳定可靠； 加强设备日常维护和保养，减少故障风险。
手术室环境监控
加强对手术室环境的监控，确保温度、湿度、洁 净度等关键指标符合手术要求，降低感染风险。
应急处理能力提升
完善手术室应急预案，提高护理人员应对突发事 件的能力，确保手术过程中患者安全。
护理不良事件报告及管理制度PPT课件
护理人员安全意识不足
部分护理人员在工作中存在安全意识淡漠的问题，需要加强安全 教育和宣传。
护理记录不规范
部分护理人员在记录护理过程时存在不规范、不准确的情况，需要 加强护理记录的规范和管理。
应急预案不完善
部分医疗机构在应对突发事件时缺乏完善的应急预案和演练机制， 需要加强应急预案的制定和演练工作。
THANKS
危害程度
不良事件可能导致患者身体或心理伤害，延长住院时间，增加医疗费用，甚至 可能导致患者死亡。同时，不良事件也会对医护人员造成心理压力和负面影响 。
02
报告流程与规范要求
发现与上报机制建立
护理人员在日常工作中应随时 留意可能存在的不良事件。
一旦发现不良事件，应立即向 科室负责人或护士长报告。
科室负责人或护士长接到报告 后，应及时核实情况，并上报 至医院护理部。
报告内容填写指导
报告内容应真实、准确、完整， 包括患者信息、不良事件发生时
间、地点、经过、结果等。
报告人应客观描述不良事件，避 免主观臆断和夸大事实。
如有相关证据或资料，应一并附 在报告中。
审核流程及责任人明确
01
护理部接到报告后，应 及时组织专家对报告进 行审核。
02
审核内容包括报告的真 实性、准确性、完整性 以及处理建议的合理性 等。
03
审核结果应及时反馈至 报告人和相关科室，并 明确责任人和处理措施 。
04
对于重大不良事件，医 院应组织相关部门进行 根本原因分析，并制定 改进措施。
03
管理制度体系完善
政策法规背景介绍
国家卫生健康委员会等相关部门发布 的护理不良事件报告及管理制度政策 法规；
政策法规对医疗机构在护理不良事件 管理方面的职责和要求。
手术室相关护理安全防范措施ppt课件
黄河三门峡医院 河南科技大学附属医院
严格执行物品清点制度
手术开始前器械护士应对所有器械及敷料 做全面检查、整理，做到定位、定量放置， 与巡回护士共同清点器械、敷料等物品数 目两次，巡回护士将数字准确记录在手术 护理记录单上，术中临时增加的物品应及 时补记。
黄河三门峡医院 河南科技大学附属医院
体腔或深部组织手术时宜选用显影纱布、 纱垫，凡胸、腹腔内所用纱垫一端必须有 兰色长带，且长带尾端应放在切口外，严 防纱垫遗留体内。
黄河三门峡医院 河南科技大学附属医院
手术部位安置错误因术前未标识、安置体 位前未仔细核对病历、X线片、CT、MRI 结果等，而导致手术部位安置方向错误。
黄河三门峡医院 河南科技大学附属医院
用药、输血错误输血、用药时核对错误； 药物标识不清导致误用；执行口头医嘱有 误等。 神经功能受损在手术过程中因约束带过紧 或双上肢过度外展，导致局部神经长时间 受压而影响神经功能。
黄河三门峡医院 河南科技大学附属医院
重点环节的查对制度
严格核对患者信息护工到病房接患者时， 凭手术通知单对照病历及手腕带与病房护 士一起核对科室、床号、姓名、住院号、 手术名称、手术部位及手术时间，以及术 前准备执行情况、需带入手术室的物品等， 病房护士在《手术患者交接安全核对记录 单》上签名；患者送到手术室后由巡回护 士根据《手术患者交接安全核对记录单》 再次核对上述各项；
黄河三门峡医院 河南科技大学附属医院
增强法律意识，强化服务理念加强护士法 律意识教育；加强业务技能培训，树立以 患者为中心的服务观念，尊重爱护患者， 培养主动服务理念，善于运用手术室护理 质量反馈提高手术室护理质量。
黄河三门峡医院 河南科技大学附属医院
重点环节的交接制度
手术室感染预防与控制PPT课件
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22
（四）无菌物品管理手术室感染预防与控制
.
23
（五）医务人员在手术操作过程手中术室应感染当预遵防与循控制 无菌技术操作原则
.
24
无菌器械桌的摆放
手术室感染预防与控制
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25
手术室感染预防与控制
洗手护士检查包内消毒指示卡后将其放在无菌桌右下 角。 无菌包布铺于器械桌，四周下垂至少30cm。
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感染控制的措施
手术室感染预防与控制
健全感染 控制制度
环境的管理 进入手术室人员的管理
感染手术处理
外科刷手 及手消毒
无菌物品管理 无菌. 技术
16
感染控制的措施
手术室感染预防与控制
（一）健全感染控制制度 1、树立手术室人员人人管我，我管人人的预 防感染意识； 2、制订《手术室医院感染管理制度》、《手 术室消毒隔离制度》、《连台手术医院感染预 防与控制操作规程》、《外来器械医院感染管 理制度》、《手术室质量控制标准》等感染控 制制度，健全感染控制制度体系，并组织护理 人员学习； 3、科内设专人负责手术感染监控工作，促进有效预防手术感染； 4、组织成立科室感控管理小组，每月至少召开一次感染管理会议并记录。科室感 控小组每月进行感染管理工作质量检查与不定期抽查，. 组织感染知识培训，并对自 查情况分析总结，对培训效果实行评价并记录，体现持续质量改进 。 5、护理人员定期轮岗，训练与提高业务水平与无菌观念，掌握预防感染基本知识 和技能；
统计，每年发生约50万例手 术部位感染，在我国手术部 位感染（SSI）居医院感染 的第三位，是外科主要的 医院感染。
3
手术室感染预防与控制 .
手术室感染预防与控制
医院感染防控，必须警钟长鸣
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（四）无菌物品管理手术室感染预防与控制
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（五）医务人员在手术操作过程手中术室应感染当预遵防与循控制 无菌技术操作原则
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无菌器械桌的摆放
手术室感染预防与控制
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手术室感染预防与控制
洗手护士检查包内消毒指示卡后将其放在无菌桌右下 角。 无菌包布铺于器械桌，四周下垂至少30cm。
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感染控制的措施
手术室感染预防与控制
健全感染 控制制度
环境的管理 进入手术室人员的管理
感染手术处理
外科刷手 及手消毒
无菌物品管理 无菌. 技术
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感染控制的措施
手术室感染预防与控制
（一）健全感染控制制度 1、树立手术室人员人人管我，我管人人的预 防感染意识； 2、制订《手术室医院感染管理制度》、《手 术室消毒隔离制度》、《连台手术医院感染预 防与控制操作规程》、《外来器械医院感染管 理制度》、《手术室质量控制标准》等感染控 制制度，健全感染控制制度体系，并组织护理 人员学习； 3、科内设专人负责手术感染监控工作，促进有效预防手术感染； 4、组织成立科室感控管理小组，每月至少召开一次感染管理会议并记录。科室感 控小组每月进行感染管理工作质量检查与不定期抽查，. 组织感染知识培训，并对自 查情况分析总结，对培训效果实行评价并记录，体现持续质量改进 。 5、护理人员定期轮岗，训练与提高业务水平与无菌观念，掌握预防感染基本知识 和技能；
统计，每年发生约50万例手 术部位感染，在我国手术部 位感染（SSI）居医院感染 的第三位，是外科主要的 医院感染。
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手术室感染预防与控制 .
手术室感染预防与控制
医院感染防控，必须警钟长鸣
护理不良事件风险与防范措施 ppt课件
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药品管理混乱
表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放， 内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏 药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
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不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程
不严格执行护理分级制度
表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理 措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮； 违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘 在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让 家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带 造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起部分 组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或 备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作 不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷 造成冻伤等。
ppt课件
4
目的：
明确护理风险所在 掌握风险发生规律 提高风险防范能力 有效回避护理风险 为病人提供安全的、有序的、优质护理。
ppt课件 5
不良事件类型
1.护理差错事故
责任心不强
工作疏忽 不严格执行规章制度
违反技术操作规程
ppt课件
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不良事件类型
2.意外事件
由于无法抗拒的因素，导致患者出现难以
预料和防范的不良后果。
例如：
过敏性休克 跌伤 烫伤 自杀
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不良事件类型
3.护理纠纷
是指护理人员在护理服务过程中，护患双方出 现的争执。 如：患者及其家属对护理人员态度、工作责任心、 技术操作的不满意而引发的投诉。
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不良事件类型
4.并发症
是指在诊疗护理过程中，患者发生了现代医 学事件能够预见但却不能避免和防范的不良 后果。 例如：
手术室安全管理ppt课件
七、若病室术前准备不完善，手术室可拒绝接病人，待完善术 前准备后由病房护送至手术室。
八、手术结束后，将病人随同病房带来的一切用物送回病房。 由术者、麻醉医师、手术室护士、工人一起护送病人，以防回 病房途中发生意外，包括局麻病人。
九、接送病人时注意病人安全。尤其是特殊病人如：神志不清 、脑危象、严重外伤、休克等随时有病情变化的病人应有一名 医师陪同护送至手术室，以保证病人安全。
二、清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间的创口敷料、绷带以及消毒手 术区的纱布、纱球彻底清理，于手术开始前全部送出手术间。
三、器械护士应及时收回手术中使用过的器械，收回结扎、缝扎线的残端；医生 不应自行拿取器械，暂不用的物品应及时交还器械护士，不得乱丢或堆在手术区 。
四、深部手术填入纱布、纱垫或留置止血钳时，术者应及时报告助手和器械护士 ，防止遗漏，以便清点。若做深部脓肿或多发性脓肿切开引流时，创口内填入的 纱布、引流物，应将其种类、数量记录于护理记录单上，术毕手术医生再将其记 录于手术记录内，取出时应与记录单数目相符。
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查对制度
查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施 ，因此护士在工作中必须严肃认真一丝不苟，严格执行“三查 七对”，才能保证病人的安全和护理工作的正常进行。
一、医嘱查对制度
（一）处理医嘱后应查对并签全名。
（二）对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。
（三）抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍， 经双方核实无误后，方可执行，并暂时保留用过的空安瓶，经 二人核对后再弃去。
紧贴于旁边进行组织检查，以免不慎被组织黏附、带走，造成物品清点 不清。 九、麻醉医生和其他人员不可向器械护士要纱布、纱垫等物品作他用； 麻醉台放置的小毛巾或其他形状的垫子，不可与手术用的纱布、纱垫雷 同，以免混淆。 十、开展大手术、危重手术和新手术时，手术护士应坚持到底，不得中 途换人进餐或从事其他工作。特殊情况确需换人时，交接人员应到现场 当面交清器械、敷料等物品的数目，共同签名，否则，不得交接班。
手术室安全管理ppt课件
际手术方式,术中用药、输血的核查，清点手术用物 才递缝针
，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、
引流管，确认患者去向等内容。
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核查方法
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核查方法
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Speak out （说出来）
所有核查内容说出来（大胆地说，清楚 并响亮地说）
疑问说出来、别人的错误说出来
“Time-out”最初为体育比赛用语，意指“ 暂停片刻”，我们称之为“停一停，查一 查”
，“Time-out”程序讲求的是手术工作人员的 团队精神，要求有主动沟通。在进行“Timeout”时，手术医生、麻醉医生及手术室护士三 方都应停下手头的其他工作，共同核对，并使 用积极的语言交流方式：如有疑问时及时打断 说“请再说一遍”，核对完成后清晰大声地说 出“核对正确”，而不是以沉默的方式表示默 认。通过“Time-out”的实施，加强手术团队 齐心协力的合作伙伴关系。
（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、
手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护
士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际
手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完
整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
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可编辑课件PPT
手术安全核查制度
六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无 误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况 需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同 核查。
护理不良事件PPT课件
相关概念
3、护理事故
在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接 造成病人死亡、残疾、组织器官损伤，导致功能障碍 的严重质量缺陷。
4、护理不良事件
指治疗和护理过程中以及医院运行过程中，任何
可能影响患者治疗护理效果，增加患者痛苦和负担， 并可能引发护理纠纷或护理事故，以及影响护理工 作正常运行和护理人员人身安全的因素和事件。
骨科，7 心内科，4 呼吸科，7
手术室，1
妇科，2
消毒供应中 心，5
泌外科，3 康复科，2
消化科 眼科 心内科
神外科 新生儿科 骨科
眼科，3 新生儿，7
神内科 康复科 手术室
肾内科 泌外科 妇科
消化内科，6 神外科，10 神内科，15
肾内科，4 重症科，3
普外科，9
重症科 消毒供应
普外科 呼吸科
重点关注问题： 跌倒坠床在不良事件中的发生率最高。
跌倒坠床
69 6 1 6 0 0 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0
管道滑脱
0 2 4 0 2 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0
给药缺陷
1 0 0 0 2 0 0 1 01 0 1 0 1 0 0
其他不良事件 8 3 4 0 1 3 2 2 0 1 2 0 1 0 1 1
手术科室不良事件例数
2
功能障碍、住院时间延长或费用增加
3
严重药物不良反应或输血不良反应
4
因医疗器械或设备原因给患者或 医务人员带来伤害
5
因陪护人员的原因给患者带来的伤害
6
严重院内感染
7
门急诊、保卫、信息等其他不良事件
护理不良事件50例
1、错漏重要治疗一次或一般性治疗超过3天者。 2、错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床处置。 3、错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用药。 4、将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后2小 时以上者。 5、易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试验即给药。 6、输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过 期的液体。