江苏省病历书写规范
病历书写规范
三、 住院病历书写要 求及内容
住院病历内容包括首页、住院志、体 温单、医嘱单、化验单、医学影像检 查资料、特殊检查（治疗）同意书、 手术同意书、麻醉记录单、手术及手 术护理记录单、病理资料、护理记录、 出院记录（或死亡记录）、病程记录 （含抢救记录）、疑难病例讨论记录、 会诊意见、上级医师查房记录、死亡 病例讨论记录等。
（三）上级医师查房记录 主治医师首次查房记录应当于患者入院后48 小时内完成。日常查房记录间隔时间视病情 和诊疗情况而定。 科主任或副高以上医师查房时间未明确要求。 查房内容包括查房者姓名、专业技术职务、 对病情的分析和诊疗意见等。但首次查房还 包括补充病史和体征、诊断依据、鉴别诊断 分析等。
（四）疑难病例讨论由科主任或副高以 上主持，对确诊困难或疗效不确切患 者进行。内容增加了参加人员技术职 称。 （五）交接班记录指经治医师发生变更 之际，交班和接班医师对患者情况进 行简要总结的记录。交班记录在交班 前完成，接班记录在接班后24小时内 完成。
复诊内容为：就诊时间、科别、 主诉、病史、必要的体格检查 和辅助检查结果、诊断、治疗 意见和医师签名等。 与初诊比较：病史和体检均较 简单
急诊病历书写就诊时间应当具 体到分钟。 门（急）诊病历应当由接诊医 师在患者就诊时及时完成。
抢救危重患者时，应当书写抢 救记录。对收入急诊观察室的 患者，应当书写留观期间的观 察记录。
除了医嘱，其他修改可不用红笔。 入院录中已取消“可靠程度”。 再次或多次入院录的既往史、个人史、婚 育史、月经史、家族史等，如无补充，可 注明“参阅前次病历”，但要列出前次住 院号，必要时借出前次病历附于此次病历 后。
无论门诊病历还是门诊日志必须注明页码 由医疗机构保存的门（急诊）病历保存时 间自患者最后一次就诊之日起不少于１５ 年。
江苏省新版《病历书写规范》解读共64页文档
36、“不可能”这个字(法语是一个字 )，只 在愚人 的字典 中找得 到。--拿 破仑。 37、不要生气要争气，不要看破要突 破，不 要嫉妒 要欣赏 ，不要 托延要 积极， 不要心 动要行 动。 38、勤奋，机会，乐观是成功的三要 素。(注 意：传 统观念 认为勤 奋和机 会是成 功的要 素，但 是经过 统计学 和成功 人士的 分析得 出，乐 观是成 功的第 三要素 。
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量自己知道。——苏联
39、没有不老的誓言，没有不变的承 诺，踏 上旅途 ，义无 反顾。 40、对时间的价值没有没有深切认识 的人， 决不何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
病历书写的规范
病历书写基本规范要求[概念]1.病历是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、等资料的总和；2.病历是医疗工作记录；3.病历是临床医生进行诊断、治疗、预防的依据。
[重要性]1.医疗管理、业务水平、服务质量的具体反映；2.科研、教学、信息的重要资料；3.具有法律效力的医疗文件。
[基本要求]1.规范性2.时限性3.责任性4.道德性5.科学性6.逻辑性规范性文字所有记录，除了打印的以外，一律用蓝黑墨水，碳素墨水书写。
医疗文件书写使用中文和医学术语；疾病诊断、各种治疗操作的名称书写应符号《国际疾病分类》的规范要求；通用的外文缩写和无正式中文译名的疾病名称、各种症状、体征等可使用外文，不得随意简化或缩写，不得自行杜撰；病人述说的疾病名称等要加引号。
文字书写要工整、清晰、准确、通顺、标点正确。
修改错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
所有记录均由书写者和相应医务人员签名。
格式应按《江苏省急救医疗中心管理规范》院前急救病历书写规定的格式书写，不得随意变更，不得空项，无内容者划“—”。
计量应用国家法定计量单位，数字、数值、年、月、日、时间用阿拉伯数字记录。
采用24小时制和国际记录方式，如：2008-08-08，18：08。
时限性要准确记录出诊时间、到达病人身边、到达医院的时间，时间记录要注明时、分。
急救医生必须在每个班次结束前完成急救病历。
责任性要对患者及家属负责各种记录均应客观、准确、全面；要对单位及自己负责各种记录均应详细、完整、规范，符合书写要求。
重点：1.病史记录：按时间顺序书写记录患者本次疾病的发生、演变等方面的详细情况；2. 体检记录：准确、完整记录到达现场后病人的生命体征；3.抢救记录：任何一项救治措施必须有记录；4.时间记录：出诊、到达病人身边、到达医院、病情变化的时间要注明时、分；5.告知记录：病情告知—急救现场的病情或转运途中病情变化、存在风险、病危（重）通知等；转运告知—拟转运的医院；交接告知—院前院内交接；人员签名：所有的告知记录都要病人或家属或接诊人签名。
江苏省新版《病历书写规范》解读PPT文档共64页
26、机遇对于有准备的头脑有特别的 亲和力 。 27、自信是人格的核心。
28、目标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一， 也是成 功的利 器之一 。没有 它，天 才也会 在矛盾 无定的 迷径中 ，徒劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉 尔。 30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯 潘。
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——
江苏省中医病历书写格式及内容(二)
江苏省中医病历书写格式及内容第二章中医病历格式及说明第一节门诊病历格式门诊初诊记录主诉：要求同入院记录。
现病史：围绕主诉阐明本次疾病发生的时间、主要病情变化、来院之前的诊治经过及目前情况等。
既往史：重要的既往史、个人史和过敏史等应该记录于此。
体格检查：记录重要生命体征（T、P、R、BP）以及一般情况、心、肺、腹及专科情况，重点记录与本次疾病相关的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。
舌苔、脉象、以及望、闻、切四诊合参获得的资料。
辅助检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。
初步诊断：中医诊断：疾病诊断证候诊断西医诊断：疾病诊断诊疗措施：1．中医治疗XXXX法（1）方剂名称：XXX汤加减XX 10g XXX12g XX10g XXX9gXX6g XX8g XXX10g X XX12gXXX9g XX15g XXX20g XX6g（汤药每行四味，右下角注明计量，右上角注明特殊用法）煎服法及注意事项（2）中成药名称、剂量、用法、时间等（3）非药物治疗方法（如针灸、按摩等）2．西医诊疗方案其他检查项目及治疗措施。
药物名称、剂量、用法、时间等。
3．有创检查须签署知情同意书。
操作要有记录。
重要病情要有交代病情的记录及患者或家属的意见，必要时须有患者或家属的签字认可。
4．饮食起居宜忌、护理原则、随诊及复诊要求等。
5．开具诊断证明及休假证明应记录在案。
医师签全名：第二节住院病历格式及说明住院病历病区床号住院号姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者（注明与患者关系）：出生地：入院日期：年月日时民族：记录日期：年月日时发病节气：主诉：简要叙述病人就诊时最突出的症状和时限，不可以诊断代替症状，如有一个以上的主要症状应按出现的先后列出。
现病史：叙述患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
20XX江苏病历书写规范第二版
竭诚为您提供优质文档/双击可除20XX江苏病历书写规范第二版篇一：江苏省病历书写规范(第2版)之二表格部分xxxx医院血液检验单唯一性编号医院检验费记账联x0050415姓名______________住院号_______________科____区____床检验费____________批价人___________姓名床号住院号姓名床号住院号年月日xxxx医院尿液检验单唯一性编号医院检验费记账联n2208022姓名______________住院号_______________科____区____床检验费____________批价人___________姓名床号住院号姓名床号住院号年月日xxxx医院粪便检验单唯一性编号院医检验费记账联F4117011姓名______________住院号_______________科____区____床检验费____________批价人___________年月日姓名床号住院号姓名床号住院号xxxx医院临床化学检验单唯一性编号医院检验费记账联h0684930姓名______________住院号_______________科____区____床检验费____________批价人___________姓名床号住院号姓名床号住院号年月日xxxx医院临床免疫学检验单唯一性编号医院检验费记账联m0005606姓名______________住院号_______________科____区____床检验费____________姓名床号住院号姓名床号住院号批价人___________年月日篇二：江苏省20xx年病历书写规范出院病历排序江苏省20xx年病历书写规范出院病历排序一、病历内容目录表二、住院病案首页及住院证三、住院病历或入院记录四、病程记录（按页数次序顺排）1、术前小结2、术前讨论记录3、手术审批书（手术报审记录）4、手术知情同意书、授权委托书、委托双方有效身份证明复印件5、麻醉知情同意书6、麻醉术前访视记录7、手术安全核查记录8、手术清点记录9、麻醉记录（或待产记录）10、手术记录（或产时记录）11、麻醉术后访视记录12、术后病程记录（或产后记录）五、出院记录或24小时内入出院记录六、死亡记录或24小时内入院死亡记录七、疑难病例讨论记录八、死亡病例讨论记录九、输血治疗知情同意书（按页数次序顺排）十、特殊检查知情同意书（按页数次序顺排）。
江苏省新版《病历书写规范》病历管理共24页PPT
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29、在一切能够接受法律支配的人类 的状态 中，哪 里没有 法律， 那里就 没有自 由。— —洛克
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30、风俗可以造就法律，也可以废除 法律。 ——塞·约翰逊
理
谢谢！
51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
江苏省新版《病历书写规范》病历管
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26、我们像鹰一样，生来就是自由的 ，但是 为了生 存，我 们不得 不为自 己编织 一个笼 子，然 后把自 己关在 里面。 ——博 莱索
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27、法律如果不讲道理，即使延续时 间再长 ，也还 是没有 制约力 的。— —爱·科 克
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28、好法律是由坏风俗创造出来的。 ——马 克罗维 乌斯
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
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病历书写规范 讲义
复诊病历记录书写内容 应当包括就诊时间、科 别、主诉、病史、必要 的体格检查和辅助检 查 结果、诊断、治疗处理 意见和医师签名等 书写急症或病情危重患者 门(急)诊病历时，书写细 则按一般门诊病历要求， 常规测量p 、R、BP ， 重点突出病情及生命体征 变化和处理时间、专科疾 病阳性体征和阴性体征， 书写时要注明 就诊的日 期及时间，具体到分钟 (年、月、日、时、分)。
（一）书写病历本人在书写过程中出现的错误应即刻 修改
举例如下： 患者皮肤轻度（李峰2012年5月20日10:00）无黄染，…...
（二）手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查 修改下级医务人员病历的要求
每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过 多，影响病历整洁或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书 写本页病历。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由具有相应资质的医 务人员签名，出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘 任为准。 进修医师须经接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实 际情况认定后方可书写病历，进修人员书写的各类医疗、护理 记录文件，须经指导医师(护师）及时审阅签名确认。
第九条 患者知情同意是患者‘对病情、诊疗(手术)方案、风 险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解和被告知的权 采用24小时计时制，记录 利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。对按照 到分。如“上午8点10分” 规定需取得患者书面同意方可进行前医疗活动 (如特殊检查、特 记为“ 8:10”，晚上8点 单击编辑标题 单击此处可编辑内容，根据您的需 单击此处可编辑内容，根据您的需 殊治疗、手术、临床试验性检查和治疗等 )，应当由患者本人签 10 分记为“20：10”。 要自由拉伸文本框大小 要自由拉伸文本框大小 署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法 定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的监护人签 字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况 下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关 情况告知患者监护人，由患者监护人签署同意书，并及时记录; 患者无监护人或者监护人无法签署同意书的，由患者的法定代 理人或者关系人签署同意书。
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江苏省病历书写规范
篇一：江苏省住院病历质量评定标准(2013版)
张家港中心医院
江苏省住院病历质量评定标准（2013版）
科室：患者姓名：住院号：经治医生：评定医生：
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说明： 1、住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。
2、住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。
（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。
3、检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号。
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篇二：江苏省《病历书写规范》(第2版)改动点
交流：
江苏省《病历书写规范》（第2版）改动点
常州市第二人民医院丁奉
第一章病历书写的基本规则和要求（增加）：
1计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。
2病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。
3异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。
第二章病历的格式与内容
1(1)门诊病历、住院证书写——取消圆珠笔书写。
(2)门诊病历——增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。
(3)门诊复诊病历：增加——主诉：可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。
2增加急诊观察病历书写要求。
3入院记录：
1）“婚姻史、月经史”从“个人史”中分出来单列小标题。
2）删除：住院医师自己修正诊断；“修正诊断”一律用红笔。
3)增加：修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案首页一致。
424小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录：增加：仍需书写病程记录！
5 新增：日间病房病历。
第三章各专科病历书写要求
增加三个章节：肿瘤内科、不孕不育症、康复医学科
第五章病程记录及其他记录书写要求
1首次病程记录（变化重点）
（1）病例特点：应对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
（2）拟诊讨论（初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，针对初步/入院诊断逐一列出相关诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
（3）诊疗计划：1）病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排。
2）诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施；3）诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案；4）是否入临床路径。
5）经治医师或值班医师（指住院医师）完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名。
2增加：对住院时间超过30天的患者，每隔30天书写一次科室大查房记录（全科或全病区医护人员参加）。
3增加：抢救病例的抢救记录需主治医师或主治以上医师审签。
4 增加：输血记录的书写要求。
注意：交叉配血单粘贴在病历专用纸中归档。
5 增加：有创诊疗操作记录书写要求。
6增加：重要的实验室检查结果或辅助检查结果报告单在病人出院前未回报时的处理与记录方法。
7增加：临床路径管理记录要求。
注意：临床路径入组知情同意书归入病历档案中保存；临床路径表单不放入病历。
8增加：同级医疗机构检验检查结果互认记录要求。
9增加：病情评估记录：
1）初次病情评估：新入院、转科后（具有法定资质医师完成）；
2）再评估：手术前、病情变化的危重症患者、非计划再次手术、治疗效果不佳的患者（主治及以上职称的医师完成）
3）出院前评估。
10 对疑难、危重抢救病例必须及时有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录。
11 多科会诊：应由会诊医师分别在会诊单上写出会诊意见，邀请科室经治医师整理并记录在病程记录中。
12疑难病例讨论记录系指对一周内确诊困难或经常规治疗后疗效不显著甚至病情进展恶化的病例讨论的记录。
13凡属省卫生厅印发的《江苏省手术分级管理规范（最新版）》的通知中的三、四级手术和特殊手术必须进行术前病
例讨论（急诊手术可例外）。
14术前小结：对所有手术均须书写术前小结。
诊断依据：术前应完成的实验室及器械检查的结果，如有异常应描写内容及数据。
手术指征及病情评估：应结合病人病情提炼出本病例特点，列出其符合手术的指征。
术前准备情况：术前病例讨论有否进行，新开展手术、特殊手术的申请单是否审批，手术知情同意书是否签订，术前具体准备事项，并记录手术者术前查看患者相关情况及注意事项等。
15手术记录：应当在手术后及时（当日、当班）完成。
特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。
涉及多个专科医师同台手术的复杂情况时，按照各个专科情况分别由各专科医师书写各专科手术记录（增加）。
消毒巾改为无菌巾。
16增加：手术安全核查记录。
17新增内容：手术清点记录。
18删除了“麻醉前小结”，增加麻醉术前访视记录等。
19出（转）院记录改为出院记录。
20增加：死亡记录一式两份，正页归档，附页交患者近亲属。
21手术同意书——增加：手术方式选择及替代治疗方案、患者签署意见并签名、经治医师和术者（主刀）签名等。
22输血治疗知情同意书:同一次住院期间计划需要多次输注相同成分血的患者可只签署一次输血治疗知情同意书。
23病案首页的所有信息要逐项认真填写，做到有空必填，如
栏目中没有可写内容的用“—”表示。
身份证号：要如实填写，除无身份证号者外、因特殊原因无法采集者应说明具体原因（如遗失等），不能仅“—”。
第七章护理文件书写要求
1临时医嘱单（P294）：增加了审核者（护士）签名； 2如给硝普钠泵入降压，写出初始速度、目标血压，护士可自行调节；
3护理病历取消红笔书写的要求；取消一般患者护理记录单与危重患者护理记录单之分。
第八章病历管理
1患者住院期间的住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
因医疗活动、工作需要或者复印（复制）等需要带离病区时，病区应指定的专人负责携带和保管。
2各种检验、检查报告单等相关资料，应在结果出具后24小时内归入（录入）住院病历，不得遗漏；
3病历回收时间：72小时内，死亡病历7个工作日内。
4借阅病案应当在3个工作日归还。
5医疗过程中植入体内的人工材料及高值耗材的条形码，应粘贴在相关知情同意书或记录单的背面。
6江苏省住院病历质量评定标准的重度缺陷（18条）变化部分：（1）诊断不确切，依据不充分——重度缺陷；
（2）疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡讨论记录缺
篇三：江苏省2015年病历书写规范出院病历排序
江苏省2015年病历书写规范出院病历排序
一、病历内容目录表
二、住院病案首页及住院证
三、住院病历或入院记录
四、病程记录（按页数次序顺排）
1、术前小结
2、术前讨论记录
3、手术审批书（手术报审记录）
4、手术知情同意书、授权委托书、委托双方有效身份证明复印件
5、麻醉知情同意书
6、麻醉术前访视记录
7、手术安全核查记录
8、手术清点记录
9、麻醉记录（或待产记录）
10、手术记录（或产时记录）
11、麻醉术后访视记录
12、术后病程记录（或产后记录）
五、出院记录或24小时内入出院记录
六、死亡记录或24小时内入院死亡记录
七、疑难病例讨论记录
八、死亡病例讨论记录
九、输血治疗知情同意书（按页数次序顺排）
十、特殊检查知情同意书（按页数次序顺排）
十一、特殊治疗知情同意书（按页数次序顺排）
十二、、会诊记录（按页数次序顺排）
十三、病危（重）通知书
十四、患者知情同意、沟通记录、授权委托书
十五、辅助检查报告单
1、病理资料（按日期先后顺序排）
2、血、尿、粪常规检验报告单（按日期先后顺排，自上而下贴于专用纸左边线上）
3、临床化学、免疫、微生物及其他检验报告单（按日期先后顺排，自上而下贴于专用纸左边线上）
4、医学影像检查资料（按分类及日期先后顺排）
5、其他检查资料
十
六、、体温单（按页数次序倒排）
十七、长期医嘱单（按页数次序倒排）
十八、临时医嘱单（按页数次序倒排）
十九、病危（病重）患者护理记录（按页数次序倒排）
二十、ICU记录单、各类监测记录单（按页数次序倒排）二十一、特殊治疗记录单（按页数次序倒排）。