附表1-1建筑施工项目安全生产标准化月度自评表

施工安全生产标准化项目自评表

附件1年月建筑施工安全生产标准化项目自评表工程项目名称：天铭混凝土搅拌站综合楼自评时间年月日注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》，如《安全管理检查评分表》等。

2、本表一式两份，项目部、施工企业各一份。

附件2湖南省建筑施工安全生产标准化项目考评结果告知书（编号：）（责任单位）：你单位承建的项目，在你单位自评基础上，依据“平台”归集的考评有关材料，我们按照规定于年月日对项目安全生产标准化工作进行评定，经考评，该项目考评结果为不合格。

不合格理由：你单位收到该告知书后如有异议，可在三日内提出书面陈述或申辩，并提供相关证据和资料。

逾期则视为认可上述事实。

特此告知。

项目考评主体（公章）：年月日签收人送达人、签收日期年月日附件3湖南省建筑施工安全生产标准化项目考评结果认定书（编号：）（责任单位）：你单位承建的项目，在你单位自评基础上，依据“平台”归集的考评有关材料，我们按照规定于年月日对项目安全生产标准化工作进行评定，经考评，该项目考评结果为不合格。

不合格理由：特此告知。

项目考评主体（公章）：年月日签收人送达人、签收日期年月日附件4年季建筑施工安全标准化项目考评情况汇总表附件5年季建筑施工安全标准化项目考评不合格项目汇总表附件6年度安全生产标准化项目考评优良工地汇总表填报单位：（盖章）附件7建筑施工企业安全生产标准化年度自评情况表（年月至年月）企业名称：资质等级：安全生产许可证号码：企业法人代表：注：1、本表按《施工企业安全生产评价标准》JGJ/T77要求，把表A-1～5作为本表的附件。

2、本表一式两份，施工企业、所属市州住房城乡建设主管部门各一份。

附件8年建筑施工企业安全生产标准化考评评定结果汇总表。

建筑施工项目安全生产标准化月评价表

施工用电（满分10分）
物料提升机与施工升降机（满分10分）
塔式起重机与起重吊装（满分10分）
施工机具（满分5分）
施工总承包单位
专业承包（分包）
单位
自评机构评语：□项目按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行自评，自评结果客观、真实；
□其他。
项目自评
机构负责人
（签章）
年月日
监理单位意见
（负责人签章）
建筑施工项目安全生产标准化月评价表
工程项目名称：自评时间：年月日
类别
单位
名称
房屋建筑面积（㎡）（满分100分）
项目名称及分值
安全管理（满分10分）
文明施工（满分15分）
手脚架（满分10分）
基坑工程（满分10分）
模板支架（满分10分）
高处作业（满分10分）
年月日
建设单位意见
（负责人签字）
年月日
备注：1．本表建设、施工、监理单位各一份；项目考评主体日常监督检查时应抽查此表，核实填写内容是否和现场一致并做好相关记录。
2．评分项目遇有缺项的，其评分的实得分应为可评分项目的实得分之和与可评分项目的应得分之和比值的百分数。
3. 此表由施工单位存档备查。

建筑施工安全生产标准化工程项目月自评情况汇总表模板

建筑施工安全生产标准化工程项目月自评情况汇总表（＿年＿月）建筑施工企业名称：自评机构检查时间:年月日施工项目名称建筑面积（㎡）结构类型总计得分（满分100分）项目名称及分值安全管理（满分10分）文明施工（满分15分）脚手架（满分10分）基坑工程（满分10分）模板支架（满分10分）高处作业（满分10分）施工用电（满分10分）物料提升机与施工升降机（满分10分）塔式起重机与起重吊装（满分10分）施工机具（满分5分）存在问题整改情况自评机构自评意见：建设单位监督检查意见建设单位项目负责人：时间：监理单位监督检查意见总监理工程师：单位公章或专用章时间：自评单位（建筑施工企业）单位公章或专用章时间施工项目负责人资格证书号码注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》，如《安全管理检查评分表》等，未在“工程项目监管系统”中上传附件的，视同未按规定开展自评工作。

2、施工许可办理完成时间在月度20日之后的，该月自评可不计算应开展自评次数。

3、本表一式两份，项目部、施工企业各一份，从“工程项目监管系统”中下载打印。

建筑施工企业施工项目安全生产标准化工作季度检查表（＿年第＿季度）建筑施工企业名称：企业安全生产管理机构检查时间:年月日施工项目名称建筑面积（㎡）结构类型总体评价（满分100分）安全管理机构对工程实体督促检查发现的主要问题安全管理（满分10分）文明施工（满分15分）脚手架（满分10分）基坑工程（满分10分）模板支架（满分10分）高处作业（满分10分）施工用电（满分10分）物料提升机与施工升降机（满分10分）塔式起重机与起重吊装方面（满分10分）施工机具（满分5分）存在问题整改情况评价意见项目经理：建筑施工企业（公章或专用章）时间：注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》，如《安全管理检查评分表》等，未在“工程项目监管系统”中上传附件的，视同未按规定开展自评工作。

项目月度自评表

项目月度自评表(总18页)
年月建筑施工安全生产标准化项目自评表
工程项目名称：自评间年月日
单位工程（施工现场名称
建筑
面积
（㎡）
结构
类型
总计得分（满分100分）
项目名称及分值
安全管理（满分10分）
文明施工（满分15分）
脚手架（满分10分）
基坑工程（满分10分）
模板支架（满分10分）
高处作业（满分10分）
号码
注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》，如《安全管理检查评分表》等。
2、本表一式两份，项目部、施工企业各一份。
施工用电（满分10分）
物料提升机与施工升降机（满分10分）
塔式起重机与起重吊装（满分10分）
施工机具（满分5分）
自评机构自评意见：
建设单位监督检查意见
建设单位项目负责人：时间：
监理单位监督检查意见
总监理工程师：单位公章或专用章时间：
自评单位（建筑施工企业）
单位公章或专用章时间
施工项目负责人
资格证书

建筑施工项目安全生产标准化月自评表

建筑施工项目安全生产标准化月自评表
工程名称：浐灞金融商务区南牛寺村安置楼二标段工程项目经理部自评时间：年月日
注：1．本表建设、施工、监理单位各一份；项目考评主体日常监督检查时应抽查此表，核实填写内容是否和现场一致并做好相关记录。

2．评分项目遇有缺项的，其评分的实得分应为可评分项目的实得分之和与可评分项目的应得分之和比值的百分数。

3. 此表由施工单位存档备查。

建筑施工项目安全生产标准化月自评汇总表
企业对项目安全生产标准化工作季度评价汇总表。

年月建筑施工安全生产标准化项目自评表

·
-
年
月建筑施工安全生产标准化项目自评表
工程项目名称：
自评时间
年
月
日
项目名称及分值
单位工程建筑结总计得分
构
（施工现面积（满分安全管理
文明施工
脚手架
基坑工程
模板支架
高处作业
施工用电
物料提升机与
塔式起重机与
施工机具
类
场名称
（㎡）
100 分）
（满分 10
（满分 15
（满分 10
（满分 10
（满分 10
（满分 10
（满分 10
施工升降机（满
起重吊装（满
（满分 5
型
分）分）分）分）分）分）分）分 10 分）分 10 分）分）
自评机构自评意见：
建设单位监
监理单位监督检查
督检查意见
建设单位项目负责人：
时间：
意见
单位公章或专用章
时间：
总监理工程师：
自评单位（建单位公章或专用章
时
施工项目负责人
资格证书
筑施工企业）
间
号码
注： 1、本表应按《建筑施工安全检查标准》
（ JGJ59）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》
，如《安全管理检查评分表》等。

2、本表一式两份，项目部、施工企业各一份。

建筑施工安全生产标准化工程项目自评情况汇总表

附表1-1建筑施工安全生产标准化工程项目月自评情况汇总表（＿年＿月）工程项目名称：自评机构检查时间年月日注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》，如《安全管理检查评分表》等。

- 20 -2、本表一式两份，项目部、施工企业各一份，从“工程项目监管系统”中下载打印。

附表1-2建筑施工企业施工项目安全生产标准化工作季度检查表（＿年第＿季度）工程项目名称：西兴楼（B）地块建筑施工企业安全生产管理机构检查时间年月- 21 -注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》，如《安全管理检查评分表》等。

2、本表一式三份，项目部、施工企业、项目考评主体各一份。

- 22 -附表1-3福建省建筑施工安全生产标准化项目自评表项目名称：项目地点：申请单位：(盖章)提交日期：年月日福建省住房和城乡建设厅注：1、本表一式两份：施工企业、项目考评机构各一份，从“工程项目监管系统”中下载打印。

2、提交时间以“工程项目监管系统”确认的时间为准。

附表1-4福建省建筑施工安全生产标准化项目考评申请表项目名称：项目地点：自评单位：(盖章)提交日期：年月日福建省住房和城乡建设厅注：1、本表一式两份：施工企业、项目考评主体各一份，从“工程项目监管系统”下载。

2、惩戒情况：包括限期改正及全面或局部停工整改、通报批评和行政处罚等。

3、提交日期以“工程项目监管系统”确认的时间为准。

附表1-5福建省建筑施工安全生产标准化项目考评结果公示书（编号：）（责任单位）：你单位报送的项目，在你单位自评基础上，依据“工程项目监管系统”归集的考评有关材料，对项目安全生产标准化工作进行评定，经考评，该项目考评结果为：，现予以公示，公示期为年月日至年月日。

不合格理由：考评单位（公章）：年月日注：1、本公示书可从“工程项目监管系统”下载。

2、建筑施工企业对公示的考评结果有异议的应按本《实施细则》第十七条提出异议申请。

项目安全生产标准化评分表

附件1
建筑施工项目安全生产标准化月评价表
工程项目名称：自评时间：年月日
备注：1．本表建设、施工、监理单位各一份；项目考评主体日常监督检查时应抽查此表，核实填写内容是否和现场一致并做好相关记录。

2．评分项目遇有缺项的，其评分的实得分应为可评分项目的实得分之和与可评分项目的应得分之和比值的百分数。

3. 此表由施工单位存档备查。

附件2
受理编号：受理时间：
重庆市建筑施工项目
安全生产标准化考评申报表
项目名称：
所属地区:
联系人：
联系电话:
申报日期:
重庆市城乡建设委员会制
填表说明
一、本表用于建筑施工项目安全生产标准化考评申报。

二、本表应使用计算机打印，不得涂改。

三、受理编号、受理时间由受理单位填写.
四、如需加页，一律使用A4纸。

五、本表填写一份，按建筑施工项目概况表、建筑施工项目安全管理奖惩情况表、建筑施工项目月评级汇总表、建筑施工项目安全生产标准化综合评价表顺序装订成册.
六、本表由申报单位报至负责工程安全监督的监督机构,所有内容须如实填写，同时提供word电子版。

表2-1
建筑施工项目工程概况表
表2—2
建筑施工项目安全管理奖惩情况表
工程项目名称：自评时间：年月日
表2—3
建筑施工项目安全生产标准化月评价汇总表
工程项目名称：自评时间：年月日
表2—4
建筑施工项目安全生产标准化综合评价表
工程项目名称：自评时间: 年月日。

安全生产标准化考评月自评表(项目)

物料提升机与施工升降
机(满分10
分)
塔式起重机与起重吊装
(满分10分)
施工机具(满分5分)
施工单位全称
项目经理
评定意见
建设单位全称
项目负责人
评定意见
监理单位全称
总监理工程师
评定意见
安全检查评定等级为：优良□合格□不合格
其他说明：
建筑施工项目安全检查月评汇总表
填表日期年月日
工程名称
施工单位
监理单位
建设单位
项目安全生产标准化月自评表
项目名称：
建筑面积：
评定时间：年月日
单位工程
(施工现场)
名称
建筑
面积
(m³)
结构
类型
总计得
分(满
分100分)
项目名称及分值
安全管理(满分10分)
文明施工(满分15分)
脚手架(满分10
分)
基坑工程
(满分10分)
模板支架
(满分10
分)
高处作业
(满分10
分)
施工用电
(满分10
分)
开工日期
时间
评分
1
13
2
14
3
15
4
16
5
17
6
18
7
19
8
20
9
21
10
22
11
23
12
24
表格不够可
自行添加
自评平均分
施工单位意见
月自评价过程符合规范，且资料齐全，现申请项目安全生产标准化月评价考核。
项目负责人：(公章)
年月日
监理单位意见
1、月自评价过程符合规范，且资料齐全，同意申请。

建筑施工项目安全生产标准化月度自评表

附表1-1
建筑施工项目安全生产标准化月度自评表
注：附项目依据《建筑施工安全检查标准》(JGJ59)和企业相关标准进行月度检查的评
分表、企业安全管理机构定期检查记录、发生事故情况等材料。