改善临床结局是心脏康复的最大意义

改善临床结局是心脏康复的最大意义作者：来源：《中国医药导报》2017年第16期作为心脏病的一级预防、二级预防和三级预防重要组成部分的心脏康复，近年来作为一个独立的学科，得到了巨大发展。

据记者了解，解放军总医院（三〇一医院）早在2015年6月即开始部署、当年10月正式启动了心脏康复工作。

如今，在经历2年多的实践之后，这家居于国内龙头地位的医疗机构在心脏康复领域都取得了那些收获，有哪些经验可以与国内外同道们分享？2017年5月20日，“2017年第二期解放军总医院心脏康复学习班”在北京如期举行，在这次学习班分设的“心脏康复流程探讨”分论坛上，解放军总医院心内科主任陈韵岱教授系统回顾了该院心脏康复的年度收获，令与会者获益匪浅。

这次学习班结束后，本刊记者深入采访了陈韵岱教授，她详细介绍了三〇一医院正式启动心脏康复工作以来所取得的经验和感悟。

探索适合中国国情的心脏康复模式迫在眉睫采访一开始，陈韵岱教授便坦率地说：“我们医院于2015年6月开始部署、10月正式启动了心脏康复工作。

在经历2年多的实践与思考后，应该实话实说：这项工作有难度，具体怎么做，路径并不清晰，大家都在摸着石头过河。

”陈韵岱教授接着介绍说：“目前，国际上的心脏康复模式有几种，例如欧洲主要是以康复中心和社区项目互相结合的模式，日本是以康复门诊带动家庭的模式，美国是以市场为主导、国家部分支持的模式。

鉴于中国医疗体制的特殊性，探索适合中国国情的心脏康复模式迫在眉睫！”谈及近期他们医院这方面工作的开展情况，陈韵岱教授认为，“做好人群定位与分层，明确干预目标及效果”是重点。

她表示，在过去的一年多时间里，由医疗、护理、无创心电检测团队及物理治疗师共同组成的三〇一医院心脏康复团队，一共完成了2000余例心脏康复评估与治疗，其中绝大部分为经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者。

在冠心病、高血压、心力衰竭等众多患者中选择从PCI术后患者着手，这是三〇一团队深思熟虑后的决定——只有做好人群的定位与分层，才能找到明晰的临床路径，明确干预的目标及效果。

陈韵岱教授表示，冠心病患者心脏康复的重要性和迫切性不言而喻。

根据《2015年中国心血管病报告》，目前全国有心血管病患者2.9亿人，心肌梗死患者有250万人。

2015年，中国PCI数量接近60万例/年，居于全球第二。

然而，仅通过PCI和药物治疗并不能持续有效改善患者的预后。

多数患者存在术后运动耐量下降及焦虑抑郁等精神问题，不仅严重影响生活质量，也给家庭及国家带来巨大的经济负担和劳动力损失；而运动康复及二级预防在发达国家得到了蓬勃发展，已成为PCI术后治疗的重要辅助手段；但在中国，心脏康复在过去很长一段时间内被大家所忽视。

在冠心病患者中，如何安全、有效地开展心脏康复工作，是摆在大家面前的重要课题，包括调动患者与医护人员的积极性，探寻临床路径与规范化流程，开展临床研究工作等。

”陈韵岱教授继续说：“我认为，在开展心脏康复工作的起步阶段，选择合适的人群非常重要。

心脏康复不应等到疾病终末期才去做，应该针对高危人群，更早期地进行干预，把康复工作前移。

有研究表明，以运动训练为基础的心脏康复可改善心肌梗死患者的临床预后，心脏康复获得指南Ⅰ类推荐。

这也是三〇一医院团队锁定PCI术后患者的重要原因；而且目前三甲医院最大的患者群体即为冠心病患者群体，做好冠心病患者的心脏康复工作，才能够完成冠心病的闭环管理，真正做到全程、全面的预防和干预。

在摸清PCI术后患者康复评估和治疗流程的前提下，再做心功能不全等重症患者才能最大限度提高心脏康复的有效性和安全性。

随着心脏康复工作的推进，患者心血管疾病预防和治疗知识储备的增加，治疗性生活方式改变和运动治疗将更易于向高血压、糖尿病及代谢综合征等人群推广和应用。

”改善临床结局是心脏康复的最大意义在采访中，陈韵岱教授认为，“结局”与“随访”是三〇一医院心脏康复团队最为关注的工作。

“怎样评估心脏康复的效果、能否改善患者预后、能否改善生活质量、哪些患者获益最多、如何优化不同人群的康复评估和治疗方案，这些问题都需要用我们中国人自己的证据给出答案。

”她表示，心脏康复工作的“可贵”不在于“量”，而在于“精”。

很多医院都希望尽快启动心脏康复工作，那么在配备基本的“硬件设施”——也就是场地设备之前，要预先设计并通盘考虑“具体怎么做，收集哪些数据，怎样评估效果”等问题。

说到底，数据最终目的是为“结局”服务的。

医疗资源是有限的，只有真正改善心脏症状、降低心血管事件，才最能体现心脏康复的价值。

她接着说：“目前心脏康复工作在全国蓬勃发展，相关学会也做了大量引领性的工作。

相信今后也会组织更多高质量、多中心的临床研究。

只有做好研究设计和随访观察，才能及时发现问题，并尽快做出调整与改进，确立真正适合我国国情的流程及临床路径，使更多心血管病患者获益。

”陈韵岱教授强调：“运动康复是PCI术后心脏康复的核心内容。

国外研究表明，PCI术后运动康复可显著降低总死亡率、心血管疾病相关死亡率、再住院率、再次血运重建发生率及减少相关功能障碍和情绪异常等临床预后，提高患者日常生活质量。

然而，在实际操作层面，心脏康复的落地仍面临很多现实问题。

为解决诸多技术、体系、设施以及实施方案等方面的困难。

2016年7月，我和广东省人民医院陈纪言教授、沈阳军区总医院韩雅玲院士等联合发布了《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》，阐述了PCI术后运动康复的简明流程，对低、中、高危患者分别推荐了具体的康复程序。

”“为什么要制定这个专家共识？”陈韵岱教授解析说，“因为在运动康复的实际操作中，很多困难是躲不开的。

医疗不是保健行业，保证安全与质量是头等大事。

各级医院在心脏康复的落实过程中难以一步到位，应结合实际情况量力而行；要重视团队建设，齐心协力；充分应用自身优势整合资源，合理借力；建立质量管理体系，力抓质控。

”谈及心脏康复未来的发展方向，陈韵岱教授认为：“未来心脏康复的发展方向应该是让心血管病患者真正回归家庭、回归职场、回归社会。

低危患者居家康复，中高危患者在早期院内康复治疗后，向居家康复过渡。

互联网医疗和可穿戴设备蓬勃发展，我们可以借助智能化的网络平台，远程监测患者的生命体征，并给出及时的反馈与指导。

另外，家庭随访也非常重要，没有跟进就看不到远期结局和患者的真正获益。

”陈韵岱教授还认为，如何提高患者依从性，减少脱落，是今后开展工作的最大瓶颈，也是全球心脏康复共同面临的问题。

三〇一医院目前建立了闭环式全程管理系统，该系统打通了院内康复与居家康复的连接桥梁，大幅提高了患者黏性，使他们回归家庭后也能获得有效管理。

相关的临床研究正在进行中，并引起了国际心血管专家美国心脏学会前任主席Sidney C. Smith 等人的关注。

据记者了解，2016年6月27日下午，美国心脏学会前主席Sidney C. Smith，美国运动医学会认证的著名临床运动生理专家、心脏康复专家Glenn Schweighardt来到三〇一医院，在陈韵岱教授陪同下，参观了该院成立不久的心脏康复中心，就心脏康复中心的发展与陈韵岱教授进行了深入交流。

另据记者了解，心血管内科是三〇一医院最大的临床科室。

在陈韵岱教授的带领下，其心血管介入治疗走在了国内领先行列，每年开展介入手术7200例，其中PCI 4000例，急诊PCI 400余例。

自成立心脏康复中心以来，该中心与医院心理科、康复科及营养科携手共建，目前共有12名医生（包括3名专职心脏康复医生）、2名运动治疗师、3名技师及3名专职心脏康复护士，主要为心血管疾病患者提供心脏康复评估及运动治疗等支持和服务，积极优化心脏康复评估与治疗的临床流程，从院内心脏康复及居家心脏康复两大方面入手，探索了心脏康复与治疗的发展模式。

在采访中，陈韵岱教授介绍说，三〇一医院院内心脏康复评估主要涵盖三大方面的内容。

第一，详细的病史采集、物理及诊断评估和量表（西雅图心绞痛量表、SF-36量表等）评估；第二，运动耐量评估，即评定患者的心肺功能、肌力、柔韧性及平衡功能；第三，心理、营养状态及戒烟评估。

通过上述评估，为患者制定个体化的心脏康复处方，处方以循证药物为中心，同时涵盖运动、营养、戒烟及心理等方面的内容。

关于康复地点，三〇一医院心脏康复中心根据上述康复评估结果，对患者进行危险分层，对高危患者实施监护下门诊或居家康复，对中危患者实施监护下居家康复，对低危患者实施居家康复。

此外，三〇一医院心脏康复中心还观察了中国PCI术后患者心肺运动试验相关指标的特征，探讨了影响PCI患者术后运动耐量的影响因素。

他们还针对心肺运动试验的流程、分析方法及结果判定展开相关研究，为中国PCI术后患者如何实施该项检查提供了新证据。

院内I 期、II期康复治疗及居家康复治疗也在规范实施中，并取得了较好的临床效果。

Smith教授和Schweighardt教授对解放军总医院心脏康复中心的工作非常感兴趣，并给予了高度评价。

他们认为：“目前探索的模式可操作性强，具有较高的科学和社会意义。

”当前，发展心脏康复学科已是大势所趋，而中国心脏康复治疗仍处于起步阶段。

陈韵岱教授对此表示：“三〇一医院心脏康复中心将汲取欧美心脏康复经验，为中国心脏康复诊疗规范化和标准化收集研究数据，并结合中国国情，积极探索和开拓中国心脏康复发展的新思路。

”探索学科空白，在国内率先开展“介入禁区”研究据记者了解，现任解放军总医院心内科主任、解放军老年心血管病研究所所长的陈韵岱教授2000年在意大利米兰圣多纳托心脏中心深造，是北京市冠心病重点学科主要专家之一。

她从事冠心病介入治疗18年，近5年诊治复杂冠心病患者3000余名，手术成功率达99%。

她带领的学科在复杂冠心病介入治疗和冠脉腔内影像技术上具有较强特色。

出任科室带头人8年来，她麾下的科室现已发展成为共14个部门，集医疗、保健、科研、教学为一体的综合性研究型科室。

科室现为国家重点学科，北京市重点学科、心血管内科专业博士和硕士学位授予点，系临床医学博士后流动站、国家卫生计生委和总后卫生部介入培训基地。

2014年通过中国胸痛中心认证。

作为军队最高级别医院的心血管内科，他们的科室拥有国内最完善的心血管疾病诊疗技术。

科室主办的《Journal of Geriatric Cardiology 》是全军唯一一本被SCI收录的杂志，也是全国心血管领域第一个被收录的杂志。

目前，陈韵岱教授担任全军心血管内科专业委员主任委员，中华医学会心血管病分会常委委员、秘书长、女性学组组长；亚太心脏联盟委员女性心脏委员会主席；中国医师协会心血管分会常委；北京医师协会心血管内科专科医师分会副会长；美国心脏病学会委员、欧洲心脏病学会委员、欧洲动脉粥样硬化学会委员。

国家863科技课题及国家自然基金评审专家。