最新塔机事故调查分析报告

10·12”蚌埠学院教学楼

塔机倒塌事故调查报告

2005年10月12日上午8时05分左右，安徽水利开发股份有限公司蚌埠分公司蚌埠学院教学楼二期工程工地塔机在拆卸过程中向北发生倾覆，正在塔机上进行拆卸的6个人随机坠落，3人当场死亡，3人受伤，其中有1人在医院抢救无效死亡。事故发生后事故单位立即向市政府及相关部门报告，市委常委、市政法委书记巫希平、副市长吴洪明、秦武及市安监局、监察局、总工会、新城区、建委、公安局及省有关部门领导相继赶赴现场组织抢救，并成立了以秦武副市长为组长、武书田局长为副组长、市安全生产监督管理局、市总工会、市监察局、市劳动保障局、市质量技术监督局、市建管局和新城区等单位为成员的事故调查组，开展调查取证工作，并组织对现场的设防、保护，防止二次伤害发生，要求事故单位积极做好抢救伤员和对死亡亲属的安抚、接待、赔付等善后工作。

一、事故经过

由蚌埠城市投资有限公司投资建设、蚌埠市监理公司监理、安徽水利开发股份有限公司总承包、安徽建工集团有限公司蚌埠分公司劳务分包的蚌埠学院教学楼二期工程，于2004年12月18日开工，今年10月10日主体工程通过竣工验收，省建工集团蚌埠分公司劳务分包项目部副经理朱龙生在未向相关部门报告的情况下，决定在10月12日对QTZ5508型塔式起重机进行拆卸。10月12日上午7:10左右，塔机拆除负责人徐国存（省建工集团蚌埠分公司劳务分包项目部农民工）带领电工高明泉、塔机司机孙功仓、塔机拆卸操作工孙东东、李丹祥、周明响和徐文等7人开始塔机的拆卸工作。徐国存站在回转承台位置负责指挥联系并操作液压顶升油缸，孙功仓在驾驶室负责起重臂小车的配平和将拆卸的标准节吊落地面等

相应工作，孙东东等4人站在顶升工作平台四周负责拆卸标准节螺栓等，电工高明泉在地面负责将落下的标准节摆放和塔机照明拆除等。8:05分左右，司机孙功仓将起重小车配平并风刹定位，孙东东等4人将最上面的标准节（第14节）与塔机回转的下支座连接螺栓以及第13节标准节与第14节标准节的连接螺栓卸下，徐国存操作顶升油缸顶升套架时，站在地面上的高明泉看见塔机开始向北倾倒，同时听到金属折断声音，立即朝东南方向跑出十多米远，回头看时塔机已倾覆并断成数截，司机孙功仓连同驾驶室一同坠落地面，徐文被抛到教学楼屋面上，其余4人均坠落地面，徐文（男，29岁）、孙东东（男，21岁）、徐国存（男，29岁）当场死亡，李丹祥、孙功仓和周明响等立即送往市第三人民医院救治，李丹祥抢救无效死亡。经医院诊断，周明响伤势较重，目前正在治疗中，孙功仓伤势较轻，仍在恢复中。这次事故造成直接经济损失约120万元。

二、事故现场勘察

倾覆的塔机是由安徽省建筑机械厂生产的型号为QTZ5508型塔式起重机（出厂编号：2004158），2004年底出厂，是第一次安装使用。发生事故时塔机伸臂向西，配重向东，正在进行顶升拆卸作业。倾覆的方向是正北方向，斜担在塔机北侧的教学楼上。塔机共有14节标准节，最上面的第14节与塔机回转连接螺栓以及与下部第13节标准节的连接螺栓均已拆除，第12和第13节标准节严重弯曲变形，塔帽倒插在原安装位置正北方略偏东的教学楼墙根下，塔帽无明显变形，顶升套架与回转及塔帽连接完整，起重臂自东向西地落在教学楼的墙根下（几乎和教学楼平行），塔身下部靠近斜撑杆上部的标准节南侧两根主玄杆被拉断，北侧两根被严重折弯。

现场的液压顶升油缸的形态为：外缸套到上部吊耳的尺寸为1830毫米，活塞顶出位置到下部吊耳距离为1050毫米，合计2880毫米。活塞顶出部分下端有一截长为140毫米的表面有锈蚀痕迹（见示意图）。

由于事故现场面积较大，学院的学生多，为安全起见，事故调查组集中力量对现场勘测、取证后，立即制订现场清理方案，及时地清理了事故现场。

三、事故原因分析

依据现场的勘察、问话笔录、技术文件和对来自多方面资料的汇集，调查组认真地、反复地进行了剖析，研究认为，导致这起事故的发生原因是：

（一）事故的直接原因：

顶升油缸操作兼指挥徐国存同志违反拆卸方案，误将顶升横梁置于第13标准节的上部耳板上，导致塔机丧失稳定而倾翻，严重的违章操作且未采取任何防护措施，是这起事故的直接原因，也是主要原因（事故直接原因分析见附件）。

（二）事故的间接原因：

1、拆卸单位没有相应资质

项目副经理朱龙生和负责生产、安全工作的徐斌擅自决定由项目部组织人员进行塔机的拆卸工作，施工单位不具备拆除塔机的资质。

2、《塔机拆卸方案》的针对性和可操作性不强

2004年塔机安装前由徐国存同志编制、李修扬同志审核、戚玉虎同志批准、监理代表李金祥同志等人审核的《QTZ5508塔式起重机安装拆卸方案》，与生产厂家提供的《安装使用说明书》中编制的安装拆卸步骤内容对不上。方案的针对性和可操作性不强，对《塔机拆卸方案》批准和审核人员没有认真审查、把关。

3、没有按规定进行技术交底

施工单位提供了一份《分部工程安全技术交底记录表》，经调查这是一份于10月12日事故发生后后补的材料，实际上没有进行技术交底。

4、塔机拆卸现场无人监管和指导

由于塔机拆卸未按规定报告总承包单位、监理公司等相关部门，也没有按省建工集团的要求及时上报，塔机拆卸从开始至事故发生，没有安全管理人员到场监督，没有技术人员到场指导，没有监理人员履行监理职责。以上这些间接原因，乃是这起重大事故发生的深层次的根本的原因。

四、事故性质认定

这起塔机倾覆是一起无塔机拆装资质、违反拆卸作业程序、严重违章操作的重大责任事故。

五、事故的责任和处理意见

1、徐国存是塔机拆卸作业的负责人兼指挥，在拆卸作业中没有认真履行好自己的职责；没有按照QTZ5508塔机《安装使用说明书》的安装、拆卸程序和方法进行拆卸；由他签名作为编制人的QTZ5508塔式起重机《安装拆卸方案》与塔机生产厂家提供的资料不一致，可操作性不强；在拆卸施工中严重违章作业，是这起事故的直接责任人，违反《安全生产法》第九十条规定，依照《刑法》第一百三十四条规定，理应移交司法部门追究刑事责任，鉴于在事故中已经死亡，责任不再追究。

2、作为工程项目的项目副经理，施工的实际负责人朱龙生同志，只重生产和工程进度，忽视安全生产，QTZ5508塔机的拆卸工作没有委托具有相应资质的施工单位，而是拍板决定由项目部组织人员进行，违反了《安全生产法》的第四十一条、《建筑法》第六十六条以及《建设工程安全生产管理条例》第十七条等法律法规规定。对于塔机拆除现场，没有安排有关人员及时到位进行安全监管和技术指导，没向监理部门及相关部门报