?肺胀的病因病机，辨证论治，秦伯未论痰之治疗规律

肺胀的病因病机，辨证论治，秦伯未论痰之治疗规律肺胀，属肺病。

常继发于肺咳、哮病等之后，因肺气长期壅滞，肺叶恒久膨胀、不能敛降，而胀廓充胸。

以胸中胀闷、咳嗽咳痰、气短而喘为主要表现的肺系疾病。

多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损，从而导致肺管不利，气道不畅，肺气壅滞，胸膺胀满为病理改变，以喘息气促，咳嗽咳痰，胸部膨满，胸闷如塞，或唇甲发绀，心悸浮肿，甚至出现昏迷，喘脱为临床特征的病证。

可见于肺炎、急性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿合并感染等疾患。

肺胀的病因病机1、病位首先在肺，继则影响肺、肾，后期病及于心因肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，主表卫外，故外邪从口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，导致肺气宣降不利，上逆而为咳，升降失常则为喘，久则肺虚，主气功能失常。

脾土生肺金，若肺病及脾，子盗母气，脾失健运，则可导致肺脾两虚。

肺为气之主，肾为气之根，肺伤及肾，肾气衰惫，摄纳无权，则气短不续，动则益甚。

且肾主水，肾阳衰微，则气不化水，水邪泛溢则肿，上凌心肺则喘咳心悸。

肺与心脉相通，肺气辅佐心脏运行血脉，肺虚治节失职，则血行涩滞，循环不利，血瘀肺脉，肺气更加壅塞，造成气虚血滞，血滞气郁，由肺及心的恶性后果，临床可见心悸、紫绀、水肿、舌质暗紫等症。

心阳根于命门真火，肾阳不振，进一步导致心肾阳衰，可呈现喘脱危候。

2、肺胀的主要病理因素为痰浊、水饮和瘀血三者之间常相互影响转化，兼见为病。

如痰从寒化则成饮；饮溢肌表则为水；痰浊久留，肺气郁滞，心脉失畅则血郁为瘀；瘀阻血脉，“血不利则为水”。

但一般早期以痰浊为主，渐而痰瘀并见，终至痰浊、血瘀、水饮错杂为患。

3、病理性质多属标实本虚肺胀总属标实本虚，但有偏实偏虚的不同。

一般感邪发作时偏于标实，病理因素主要为痰浊、水饮和瘀血且三者之间常相互影响转化，兼见为病。

平时偏于本虚，早期由肺而及脾、肾，多属气虚、气阴两虚；晚期以肺、肾、心为主，气虚及阳，或阴阳两虚，但纯属阴虚者罕见。

正虚与邪实每多互为因果。

如阳虚卫外不固，易感外邪，痰饮难蠲；阴虚则外邪、痰浊易从热化，故虚实诸候常夹杂出现，每致愈发愈频，甚则持续不已。

肺胀的中医辩证治疗一般分为风寒内停型、痰热郁肺型、痰淤阻肺型、痰蒙神窍行型、肺肾气虚型，还有阳虚水泛型，都是肺胀的辩证分型。

肺胀是中医里的名词，是指肺气反复发作的疾病。

相当于西医里面的慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，也见于老年肺气肿，都是按照肺胀进行辨证论治的。

辩证的要点，首先要分清虚实，分清标本，再风痰浊淤血的兼证。

还要看是急性期，还是在发作期。

主要以肺，肾，心为主，兼有阴阳两虚的证候。

肺胀中医辨证方法以虚实为纲。

一般感邪时病情活动偏于标实，平时病情稳定偏于本虚。

标实为外邪、痰饮瘀血，早期以痰浊为主，渐而痰瘀并重，并可兼见气滞、水饮错杂为患。

本虚为肺、脾、肾三脏虚损，应辨脏腑阴阳之偏重。

早期以气虚或气阴两虚为主，后期气虚及阳，或可出现阴阳两虚，或阴竭阳脱之证，以肺、肾、心为主。

重症患者痰瘀壅阻，正气虚衰，本虚与标实并重。

肺胀是就是指肺气慢性反复发作的病症，相当于西医学里的慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、老年性肺气肿，都是参按照肺胀进行辨证的。

秦伯未论痰之治疗规律痰乃津液所化，多因风寒湿热之盛，七情饮食之郁，以致气逆液浊，变成多量稀黏之汁，或吐咯上出，或凝滞胸膈，或留于肠胃，或客于经络四肢，随气升降，遍身上下，无处不到。

其所见诸症，为咳，为嗽，为喘，为呕，为噫，为痞隔壅塞，为眩晕，为嘈杂、怔忪、心悸，为癫狂，为寒热，为痛肿，或胸肋辘辘有声，或背心一点常如冰冷，或浑身习习如虫行，或胸臆闷如有二气交纽，或身中结核，不红不肿，或项颈成块，似疬非疬，或寒于咽喉，状如梅核，或出于咯吐，形似桃胶，或四肢肿硬麻木，或肋梢痞积形成，或骨节刺痛无常，或腰腿酸削无力，或吐冷延、绿水、黑汁，或梦烟火剑戟丛生，或腹中作泻，或二便时夹如脓汁之物，其他关格不通，走马喉痹，齿痛耳鸣，劳嚓，瘫痪，妇人经闭带下，小儿惊风抽弱，甚至无端见鬼，似崇非崇，无一不可患。

治疗之法，热痰者清之，湿痰则燥之，风痰则散之，郁痰则开之，顽痰则软之，食痰则消之。

痰在胸膈者吐之，痰在肠胃者下之。

若肺虚生痰则保肺以滋其液，脾虚有痰则培土以化其延，肾虚有痰则补肾以引归其脏，而余今简约之为八律。

律一：宣散化痰法：用于外感风寒，咳痰诸症。

苏叶钱半、炒牛蒡二钱、象贝母三钱、介穗钱半、嫩前胡钱半、光杏仁三钱、南薄荷八分、苦桔梗八分，胖大海三钱、生姜两片。

律二：清热化痰法用于痰热恋肺，口渴，咳嗽等症。

霜桑叶钱半、枇粑叶三钱、栝楼皮三钱、甘菊三钱、光杏仁三钱、净连翘三钱、嫩前胡钱半，川、象贝各两钱，地枯萝三钱、大荸荠两个。

律三：肃气化痰法用于肺寒痰凝、气喘、痰饮轻症。

旋复花钱半、仙半夏钱半、炙款冬钱半、炙苏子三钱、陈广皮钱半、炙紫菀钱半、炙远志一钱、炒牛蒡二钱、鹅管石钱半。

律四：燥湿化痰法用于湿聚痰凝、泛呕、咳嗽等。

制苍术一钱、半贝丸钱半、老苏梗钱半、中川朴八分、化橘红八分、炒泽泻三钱、淡干姜五分、炒枳壳钱半、白蔻仁八分、炒薏米三钱。

律五：温化痰饮法用于脾肾寒痰上逆，气急痰饮等重症。

炙麻黄五分、淡干姜八分、炙远志一钱、川桂枝五分、北五味五分、旋复花钱半、北细辛三分、仙半夏钱半、饿管石钱半。

律六：清降痰热法用于热痰上逆，神迷气壅等症。

炙桑皮钱半、江枳实八分、冬瓜子三钱、天竺黄钱半、淡竹沥一两、川贝钱半、陈胆星钱半、栝楼仁三钱、甜杏仁三钱、石菖蒲八分。

律七：攻逐痰积法用于痰饮盘踞、悬饮、支饮等症。

苦葶苈八分、炒枳实一钱、冬瓜子三钱、制芫花三分、炒车前三钱、白介子钱半、制甘遂三分、泽泻三钱、炒青皮一钱、控涏丹三分（另吞）。

律八：消磨痰核法用于痰气凝结、缨瘤、结核等症。

淡海藻钱半、白介子钱半、半夏钱半、淡昆布钱半、大贝母三钱、新会皮钱半、山慈姑五分、炙僵蚕三钱、芋艿丸三钱、海蛰皮一两煎代水。

治痰之法，尽于八律，在此八律中再求其要，不外清、降、温、消四字，所以然者，因其不外寒、热、逆、结四字也，今人以二陈汤为化痰之总方，不知仅属温化之一种，不揣其本而齐其末，何以穷痰之变，实天下之愚蠢者也。

中医有“治痰通用二陈”之说，即指二陈汤而言。

很多治痰的方剂，也是采用与二陈相同的药物；有的是由二陈发展而来的。

至于二陈汤本身，在应用上，药物的加减，各个方书也有所不同。

二陈汤，见于《太平惠民和剂局方》，关于它的主治、方剂组成及其用法，有如下的记载：“治痰饮为患，或呕吐恶心，或头眩心悸，或中脘不快，或发为寒热，或因食生冷，脾胃不和。

半夏（汤洗七次），橘红各5两，白茯苓3两，甘草炙1两半。

每服4钱，用水1盏，生姜7片，乌梅1个，同煎七分，去渣热服，不计时候，日二、三服。

”从方剂组合来看，半夏是燥湿化痰药，又能降逆和胃，陈皮也是燥湿化痰药，又能理气健脾，茯苓渗湿利水，甘草和中润肺，乌梅酸敛生津，生姜温中止呕。

归纳起来，其作用在于和胃、理气、燥湿、化痰。

是理脾胃，治湿痰的一个效方。

徐灵胎认为：二陈汤的作用，在于“治胃中寒湿痰浊”等证，他用以“治肥盛之人痰湿为患，咳嗽胀满。

”（《兰台轨范》）朱丹溪也是善于用二陈汤的，他指出：“二陈治痰要药，世多忽之，且平胃散为常服之药，二陈汤反不可服乎？但能随证加减，用之无不验。

”又说：“二陈汤加升麻、柴胡，能使大便润而小便长，胸膈宽。

脾虚者，清中气以运痰降，二陈汤加白术之类，兼用升麻提气。

眩晕嘈杂，及火动其痰，用二陈汤加栀子、黄芩、黄连之类。

”（《丹溪治法心要》）丹溪治食郁瘀滞，胸膈不快，所用的加味二陈汤，组方是：苍术、白术、橘红、半夏、茯苓、川芎、香附、枳壳、黄连、甘草。

又：治一切呕吐清水如注的二术二陈汤，组方是：苍术、白术、陈皮、半夏、茯苓、甘草、姜3片，枣1枚同煎，稍热服。

虚寒者加人参、煨干姜；痰饮加南星、倍半夏；宿食加神曲、砂仁。

刘河间治热痰，头眩，用二陈汤加黄芩，即黄芩二陈汤。

在儿科二陈汤的应用方面也很广泛。

如《婴童百问》对于寒冷呕吐哕逆的治疗，即选用了二陈汤，指出：“二陈汤治痰饮为患，或呕吐恶心，或头眩心悸，或中脘不快，或发为寒热，或因生冷伤脾。

”服法也是加生姜、乌梅同煎。

《保赤新编》所载有关二陈应用及加减，可供临床参考：“风痰加南星、白附、皂角、竹沥；寒痰加姜汁，重用半夏；火痰加石膏、青黛；湿痰加苍术、白术；燥痰加瓜蒌、杏仁；食积痰嗽，令人呕吐，加黄连、栀子、生姜；痰结胸膈，喘咳上气，加香附、枳壳。

”从以上的加减法中，即发挥了二陈治痰的主要作用，又对于不同因素引起的痰饮采用加味的方法，使之发挥更好的作用。

从中可以看出，治痰饮的方剂，多数是以半夏为主，追溯其源，也是从仲景治痰饮的方法发展而来的。

如《金匮要略》小半夏汤：半夏、生姜，治呕吐，谷不得下，及心下有饮者。

小半夏加茯苓汤：即小半夏汤加茯苓，治卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者。

此外，《景岳全书》所载“御药”：大半夏汤（一名橘皮汤）：半夏、陈皮、白茯苓、生姜，治痰饮及脾胃不和。

茯苓半夏汤：白茯苓、半夏、生姜，治呕吐哕，心下坚痞，膈间有水，痰眩惊悸，及小儿等病。

《宣明论方》橘皮半夏汤：陈皮、半夏、生姜、治痰涎壅嗽，久不已者。

以上各方，由半夏、生姜，加茯苓，再加陈皮，即沿用至今的二陈汤。

小儿常见呼吸系统与消化系统的疾病，也即是以咳嗽痰喘、呕吐腹泻这类与痰湿有关的疾病较多，经常使用的方剂也不外乎燥湿化痰、利水清热、和胃健脾等方面作用较好的一些效方，其中不少都是与二陈有关，或者是由二陈发展而来的。

与二陈汤近似的方剂为《千金要方》中的温胆汤，《济生方》中的涤痰汤，实际是温胆汤加味。

《三因方》中的温胆汤与《千金方》中相同，但增有十味温胆汤一方。

《医宗已任编》中，还有一加味温胆汤。

至于《沈氏尊生书》中的另一温胆汤则是同名异物，与常用的以二陈为基础的不同。

痰证产生的原因及其与脏腑的关系水湿不能运化是产生痰饮的一个主要原因；而在脏腑方面，则与脾胃的关系最为密切。

出现痰证，可能有多种因素，如心热、肺热，以及其它原因，但总是关系着脾胃。

因为，痰湿水湿所化，如脾胃健全，受纳运化的功能都好，饮食就能化为津液而充实人体的需要。

如化为痰，就会留滞在肺、胃、胸膈，以致随气升降，留窜各处，经络四肢，无处不到，引起各种疾患。

如小儿咳嗽痰喘，脾胃不和，低烧潮热，惊搐，癫痫等症，都与痰湿有关。

痰证治法张仲景的主张：“病痰饮者，当以温药和之。

”（《金匮要略》）钱仲阳对于小儿痰饮的治法，提出：“吐涎痰，热者下之；吐涎痰，冷着温之。

”（《小儿药证直诀》）朱丹溪认为：“实脾土，燥脾湿，是治痰之本法。

”（《丹溪治法心要》）程钟龄说：“治痰须理脾，以痰属湿，脾土旺则能胜湿耳。

治痰如此，饮亦宜然。

”（《医学心悟》）如上所述，温中燥湿，是治痰证的一个主要方法。

但不是唯一的方法。