2015下手术室不良事件
2015年第一季度护理不良事件汇总
2015年第一季度护理不良事件汇总第一篇：2015年第一季度护理不良事件汇总护理不良事件汇总通报2015年第一季度谷城县人民医院护理部2015年3月30日护理异常情况1：胸管脱落2014年12月28日2时5分，星期四，患者钟明军，住院号37599，自发性气胸入院，行胸腔闭式引流术，当时夜间2时翻身时无意间将胸管拔出，立即封闭伤口，重新置管。
定性：无后果事件原因分析：1手术操作固定不牢。
2医护人员宣教不到位，未引起患者及家属足够重视。
3护理人员巡视病房不及时。
科室处理意见及整改措施：1.全科集中分析讨论。
2.医生手术操作时规范固定的方式及固定的材料，确保牢固、安全。
3.护理人员加强相关知识宣教，使患者及家属对管道的重视性及脱落有足够的认识。
4.督促护理人员加强巡视，及时发现工作中的安全隐患。
护理不良事件2：漏执行医嘱2014年12月31日14时52分，护士执行医嘱（化验）后未及时打印条码，导致该医嘱漏执行，于6天后发现，及时给予补充抽血检验。
定性：无后果事件原因分析：1主班工作量大，过于忙碌。
2执行医嘱时注意力不集中。
3未养成下班前重新检查工作完成情况的职业习惯。
科室处理意见及整改措施：1.及时给予补充抽血检验2全科集中分析讨论.3.全科再次学习医嘱查对及其它的护理核心制度。
护理不良事件3：用药错误2015年2月12日15时，患者行胃造瘘术后第一天，医师开具医嘱葡萄糖加电解质由造瘘管注入，因其剂量与平时静滴医嘱内容相同，王玉平同志执行时未严肃认真查对用法，惯性思维，采用了静滴方式。
事件发生时病人所处状态：治疗，二级护理事件发生后病人损害的状态及后果：无损害，无不良后果定性：无后果事件原因分析：1、处理医嘱错误2、药物用法错误3、惯性思维，未切实落实查对制度。
科室处理意见及整改措施：1、当事人已认识到自己错误，明白认真查对的重要性。
2、科室每月一次集体剖析不良事件，引以为戒。
3、发挥集体的力量杜绝不良事件：与医生沟通，特殊用法、用量的医嘱及时给予护士提醒。
20150722第二季度护理不良事件(未打)
原因分析
1
护士宣教力度不够
2
2
家属疲劳陪护
家属拍背过程中未保护导管，导致引 流管脱落。
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整改措施
1 2
科室 妇科 神经内科
上报例数 1 3
呼吸内科
内分泌科 心内科
2
2 1
神经外科
普外科 泌尿外科
2
1 2
骨科一 儿科二 儿科一
1 3 3
心胸外科 ICU 老年病科
1 1 1LOGO
本季度不良事件分类索引
事件类型
药物事件
数量
11
事件类型 公共设施事 件 患者不满意
烫伤事件
数量
1
管路事件
医嘱漏执 行 医疗处置 事件 标本采集 事件
3
4
责任人给予扣除缺陷分20分
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药物事件六
患者老年女性，神志清，5月2号以2型糖尿病 收入院。佩戴胰岛素泵治疗，5月5号早10:00 测餐后血糖17.5mmol/L，立即回顾菜单查看 泵入胰岛素量6个单位，护士长查看医嘱实际 泵入量应为8个单位，发现该医嘱是值班医生 5.3号22:19下达，当班护士未及时在白板上改 为8U。及时遵医嘱追加胰岛素2U,11:20测血糖 10.2mmol/L。患者不知情，未造成不良后果 。
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原因分析
•2、护士
随意简化 流程（将1： 00、9:00 口服药一 次发放给 患儿家属）
•1、年轻护
士安全意识 差，责任心 差
•3、患儿
家属为老 年人，将 口服药物 时间段记 错；
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整改措施
1
1.加强年轻护士安全意识及责任心培养（科室、 院方护理不良事件分析会议必须参加）
手术室常见不良事件及防范措施
手术室常见不良事件及防范措施手术室是医院实施手术和抢救病人的重要科室，是保证患者生命安全以取得手术成功的重要工作部门。
然而，手术室护理与病人的生命安全息息相关，在手术室护理工作实践中，任何的疏忽都可能造成病人的死亡、残疾、组织器官损伤等严重后果，给患者带来身心方面的痛苦，甚至造成死亡。
因此，手术室护理不良事件的发生，必须引起我们的高度重视，并采取有效的防范措施。
一、手术室常见不良事件1. 开错手术部位开错手术部位是最常见的不良事件之一。
由于接病人未严格执行查对制度，特别是病人术前紧张及应用镇静剂后或为聋哑人、小儿、昏迷病人，不能正确回答问题，对胸腔、脑、肾、颈及上下肢体对称器官、斜疝等极易开错手术部位，应标识手术部位。
为了防止开错手术部位，我们应该做到：实施术前访视，有效防止开错手术部位。
术前访视不仅是手术室护士的职责，也是护士对病人负责的表现。
通过术前访视，了解病人的病情、手术方式、手术部位，与病人及家属沟通，消除病人的紧张情绪，提高病人的配合度。
2. 手术器械、敷料遗留体内手术器械、敷料遗留体内是手术室护理不良事件中的常见问题。
手术器械、敷料遗留体内不仅会给患者带来痛苦，还可能引起感染、瘘管形成等严重后果。
为了防止手术器械、敷料遗留体内，我们应该做到：严格清点制度，确保手术器械、敷料的准确性。
手术过程中，洗手护士和巡回护士要严格执行清点制度，确保手术器械、敷料的数量准确无误。
手术结束后，再次进行清点，确保手术器械、敷料全部取出。
3. 手术切口感染手术切口感染是手术室护理不良事件中的常见问题。
手术切口感染不仅会给患者带来痛苦，还可能引起败血症、脓毒血症等严重后果。
为了防止手术切口感染，我们应该做到：严格执行无菌操作，确保手术切口的无菌环境。
手术过程中，护士要严格执行无菌操作，确保手术切口的无菌环境。
同时，护士要密切观察患者的病情，发现异常及时报告医生，采取措施进行处理。
4. 手术时间过长手术时间过长是手术室护理不良事件中的常见问题。
手术室护理不良事件
3.1心理护理
加强手术前对病人的心理疏导，有助于预防术中的低体温。术前访视做到位，通过与病人面对面的交流，消除手术室的工作人员与患者之间的陌生感，缓减病人紧张、焦虑的情绪，使患者对冷刺激的阈值降低。
3.2减少热量的散失
适当提高室温，对病人体温的保护具有积极的意义，手术室温度维持在22℃左右，既能有效地防止老年人围手术期核心体温过度下降，又能防止或减少微生物繁殖的同时满足工作人员舒适的要求。采用手术薄膜巾覆盖手术切口，减少皮肤散热以及对冷的刺激。手术中减少病人暴露的面积;对于手术时间长，体腔暴露时间长的患者，术中使用38℃盐水纱布和敷料擦拭、止血及覆盖肠管，并及时更换，保持纱布温度接近38℃;进行体腔、切口的冲洗宜选择温热的液体。
2.2影响机体凝血功能
手术期间发生的轻度低体温可使血小板功能降低，凝血功能受损，降低凝血物质的活性，降低凝血酶的活性，血液黏滞度增加，激活纤溶系统，严重的低体温可致DIC的发生，导致增加术中失血量和对同种输血的需求。
2.3影响机体的基础代谢
体温每升高10℃，机体代谢率增加1倍，每下降10℃，代谢率下降一半。低温可使麻醉药在体内的代谢减慢，影响全麻病人的苏醒时间。
1.2麻醉因素
麻醉药物对中枢用于维持正常体温的自我调节系统有抑制作用，麻醉时周围血管扩张增加散热，肌松药通过消除肌震颤而阻碍产热。正常生理情况下，机体在体温调节中枢下丘脑的控制下产热与散热保持动态平衡。全身麻醉时，全麻药物可抑制下丘脑体温调节中枢，使其对低温反应的阈值降低约2.5℃.气管插管后，气体不经鼻腔、上呼吸道的加温加湿作用，低温干燥的气体直接进入肺内，使中心体温下降1℃～2℃。
综上所述，现在术中低体温的现象越来越受到医护人员的重视，低体温的原因是多方面的，手术室的工作人员应针对相关的因素，给予及时、有效的综合预防措施，以减少手术患者的低体温并发症，从而减轻患者的痛苦，缩短住院天数，减轻病人的经济负担，同时也提高了医院的医疗护理质量。
手术室4例经典护理不良事件分析剖析
手术室4例经典护理不良事件分析剖析手术室是医院中最重要的环节之一，对手术室的护理工作具有至关重要的作用。
然而，由于人为因素或者其他原因，偶尔会发生不良事件。
下面将对手术室中的4例经典护理不良事件进行分析和剖析。
第一例：术前准备不充分这是一个十分常见且严重的问题。
术前准备需要细致、认真地进行，包括洗手、穿戴手术衣、检查手术用品工具等。
如果术前准备不充分，可能会导致术中感染、手术失败等问题。
例如，如果手术器械没有彻底清洁，可能会引起感染；如果术前没有适时注射预防性抗生素，可能会造成手术切口感染。
因此，手术室护士应该对术前准备充分了解，确保每一个步骤都进行到位，以尽可能降低手术风险。
第二例：操作规范不符合标准手术中，护士需要严格按照操作规范来执行每一个步骤，以确保手术的顺利进行。
然而，有时护士可能因为疏忽或其他原因而违反操作规范，可能导致手术切口错误、血管损伤等严重问题。
例如，护士在手术中没有按照规定的时间更换手术器械，可能会影响手术效果，甚至造成手术失败。
因此，护士需要时刻保持警惕，确保自己严格按照操作规范进行操作。
第三例：护士沟通不畅在手术室中，护士需要与医生、其他护士以及患者进行良好的沟通，以确保手术的正常进行。
然而，有时护士与医生之间沟通不畅，可能会导致手术进行得缓慢、操作错误等问题。
例如，护士在手术中没有及时向医生报告患者的生命体征异常，可能会延误诊治；护士没有向患者充分解释手术过程可能会导致患者的不安。
因此，护士需要具备良好的沟通能力，与团队成员和患者进行有效的沟通。
第四例：医疗废弃物管理不当每一次手术都会产生大量的医疗废弃物，如針刀、手套、包扎材料等。
如果废弃物管理不当，可能对患者和医护人员造成伤害。
例如，未妥善处理废弃物可能导致感染传播；废弃物堆积不及时可能造成手术室环境不卫生。
因此，手术室护士需要严格按照规定进行医疗废弃物的处理和管理，确保手术室环境清洁卫生。
综上所述，手术室的护理不良事件常常涉及术前准备、操作规范、沟通以及医疗废弃物管理等方面。
2015年护理不良事件案例成因分析(20160121)
2015年护理不良事件案例成因分析年度报告为加强我院护理安全管理，提高护理质量，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院实施非惩罚、主动报告原则，鼓励护理人员主动上报不良事件。
2015年护理不良事件共上报102起，现将护理不良事件报告统计分析如下：2015年护理不良事件上报科室上报科室例数所占百分比上报科室例数所占百分比内一科22例21.6% 急诊科7例 6.9% 外二科18例17.6% 妇产科6例 5.9% 内二科17例16.7% 感染性疾病科5例 4.9% 外一科13例12.7% 重症医学科3例 2.9% 中医疼痛康复科10例9.8% 手术室1例1%一、发生护理不良事件主要原因1、不严格执行护理巡视制度：多数护士对陪护及呼叫器产生依赖，认为患者病情有变化、输液故障或其有需求都可以通过按呼叫器或陪护传达，从而巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班尤其是夜班时仍存在减少进病房巡视次数，或巡视时走马观花，未仔细检查病人的生命体征；或认为新入院病人无大碍，未详细了解病人情况及时发现病情变化。
对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，导致药液外渗引起局部组织红肿、热痛。
2、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程: 由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉；工作随意性强，随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及时撤销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身上。
3、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍存在。
具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不核对姓名或只单独核对病人姓名，未进行反问式核对，更换液体时未做到手腕带、瓶签、输液执行单三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。
4、安全防护措施不到位：未认真向患者及家属告知各项安全防护措施，对于一些病情不平稳的患者，特别是新入院病人、产后、术后患者未及时进行评估，工作疏忽大意，导致病人出现跌倒、坠床、烫伤；护理人员、护士长对安全风险排查意识有待加强，不能及时发现病区、病房物件的安全隐患，如储物柜边角锋利、天花板松动，导致患者家属使用储物柜时划伤；责任护士在进行健康宣教时对各类导管滑脱的注意事项未告知或告知不清，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱；对于烦躁、意识不清的患者约束不到位导致管道滑脱；护士对管道滑脱评估的预见性差，风险意识差。
2015年度医疗不良事件总结
2015年度医疗安全不良事件成因分析报告为加强我院医疗安全管理，提高医疗质量，减少医疗不良事件的发生，确保患者安全，今年我院医务科护理部共接到医疗安全（不良）事件102件，每百张床为18.5件，其中医疗不良事件30件，IV级事件（隐患事件）6件，III级事件（未造成后果事件）10件，Ⅱ级事件（不良后果事件）10件，Ⅰ级事件（不良后果事件）4件，护理事件77起件。
现将我院2015年度医疗不良事件统计分析报告如下：一、医疗不良事件分类汇总1.2015年医疗不良事件分类分级汇总表：2.医疗安全不良事件类别分布：3.医疗安全不良事件科室分布情况4.2015年度医疗不良事件发生时间特点2015年度医疗不良事件各月上报情况月份例数（件）月份例数（件）1月 1 7月 12月 2 8月 13月 6 9月 2 4月 6 10月 1 5月 3 11月 1 6月412月 2 合计302015年度医疗不良事件上报情况二、2015年护理不良事件分类汇总1.2015年度护理不良事件汇总情况2015年度护理不良事件分类情况事件名称分级例数（件）0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级Ⅵ级跌倒/坠床0 3 7 4 3 0 0 17 管路滑脱0 3 10 1 0 0 0 14 输液/输血反应0 8 3 0 0 0 11 用药错误0 3 2 2 1 0 0 8 非难免压疮0 3 3 0 0 0 0 6 锐器伤0 4 0 0 0 0 4 医疗材料故障0 2 1 0 0 0 0 3 投诉0 1 1 0 0 0 0 2 烫伤0 2 0 0 0 0 22.护理不良事件类别分布如下图：2015年度护理不良事件分类占比情况3.护理不良事件发生时间特点2015年度护理不良事件各月上报情况三、经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:1.未能严格执行十四项核心制度。
不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。
不严格执行护理分级制度，观察病情不仔细，护理措施不到位；违反护理操作规程，查对制度不严格，不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
手术室不良事件管理
手术室不良事件管理手术室是对患者实施手术治疗、检查和抢救工作的重要场所,有着变化快、要求高、流动性大的特点。
各手术学科专业化程度的提高也对手术室护理质量提出了高效、高质、高水平的要求。
特总结手术室护理不良事件,提出防范措施,科内人员严格按照执行，以确保手术的顺利进行。
手术室不良事件包括：1、接错病人、术式错误2、用药输血输液错误3、体位不当引起的并发症4、消毒不当引起感染5、器械敷料的遗失6、仪器设备使用不当7、病人意外伤8、标本遗失9、术中病人体温过低10、术中植入物安全1、接错病人、术式错误严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
防止接错病人：主要做好核对病人和查对手术部位工作，具体要做到术前访视病人，了解手术病例、手术部位；接病人时严格与病房护士和病人对手术部位和手术名称进行三方核对，并认真查对腕带标识；手术医师到手术室后，与麻醉医师，病人，和巡回护士共同查对手术部位进行四方核对并有记录。
核对时间：1、病人离开病房前2、进入手术等候区前3、送入手术间前4、手术开始前核查根据：病人手腕识别带、影响资料、部位标示、病人自述（或病人家属代述）手术通知单。
防止术式错误：1、择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成。
2、建立手术部位识别标志制度。
3、多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
2、用药输血输液错误避免用药输血输液错误：严格执行三查七对制度，根据围术期用药原则，建立手术病人术前用药交接班本，做到清楚交接，及时记录，有效用药。
对不同药液做到标志清晰，分类安置。
执行口头医嘱时迅速、清晰、有效。
执行口头医嘱前,护士应复诵一遍,双方确认无误方可执行。
做好“三查七对”,输血时要经两人查对后在交叉配血单上签字。
围手术期用药者,严格遵守医嘱执行制度,规范操作,加强各制度的执行和监管力度,使每一项制度执行到位,监管到位。
3、体位不当引起的并发症工作责任心不强造成患者体位摆放不当神经、肢体以及器官的损伤。
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善于主动学习和借鉴他人经验
• 别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。
• 自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。
• 自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教 训，这是最可悲的教训。
护理不良事件案例分析
• 这个案例能给我们很多教训：
• 3.如果病人知道这件事，肯定会向医院索赔。一是身 体的伤害：重进腹腔寻找、耽误关腹时间，这本身就 是很严重的问题。二是病人知道后一定会有思想负担， 精神压力会非常大。这个事故如果曝光，肯定会有不 良后果。 • 4.作为医务工作者，我们知道，有很多医疗责任事故 是院方瞒了下来的。如果实行治疗过程公开的制度， 我们将怎么样对待工作？希望我们都能从中汲取教训。 毕竟人权第一，健康第一，生命第一。
护理不良事件案例分析
• 从这个病例中，值得讨论的问题 1 纱带可能在哪些环节丢失？ • 2配合过程中还应该注意什么？ • 3可以采取哪些补救措施？
护理不良事件案例分析
• 这个案例能给我们很多教训：
• 1.实习学生不能单独上台行洗手护士职责，必须有带 教老师的指导和监督，这个案例中，无论实习同学有 无过错，带教老师都需负一定责任。 • 2.有些岗位的执业人员工作不负责任。分析那根纱带 遗留可能不在病人的腹腔内，因为“医生重新进腹腔 寻找，找了二次仍无结果”，这时的医生的“寻找” 应该是非常认真的，没找着，说明不在腹腔内。可能 是厂家的产品质量有缺陷，纱带开始就不在纱布上。 但折叠纱布和打包的人却没有发现，且洗手巡回护士 在清点用物时也没发现就使这成了无头案。
• 一例术前诊断急性、阑尾穿孔的病人，晚上入手术室 行剖腹探查术。因为考虑是阑尾穿孔，所以洗手护士 只安排实习同学上台洗手，其间添加纱布5块。术中 探查发现为肠病变（克隆病），需行肠切除。于是巡 回护士通知副班护士过来加班。副班护士上台后又加 5块，加上原有的，台上纱布总共为20块。关腹前清 点用物时发现一块盐水纱布上的纱带不见了。医生重 新进腹腔寻找，找了二次仍无结果，大家共同参与查 找仍然未见纱带，最后常规关腹，病人返回病房。
2015年7-12月 护理不良事件分析
杨玲玲
提 纲
护理安全管理的概念与内涵
1 1
2
护理不良事件案分，
狭义的护理安全：是指患者在接受护理的全过程中，不发 生法律和规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能 上的损害、障碍、缺陷或死亡。 广义的护理安全：除上述内容外还包括护士的执业安全， 即在执业过程中不发生允许范围与限度外的不良因素的影 响和损害。
护理意外事件。
–人人有权利、有义务可以随时网上填报 –保护上报人隐私 –网络的运行效率
护理不良事件主动上报
• 无惩罚制度
–隐患及无伤害差错不给予处罚 –隐瞒不报、延迟上报、护理不到位，造成后果，一经 查出严肃处理
• 奖励
–奖励发现系统问题及时报告者 –公示表彰 –绩效奖励
护理不良事件案例分析
• 一、不良事件上报案例：
护士与病人安全
——选自《护理安全》 一、评判性思维：影响护士准确做出符合逻辑的临床决定的主 要因素 1、护理专业知识及临床技能的水平 2、对于病人的关心程度 3、护理活动过程中的各种障碍 4、护理工作任务的数量 5、各种关键信息的缺失 6、妨碍建设性思维的行为：当情绪放首位，想法 放第二位时。
二、护理工作的复杂性：
冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分 9/10的冰都在水下
一角只有总体积的1/10
护理安全管理
护理安全管理：是指为保证患者的身 心健康，对各种护理不安全因素进行有 效的控制。运用技术、教育、管理三大 对策，从根本上采取有效的预防措施， 把差错事故减少到最低限度，创造一个 安全高效的医疗护理环境，确保患者安 全。
• 护理交接班制度
• 输血安全制度 • 危重患者管理制度
护理不良事件主动上报
• 建立非惩罚性护理不良事件上报体系
多种形式上报：电话、书面、办公平台内网上报、护理部开 设外网上报公共邮箱（sdslhlb@）。 –用药错误、压疮、跌倒、坠床、管道脱落、意外伤害、药 物外渗、严重药物不良反应等与患者安全相关的非正常的
经典管理（品管）理论综述与解读
Teigenbaum（费根保姆）语：
由于传统的质量部门只能解决10%－20%的问题，这样，为 了满足未来消费者的需求，应协调一致的采用新技术与工具 去改进系统表现。
Ishikawa（石川馨）语： 组织中95%的质量问题可以通过简单的工具加以解决。
6个核心制度
• 查对制度 • 护理不良事件主动报告制度 • 分级护理制度
护理不良事件案例分析
• 这个案例能给我们很多教训：
• 5.对这类事件的处理，最好就是预防其发生，清点用 物时仔细检查有无纱布带的却无、松动，上台的物品， 洗手护士要做到心中有数，取出腹腔时要及时检查， 以及时发现问题。 • 6.本案例中存在术中更换洗手护士的情况，实际工作 中这种情况还比较普遍，例如人员的临时调动、术中 的换饭等等，就存在了很多安全隐患，例如本案例中 纱布交接存在的问题，使用中的纱布、脑棉等物品有 时就不能详细交接。所以对较大的手术、用物多且复 杂的手术应避免洗手护士术中的跟换，对不可避免的 跟换，必须严格执行术中的交接班制度，加强加班者 和接班者的责任心，明确所承担的责任，以避免不良 事件的发生。
由于护士的角色日益复杂，要保护病人的安全， 每天的护理工作都面临着各种各样的挑战。下列因素与病 人护理服务的安全性密切相关： 1、护理用品没有在原定位置放置或存储杂乱无章， 护士不得不费力费时的寻找所需物品。
2、沟通不良或失误。 3、分散注意力的干扰因素 4、由于书写不清和标识不当所产生的失误
吉凶祸福皆有预兆