学生家庭健康情况统计表

中学生家庭成员健康（体温）情况统计表

班级： 学生姓名： 联系电话： 2020年8月17日

填表说明：1.姓名栏填写和孩子一起生活的所有家庭成员，第一个填写孩子本人；2.与学生关系栏，填写家庭成员与孩子的关系。3.每天上午、下午认真测量家庭成员的体温并如实填写；4.家庭成员近14天外出记录填写详细的时间、地点、接触疫区人员等。5.此表家长打印出来后手工填写，家长签字后作为入班上课的重要依据；6.特别提醒：家长必须确保此表所填内容的真实性，否则后果自负。

家长签名：年月日