深圳市社会医疗保险办法
深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法
深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法(深人社规〔2014〕16号)第一条为规范本市社会医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）的管理，维护社会医疗保险参保人的权益，根据《深圳市社会医疗保险办法》的有关规定，制定本办法。
第二条本办法适用于市社会保险机构对定点医疗机构的管理。
本办法所称定点医疗机构，是指经市社会保险机构确定且与之签订服务协议、为本市社会医疗保险参保人提供基本医疗服务的医疗机构。
第三条市社会保险机构根据本办法及服务协议对本市定点医疗机构开展监督管理工作。
第四条申请定点的医疗机构具备下列条件的，市社会保险机构依照本办法规定的程序确定为定点医疗机构：（一）属于经卫生行政部门批准的医疗机构，或者经军队主管部门批准并经卫生行政部门备案有资格开展对外服务的军队医疗机构；（二）按照《深圳市社会医疗保险新增定点医疗机构综合评定项目及量化评分标准表》（见附件）评分达到85分以上。
第五条医疗机构申请成为定点医疗机构的，应当向市社会保险机构提交以下材料：（一）《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书》；（二）《医疗机构执业许可证》正、副本；军队医疗机构另需提交军队对外有偿服务许可证及有偿收费许可证；申请生育保险资格的医疗机构另需提交《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本；（三）医疗机构设置批复文件、等级评审文件或者卫生行政部门出具的相当等级证明材料；（四）按照《深圳市社会医疗保险新增定点医疗机构综合评定项目及量化评分标准表》自评85分以上的证明材料及自评评分标准表。
医疗机构内独立核算的机构或是其持有独立的《医疗机构执业许可证》的分支医疗机构，应单独申请定点医疗机构资格；医疗机构有多个执业地点的，各执业地点应按医疗机构设置标准分别提供相应的等级证明材料。
第六条医疗机构申请成为定点医疗机构的，市社会保险机构按照下列程序确定：（一）每月首5个工作日接收申请材料；（二）材料齐全的，自接收材料之日起2个工作日内决定受理；材料不齐或者材料不符合要求的，应自接收材料2个工作日内一次性告知申请人需补正的材料；申请人应当自收到补正材料通知之日起5个工作日内补正，逾期不补正的视为撤回申请；（三）受理后45日内，根据《深圳市社会医疗保险新增定点医疗机构综合评定项目及量化评分标准表》规定对医疗机构进行评分；（四）对评分达到85分以上的医疗机构予以公示，公示期为7日。
深圳市社会医疗保险办法(深府[256]号令)
![深圳市社会医疗保险办法(深府[256]号令)](https://img.taocdn.com/s3/m/8b516fc958f5f61fb73666cf.png)
深圳市社会医疗保险办法深府令第【256】号第一章总则第一条为建立健全深圳市社会医疗保险体系，保障参保人的基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》及有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条本市实行多层次、多形式的社会医疗保险制度。
政府建立基本医疗保险和地方补充医疗保险。
基本医疗保险根据缴费及对应待遇分设一档、二档、三档三种形式。
第三条本市所有用人单位、职工及其他人员应当按照本办法的规定参加社会医疗保险。
第四条本市社会医疗保险制度应遵循广覆盖、保基本、可持续、公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会生产力发展水平相适应的原则。
第五条市社会保险行政部门主管本市社会医疗保险工作，市社会保险经办机构(以下简称市社会保险机构)具体承办社会医疗保险工作。
市政府有关部门在各自职责范围内，负责有关社会医疗保险工作。
第六条市政府可根据社会医疗保险基金收支情况，对缴费标准、统筹基金和个人账户的分配比例、待遇支付标准等做相应调整。
第二章参保及缴费第七条用人单位和职工应当共同缴纳社会医疗保险费。
用人单位应当为其本市户籍职工参加基本医疗保险一档，为其非本市户籍职工在基本医疗保险一档、二档、三档中选择一种形式参加。
第八条非在职人员按下列规定参加基本医疗保险：（一）本市户籍未满18周岁的非从业居民、本市中小学校和托幼机构在册且其父母一方正在参加本市社会保险并满1年以上的非本市户籍少年儿童、在本市各类全日制普通高等学校(含民办学校)或科研院所中接受普通高等学历教育的全日制学生参加基本医疗保险二档；（二）达到法定退休年龄前具有本市户籍且年满18周岁的非从业居民，可参加基本医疗保险一档或二档；（三）达到法定退休年龄后随迁入户本市且没有按月领取职工养老保险待遇或退休金的人员，可申请参加基本医疗保险一档；（四）享受最低生活保障待遇的本市户籍非从业居民参加基本医疗保险一档；（五）本市户籍一至四级残疾居民参加基本医疗保险一档；（六）领取失业保险金期间的失业人员参加基本医疗保险二档；（七）在本市按月领取职工养老保险待遇或退休金的人员按本办法第十四、十五条的规定，参加基本医疗保险一档或二档；（八）达到法定退休年龄并在本市继续缴纳养老保险费的人员，可选择参加基本医疗保险一档或二档。
深圳市社会医疗保险现金报销管理办法
深圳市社会医疗保险现金报销管理办法深圳市社会医疗保险现金报销管理办法深劳社规［2008］9号第一条为规范我市社会医疗保险现金报销,保障参保人医疗保险待遇的及时偿付，根据《深圳市社会医疗保险办法》（以下简称《办法》)，制定本办法。
第二条参保人就医时发生的符合《办法》第七十八条规定的医疗费用,属于基本医疗保险、地方补充医疗保险、生育医疗保险基金支付范围的，可凭有关单据和资料向市社会保险机构提出申请，由市社会保险机构按规定审核报销。
第三条参保人应在医疗费用发生之日起１2个月内（住院从出院日起算)内办理申请报销手续,逾期不予报销。
第四条参保人申请医疗费用报销时应提供以下资料：(一）《办法》)第八十一条规定的资料；(二)参保人存折（深圳开户的中行、工行、建行、农行活期存折,验原件交复印件）；（三)生育医疗保险参保人同时提供结婚证、户口本、计生证或计生证明,报销分娩费用还应提供婴儿出生证,报销计划生育手术费用还应提供节育手术证。
第五条参保人发生的符合现金报销规定的医疗费用，按下列方式申请报销:(一）在职参保人，可由本人或由单位经办人统一到所属社会保险机构办理申请报销手续；(二）离退休人员可到所属社会保险机构办理申请报销手续，也可按规定委托社区工作站办理相关报销手续。
(三)其他参保人直接到所属社会保险机构办理申请报销手续。
第六条社会保险机构按以下程序办理参保人的医疗费用报销:（一)自收到申请材料之日起5个工作日内对申请材料进行审核,并决定是否受理;申请材料不齐或不符合要求的，应在上述5个工作日内一次性书面告知申请人需补正的材料；申请人应当自收到《补正材料通知书》之日起5个工作日内补正，逾期不补正的视为撤回申请,但申请人可按规定重新提出申请。
(二）材料齐全的或材料补正齐全的，自材料齐全之日起３个工作日决定受理并发放《受理通知书》;(三）自受理之日起2０个工作日内完成审核报销,对报销情况复杂或特殊情况下,可延期10个工作日作出审核报销，并在作出审核报销之日起５个工作日内送达。
关于实施《深圳市社会医疗保险办法》部分修改内容
三、关于社康中心药品和诊疗项目打七折的问题
《决定》规定“综合医疗保险参保人在本市定点社康中心 发生的基本医疗保险目录和地方补充医疗保险目录内的药 品、诊疗项目的费用，70%由个人账户支付，30%列入基本 医疗保险大病统筹基金记账范围或由地方补充医疗保险基 金按规定支付，但口腔科治疗费用、康复理疗费用、大型 设备检查治疗费用、市政府规定的其它项目费用等除外。 ” 社会保险机构已在电脑系统中将社康中心可以打七折记账 的诊疗项目进行标记，请各定点医疗机构对照执行。打七 折待遇只限综合医疗保险参保人使用本人社会保障卡在我 市定点社康中心就医刷卡时享受，个人账户家庭成员使用 时不享受，在社会保险机构现金报销时不享受。
（二）关于门诊特病以外的其他门诊疾病医保待遇问题
规定“综合医疗保险参保人患上述门诊特病以外的其它门诊疾 病，发生的基本医疗保险和地方补充医疗保险目录内的药品、 诊疗项目费用，由个人账户支付，个人账户不足支付且医疗保 险年度内自付费用超过市上年度在岗职工平均工资5%的，超过 部分的费用由基本医疗保险大病统筹基金或地方补充医疗保险 基金按规定支付70%，参保人年满70周岁的支付80%。” 1.原有门诊第一类大病待遇扩大到所有的综合医保参保人，因 此不再进行门诊第一类大病的认定工作。 2.综合医保参保人每次就医须刷卡，其普通门诊费用不足支付 部分在电脑系统中自动累计，超过市上年度在岗职工平均工资 5%后，自动享受此待遇。原有的“门诊病种”通道取消使用。
四、关于门诊大病的问题
（一）关于门诊特病（原第二类门诊大病）的问题 《决定》规定“参保人因慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门 诊用抗排斥药，恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗， 经市社会保险机构核准，其发生的基本医疗费用的90%列入基本医 疗保险大病统筹基金记账范围，地方补充医疗费用由地方补充医疗 保险基金按80%支付。” 1.社会保险机构确定了特病套餐，门诊特病病人发生的特病套餐范 围内的药品和诊疗项目的费用，在门诊结算时选择“门诊特病”通 道刷卡记账。超出特病记账范围的门诊费用，不能享受此项待遇。 2.门诊特病的认定工作仍按原规定进行。 3.恶性肿瘤治疗套餐已进行调整，即办理了“恶性肿瘤放疗”、“ 恶性肿瘤化疗”、“恶性肿瘤介入或核素治疗”任一特病认定的， 可以同时享受此三类治疗的医保记账待遇。
《深圳市医疗保障办法》政策培训
《深圳市医疗保障办法》政策培训2023.9.27目录出台背景参保筹资就医及待遇案例分享《深圳市医疗保障办法》（深圳市人民政府令第358号）自2023年10月1日起施行，共有8章85条。
《深圳市社会医疗保险办法》（深圳市人民政府令第256号）同时废止。
出台背景党和国家高度重视医疗保障，提出新要求党的二十大报告：健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系。
健全基本医疗保险筹资和待遇调整机制、促进多层次医疗保障有序衔接，完善大病保险和医疗救助制度。
国家、广东省陆续出台医疗保障政策医疗保障待遇清单、建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制、改革个人账户、灵活就业人员参保、基本医疗保险关系转移接续等。
制度框架医疗救助大病保险基本医疗保险“三重保障”机制ü更符合国家、省的统一规范要求ü更适应经济社会发展ü更好保障参保人医疗保障权益居民基本医疗保险职工基本医疗保险一档二档三档基本医疗保险一档二档大病保险地方补充医疗保险本市2021年度在岗职工平均工资：155563元/年、12964元/月（四舍五入）本市2021年度全口径城镇单位就业人员月平均工资：10205元u 本市上上年度城镇居民月可支配收入本市2021年度城镇居民月可支配收入：5904元与职工医保缴费有关与居民医保缴费有关与享受待遇有关重要数值u 本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资u 本市上上年度在岗职工平均工资参保筹资职工基本医疗保险人群参保形式缴费基数缴费比例其中：划入个人账户在职职工职工一档本人月工资收入（本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资[10205元]的60%-300%）8%（单位6%，个人2%）2%职工二档2%（单位1.5%，个人0.5%）/灵活就业人员职工一档本人申报的月工资收入（本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资[10205元]的60%-300%）8%（个人）2%领取失业保险金期间的失业人员职工一档本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资[10205元]8%（失业保险基金）2%工伤残退职工职工一档工伤职工伤残津贴8%（工伤保险基金6%，个人2%）2%领取病残津贴人员职工一档本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资[10205元]的60%-300%8%（个人）2%职工二档2%（个人）/达到法定退休年龄，确认本市为退休后职工医保待遇享受地的人员职工一档本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资[10205元]的60%6%（个人）缴费期间不划入个账，缴足年限后的次月起按251元/月划入个账职工二档2%（个人）/居民基本医疗保险人群参保形式缴费基数缴费比例备注未满18周岁的本市户籍居民居民医保本市上上年度城镇居民月可支配收入5904元1.8%（个人0.6%，财政补助1.2%）每年9月参保：一次性缴纳当年9月至次年8月的医保费。
深圳市社会医疗保险用药管理办法
深圳市社会医疗保险用药管理办法深圳市社会医疗保险用药管理办法第一章总则第一条为了加强深圳市社会医疗保险用药管理，保障参保人员的合法权益，提高医疗保障水平，根据《中华人民共和国社会保险法》及深圳市有关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于深圳市社会医疗保险参保人员在医疗保险范围内使用医疗保险基金支付的药品。
第三条深圳市社会医疗保险用药管理的原则是合理用药、安全用药、经济用药。
第四条深圳市社会医疗保险用药管理的目标是提高医疗保险资金使用效益，降低用药费用负担，促进药品合理使用和优质医疗资源的合理配置。
第二章参保人员权利与义务第五条参保人员有权按照医疗保险规定的用药范围和用药限制，获取医疗保险基金支付的合理用药。
第六条参保人员有义务遵守医疗机构的用药管理规定，按照医生的开药建议使用药品，不得滥用、过量使用药品。
第七条参保人员有义务准确提供药品使用信息，如药品种类、用量等。
第八条参保人员有义务配合医疗机构或社会医疗保险管理部门的用药管理工作，接受用药监测、审批等相关措施。
第三章医疗机构用药管理第九条医疗机构应当严格按照国家和深圳市相关规定，执行药品管理的各项要求和规定。
第十条医疗机构应当建立健全用药管理制度，加强对医务人员的培训和监督，保障用药工作的规范和安全。
第十一条医疗机构应当根据参保人员的用药需求和医学需要，合理开具药品处方，并确保处方的准确性和合理性。
第十二条医疗机构应当使用电子处方系统，提高用药信息的准确性和管理效率。
第十三条医疗机构应当建立药品采购审批制度，合理选择药品供应商，并按照规定的程序进行药品采购。
第四章药品使用监测与审批第十四条社会医疗保险管理部门应当建立药品使用监测系统，对参保人员使用的药品进行监测，提高药品使用的合理性和安全性。
第十五条参保人员的用药可以进行审批管理，特殊药品或高价药品需要经过审批才能获得医疗保险基金支付。
第十六条参保人员可以通过医疗机构或社会医疗保险管理部门提出用药审批申请，提供相关的医疗证明和药品信息。
深圳市社会医疗保险办法
深圳市社会医疗保险办法第一章总则第一条为建立健全深圳市的社会医疗保险体系，增强参保人抵御疾病的能力，保证其医疗权益，依照国家有关法律、法规，结合本市的实际，制定本方法。
第二条本市用人单位和职工应当按本方法的规定参加社会医疗保险。
本市户籍的其他人员，按本方法的规定参加社会医疗保险。
第三条本方法所称用人单位，是指本市行政区域内机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、中介机构、个体经济组织。
本方法所称参保单位，是指已参加社会医疗保险的用人单位。
本方法所称参保人，是指已参加社会医疗保险的人员。
第四条本市实行多层次的社会医疗保险制度。
政府建立差不多医疗保险、地点补充医疗保险、生育医疗保险。
政府建立公务员医疗补助制度，由财政安排预算，具体方法另行规定。
政府建立企业补充医疗保险，按不超过职工工资总额的4%提取企业补充医疗保险费，用于支付企业补充医疗保险待遇，从职工福利费中列支，具体方法另行规定。
鼓舞个人参加商业医疗保险。
第五条社会医疗保险制度应遵循公平与效率相结合、权益与义务相对应、保证水平与社会生产力进展水平相适应的原则。
第六条差不多医疗保险设综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险、少儿住院及大病门诊医疗保险四项医疗保险形式。
第七条综合医疗保险适用于下列人员：（一）具有本市户籍（含蓝印户口，以下同）的在职人员；（二）具有本市户籍的原农村都市化人员；（三）退休前具有本市户籍，由市社会保险治理机构（以下简称市社会保险机构）按月支付养老保险待遇的退休人员；（四）退休前具有本市户籍，参加原养老保险行业统筹并由广东省社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员；（五）退休前具有本市户籍，没有按月领取养老保险待遇的退休人员；（六）退休后具有本市户籍，未在国内其他地点享受医疗保证的人员；（七）具有本市户籍，18周岁以上未在学校就读且未达到法定退休年龄的，不享受失业保险待遇、最低生活保证待遇的人员；（八）在本市办理就业登记的外国人和港、澳、台人员；（九）市政府规定的其他人员。
深圳市社会医疗保险办法修改内容
深圳市社会医疗保险办法修改内容一、扩大参保人员范围1.将原有的参保对象扩大到所有深圳市户籍居民，无论是在深圳从事非农户口职业的居民还是因亲属关系或其他原因在深圳镇、村有实际居住且无社会医疗保险的居民，都应纳入到深圳市社会医疗保险的范围内。
2.引入新的参保对象，包括在深圳市就业并缴纳社会保险的外来务工人员、个体工商户、企事业单位兼职人员等。
3.将全日制普通高校和普通中等职业学校的在校学生纳入到社会医疗保险的范围内。
二、调整医保待遇标准1.调整和提高医保报销的比例，提高住院和门诊医疗费用的报销比例，减轻居民的就医负担。
2.增加门诊特殊慢性病的报销比例，提供更多的资助和保障，确保患者及时就医。
3.扩大医保报销范围，增加药品、诊疗项目等的报销种类，使更多的医疗费用得到报销。
三、优化医保定点医疗机构1.建立评估制度，对医保定点医疗机构进行定期考核，对服务质量较好、医疗技术水平较高的医疗机构给予奖励和资金支持。
2.加强对医保定点医疗机构的监管，严禁违规行为，确保医保资金的合理使用和满足居民的医疗需求。
3.加强对医保定点医疗机构的信息化建设，提高医疗服务的效率和质量。
四、推广和发展家庭医生签约服务1.鼓励居民与家庭医生签订服务协议，建立长期稳定的医患关系，提升基层医疗服务的能力和质量。
2.加大对家庭医生的培训和支持力度，提高其诊疗水平和服务质量。
3.鼓励和支持家庭医生提供家庭病床服务，为居民提供更方便、更贴心的医疗服务。
五、强化医保基金管理1.完善医保基金监管制度，建立健全的基金管理机制，加强对基金的审计和监督。
2.引入多元化投资运作方式，提高医保基金的收益率，确保基金的可持续发展。
3.提高风险防控能力，避免医保基金的浪费和滥用。
总之，深圳市社会医疗保险办法修改内容的核心是扩大参保人员范围，调整医保待遇标准，优化医保定点医疗机构，推广和发展家庭医生签约服务，以及强化医保基金管理。
通过这些修改，深圳市的社会医疗保障水平将得到提升，广大居民享受到更好的医疗服务和保障。
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深圳市社会医疗保险办法
首先，城乡居民医疗保险。
深圳市根据国家和地方的政策要求，将城乡居民纳入医疗保险范围，并以统一的筹资和支付方式进行管理。
城乡居民医疗保险的参保人员包括深圳市户籍居民和非户籍居民。
参保人员按照家庭为单位参保，并享受相应的医疗保障待遇。
其次，职工医疗保险。
深圳市建立了统一的职工医疗保险制度，覆盖全市范围的企事业单位职工。
职工医疗保险由企业和职工共同参加，按月缴纳医疗保险费，并享受相应的医疗保障待遇。
在深圳市社会医疗保险办法中，明确了医疗保险的基本原则和政策。
其中包括保险费用的筹资原则，即由参保单位和个人共同负担；保险费用的支付原则，即在医院就医时，医疗费用首先由参保人支付，然后由医疗保险基金进行补偿；还包括参保范围、参保程序、待遇支付、医疗服务管理等方面的具体规定。
深圳市社会医疗保险办法提出了医疗保障的具体内容。
参保人员可以享受基本医疗保险待遇，包括门诊医疗、住院医疗、特殊医疗、大病保险等方面的保障。
同时，也明确了医疗保险待遇的支付方式和标准，确保参保人员在遭受疾病的时候能够得到必要的医疗服务和经济补偿。
在深圳市社会医疗保险办法中，还提到了医疗保险的监督和管理。
深圳市政府将建立医疗保险基金的监督和管理机制，加强对医疗保险基金的收支和使用情况的监督，确保医疗保险基金的安全和有效使用。
总之，深圳市社会医疗保险办法的出台，为深圳市居民提供了基本的医疗保障，提高了城乡居民的医疗保障水平，对推动深圳市医疗卫生事业的发展，促进经济社会的稳定和可持续发展起到了重要的作用。